Úvod

Glaukom – hlavní příčina nevratné slepoty – je primárně způsoben zvýšeným nitroočním tlakem (NOT) v oku. Snížení NOT oddaluje nebo zabraňuje poškození zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V posledních letech vzrostl zájem o přírodní doplňky pro zdraví očí. Mirtogenol je jedním z takových doplňků, kombinací výtažku z borůvky (bohatého na anthokyany) a výtažku z kůry francouzské přímořské borovice (Pycnogenol). Je uváděn na trh za účelem zlepšení krevního oběhu a snížení NOT. Kriticky zhodnotíme klinické důkazy o Mirtogenolu a jeho složkách (borůvkové anthokyany a Pycnogenol) pro snížení NOT a zlepšení očního krevního průtoku. Zkoumáme design studií, výsledky (velikosti účinku) a mechanismy (např. funkce krevních cév, oxid dusnatý) – stejně jako střety zájmů autorů, reprodukovatelnost, bezpečnost a praktickou nákladovou efektivitu.

Co je Mirtogenol?

Mirtogenol® je patentovaná směs doplňku obsahující dvě hlavní složky: Mirtoselect®, standardizovaný extrakt z plodů borůvky (Vaccinium myrtillus) s přibližně 36 % anthokyanů, a Pycnogenol®, extrakt z kůry francouzské přímořské borovice bohatý na procyanidiny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Typické dávky „Mirtogenolu“ v klinických studiích jsou asi 80 mg borůvky + 40 mg borové kůry užívané dvakrát denně (celkem ~240 mg denně) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ačkoli některé studie používaly nižší dávky (např. 90 mg/40 mg jednou denně (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Předpokládá se, že borůvkové anthokyany posilují kapiláry a zlepšují mikrocirkulaci, zatímco Pycnogenol má známé antioxidační a cévní účinky. Obě složky byly jednotlivě používány pro diabetickou retinopatii a oběhové poruchy. Mirtogenol se prodává volně (není regulován jako lék) pro zdraví očí a snížení „oční hypertenze“, ale jeho klinická užitečnost vyžaduje podrobné prozkoumání.

Klinické studie: NOT a krevní průtok

Několik malých klinických studií testovalo účinky Mirtogenolu na NOT a oční krevní průtok. Klíčové studie zahrnují Steigerwalt et al. (2008, 2010), Gizzi et al. (2017) a Manabe et al. (2020). Ve všech studiích byly velikosti vzorků poměrně skromné (desítky pacientů) a kvalita studií se lišila (často otevřené nebo založené na registrech spíše než placebem kontrolované). Výsledky obecně naznačují určité snížení NOT a zlepšení očního oběhu, ale s výhradami.

• Steigerwalt et al. 2008 (Mol Vis) byla šestiměsíční otevřená studie u 38 zdravých dospělých s oční hypertenzí (NOT 22–26 mmHg). Dvacet subjektů užívalo Mirtogenol (80 mg Pycnogenolu + 160 mg borůvky denně) a 18 bylo neléčených kontrol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Po 3 měsících klesl průměrný NOT ve skupině s Mirtogenolem z přibližně 25,2 na 22,0 mmHg – snížení o ~3,2 mmHg (≈13 %) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Naopak tlak u neléčených kontrol se změnil jen velmi málo. Devatenáct z 20 léčených pacientů mělo po 3 měsících snížený NOT, oproti pouze 1 z 18 kontrol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Barevné dopplerovské zobrazení ukázalo významné zvýšení průtoku krve (jak systolické, tak diastolické rychlosti) v klíčových očních tepnách po 3–6 měsících užívání Mirtogenolu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky. Tato studie naznačuje, že Mirtogenol může mírně snížit zvýšený NOT a zlepšit oční prokrvení během několika měsíců (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Steigerwalt et al. 2010 (Clin Ophthalmol) byla randomizovaná studie u 79 pacientů s velmi vysokou oční hypertenzí (výchozí NOT ≈37–38 mmHg, bez glaukomu). Pacienti byli rozděleni do tří skupin: samotný Mirtogenol (jedna tableta denně, obsahující 40 mg borovice + 80 mg borůvky), samotné oční kapky latanoprostu nebo kombinace obou (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Po 16–24 týdnech všechny skupiny vykazovaly velké poklesy NOT. Samotný Mirtogenol snížil průměrný NOT z ~38,1 na 29,0 mmHg po 16 týdnech (pokles o ~9 mmHg) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pro srovnání, samotný latanoprost snížil NOT z 37,7 na 27,2 mmHg během 4 týdnů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kombinace Mirtogenolu + latanoprostu snížila NOT nejvíce: na 23,0 mmHg po 24 týdnech (oproti 27,2 mmHg se samotným latanoprostem) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, přidání Mirtogenolu přineslo několik extra mmHg zlepšení. Všechny skupiny časem zlepšily oční krevní průtok, ale kombinovaná terapie ukázala vyšší diastolický průtok po 12+ týdnech (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoři dospěli k závěru, že Mirtogenol působil na NOT „téměř stejně účinně“ jako latanoprost (i když to trvalo déle: měsíce vs týdny) a že kombinovaná terapie byla nejúčinnější (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nebyly hlášeny žádné vážné vedlejší účinky, kromě těch, které způsobuje latanoprost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To naznačuje potenciálně aditivní účinek, ale opět v malé studii (23–29 pacientů na rameno) s nezaslepeným designem.

