Sodík, krevní tlak a oční perfuze: Solení ve stravě při péči o glaukom

Úvod

Glaukom je oční onemocnění, při kterém zrakový nerv postupně ztrácí vidění, často bez zjevných příznaků až do pozdějších stadií. Mnoho lidí ví, že vysoký nitrooční tlak (tlak tekutiny uvnitř oka) je klíčovým rizikovým faktorem. Lékaři si však stále více uvědomují, že důležitý je také průtok krve do oka. Tlak krve dosahující zrakového nervu – nazývaný oční perfuzní tlak (OPT) – závisí na vašem krevním tlaku a očním tlaku dohromady. Strava, zejména příjem soli (sodíku), silně ovlivňuje systémový krevní tlak. Váš krevní tlak (zejména pokud je velmi vysoký nebo velmi nízký v noci) může zase zvýšit riziko progrese glaukomu u dané osoby. V tomto článku vysvětlujeme, jak dietní sodík souvisí s krevním tlakem a zdravím očí, proč nekontrolovaná hypertenze i nadměrné noční poklesy mohou poškozovat oči postižené glaukomem a jak můžete vy a vaši lékaři spolupracovat na vyváženém plánu pro sůl a krevní tlak.

Jak sůl ovlivňuje váš krevní tlak

Sůl je hlavní ochucovadlo ve stravě, ale je také hlavním zdrojem dietního sodíku. Sodík pomáhá regulovat tělesné tekutiny, ale přílišná konzumace má tendenci zvyšovat krevní tlak. Velké zdravotnické organizace se shodují: snížení soli snižuje krevní tlak. Například Světová zdravotnická organizace doporučuje udržovat příjem sodíku pod 2 g denně (asi 5 g soli denně) pro dospělé, přičemž poznamenává, že snížení příjmu soli „významně snižuje krevní tlak“ a kardiovaskulární riziko (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Americké směrnice podobně doporučují omezit sodík (často na přibližně 1,5–2,3 g/den) pro zdraví srdce a cév.

Když jíte sůl, vaše tělo zadržuje více vody, aby udrželo koncentraci soli v rovnováze. Tato extra tekutina zvyšuje objem krve, což zase zvyšuje krevní tlak. Někteří lidé jsou citliví na sůl, což znamená, že jejich krevní tlak stoupá prudčeji s vysokým příjmem soli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V průběhu času může chronicky vysoký krevní tlak (hypertenze) poškozovat krevní cévy a namáhat srdce. Proto je snížení sodíku základním kamenem prevence a léčby hypertenze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.who.int).

Krevní tlak a prokrvení oka: Proč je to důležité u glaukomu

Vaše oči potřebují stálý přísun krve, aby zůstaly zdravé, zejména drobné krevní cévy vyživující zrakový nerv. Oční perfuzní tlak (OPT) je čistý tlak, který vhání krev do očních tepen – zhruba rozdíl mezi vaším arteriálním krevním tlakem a tlakem uvnitř oka (NOT). Jednoduše řečeno, pokud je krevní tlak vysoký, OPT má tendenci být vyšší; pokud je krevní tlak nízký, OPT klesá. Četné studie ukazují, že chronicky nízký OPT je spojen s rizikem a progresí glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Například velký přehled zjistil „silné vztahy mezi nízkým očním perfuzním tlakem a glaukomem s otevřeným úhlem“ – v populačních studiích měly oči s glaukomem často nižší OPT a klinické studie ukázaly, že glaukom se zhoršoval, když byl OPT nízký (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně velká meta-analýza uvádí, že pacienti s glaukomem měli významně nižší průměrný OPT (o přibližně 2,5 mmHg) než lidé bez glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nižší perfuzní tlak znamená, že zrakový nerv je méně prokrvený, takže může trpět chronickou podvýživou a ischemií.

Zajímavé je, že tato meta-analýza také zjistila, že rozdíl v OPT byl nejzřetelnější u pacientů, kteří začínali s vysokým očním tlakem. U lidí s glaukomem s normálním tlakem (glaukom navzdory „normálnímu“ NOT) nebyl v této souhrnné analýze pozorován žádný jednoduchý rozdíl v OPT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nicméně jiné práce naznačují, že u glaukomu s normálním tlakem (NTG) může hrát roli citlivější rovnováha tlaků nebo nepravidelnosti průtoku krve. Ve všech případech oftalmologové zdůrazňují, že stabilní průtok krve do oka je zásadní. Jak shrnul jeden tým, „Oční perfuzní tlak odráží vaskulární stav v zrakovém disku [a] může být relevantnější než samotný systémový krevní tlak“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Samozřejmě, systémová hypertenze také poškozuje cévy a může nepřímo ovlivnit zdraví očí. Ve skutečnosti studie více než 1 200 lidí s hypertenzí zjistila, že jak velmi vysoký diastolický krevní tlak (>90 mmHg), tak i velmi nízký OPT (<40 mmHg) byly spojeny s vyšším rizikem glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednoduše řečeno, to znamená, že oba konce spektra mohou být problematické: příliš vysoký krevní tlak může naznačovat ztuhlé nebo poškozené cévy, zatímco příliš nízký perfuzní tlak „hladoví“ oční oběh. Závěr je, že zdravá oční cirkulace potřebuje vyvážený krevní tlak – ani příliš vysoký, ani příliš nízký.

