Glokom Tedavi Edilebilir mi?

Glokom, optik sinire yavaşça zarar veren ve geri dönüşü olmayan görme kaybına yol açan kronik bir göz hastalığıdır. Önemli görme kaybı oluşana kadar ağrı veya belirgin semptomlar olmadan hasar meydana geldiği için genellikle “görüşün sessiz hırsızı” olarak adlandırılır (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aslında, glokom dünya genelinde kalıcı körlüğün önde gelen nedenlerinden biridir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ABD Ulusal Göz Enstitüsü'ne (NEI) göre, “glokomun tedavisi yoktur, ancak tedavi genellikle hasarı durdurabilir ve daha fazla görme kaybını önleyebilir.” (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). Diğer bir deyişle, mevcut tedaviler göz içi basıncını (GİB) yönetebilir ve ilerlemeyi yavaşlatabilir, ancak zaten kaybedilmiş görmeyi geri getiremezler.

Erken teşhis çok önemlidir. Tipik bir görme alanı testi glokomu tespit ettiğinde, retina sinir hücrelerinin (retina ganglion hücreleri, RGC'ler) yaklaşık yarısı zaten ölmüş olabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hastalar için bu, düzenli göz muayenelerinin anahtar olduğu anlamına gelir: optik sinir lifleri bir kez yok olduğunda, günümüz tıbbı onları geri getiremez (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle odak noktası, kalan görmeyi korumaktır.

Glokom Nasıl Çalışır?

Glokom, optik sinir başında hasar ve retina ganglion hücrelerinin ölümü ile ilgilidir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu hasar çoğunlukla yüksek göz içi basıncı (GİB) – gözdeki sıvı birikmesinden kaynaklanan basınç ile bağlantılıdır. Normalde göz, sıvı üretimi ve drenajı arasında bir dengeyi korur. Glokomun birçok türünde, sıvı çok yavaş boşalır ve GİB'i yükseltir. Ancak, glokom karmaşıktır: normal GİB'e sahip kişiler bile (normal tansiyonlu glokom) başka nedenlerle optik sinir hasarı yaşayabilir. Son ortak yol aynıdır – RGC'lerin kaybı ve optik sinirin incelmesi.

Glokomun birkaç ana türü vardır:

Primer Açık Açılı Glokom (POAG) – en yaygın türdür. Drenaj açısı açık görünür, ancak trabeküler ağdaki (bir drenaj dokusu) mikroskobik tıkanma kademeli bir basınç yükselmesine neden olur. Genellikle yavaş ve ağrısız bir şekilde gelişir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Açı Kapanması Glokomu – iris (gözün renkli kısmı) aniden drenaj açısını bloke ederek hızlı ve genellikle ağrılı bir basınç artışına neden olur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, kalıcı körlüğü önlemek için acil tedavi (lazer iridotomi veya cerrahi) gerektiren bir acil durumdur (genellikle akut glokom atağı olarak adlandırılır).
Normal Tansiyonlu Glokom – burada GİB normal aralıkta kalmasına rağmen optik sinir hasar görür (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır; faktörler arasında zayıf kan akışı veya sinirin hassasiyeti yer alabilir. Tedavi hala GİB'i düşürmeye odaklanmaktadır, çünkü çalışmalar ilerlemeyi yavaşlattığını göstermektedir.
Konjenital Glokom – bebeklerde ve küçük çocuklarda görülen, gözün drenaj sisteminin gelişimsel kusurlarından kaynaklanan bir durumdur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu form neredeyse her zaman doğumda çok yüksek basınca sahiptir. Nadirdir ancak erken tedavi edilmezse çok ciddidir.

Türü ne olursa olsun, tüm glokom alt tipleri optik sinir başında hasarı paylaşır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yüksek GİB, en iyi bilinen risk faktörüdür ve onu düşürmek glokomu tedavi etmenin tek kanıtlanmış yoludur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Bir incelemenin belirttiği gibi, “GİB'i düşürmek, şu anda glokomu tedavi etmenin tek belgelenmiş yöntemidir.” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) Ancak basıncı düşürmek glokomu tedavi etmez; yalnızca daha fazla sinir hasarını yavaşlatmayı veya durdurmayı amaçlar.