• Gizzi et al. 2017 (Europe Rev Med Pharmacol Sci; citováno v přehledech) popsalo 12týdenní registrační studii u 88 pacientů s oční hypertenzí. Byly srovnány tři skupiny: (a) latanoprost + Mirtogenol, (b) samotný latanoprost, (c) dorzolamid/timolol + Mirtogenol. Všechny skupiny měly významné snížení NOT a zlepšenou sítnicovou mikrocirkulaci po dobu 12 týdnů, přičemž skupina s latanoprostem + Mirtogenolem vykazovala mírně větší účinek na NOT a krevní průtok (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například pacienti užívající doplňky vykazovali lepší prokrvení v Zinn-Hallerově kruhu (oběh zrakového nervu) než ti, kteří užívali samotný latanoprost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Abstrakt této studie poznamenává, že markery oxidačního stresu se zlepšily pouze ve skupinách s doplňky, nikoli u pacientů pouze s očními kapkami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nicméně, úplná data nejsou snadno dostupná (publikováno jako krátká zpráva) a studie nebyla placebem kontrolovaná. Potvrzuje to dřívější zjištění: Mirtogenol jako doplněk může okrajově zlepšit snížení NOT a oční krevní průtok (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Manabe et al. 2020 (J Clin Biochem Nutr) testovali doplňky z kůry francouzské borovice (40 mg) a borůvky (90 mg) jednou denně u 18 japonských pacientů (29 očí) s primárním glaukomem s otevřeným úhlem, kteří již užívali 1–3 léky (výchozí NOT ≥15 mmHg). Během 4 týdnů klesl průměrný kancelářský NOT ze 17,2 na 15,7 mmHg (snížení o 8,7 %, p=0,0046) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Domácí měření rovněž ukázala pokles ranního NOT o 5,7 % (p=0,029). Zhruba polovina pacientů byla „nereagujících“ bez změny NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V systémových testech oxidačního stresu nedošlo k žádným významným změnám (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tato malá otevřená studie (krátká doba trvání, bez kontrolní skupiny) naznačuje, že i střední dávka doplňku borůvky + borovice by mohla mírně snížit NOT (~1–2 mmHg) u medikovaných pacientů s glaukomem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Další důkazy o složkách: Byly studovány také formulace čisté borůvky nebo Pycnogenolu. Například anthokyany černého rybízu (podobné borůvce) 50 mg/den v dvojitě zaslepené studii snížily průměrný NOT o ~1–2 mmHg během 2–4 týdnů u zdravých subjektů, výrazně více než placebo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Během 2 let u pacientů s glaukomem měli ti, kteří užívali anthokyany černého rybízu, lépe zachované zrakové pole a zvýšený krevní průtok v oblasti zrakového nervu, ve srovnání s pacienty bez doplňků (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Naopak, jedna malá japonská studie přidávající extrakty z borůvky + ginkga ukázala zlepšenou zrakovou funkci u glaukomu s normálním tlakem, ale významně nezměnila NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Existuje málo přímých dat o samotném Pycnogenolu pro NOT, ale jeho známé cévní účinky (viz níže) podněcují zdůvodnění kombinace.