Vysoký krevní tlak: Jiný typ rizika

Nekontrolovaná hypertenze (vysoký krevní tlak) sama o sobě může vést k poškození krevních cév v celém těle, včetně drobných cév, které vyživují oko. Během let může vysoký tlak způsobit aterosklerózu nebo ztuhnutí cév, což může snížit schopnost oka autoregulovat průtok krve. U lidí s glaukomem může tato poškozená autoregulace učinit zrakový nerv zranitelným při změnách tlaku. Ve skutečnosti některé výzkumy naznačují, že pacienti užívající léky na krevní tlak měli vyšší šanci na glaukom než ti, kteří léky neužívali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – což pravděpodobně odráží předchozí závažnou hypertenzi.

Přímoji kolumbijská studie zmíněná výše ukázala, že i mezi lidmi již léčenými na hypertenzi byla velmi vysoká diastolická hodnota tlaku stále spojena s větším výskytem glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To je v souladu s myšlenkou, že hypertenze může přispívat ke glaukomu poškozováním krevních cév. Pokud je tedy hypertenze neléčená nebo špatně kontrolovaná, představuje riziko nejen pro srdeční infarkt a mrtvici, ale také pro progresi glaukomu. Kontrola vysokého krevního tlaku je důležitá i pro celkové zdraví očí. (Důležité je, že to neznamená, že nekontrolovaně vysoký krevní tlak je „ochranný“ pro OPT; spíše to podtrhuje komplexní roli vaskulárního zdraví u glaukomu.)

Skryté nebezpečí noční hypotenze

Pokud je vysoký krevní tlak špatná zpráva, mohli byste si myslet, že „nižší je vždy lepší“ – ale to pro pacienty s glaukomem není zcela pravda. V některých případech může krevní tlak, který je příliš nízký, zejména v noci, také poškodit zrakový nerv. Normálně krevní tlak během spánku trochu klesá. Ale u některých pacientů s glaukomem (zejména u těch s glaukomem s normálním tlakem nebo vaskulární dysregulací) mohou být tyto noční poklesy přehnané. Pokud krevní tlak klesne pod rozsah autoregulace oka, zrakový nerv může utrpět ischemické poškození.

Vědci ukázali, že tyto hluboké noční poklesy jsou vážným varovným signálem. V jedné průlomové studii normálních jedinců a pacientů s NTG sledovaných po dobu 48 hodin délka a hloubka noční hypotenze silně předpovídaly zhoršení glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Konkrétně pacienti, kteří strávili více času ve spánku s krevním tlakem alespoň o 10 mmHg nižším než jejich denní základní hodnota, měli následně významně větší ztrátu zorného pole (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, prodloužený nízký krevní tlak v noci byl silným prediktorem progrese glaukomu.

Kvůli těmto zjištěním někteří odborníci nyní doporučují 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku u pacientů s glaukomem, kteří stále ztrácejí zrak navzdory kontrolovanému očnímu tlaku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tento typ monitorování dokáže zachytit skryté poklesy, které by jedno klinické měření mohlo minout. Cílem je zajistit, aby noční krevní tlak neklesl do nebezpečného rozsahu. Například jedna skupina navrhla, aby oftalmologové spolupracovali s praktickými lékaři pacientů na vyhýbání se příliš agresivním cílům krevního tlaku, pokud způsobují chronickou noční hypotenzi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Stručně řečeno, opakované dosahování velmi nízkého krevního tlaku přes noc může připravit zrakový nerv o průtok krve, což je pro oko s glaukomem stejně znepokojující jako velmi vysoký krevní tlak pro kardiovaskulární systém. Oba extrémy – noční hypotenze a denní hypertenze – mohou vést k poškození, takže lékaři usilují o optimální bod, který udržuje zrakový nerv dobře prokrvený nepřetržitě.

