Dự báo Khả năng Khôi phục Thị lực do Glaucoma: Triển vọng 5, 10 và 20 Năm

Bệnh Glaucoma gây mất dần các tế bào hạch võng mạc (RGCs), những tế bào có nhiệm vụ gửi tín hiệu thị giác từ mắt đến não. Các phương pháp điều trị hiện nay (thuốc, laser hoặc phẫu thuật) chỉ làm giảm áp lực nội nhãn, có thể làm chậm quá trình mất thị lực nhưng không thể khôi phục các tế bào thần kinh đã mất (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Thực tế, như một đánh giá gần đây chỉ ra, “kiểm soát [áp lực nội nhãn] ở một số bệnh nhân có thể vô ích trong việc làm chậm tiến triển bệnh” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nghiên cứu mới tập trung vào ba phương pháp: hồi phục thần kinh để cứu hoặc tăng cường các RGCs còn sống; tăng cường sinh học điện tử/vỏ não để vượt qua tổn thương; và tái tạo hoặc thay thế thực sự các tế bào bị tổn thương. Các phương pháp này có khung thời gian rất khác nhau. Dưới đây, chúng tôi giải thích những gì các thử nghiệm hiện tại và quy trình quản lý gợi ý cho từng loại, sử dụng các kịch bản lạc quan, cơ bản và thận trọng.

Triển vọng Ngắn hạn (Vài tháng–Vài năm): Phục hồi và Tăng cường Thần kinh

Trong vài năm tới, trọng tâm sẽ là bảo vệ/tăng cường thần kinh – các liệu pháp nhằm duy trì hoặc cải thiện nhẹ chức năng của các RGCs hiện có thay vì tái tạo chúng. Các nghiên cứu đã xác định các yếu tố (như neurotrophin hoặc tín hiệu gen) giúp các RGCs bị tổn thương sống sót. Ví dụ, liệu pháp gen ở chuột đã cho thấy khả năng bảo vệ RGCs đáng kể: một nhóm nghiên cứu tại Harvard đã sử dụng ba yếu tố tái lập trình Yamanaka ở chuột bị glaucoma, và phát hiện ra rằng dây thần kinh thị giác bị tổn thương đã tái tạo và thị lực được cải thiện (www.brightfocus.org). Khái niệm chứng minh này rất thú vị, nhưng vẫn còn rất sớm (trên chuột) và còn xa mới thành phương pháp điều trị cho người.

Về mặt lâm sàng hơn, một số thử nghiệm ban đầu trên người đang được tiến hành. Chẳng hạn, một thử nghiệm Giai đoạn 1 đã sử dụng thuốc nhỏ mắt chứa yếu tố tăng trưởng thần kinh (rhNGF) ở bệnh nhân glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Thuốc nhỏ mắt an toàn và dung nạp tốt, nhưng thử nghiệm nhỏ này không cho thấy sự cải thiện thị lực có ý nghĩa thống kê so với giả dược (mặc dù có những dấu hiệu lợi ích) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói cách khác, chưa có loại thuốc phục hồi nào vượt qua được các thử nghiệm. Các đánh giá đồng ý rằng hầu hết các chiến lược bảo vệ thần kinh (thuốc, chất bổ sung hoặc tế bào) có tác dụng trên động vật đã “dẫn đến liệu pháp được chấp thuận [cho glaucoma] trên lâm sàng” chỉ trong những trường hợp hiếm hoi và “con đường bảo vệ thần kinh cho bệnh glaucoma vẫn còn dài” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một số bệnh nhân và bác sĩ thử dùng các chất bổ sung không kê đơn (như citicoline, bạch quả, hoặc nicotinamide) hoặc thuốc toàn thân (ví dụ thuốc nhỏ mắt brimonidine) với hy vọng có tác dụng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), nhưng không có loại nào trong số này được chứng minh là có thể khôi phục thị lực.