Mevcut Tedaviler: İlerlemenin Yavaşlatılması

Glokom için mevcut tüm tedaviler, göz basıncını düşürerek işlev görür. Birkaç yaklaşım vardır:

İlaçlar (Göz Damlaları ve Oral İlaçlar)

Çoğu hasta için ilk tedavi yöntemi göz damlalarıdır. Bu ilaçlar ya gözdeki sıvı üretimini azaltır ya da dışa akışını artırır. Yaygın sınıflar şunları içerir:

Prostaglandin analogları (örneğin latanoprost, bimatoprost) – uveosklera dışa akışını artırır.
Beta-blokerler (örneğin timolol) – sıvı üretimini azaltır.
Alfa agonistler (örneğin brimonidin) – hem sıvı üretimini düşürür hem de sinir hücrelerini koruyabilir.
Karbonik anhidraz inhibitörleri (örneğin dorzolamid) – sıvı üretimini azaltır.
Rho kinaz inhibitörleri (örneğin netarsudil) ve diğer yeni ilaçlar – trabeküler ağdan dışa akışı artırır.

Doktorlar genellikle tek bir ilaçla başlar ve gerektiğinde daha fazlasını ekler, hatta kombinasyon damlaları kullanabilir. Bu ilaçlar GİB'i önemli ölçüde düşürebilir ve denemelerde optik sinir hasarını geciktirdiği gösterilmiştir. Örneğin, oküler hipertansiyonda (yüksek GİB ancak henüz glokom yok), beş yıl boyunca timolol kullanımı glokom başlangıcını önemli ölçüde geciktirmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ancak sınırlamaları vardır. Göz damlaları ömür boyu her gün, genellikle günde birden fazla kez alınmalıdır. Uyum (hasta uyumu) önemli bir sorundur. Uygulamada, birçok hasta damlaları unutur veya iyi hissettiklerinde bırakır. Çalışmalar, kötü uyumun ilerlemenin önde gelen bir nedeni olduğunu göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yan etkiler de yaygındır: göz tahrişi, kızarıklık, göz renginde değişiklikler ve hatta sistemik etkiler (örneğin, beta-blokerler kalbi veya akciğerleri etkileyebilir). Damlalardaki koruyuculara (benzalkonyum klorür gibi) uzun süreli maruz kalma, göz yüzeyine zarar verebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Son yenilikler bu sorunları ele almayı amaçlamaktadır. Örneğin, 2020 yılında uzun etkili bir implant (Durysta™) onaylanmıştır. Bu, göz içine yerleştirilen ve birkaç ay boyunca bimatoprostu (bir prostaglandin) sürekli olarak salgılayan küçük, biyolojik olarak parçalanabilen bir implanttır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, günlük damlalarla zorlanan hastalara yardımcı olabilir. İlaçları zamanla dağıtmak için başka implantlar ve enjekte edilen nanopartiküller araştırılmaktadır. Ancak şimdilik, geleneksel göz damlaları (ve bazen haplar) tedavinin temel taşını oluşturmaktadır.

Lazer Tedavileri

Lazerler, drenaja yardımcı olarak veya sıvı üretimini azaltarak GİB'i düşürmenin başka bir yolunu sunar:

Lazer Trabeküloplasti (ALT/SLT) – Açık açılı glokomda, trabeküler ağa lazer enerjisi uygulanarak daha iyi drenaj yapması uyarılır. Geleneksel Argon Lazer Trabeküloplasti (ALT), büyük ölçüde 1998'de tanıtılan Seçici Lazer Trabeküloplasti (SLT) ile değiştirilmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, düşük enerjili darbeler kullanır ve tekrarlanabilir. Artık genellikle ilk basamak tedavi olarak sunulmaktadır. SLT, GİB'i tek bir ilaçla benzer şekilde düşürebilir ve bazı hastaların damlaları azaltmasına veya bırakmasına olanak tanıyabilir. Ancak etkisi zamanla azalma eğilimindedir — birçok hasta birkaç yıl sonra tekrar tedaviye ihtiyaç duyar. Çalışmalar, SLT'ye yanıt veren hastaların yaklaşık yarısının faydayı 3-4 yıl boyunca sürdürdüğünü göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Lazer Periferik İridotomi (LPI) – Açı kapanması glokomu için acil bir LPI yapılır. Lazer, iriste küçük bir delik açarak sıvının akmasını sağlar ve ani basınç yükselmelerini giderir. LPI, akut atakları önleyebilir ve genellikle çok dar açılı gözlerde yapılır. Akut açı kapanmasının mekanizmasını tedavi etse de, kronik hasar yine de ek tedaviler gerektirebilir.
Lazer Siklofotokoagülasyon – Bazen, siliyer cismi (sıvı üreten doku) kısmen yok etmek için lazer kullanılır, bu da üretimi azaltır. Bu genellikle çok ilerlemiş veya dirençli vakalar için ayrılmıştır, çünkü tahmin edilemez olabilir.

Genel olarak, lazer tedavileri destekleyicidir. Glokomu tedavi etmezler, ancak cerrahi ve bazı damlalar için ihtiyacı geciktirmeye veya azaltmaya yardımcı olabilirler. Daha da önemlisi, hiçbir lazer prosedürü zaten kaybedilmiş görmeyi geri getiremez.