Zvláštní poznámka: Glaukom s normálním tlakem

Glaukom s normálním tlakem (NTG) je podtyp, při kterém dochází k poškození zrakového nervu navzdory tomu, že NOT je v normálním rozmezí. Předpokládá se, že vaskulární faktory hrají u NTG větší roli. Lidé s NTG často vykazují známky špatné regulace průtoku krve do zrakového nervu. Ve skutečnosti studie naznačují, že pacienti s NTG mívají výraznější noční poklesy krevního tlaku a další oběhové nepravidelnosti. Pro pacienty s NTG je zásadní prevence nadměrných výkyvů krevního tlaku. V praxi to často znamená pečlivé sledování příjmu soli i antihypertenzní léčby, aby se zabránilo poklesům perfuze.

Řízení příjmu soli ve vaší stravě: Kolik je správně?

Vzhledem k souvislosti mezi sodíkem, krevním tlakem a oční perfuzí, jak by měl pacient s glaukomem přistupovat k soli? Odpověď se liší v závislosti na individuálním krevním tlaku a zdravotním stavu.

Pokud máte hypertenzi nebo jste citliví na sůl: Ve většině případů má smysl řídit se obecnými radami pro kardiovaskulární zdraví. To znamená, že nízkosodíková dieta je obvykle nejlepší. Vysoký příjem soli zvyšuje krevní tlak a může mírně zvýšit oční tlak (zadržováním tekutin) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Může také ztuhnout krevní cévy a snížit oxid dusnatý, což zhoršuje průtok krve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve skutečnosti nedávný přehled doporučuje, aby pacienti s glaukomem dodržovali nízkosodíkovou dietu (s menším množstvím zpracovaných potravin), aby pomohli kontrolovat oční tlak a zpomalit progresi glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Takže pokud máte vysoký krevní tlak nebo vaskulární rizikové faktory, váš oční lékař a kardiolog vám pravděpodobně doporučí omezit sůl. To znamená omezit stolní sůl a vyhnout se slaným zpracovaným potravinám (konzervované polévky, uzeniny, nakládaná zelenina, rychlé občerstvení atd.). Čerstvá zelenina, ovoce, libové maso a celozrnné výrobky mají přirozeně méně sodíku. (Doporučuje se také zvýšit příjem draslíku konzumací ovoce a zeleniny, protože draslík pomáhá vyrovnávat účinky sodíku.)

Pokud máte nízký krevní tlak nebo NTG s nočními poklesy: Ve vzácných případech lze zvážit mírné zvýšení příjmu soli. Někteří odborníci na glaukom navrhli zvýšení sodíku v krvi – například přidáním trochu více stolní soli nebo použitím mírného steroidu (fludrokortisonu) – ke snížení nebezpečných hypotenzních epizod a zlepšení perfuze zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V jedné malé studii u pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem a nízkým krevním tlakem bylo prokázáno, že léčba fludrokortisonem snižuje noční poklesy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tento přístup však není rutinní. Nese s sebou rizika (extra sůl by mohla zhoršit kontrolu krevního tlaku nebo způsobit otoky) a musí být přizpůsoben vaší situaci.

Důležité je, že příliš mnoho soli se u některých lidí může obrátit proti nim. Pokud jste citliví na sůl – což znamená, že váš krevní tlak opravdu prudce stoupá, když jíte sůl – pak přidání soli i kvůli OPT by mohlo poškodit vaše vaskulární zdraví (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jak poznamenávají autoři Thessaloniki Eye Study, zatížení solí „pravděpodobně vede k dalšímu vaskulárnímu poškození“ u lidí s narušenou autoregulací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve skutečnosti zjistili, že prevalence glaukomu byla vyšší u pacientů užívajících léky na krevní tlak, kteří také často užívali sůl (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sečteno a podtrženo: Neměňte příjem soli, aniž byste si promluvili se svými lékaři. Pokud máte glaukom a normální nebo osteoporotický krevní tlak, váš oční lékař vás může stále nabádat ke snížení soli k ochraně malých cév (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ale pokud si váš oftalmolog všimne, že máte nízkou perfuzi nebo výrazné poklesy, může se s vaším lékařem dohodnout na úpravě soli nebo léků. Cílem řízení příjmu soli je vždy rovnováha: dostatek k udržení stabilní oční perfuze, ale ne tolik, aby systémový krevní tlak zůstal vysoký.