Một ý tưởng liên quan là kích thích điện dây thần kinh thị giác hoặc võng mạc. Các nghiên cứu lâm sàng nhỏ đã thử đặt điện cực gần mắt để truyền dòng điện ngắn, với mục tiêu làm chậm quá trình thoái hóa. Đáng khích lệ, một nghiên cứu về kích thích dây thần kinh thị giác qua hốc mắt (ONS) đã báo cáo rằng sau một đợt kích thích không xâm lấn, khoảng 63% số mắt được điều trị không cho thấy mất thị trường thêm trong khoảng ~1 năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói cách khác, thị lực của hầu hết các mắt ổn định sau điều trị. Điều này cho thấy điều biến thần kinh bằng điện có thể ngừng tiến triển bệnh ở một số bệnh nhân (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, đây là những phát hiện không được kiểm soát và cần xác nhận trong các thử nghiệm lớn hơn. Thực tế, một thử nghiệm đa trung tâm lớn (nghiên cứu “VIRON”) hiện đang thử nghiệm kích thích dòng điện xoay chiều lặp lại qua hốc mắt (rtACS) so với giả dược ở bệnh nhân glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các thử nghiệm nhỏ ban đầu đã gợi ý sự cải thiện thị trường khiêm tốn từ rtACS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), nhưng bằng chứng vẫn còn hạn chế. Kết quả của thử nghiệm VIRON (dự kiến trong những năm tới) sẽ là một bước ngoặt quan trọng cho phương pháp này.

Dòng thời gian (Ngắn hạn): Trong 3–5 năm tới, chúng ta có thể mong đợi nhiều thử nghiệm Giai đoạn 1/2 hơn đối với các liệu pháp bảo vệ thần kinh (thuốc, yếu tố tăng trưởng, vector gen). Nếu bất kỳ liệu pháp nào thành công, chúng có thể dẫn đến quy trình cấp phép nhanh của FDA hoặc được phê duyệt vào cuối thập kỷ này. Tuy nhiên, thực tế là chỉ nên mong đợi lợi ích thị lực nhỏ nhất là. Trong trường hợp tốt nhất, một loại thuốc có thể làm chậm quá trình mất thị lực hoặc tạo ra những cải thiện nhỏ. Trong trường hợp cơ bản, các liệu pháp này có thể cho thấy xu hướng nhưng không đủ để được phê duyệt. Trong một kịch bản thận trọng, chúng có thể bị đình trệ (như thuốc nhỏ mắt NGF) và đòi hỏi nhiều năm nghiên cứu nữa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bệnh nhân không nên mong đợi một phương pháp chữa trị trong vài năm tới — hầu hết các nghiên cứu chỉ nhằm làm chậm hoặc cải thiện thị lực một cách khiêm tốn, chứ không phải khôi phục những gì đã mất.

Triển vọng Trung hạn (5–10 năm): Tăng cường Điện/Sinh học điện tử

Trong 5–10 năm tới, chúng ta có thể thấy các thiết bị sinh học điện tử và tăng cường thị lực dựa trên gen tinh vi hơn. Các phương pháp này cố gắng bỏ qua hoặc bù đắp cho chức năng RGCs đã mất:

- Bộ phận giả võng mạc/vỏ não: Các thiết bị như cấy ghép võng mạc (ví dụ: Argus II) và cấy ghép vỏ não nhằm tạo ra tín hiệu thị giác một cách nhân tạo. Mặc dù Argus II (một thiết bị cấy ghép dây vào võng mạc) được tạo ra cho các bệnh võng mạc, những ý tưởng tương tự cũng áp dụng cho bệnh glaucoma: nếu dây thần kinh thị giác đã chết, bạn có thể bỏ qua mắt hoàn toàn và kích thích não. Năm 2016, Second Sight (một công ty thiết bị y tế) đã báo cáo việc kích hoạt thành công lần đầu tiên thiết bị cấy ghép vỏ não Orion của họ trên người ở một bệnh nhân bị mù do nhiều nguyên nhân khác nhau (www.biospace.com). Các điện cực được cấy ghép vào vỏ não thị giác đã tạo ra các đốm sáng (phosphenes) mà bệnh nhân có thể cảm nhận được (www.biospace.com). Gần đây hơn, các nỗ lực về công nghệ này đã tiếp tục: tính đến năm 2023, công ty mới Cortigent đang tài trợ cho thiết bị cấy ghép não Orion với vòng tài trợ 15 triệu đô la nhằm khôi phục thị lực (spectrum.ieee.org). Các thiết bị cấy ghép này vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm, nhưng chứng tỏ rằng một phần nhận thức thị giác có thể đạt được bằng cách kích thích trực tiếp não.