Cerrahi Tedaviler

İlaçlar ve lazer basıncı kontrol edemediğinde, ameliyatlar yapılır. Bunlar genellikle sıvı için yeni bir drenaj yolu oluşturur:

Trabekülektomi (Filtreleme Cerrahisi) – Bu, geleneksel “altın standart” glokom ameliyatıdır. Cerrah, sklerada (gözün beyazı) küçük bir flep ve bu flep altında bir açıklık oluşturarak sıvının gözün içinden konjonktiva (gözün dış yüzeyi) altındaki bir boşluğa boşalmasını sağlar. Orada, sıvıyı emen küçük bir kabarcık (“bleb”) oluşur. Trabekülektomi genellikle GİB'i çok etkili bir şekilde düşürür (sıklıkla tek haneli rakamlara), damlalar veya MİGS'in yapabileceğinden daha fazla. Büyük bir çalışmada, gözlerin yaklaşık %69-73'ü trabekülektomiden altı yıl sonra iyi uzun vadeli basınç kontrolüne (≤18 mmHg) sahipti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Birçok hasta daha sonra çok az ilaç veya hiç ilaç ihtiyacı duymaz.

Ancak, trabekülektominin önemli riskleri vardır. Komplikasyonlar arasında aşırı bleb skarlaşması (ameliyatın başarısızlığı), çok düşük basınç (hipotoni), bleb sızıntıları, enfeksiyon (endoftalmi), katarakt oluşumu ve görmeyi tehdit eden bleb ile ilgili sorunlar yer alabilir. Ameliyat sonrası hastalar, ilaçları ayarlamak ve bleb sağlığını yönetmek için sık ziyaretler de dahil olmak üzere yakından izlenmelidir. Bu risklere rağmen, filtreleme cerrahisi, ileri glokom için yetenekli cerrahlar tarafından yapıldığında görmeyi yüksek oranda koruyabilir.
Glokom Drenaj Cihazları (Tüp Şantlar) – Bunlar, sıvıyı skleradaki bir plakaya yönlendirmek için göze yerleştirilen küçük tüp ve plaka implantlarıdır (örneğin, Ahmed, Baerveldt, Molteno valfleri). Trabekülektomiye benzer şekilde çalışırlar ancak skarlaşmayı önlemek için bir cihazla birlikte. Basıncı düşürmede benzer etkililiğe sahiptirler. Genellikle trabekülektomi başarısız olduğunda veya belirli durumlarda (üveitik veya neovasküler glokom gibi) tercih edilirler. Trabekülektomi gibi, tüpler de riskler (örneğin, tüp etrafında enfeksiyonlar, tüp tıkanıklığı) taşır ve izleme gerektirir.
Minimal İnvaziv Glokom Cerrahisi (MİGS) – Son on yılda, çeşitli MİGS cihazları ve teknikleri ortaya çıkmıştır. Bunlar, küçük stentleri (iStent, Hydrus Microstent, Xen Jel Stent vb. gibi) veya dışa akış yollarını atlamak veya genişletmek için yapılan prosedürleri içerir, genellikle küçük bir kesi (ab interno) yoluyla gerçekleştirilir. MİGS, geleneksel cerrahiye göre çok daha az doku travması ile dışa akışı (Schlemm kanalı veya subkonjonktival boşluk aracılığıyla) artırmak için tasarlanmıştır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genellikle hafif ila orta glokom için katarakt ameliyatı sırasında yapılırlar.

Avantajlar: MİGS genellikle trabekülektomiye göre daha hızlı iyileşme ve daha az ciddi komplikasyonlara sahiptir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Konjonktivayı korudukları için gelecekteki ameliyatlar mümkün kalır. Birçok hastada MİGS, GİB'i orta düzeyde düşürür (genellikle birkaç mmHg) ve gereken damla sayısını azaltır.

Sınırlamalar: MİGS genellikle geleneksel cerrahi kadar basıncı düşürmez. Bu, ileri veya çok şiddetli glokom için genellikle yeterince güçlü olmadıkları anlamına gelir. Uzun vadeli veriler hala toplanmaktadır, ancak ilk çalışmalar iyi güvenlik göstermektedir. Örneğin, bir MİGS incelemesi şunu belirtir: “MİGS, iyileştirilmiş güvenlik ve iyileşme sunar, ancak geleneksel glokom ameliyatları ile aynı derecede GİB düşüşü sağlayamayabilirler” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle, MİGS tipik olarak erken evre veya orta açık açılı glokom için veya damlalara tahammül edemeyen hastalar için endikedir.