Velikosti účinku: Celkově byly hlášené poklesy NOT s Mirtogenolem mírné: asi 3 mmHg (13 %) v jedné studii z roku 2008 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) a 9–14 mmHg (20–30 %) ve studiích u pacientů s velmi vysokým NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Procentuální snížení je podobné typickým očním kapkám na glaukom, ale účinky Mirtogenolu obvykle trvaly déle (několik měsíců) než u léků jako latanoprost. Důležité je, že většina studií postrádala placebovou skupinu a počet pacientů byl malý. Velikosti účinku by měly být interpretovány s opatrností, protože jejich velikost by mohla být v otevřených studiích nadhodnocena.

Navrhované mechanismy

Jak by mohl Mirtogenol ovlivnit oční tlak nebo průtok? Biologické účinky složek poskytují vodítka:

• Endoteliální funkce a oxid dusnatý: Cévní dysfunkce (zúžené kapiláry) může přispívat ke glaukomu. Je známo, že Pycnogenol zlepšuje endoteliální funkci a zvyšuje produkci oxidu dusnatého (NO) v krevních cévách (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například lidské studie ukazují, že denní Pycnogenol může zvýšit vazodilataci závislou na endotelu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zvýšené NO způsobuje uvolnění krevních cév a může zlepšit zásobování krví v zrakovém nervu. Vyšší produkce NO by také mohla snížit odpor v trabekulární síti (odtokové kanály), ačkoli přímé důkazy chybí. Ve studiích Mirtogenolu naznačuje zlepšený oční arteriální průtok lepší mikrovaskulární perfuzi v průběhu času (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Propustnost ciliárních kapilár: Ciliární těleso v oku produkuje komorovou vodu. Bylo prokázáno, že borůvkové anthokyany (Mirtoselect) v živočišných modelech snižují hyperpermeabilitu ciliárních kapilár – tj. „utěsňují“ krevně-vodní bariéru (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, borůvkový extrakt zabránil úniku barviva do oční tekutiny po chirurgickém zákroku. Pokud se sníží propustnost lidských ciliárních kapilár, mohlo by to snížit množství komorové vody v oku, a tím snížit NOT. To je jeden z předpokládaných důvodů, proč by Mirtogenol mohl snižovat tvorbu tekutiny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Antioxidační a protizánětlivé účinky: Jak borůvkové anthokyany, tak Pycnogenol jsou silné antioxidanty. Oxidační stres a zánět jsou spojovány s dysfunkcí trabekulární sítě a poškozením zrakového nervu. Odstraňováním volných radikálů a inhibicí zánětlivých mediátorů může Mirtogenol chránit oční buňky. V jedné studii suplementace Mirtogenolem snížila systémové markery oxidačního stresu ve srovnání s kontrolami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To by mohlo chránit zrakový nerv nebo nepřímo zlepšit celkový oční oběh.

• Aditivní/„Synergický“ účinek: Klinické studie s přidanými léky na glaukom naznačují doplňkové mechanismy. Oční kapky s analogy prostaglandinů (jako latanoprost) primárně zvyšují odtok tekutiny. Mirtogenol může primárně působit snížením produkce tekutiny (prostřednictvím účinků na ciliární kapiláry) a zlepšením průtoku krve (prostřednictvím NO). Dohromady poskytují lepší výsledky než samotné složky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Stručně řečeno, předpokládá se, že Mirtogenol působí zlepšením endoteliální (cévní) funkce, zvýšením oxidu dusnatého, snížením kapilární propustnosti a poskytováním antioxidační ochrany (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto mechanismy však pocházejí převážně ze studií na zvířatech nebo z nepřímých studií; přímé důkazy v oku jsou omezené. Některé důkazy (např. zvýšený průtok krve v sítnicových tepnách) jsou v souladu se zlepšeným oběhem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Design a kvalita studií

Většina studií Mirtogenolu byla malá a otevřená. Jejich design často měl klíčová omezení:

• Kontroly: Studie Mol Vis z roku 2008 použila neléčenou kontrolní skupinu spíše než placebovou pilulku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studie z roku 2010 byla randomizovaná, ale ne zaslepená placebem. Observační studie z roku 2017 neměla randomizaci ani zaslepení. Pouze výše zmíněné studie s anthokyany černého rybízu byly jasně dvojitě zaslepené, kontrolované placebem. Bez placebových kontrol by očekávání pacientů mohla ovlivnit výsledky (placebo efekt může mírně snížit NOT).