- Liệu pháp quang di truyền và gen: Một chiến lược trung hạn khác (chủ yếu đang được nghiên cứu) là quang di truyền học: sử dụng liệu pháp gen để làm cho các tế bào võng mạc còn lại trở nên nhạy cảm với ánh sáng. Ví dụ, một loại thuốc thử nghiệm “MCO-010” đang được thử nghiệm ở bệnh nhân (mắc các bệnh võng mạc như Stargardt’s) để biểu hiện opsin vi khuẩn trong các tế bào võng mạc, cho phép nhìn từ các đầu vào ánh sáng đơn giản. Về nguyên tắc, một kỹ thuật tương tự một ngày nào đó có thể giúp bệnh nhân glaucoma giai đoạn cuối bằng cách tạo độ nhạy sáng cho bất kỳ tế bào võng mạc bên trong nào còn sống. Tuy nhiên, điều này vẫn đang được nghiên cứu trong các bệnh võng mạc, và chưa có liệu pháp quang di truyền nào sắp được phê duyệt cho bệnh glaucoma hoặc các bệnh thần kinh thị giác khác.

- Các giao diện thần kinh khác: Ngoài các bộ phận giả thị giác, nghiên cứu “mắt sinh học” trong tương lai có thể liên quan đến các thiết bị cấy ghép giao tiếp với các đường dẫn thị giác trong não hoặc mắt. Ví dụ, các công ty và phòng thí nghiệm đang khám phá chip không dây trên dây thần kinh thị giác hoặc thân não. Đây là những khái niệm rất sớm.

Dòng thời gian (Trung hạn): Đến năm 2030 (mốc 10 năm), chúng ta có thể thấy các nguyên mẫu hoặc kết quả thử nghiệm lâm sàng ban đầu. Ví dụ, nếu dự án Orion thành công trong các thử nghiệm nhỏ, một thiết bị cấy ghép não mạnh mẽ hơn có thể đi vào nghiên cứu trên người. Tin tức tài trợ ở trên (spectrum.ieee.org) cho thấy sự phát triển mạnh mẽ. Kịch bản lạc quan: Đến đầu những năm 2030, một hoặc hai thiết bị thị giác sinh học điện tử có thể được cung cấp cho một số ít bệnh nhân (với mắt bị tổn thương nghiêm trọng do glaucoma hoặc các nguyên nhân khác). Chúng sẽ cung cấp thị lực thô sơ (hình dạng sáng/tối), không có độ phân giải cao, nhưng đủ cho các tác vụ cơ bản. Trường hợp cơ bản: Các thiết bị có thể đạt đến các thử nghiệm trên người giai đoạn cuối hoặc phê duyệt có điều kiện vào giữa những năm 2030, vẫn cung cấp thị lực chất lượng thấp. Thận trọng: Các rào cản kỹ thuật và quy định (an toàn phẫu thuật não, thiếu hụt tài chính) có thể trì hoãn những điều này đến năm 2040 trở đi.

Các bước ngoặt quan trọng: kết quả của bất kỳ thử nghiệm cấy ghép võng mạc hoặc não mới đa dạng nào, các hồ sơ sơ bộ của FDA, và thậm chí các nghiên cứu trên động vật cho thấy độ phân giải được cải thiện. Cũng cần chú ý đến sự phát triển của thiết bị điện tử tiêm được hoặc công nghệ nano (chưa có trong lâm sàng, nhưng đáng theo dõi).

Triển vọng Dài hạn (10–20+ năm): Tái tạo và Ghép thật sự

Mục tiêu táo bạo nhất là tái tạo hoặc thay thế các RGCs đã mất và tái tạo dây thần kinh thị giác. Điều này khó khăn nhất về mặt sinh học. Về nguyên tắc, người ta sẽ cấy ghép các RGCs mới (từ tế bào gốc hoặc tế bào được tái lập trình) vào võng mạc và hướng dẫn các sợi trục dài của chúng quay trở lại trung tâm thị giác của não. Trên thực tế, điều này phải đối mặt với hai trở ngại lớn: làm cho các tế bào mới tồn tại/tích hợp trong võng mạc, và làm cho các sợi trục phát triển qua dây thần kinh thị giác đến não.