Özetle, bu tedavilerin hiçbiri glokomu tedavi etmez. Amaçları, göz basıncını düşürmek ve böylece optik sinir hasarını durdurmak veya yavaşlatmaktır. Ameliyat ve damlalar genellikle görmeyi uzun yıllar boyunca stabilize edebilir, ancak kaybolan sinir liflerini yenileyemezler. NEI'nin belirttiği gibi, glokom “önlenemez veya tedavi edilemez” – sadece daha fazla kaybı yavaşlatmak için yönetilir (www.nei.nih.gov).

En Son Araştırmalar: Gelecek İçin Umut

Mevcut tedaviler sadece glokomu yönettiği için, bilim insanları fonksiyonel bir tedavi – yani sadece basıncı düşürmekle kalmayıp, optik siniri korumayı veya hatta onarılmayı amaçlayan birçok deneysel yaklaşım üzerinde çalışmaktadır. Bu araştırma çok aktif olsa da, hala büyük ölçüde laboratuvar veya erken klinik deneme aşamasındadır.

Nöroprotektif Tedaviler

Basınç kontrolünün yanı sıra, araştırmacılar RGC'leri doğrudan koruyan ilaçlar aramaktadır. Amaç, retina nöronlarını glutamat toksisitesi, oksidatif stres ve inflamasyon gibi hasar mekanizmalarından korumaktır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Araştırılan örnekler şunları içerir:

Brimonidin: Mevcut bir GİB düşürücü damla olan brimonidin, laboratuvar çalışmalarında nöroprotektif etkiler göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Büyüme faktörlerini artırarak ve hücre ölümü yollarını azaltarak RGC sağkalımına yardımcı olabilir.
Nikotinamid (B3 Vitamini): Bir B3 vitamini formu, hayvan glokom modellerinde mitokondriyal fonksiyonu iyileştirerek umut vaat etmiştir. İnsan denemeleri devam etmektedir.
Sitikolin: Hücre zarı sağlığını ve nörotransmitter fonksiyonunu destekleyen bir takviyedir. Bazı klinikler bunu zaten kullanmakta ve araştırmalar devam etmektedir.
Antioksidanlar ve Nörotrofik Faktörler: Memantin (bir NMDA reseptör blokeri), Ginkgo biloba özütü, resveratrol ve enjekte edilen sinir büyüme faktörleri gibi maddelerin hepsi incelenmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ne yazık ki, bugüne kadarki çoğu büyük deneme fayda sağlayamadı. Örneğin, memantin büyük bir denemede glokom ilerlemesini azaltmadı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Benzer şekilde, sinir büyüme faktörü göz damlaları güvenli olduğunu ancak erken çalışmalarda sadece mütevazı etkiler gösterdiğini ortaya koymuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Kapsüllü Hücre Tedavisi: Yenilikçi bir strateji, sürekli olarak nörotrofik bir faktör salgılayan hücreleri implante etmektir. Örneğin, NT-501 implantı (siliyer nörotrofik faktör, CNTF salgılayan kapsüllü hücreler) glokom için faz II denemelerindedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Erken sonuçlar karışıktır ve hala deneyseldir.

2024 tarihli Nöroproteksiyondaki Gelişmeler incelemesi özetler: “Birçok farmakolojik ajan (brimonidin, nörotrofik faktörler, memantin vb.) erken çalışmalarda umut vaat ediyor, ancak glokomda etkililiğini doğrulamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç var” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Açıkça söylemek gerekirse: bunların hiçbiri hastalarda henüz net bir nöroprotektif başarı sağlamadı. Eğer bir tanesi başarırsa, GİB normal olsa bile optik sinir kaybını durdurabilir veya yavaşlatabilir, ki bu devrim niteliğinde olurdu.

Gen Terapisi ve Genom Düzenleme

Glokomun, özellikle juvenil ve konjenital formlarında genetik bileşenleri vardır. Gen tabanlı tedaviler, DNA'daki temel nedenleri düzeltmeyi amaçlar. İki geniş yaklaşım vardır:

Gen Değişimi/Susturma (Geleneksel Gen Terapisi): Kalıtsal glokom için (örneğin juvenil miyosilin glokomu veya CYP1B1 ile ilişkili konjenital glokom), genin normal bir kopyası eklenebilir veya mutant bir gen susturulabilir. Araştırmacılar, glokomla bağlantılı en az üç anahtar gen tanımlamıştır: MYOC (miyosilin), OPTN (optineurin) ve WDR36. Bunlar arasında MYOC iyi incelenmiştir. Miyosilin mutasyonları, trabeküler ağda protein yanlış katlanmasına ve strese neden olarak basıncı yükseltir. Teorik olarak, MYOC'un sağlıklı bir kopyasını vermek veya mutant kopyayı susturmak yüksek basıncı önleyebilir. Şu ana kadar, glokom için insan gözü gen terapisi FDA onaylı değildir. Çoğu çalışma hayvan modellerinde veya laboratuvar çalışmalarında yapılmaktadır. 2024 tarihli bir inceleme, glokom için gen terapisini “henüz gerçekleşmemiş bir rüya” olarak adlandırmaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 ve Genom Düzenleme: Bu yeni teknoloji, göz hücrelerindeki DNA'yı doğrudan kesebilir ve düzenleyebilir. Laboratuvar çalışmalarında çok cesaret verici sonuçlar ortaya çıkmıştır. Örneğin, çığır açan bir çalışma, mutant miyosilin genini fare gözlerinde devre dışı bırakmak için CRISPR-Cas9 düzenlemesini kullanmıştır. Tedavi edilen farelerde, tedavi edilmeyen kontrollere kıyasla daha düşük GİB ve optik sinirde başka hasar olmamıştır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, prensipte glokoma neden olan bir geni tek bir tedaviyle “kapatmanın” mümkün olduğunu göstermektedir. Araştırmacılar ayrıca kültürlenmiş insan gözü dokularında uygulanabilirliği de göstermiştir.

Bu başarıya dayanarak, 2024 yılının ortalarında insanlarda ilk klinik deneme başlatılmıştır. Şangaylı bir şirketin yaptığı çalışma (NCT06465537), MYOC mutant glokomu olan hastalarda CRISPR tabanlı bir terapinin (BD113 adlı) intracameral (göz içi) enjeksiyonunu test edecektir (clinicaltrials.gov). Bu küçük, erken bir güvenlik denemesidir ve şu ana kadar sadece 6-9 hasta kaydedilmiştir. Tedavi edilen gözlerin düzenlemeyi güvenli bir şekilde tolere edip edemeyeceğini ve GİB'in düşüp düşmediğini görmek için tasarlanmıştır. Sonuçların 2025'in sonu veya 2026'ya kadar beklenmesi (çalışma zaman çizelgesine göre) (clinicaltrials.gov) beklenmektedir. Eğer işe yararsa, bu glokom için dünyanın ilk gen düzenleme terapisi olabilir.

Diğer alt tipler için gen terapisi daha çok keşif niteliğindedir. Örneğin, bazı araştırmacılar sinir hücrelerini koruyan veya dışa akışı iyileştiren genleri iletmek için viral vektörler üzerinde çalışmaktadır. Diğer hedefleri (sıvıyı azaltmak için aquaporin kanalı gibi) düzenleyen hayvan çalışmaları da mevcuttur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ancak, çoğu karmaşık (geç başlangıçlı) glokom birçok gen ve çevresel faktör içerir, bu da tedaviyi zorlaştırır.

Özetle, gen terapileri, özellikle bilinen tek gen nedenli glokom formları için büyük umut vaat etmektedir. Ancak büyük engellerle karşı karşıyadırlar (güvenli iletim, hedef dışı etkiler, dayanıklılık). Şu anda tüm gen/Cas denemeleri çok erken aşamada ve yaygın klinik kullanım yıllar uzaktadır. Uzmanlar, bunların uzun vadeli bir umut olduğunu, anında bir tedavi olmadığını belirtmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kök Hücre Yaklaşımları

Kök hücre tedavisi, glokom nedeniyle kaybedilen hücreleri yenilemeyi veya drenaj sistemini güçlendirmeyi öngörür. İki ana fikir vardır:

Trabeküler ağı yeniden inşa etmek: Glokomda, drenaj hücreleri zamanla azalır. Birkaç laboratuvar, hayvan gözlerine kök hücreleri (örneğin trabeküler ağ kök hücreleri, yağdan türetilmiş mezenkimal kök hücreler) enjekte etmeyi test etmiştir. Cesaret verici bir şekilde, birçok çalışma bu hücrelerin ağı doldurabildiğini, hücreliliği artırabildiğini ve dışa akışı iyileştirebildiğini, bunun da GİB'i normalleştirmeye yardımcı olduğunu bildirmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, Coulon ve ark. (2022), glokomlu gözlere enjekte edilen kök hücrelerin TM hücreselliğini nasıl restore ettiğini ve basıncı kontrol etmeye nasıl yardımcı olduğunu incelemektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu hücreler hayvan çalışmalarında da stabil görünmüş ve büyük sorunlara neden olmamıştır. Henüz insan denemelerinden sonuç bildirilmemiştir, ancak yazarlar erken klinik çalışmalar önermektedir. Başarılı olursa, TM kök hücre tedavisi, drenajı iyileştirmek ve basınç yükselmelerini durdurmak için tek seferlik bir tedavi olabilir.
Retina ganglion hücrelerini veya optik siniri yenilemek: Bu çok daha zorludur. Drenaj hücrelerinin aksine, RGC'ler beyne hassas bağlantılar gerektiren nöronlardır. Mevcut kök hücre bilimi, işlevsel bir optik siniri nasıl yeniden büyüteceğini henüz çözememiştir. Deneyler, pluripotent hücrelerden türetilen RGC'leri nakletmeyi incelemektedir, ancak entegrasyon ve beyinle uygun bağlantı hala çözülememiştir. Bir incelemenin belirttiği gibi, “retinanın karmaşık mimarisi nedeniyle RGC'leri yenilemek zor olmuştur… trabeküler ağdaki hücreleri restore etmek daha uygulanabilir olabilir” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, TM rejenerasyonu ulaşılabilir durumdadır, ancak optik sinir rejenerasyonu hala yüksek riskli bir araştırmadır.