Antihypertenziva a načasování

Pokud užíváte léky na krevní tlak, načasování může být důležité pro glaukom. Mnoho antihypertenziv – zejména některé pilulky na krevní tlak užívané před spaním – mohou zdůrazňovat normální noční pokles. U pacientů, u kterých již během spánku klesá tlak příliš nízko, to může v noci zhoršit OPT. Někteří lékaři proto posuzují, zda je pro takové pacienty lepší užívat léky dříve (ráno) nebo přejít na jiné léky, které způsobují méně noční hypotenze. (Například krátkodobě působící léky nebo rozdělení dávky jinak.)

Navíc ne všechny léky na krevní tlak se chovají stejně. Například alfa-blokátory a některé blokátory vápníkových kanálů mohou umožnit mírnější úrovně nočního krevního tlaku, zatímco určité beta-blokátory nebo nitráty by mohly způsobit hlubší poklesy. Neexistuje univerzální odpověď, ale vedení záznamů o vašem krevním tlaku (a případně žádost o 24hodinové ambulantní monitorování) může pomoci při výběru. Pokud je podezření na nízký noční pokles, váš oční lékař může navrhnout přezkoumání vašeho léčebného režimu s vaším primárním lékařem nebo kardiologem, aby se zabránilo nadměrné noční hypotenzi.

Jak poznamenala jedna studie, pokračování v užívání léků na nízký krevní tlak před spaním může vyžadovat přehodnocení v případech glaukomu. Vzhledem k tomu, že tyto interakce jsou komplexní, nejlepším přístupem je koordinovaná péče: oční lékař může upozornit na obavy a váš kardiolog nebo praktický lékař může upravit terapii.

Spolupráce s vašimi lékaři: Týmový přístup

Vaše péče o oči by neměla probíhat izolovaně od celkové zdravotní péče. Vzhledem k tomu, že krevní tlak je z velké části řízen kardiology nebo praktickými lékaři, dobrá péče o glaukom často zahrnuje týmovou práci. Zde jsou některé strategie:

Komunikujte: Sdělte svému očnímu lékaři svou anamnézu krevního tlaku (hodnoty, poklesy, léky). Stejně tak informujte svého praktického lékaře/kardiologa o svém glaukomu a případných obavách z nízké perfuze.
Monitorujte: Pokud glaukom progreduje navzdory normálnímu očnímu tlaku, váš oční lékař může doporučit 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku. To může odhalit znepokojivé poklesy nebo vzestupy, které se dějí mimo kliniku.
Spolupracujte na načasování léků: Spolupracujte na nalezení režimů léků na krevní tlak, které zabrání hlubokým minimům. Například, pokud je problémem noční hypotenze, zvažte přesunutí dávek na ráno nebo použití léků s kratším trváním účinku.
Komplexní kontrola rizik: Oba lékaři by měli usilovat o celkové zdraví srdce a cév, což nepřímo prospívá očím. Například řízení cukrovky a odvykání kouření také pomáhá oční cirkulaci.

Představte si to jako souběžnou péči o oči a srdce. Váš kardiolog nebo praktický lékař udržuje vaše krevní cévy zdravé a tlaky v dobrém rozmezí a váš oftalmolog udržuje váš oční tlak bezpečný. Každý specialista by měl rozumět tomu, jak oblast toho druhého ovlivňuje oči. Jeden přehled dokonce označuje řízení krevního tlaku u glaukomu za „křižovatku mezi kardiologií a oftalmologií“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi může otevřená komunikace (a možná i sdílený plán péče) chránit vás před vaskulárními nástrahami glaukomu.

Závěr

Při péči o glaukom se musíme dívat dál než jen na samotné oko. Dietní sodík, systémový krevní tlak a oční perfuzní tlak jsou komplexně propojeny. Pro většinu pacientů je snížení soli rozumným předpokladem pro dobré vaskulární zdraví (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ale u některých pacientů s glaukomem – zejména u těch s glaukomem s normálním tlakem nebo zdokumentovanou nízkou oční perfuzí – mohou lékaři potřebovat pečlivě upravit příjem soli nebo léky na krevní tlak, aby zajistili, že zrakový nerv bude vždy dobře prokrven. Je jasné, že jak nekontrolovaná hypertenze, tak i nadměrná hypotenze (zejména v noci) mohou glaukom zhoršit.

Proto jsou klíčové individuální cíle. Spolupracujte se svým očním lékařem, praktickým lékařem a případně kardiologem, abyste našli správnou rovnováhu. Udržujte krevní tlak ve zdravém rozmezí a udržujte stabilní oční perfuzi. Dietu zdravou pro srdce (s preferencí zeleniny, ovoce, celozrnných výrobků a mírného množství soli) spolu se správnou správou léků je obecně nejlepším přístupem. Spoluprací napříč specializacemi můžete chránit jak svůj zrak, tak své kardiovaskulární zdraví.