- Liệu pháp tế bào và gen để tái tạo: Các nhà nghiên cứu đang tìm cách khuyến khích các tế bào hiện có tái tạo sợi trục hoặc tạo ra các RGCs mới từ tế bào gốc (ví dụ: tế bào gốc đa năng cảm ứng). Các thí nghiệm trên động vật rất đáng khích lệ: ví dụ, các nhà khoa học Harvard đã chỉ ra rằng họ có thể tái lập trình các RGCs cũ bằng yếu tố Yamanaka và kích hoạt chúng tái tạo sợi trục và khôi phục thị lực ở chuột (www.brightfocus.org). Các nhóm khác đã tạo ra các tế bào giống RGCs từ tế bào gốc người và cấy ghép chúng vào mắt chuột (với một số sự sống sót ngắn hạn) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nhưng chưa có phương pháp nào trong số này sắp được sử dụng trên người.

- Các rào cản: Các chuyên gia đồng ý rằng thay thế hoàn toàn RGCs còn rất nhiều năm nữa. Một đánh giá thẳng thừng tuyên bố rằng cấy ghép RGCs “một cách lạc quan sẽ cần hàng thập kỷ trước khi có thể xem xét chuyển giao lâm sàng một cách hợp lý” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ngay cả khi bạn có thể nuôi cấy RGCs mới, chúng phải hình thành các kết nối chính xác trong võng mạc và não trung ương (một nhiệm vụ cực kỳ phức tạp, vì hệ thống thị giác có cấu trúc dây thần kinh rất tinh vi). Các phương pháp tiếp cận bằng tế bào gốc hoặc gen hiện tại vẫn đang ở giai đoạn thử nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc trên động vật ban đầu.

Dòng thời gian (Dài hạn): Chúng ta đang nhìn vào tầm nhìn 15–30 năm (tức là vượt xa năm 2035). Lạc quan: Trong tương lai tốt nhất, nguồn tài trợ nghiên cứu mạnh mẽ và các đột phá (ví dụ: trong giàn giáo thần kinh hoặc chỉnh sửa gen) có thể dẫn đến các thử nghiệm ban đầu trên người về cấy ghép hoặc tái tạo RGCs trong vòng 10–20 năm. Ngay cả như vậy, việc phục hồi thị lực chức năng hoàn toàn có thể sẽ mất nhiều thời gian hơn. Trường hợp cơ bản: Tái tạo RGCs vẫn ở giai đoạn thử nghiệm cho đến năm 2040, với những thành công tăng dần trên đường đi (kết nối một phần, các cơ quan mini, v.v.). Thận trọng: Có thể mất vài thập kỷ (những năm 2050 trở đi) trước khi bất kỳ phương pháp chữa trị tái tạo thực sự nào sẵn sàng, nghĩa là các thế hệ hiện tại có thể sẽ cần dựa vào các liệu pháp tạm thời.

Một đánh giá gần đây tổng kết điều này: chỉ một vài liệu pháp thử nghiệm đã đạt đến giai đoạn thử nghiệm trên người thực tế, và nó kết luận con đường còn dài (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong thời gian chờ đợi, mỗi thành công nhỏ (ví dụ: một liệu pháp gen làm chậm glaucoma ở linh trưởng, hoặc một tế bào gốc tạo ra một sợi thần kinh nhỏ mới) sẽ là một cột mốc quan trọng đáng theo dõi.