• Velikost vzorku: Tyto studie měly desítky subjektů (např. 20 léčených vs 18 kontrol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), celkem 79 v RCT z roku 2010). Zatímco tyto velikosti mohou detekovat velké změny, menší přínosy by mohly být přehlédnuty nebo nadhodnoceny. Japonská studie z roku 2020 měla pouze 18 subjektů (29 očí) a trvala 4 týdny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – což je v podstatě malá pilotní studie.

• Délka trvání: Většina studií trvala 3–6 měsíců; jedna jen 4 týdny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glaukom je chronické onemocnění, takže ideálně jsou zapotřebí dlouhodobé studie. Není známo, zda výhody Mirtogenolu přetrvávají nebo vyžadují nepřetržité užívání.

• Výsledky: Všechny studie měřily NOT standardní tonometrií (Goldmannovo zařízení) a často opakovaly měření ke snížení variability. Mnoho z nich také měřilo oční krevní průtok pomocí Dopplerova zobrazení. Hlášené hodnoty p ukazují, že většina změn NOT byla statisticky významná (p<0,05) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nicméně, bez nezávislé replikace může být statistická významnost zavádějící.

Vzhledem k těmto problémům je kvalita důkazů nízká až střední podle lékařských standardů. Žádná ze studií nesplňuje kritéria rozsáhlé, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie – zlatého standardu. Proto by výsledky měly být vnímány jako předběžné.

Střety zájmů a reprodukovatelnost

Mnoho studií Mirtogenolu zahrnuje autory spojené s výrobci doplňku. Například kombinace Mirtogenol je registrovanou ochrannou známkou společností Indena (Itálie) a Horphag Research (Velká Británie) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – společností, které vyrábějí borůvkové a borovicové extrakty. Klíčoví autoři článků Steigerwalt z let 2008 a 2010 jsou výzkumníci z Indeny nebo spojení s Horphag (Paolo Morazzoni a Ezio Bombardelli jsou například spoluzakladateli Indeny). Tyto studie jasně nedeklarovaly střety zájmů, což vyvolává obavy z podjatosti. V japonské studii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) tři autoři zveřejnili vazby na Santen Pharmaceutical (která prodává související doplněk); dva byli zaměstnanci společnosti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Naopak nezávislé potvrzení výsledků je omezené. Kromě týmů spojených s Indena/Horphag a jedné významné asijské výzkumné skupiny jsou recenzované nezávislé studie vzácné. Podle našich znalostí žádná velká multicentrická RCT replikace nálezů neproběhla. Nejsou publikovány žádné negativní studie. Pozitivní výsledky, často od jedné výzkumné skupiny, mohou odrážet publikační zkreslení nebo selektivní podávání zpráv. Nedávný přehled o bylinách na glaukom poznamenává, že všechny studie Mirtogenolu ukazují přínos, ale zároveň vyzývá k dalším studiím (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Celkově, zatímco hlášené účinky jsou slibné, spoléhají se na několik malých studií spojených s firmami. Tato situace vyžaduje opatrnost ohledně reprodukovatelnosti.

Bezpečnostní profil

Ve všech publikovaných studiích byl Mirtogenol dobře snášen. Steigerwalt et al. nehlásili žádné nežádoucí účinky ani vypadnutí ze studie ve své 6měsíční studii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studie z roku 2010 rovněž zaznamenala „žádné vážné vedlejší účinky“, pouze typické účinky latanoprostu (pro skupiny s očními kapkami) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V registru doplňků z roku 2017 bylo uvedeno, že „všechny léčby byly dobře snášeny [bez] vedlejších účinků“ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Japonská 4týdenní studie nezaznamenala žádné problémy s doplňkem borůvky/borovice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tyto nálezy nejsou překvapivé, neboť jak borůvkové extrakty, tak Pycnogenol mají dlouhou historii používání. Hlášené běžné vedlejší účinky Pycnogenolu (z jiných kontextů) zahrnují mírné zažívací potíže nebo bolesti hlavy, ale tyto nebyly pozorovány ve studiích očního tlaku. Protože regulační dohled nad doplňky je omezený, přesné bezpečnostní údaje jsou skromné, ale z malých studií se neobjevily žádné varovné signály. Důležité je, že nebyly nahrazeny žádné oční kapky ani léky – Mirtogenol byl přidán. Proto se veškeré bezpečnostní otázky týkají pouze samotného doplňku.