Phân tích Kịch bản và Các Bước Ngoặt Quan trọng

- Kịch bản lạc quan: Trong 5–10 năm tới, một số phương pháp điều trị mới vượt qua các thử nghiệm Giai đoạn 2. Một loại thuốc bảo vệ thần kinh hoặc liệu pháp gen cho thấy kết quả thị giác tích cực có thể được phê duyệt vào khoảng năm 2030. Một bộ phận giả thị giác thế hệ đầu tiên (cấy ghép vỏ não hoặc thiết bị võng mạc) bắt đầu được sử dụng hạn chế cho bệnh nhân. Đến năm 2040, các liệu pháp kết hợp (ví dụ: liệu pháp gen cộng với cấy ghép) mang lại thị lực chức năng mới cho những người bị mất thị lực. Các bước ngoặt quan trọng: công bố kết quả thử nghiệm thành công trong 5–7 năm, chỉ định đột phá của FDA cho ít nhất một liệu pháp, và chứng minh tái tạo dây thần kinh thị giác chức năng trên mô hình động vật lớn.

- Kịch bản cơ bản: Tiến độ ổn định nhưng chậm hơn. Đến năm 2030, chúng ta có một số thử nghiệm Giai đoạn 3 đang diễn ra đối với các chất bảo vệ thần kinh và có thể phê duyệt có điều kiện cho một thiết bị cấy ghép. Cải thiện thị lực vẫn khiêm tốn (ví dụ: bảo tồn thị trường nhẹ, các mẫu hình thang độ xám từ thiết bị cấy ghép). Thay thế RGCs vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm trong phòng thí nghiệm. Đến năm 2040, một vài phòng khám cung cấp các lựa chọn “cuối cùng” (ví dụ: chip thị giác cấy ghép) cho các trường hợp nặng. Bệnh nhân chỉ nên mong đợi những cải thiện nhỏ từng năm. Hãy theo dõi các cột mốc vừa phải: các thử nghiệm giai đoạn giữa thành công, các công bố cho thấy kết nối RGCs một phần, và hướng dẫn quy định cuối cùng về liệu pháp gen.

- Kịch bản thận trọng: Các rào cản khoa học và quy định làm chậm mọi thứ. Các phương pháp điều trị bảo vệ thần kinh chỉ cho thấy lợi ích nhỏ hoặc thất bại trong các thử nghiệm; tiến độ bị đình trệ. Các thiết bị cấy ghép vẫn là thử nghiệm với hiệu quả rất hạn chế và không có sản phẩm thương mại nào vào năm 2035. Các liệu pháp tái tạo vẫn ở trong nghiên cứu trên động vật với khả năng chuyển giao cho người không rõ ràng. Trong trường hợp này, tầm nhìn 20 năm có thể không mang lại bất kỳ liệu pháp phục hồi thực sự nào, và bệnh nhân glaucoma vẫn sẽ chỉ dựa vào chăm sóc hạ áp lực nội nhãn. Các bước ngoặt trong kịch bản này sẽ là kết quả thử nghiệm tiêu cực (ví dụ: một thử nghiệm giai đoạn 3 lớn thất bại) hoặc các trở ngại về an toàn (viêm thiết bị, tác dụng phụ của liệu pháp gen).

Tóm lại, bệnh nhân và bác sĩ nên có những kỳ vọng thực tế. Chưa có phương pháp chữa trị nào sắp xuất hiện, nhưng nhiều con đường nghiên cứu mang lại hy vọng. Trong vài năm tới, trọng tâm vẫn sẽ là làm chậm tổn thương. Phục hồi thực sự (đặc biệt là cải thiện thị lực) có thể sẽ không xảy ra trong một sớm một chiều. Hoàn toàn hợp lý khi hy vọng vào một số liệu pháp bảo tồn hoặc cải thiện nhẹ thị lực trong thập kỷ tới, nhưng việc phục hồi thị lực hoàn toàn ở bệnh glaucoma có lẽ sẽ mất hơn 10 năm – và có thể là hàng thập kỷ – theo các chuyên gia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các bác sĩ lâm sàng nên nói thẳng điều này: các liệu pháp mới (gen hoặc điện tử) đang được phát triển, nhưng chúng chưa sẵn sàng để sử dụng thường quy. Bệnh nhân nên tiếp tục theo dõi các thử nghiệm mới và tham khảo ý kiến chuyên gia về các lựa chọn mới nổi, nhưng cũng nên tiếp tục chăm sóc mắt thường xuyên để tối đa hóa thị lực hiện có của mình.