Nicméně, opatrnost je namístě: těhotné nebo kojící ženy byly vyloučeny ze všech studií (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) a etikety výrobků často nedoporučují užívání v těhotenství. Pycnogenol může mírně ovlivnit srážlivost krve a mohl by interagovat s antikoagulačními léky. Každý, kdo užívá léky nebo má chronické onemocnění, by se měl před přidáním doplňků poradit s lékařem. Celkově se však bezpečnostní profil ve studiích souvisejících s očima jeví jako příznivý.

Klinická relevance a nákladová efektivita

Kritickou otázkou je, zda mírné přínosy Mirtogenolu ospravedlňují jeho použití v praxi. Dostupná evidence naznačuje pouze malý až střední účinek na NOT (řádově několik mmHg snížení) po měsících, dosažený ve výzkumných prostředích s motivovanými pacienty. To není zanedbatelné, ale je to daleko od vyléčení. Konvenční léky na glaukom (oční kapky, laser, chirurgie) zůstávají mnohem účinnější a lépe prokázané ve snižování NOT. Mirtogenol není náhradou za léčbu na předpis, když je potřeba.

Jako doplněk – například pro někoho s mírnou oční hypertenzí nebo jako dodatečná podpora – by mohl být Mirtogenol zvažován. Japonská studie ukázala další snížení NOT o 8–9 % i u pacientů, kteří již užívali kapky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), podobně jako jiné doplňkové strategie. Pokud budoucí studie potvrdí synergii (jak naznačovaly studie z roku 2010 a registr), mohl by Mirtogenol hrát roli vedle léků. To je však spekulativní, dokud nebudou provedeny větší studie v komerčních populacích. Americká akademie oftalmologie neuvádí žádný doplněk jako standardní terapii glaukomu; Mirtogenol není součástí žádných léčebných pokynů.

Cena je také faktorem. Mirtogenol se prodává jako doplněk stravy, který si musíte zaplatit sami. V USA stojí 30denní zásoba produktu „Eye Pressure Support with Mirtogenol“ od Life Extension přibližně 30 dolarů se slevou (www.lifeextension.asia). Mnoho lidí užívá dvě tablety denně, což by zdvojnásobilo tuto cenu (přibližně 720 dolarů ročně). Pojištění doplňky nepokrývá. Pro srovnání, generické oční kapky s timololem mohou stát méně než 5–10 dolarů měsíčně. Za takovou cenu byste očekávali jasný přínos; ale u Mirtogenolu je účinek hraniční. Analýza nákladové efektivity speciálně pro Mirtogenol nebyla provedena. Na základě současných údajů je třeba jakékoli potenciální snížení rizika glaukomu zvážit oproti značným nákladům na dlouhodobou suplementaci.

Závěr

Souhrnně lze říci, že Mirtogenol (borůvka+Pycnogenol) prokázal určitou schopnost snižovat zvýšený oční tlak a zlepšovat oční krevní průtok v malých studiích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Navrhované mechanismy (lepší funkce krevních cév, více oxidu dusnatého, menší únik z kapilár) jsou biologicky věrohodné (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Důležité je, že doplněk se zdá být krátkodobě bezpečný (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Nicméně platí hlavní výhrady. Doposud provedené studie jsou málo početné, malé a často spojené s výrobci doplňku. Žádná z nich není velká, placebem kontrolovaná studie. Velikosti účinku, i když statisticky významné v těchto studiích, jsou skromné a pocházejí z nezávislého výzkumu. Zůstává nejasné, zda by pozorované snížení NOT přetrvávalo dlouhodobě nebo by se projevilo menší progresí glaukomu. Suplementace je drahá a není hrazena pojišťovnou.

Verdikt: Mirtogenol by mohl nabídnout mírný doplňkový přínos při snižování očního tlaku a zlepšování očního oběhu, ale současné důkazy nejsou dostatečně robustní, aby jej doporučovaly jako primární terapii. Pacienti, kteří mají zájem o doplňky, by se měli poradit se svým očním lékařem. Tradiční léčby glaukomu (kapky, lasery, chirurgie) mají mnohem silnější důkazy. Pokud je Mirtogenol zkoušen, měl by být navíc k – nikoli namísto – osvědčeným léčebným postupům. K potvrzení jeho účinků a hodnoty v managementu očního tlaku jsou zapotřebí důkladnější, nezávislé klinické studie.

Tagy: Mirtogenol, Nitrooční tlak, Borůvka, Pycnogenol, Oční krevní průtok, Glaukom, Anthokyany, Oxid dusnatý, Endoteliální funkce, Doplňky stravy.