Araştırmacılar ayrıca koruyucu faktörler salgılayan kök hücreleri de incelemektedir. Örneğin, retinaya yakın yerleştirilen kök hücreler nörotrofik faktörler salgılayabilir. Bu yaklaşım, gen/hücre terapisi stratejisiyle örtüşmektedir (yukarıda bahsedilen CNTF implantı gibi).

Son olarak, kök hücre oftalmolojisinin hala deneysel olduğunu belirtmek önemlidir. Retina hastalıkları için onaylanmış birkaç deneme dışında, glokom için kök hücre “tedavisi” bulunmamaktadır. FDA, kanıtlanmamış kök hücre enjeksiyonlarının yanlış yapıldığında tehlikeli olabileceği konusunda uyarmaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hastalar, düzenlenmemiş kök hücre tedavilerinden ciddi görme kaybı yaşandığı için hızlı çözümler sunan kliniklere karşı dikkatli olmalıdır.

Diğer Yenilikçi Fikirler

Nöroproteksiyon, gen ve kök hücre tedavilerinin ötesinde, bilim insanları çeşitli yenilikçi yaklaşımları keşfetmektedir:

Genlerin ötesinde CRISPR: Bazı gruplar, yüksek basınca neden olan genleri susturmak veya koruyucu yolları güçlendirmek için CRISPR araçlarıyla (geleneksel viral vektörler olmadan) deneyler yapmaktadır. (Bunlar yukarıda tartışılan gen düzenleme ile örtüşmektedir.)
Nanoteknoloji: İlaçları veya genetik materyali nanopartiküller veya lens kabukları içine paketleyerek retina veya açıya hedeflenmiş teslimat için incelenmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Elektriksel stimülasyon: Erken araştırmalar, göz veya beynin (elektriksel veya manyetik alanlar aracılığıyla) uyarılmasının retina hücre sağlığını destekleyip destekleyemeyeceğini incelemektedir.
Biyomekanik modülasyon: Basınç dalgalanmalarından kaynaklanan hasarı azaltmak için sklerayı/lamina cribrosa'yı (optik sinir desteği) sertleştirmenin veya değiştirmenin yollarını araştırmak.

Tüm bu fikirler, hasta kullanımından yıllar uzaktadır. Henüz hiçbiri geniş ölçekli insan denemelerine sahip değildir. Gelecekteki tedavilerin veya büyük ölçüde iyileştirilmiş tedavilerin vaadini temsil etmektedirler – ancak “vaat” anahtar kelimedir. Şimdilik, çoğunlukla hibe teklifleri ve hayvan modellerinde bulunmaktadırlar.

Farklı Glokom Türleri: Kimler İlk Faydalanabilir?

Glokom heterojen olduğu için, bazı formlar diğerlerinden daha kolay “düzeltilebilir” olabilir:

Primer Açık Açılı Glokom (POAG), kademeli drenaj yetmezliği ve sinir hasarını içerir. Genellikle poligenik veya multifaktöryeldir. POAG için gen terapisi zordur (çoklu genler, çevresel faktörler). Ancak, MYOC mutasyonları olan POAG hastaları (juvenil veya erken başlangıçlı vakalar), tartıştığımız gibi CRISPR düzenlemesi için ana adaylardır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Bu denemeler başarılı olursa, o spesifik alt tip için bir “tedavi” sağlayabilirler. Çoğu POAG hastası için (tek bir tanımlanabilir mutasyonu olmayanlar), bir tedavi muhtemelen daha uzaktır.
Açı Kapanması Glokomu çoğunlukla mekaniktir (dar açılar veya lens konumu). Genellikle bloğu ortadan kaldırarak kesin olarak tedavi edilir (örneğin, lazerle irisi çıkarmak veya lens ekstraksiyonu). Bazı durumlarda, açı açıldıktan sonra basınç düşük kalabilir ve başka tedaviye gerek kalmaz. Bu anlamda, bir açı kapanması atağı erken yakalandığında lazerle esasen “tedavi edilebilir”. Ancak akut bir ataktan kaynaklanan optik sinir hasarı kalıcıdır. Ayrıca, bazı açı kapanması gözleri daha sonra kronik yönetim gerektirir. Burada çok fazla hedeflenmiş gen terapisi yoktur, çünkü sorun genellikle anatomidir, bir gen kusuru değil—ancak genetik göz şeklini etkileyebilir. Bu nedenle, açı kapanması tedavileri cerrahi alanda kalacaktır.
Normal Tansiyonlu Glokom (NTG), GİB yüksek olmadığı için sinir bozucudur, bu nedenle mevcut tüm tedaviler (basıncı düşürenler) kısmi çözümlerdir. Bazıları, NTG'de kan akışının veya nöroprotektif hedeflerin anahtar olduğuna inanmaktadır. Araştırmacılar NTG için belirli moleküler nedenler (duyarlılık genleri veya vasküler sinyaller gibi) bulursa, bu tedaviler için kapıları açabilir. Bugün NTG, POAG gibi yönetilir (genellikle GİB normalden bile daha düşük tutulur). Eğer nöroprotektif bir ilaç gerçekten işe yararsa, basınç yönetimi onlar için yetersiz olduğu için NTG hastaları ilk faydalananlar olabilir.
Konjenital (Pediatrik) Glokom genellikle monogeniktir (CYP1B1, FOXC1, LTBP2 vb.). Prensip olarak, gen terapisi bunları ele alabilir. Ancak, bu çocuklar genellikle çok yüksek basınç ve göz büyümesi ile başvururlar. Konjenital vakalar için standart “tedavi”, derhal yapıldığında çok etkili olan erken cerrahi (goniyotomi veya trabekülotomi)dir. Konjenital glokom için gen terapileri çok erken (belki doğumda bile) verilmesi ve gelişen dokularda yapısal değişiklikler yapması gerekecektir, ki bu son derece zordur. Kök hücreler anormal bir ağı yeniden inşa etmeye yardımcı olabilir. Ancak şimdilik, cerrahi konjenital vakalarda drenaj sorunu için ana tedavi olmaya devam etmektedir. Bu çocuklarda geç evre görme kaybı (genellikle gecikmiş tedaviden kaynaklanır) geri döndürülemez.

Özetle: Hiçbir glokom formu henüz gerçek bir tedaviye sahip değildir. Akut açı kapanması gibi bazı formlar cerrahi ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir, daha fazla hasarı önler, ancak mevcut kaybı geri almazlar. Genetik tedaviler, belirli kalıtsal tipler (MYOC ile ilişkili juvenil glokom gibi) için ilk gelebilir. Yaygın yetişkin glokomları için tedaviler hala uzun bir yoldadır.

Hastalar Bugün Ne Bekleyebilir?

Şimdilik, hastalar mevcut yöntemlerle görmeyi korumaya odaklanmalıdır. İşte bunun gerçekçi olarak ne anlama geldiği:

Düzenli Tarama ve Erken Teşhis: Hasar sessiz olduğu için, rutin göz muayeneleri (özellikle 40 yaş üstü veya aile öyküsü olan kişiler için) hayati öneme sahiptir. Erken glokom genellikle asemptomatiktir. Küçük görme alanı kusurlarını veya incelen sinir liflerini erken tespit etmek, çok fazla görme kaybı olmadan tedaviye başlanmasına olanak tanır. Bir incelemenin belirttiği gibi, tipik glokomda sinirin %50'si semptomlar ortaya çıkmadan önce kaybolabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle yıllık kontroller şiddetle tavsiye edilir.
Tedaviye Uyum: Teşhis konulursa, tüm reçeteli damlaları ve ilaçları belirtildiği şekilde kullanın. İlaçları atlamak ilerlemeyi neredeyse garanti eder. Araştırmacılar, “glokomatöz optik nöropatinin, göz damlalarının tavsiye edildiği gibi uygulanmaması nedeniyle ilerleyebileceğini” sürekli olarak vurgulamaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hastalar sorunları (yan etkiler, zorluklar) doktorlarıyla tartışmalı, doktorları ilaçları değiştirebilir veya alternatifler (noktalı tıpalar veya implantlar gibi) önerebilir.
Kombinasyon Tedavileri: Genellikle, en iyi kontrol birkaç yaklaşımın bir arada kullanılmasından gelir: örneğin, gece bir damla, sabah bir diğeri, ayrıca ara sıra bir SLT lazer ve gerekirse minimal invaziv bir ameliyat. Her kişinin hedef GİB'i (kötüleşmeyi önlemek için gereken seviye) farklıdır. Basıncı yeterince düşürmek için ilaçları ayarlamak ve hatta ameliyat yapmak gerekebilir. Doğru rejimi bulmak için bir göz uzmanıyla yakın çalışın.
Yaşam Tarzı ve İzleme: Glokomu durdurduğu kanıtlanmış hiçbir diyet veya egzersiz rutini olmasa da, genel sağlığı iyi tutmak (örneğin kan basıncını kontrol etmek, sigara içmemek) akıllıcadır. Ayrıca, evde görmeyi izlemek (örneğin görme alanı uygulamaları veya düzenli kontrollerle) herhangi bir değişikliği yakalamaya yardımcı olur. Tedaviye rağmen görme kötüleşirse, daha agresif adımlar (ameliyat gibi) gerekebilir.
Sınırlamaları Anlayın: Ne yazık ki, hastalar neyin gerçekçi olduğunu anlamalıdır. Mevcut tıp, kaybedilen görmeyi geri getiremez (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Eğer bir glokom lekesi kör bir lekeye dönüşmüşse, sonsuza dek gitmiştir. Amaç, kalan görmeyi korumaktır. Bir göz bakım rehberi açıkça belirtir: “glokom nedeniyle oluşan herhangi bir hasar mevcut tıbbi uygulamalarla geri döndürülemez” (irisvision.com). Bu, glokom ne kadar erken yakalanır ve tedavi edilirse, o kadar çok görmenin kurtarıldığı anlamına gelir.
Dikkatle Umut: Gelecekteki gelişmelere karşı umutlu olmalıyız, ancak onları yarın beklememeliyiz. Kök hücre ve gen terapileri klinik denemelerde olup, yıllarca sürecek çalışmalar devam etmektedir. Bir tedavi hayvanlarda (veya erken insan denemelerinde) umut vaat etse bile, güvenlik ve etkililiğini kanıtlamak için hala 5-10 yıllık test süresi gerekebilir. Örneğin, CRISPR MYOC denemesinin sonuçları en az 2026 yılına kadar bilinmeyecektir (clinicaltrials.gov). Başarılı olsa bile, daha geniş bir onay ek denemeler gerektirecektir. Başka bir deyişle, bu teknolojilerden kaynaklanan yaygın “tedaviler” muhtemelen 2030'larda veya sonrasında ortaya çıkacaktır.

Kısacası, bugünün hastaları görmeyi kurtarmak için erken teşhise ve kanıtlanmış tedavilerin dikkatli kullanımına güvenmelidir. Araştırmacılar, “glokomu yönetmek için yeni yöntemlerin yakında mevcut olabileceği” konusunda bizi temin ediyorlar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ancak şu anda mesaj, basıncı kontrol altında tutmak ve yeni hasarlara karşı dikkatli olmaktır. Düzenli muayeneler, damlalara uyum ve zamanında yapılan ameliyatlar, bugün görmenizi koruyan şeylerdir.

Sonuç

Sonuç olarak, bilimsel mutabakat, glokomun henüz gerçekten tedavi edilemediği yönündedir. Mevcut tüm tedaviler – göz damlaları, lazer, MİGS veya trabekülektomi – GİB'i düşürerek ve optik sinir hasarını yavaşlatarak glokomu yönetmeye hizmet eder (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kaybolan sinir liflerini geri getirmezler. İyi haber şu ki, doğru kullanıldığında, bu tedaviler görmeyi yıllarca veya on yıllarca korumada oldukça etkili olabilir.

İleriye bakıldığında, nöroproteksiyon, gen terapisi, kök hücreler ve genom düzenleme alanındaki son teknoloji araştırmalar, daha kesin tedaviler için umut vaat etmektedir. Laboratuvar ilerlemeleri (miyosilin CRISPR düzenlemesi gibi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) glokomun bazı yönlerini bir gün durdurmanın veya hatta geri çevirmenin mümkün olabileceğini göstermektedir. Ancak bunlar büyük ölçüde deneysel kalmakta ve henüz her derde deva değillerdir. Hiçbir “sihirli kurşun” tedavisi klinik gerçekliğe ulaşmamıştır. Erken tedavilerin en olası faydalanıcıları, belirli genetik formlara sahip hasta alt grupları (örneğin, tek gen mutasyonundan kaynaklanan juvenil glokom) olacaktır. Yaygın formlar için zaman çizelgesi uzundur.

Şimdilik, hastalar kanıtlanmış olana odaklanmalıdır: GİB'i hedef altında tutmak, değişiklikleri erken tespit etmek ve tedaviye bağlı kalmak (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). İlerlemeler yavaşça gelecektir. Bu arada, en iyi beklenti, modern bakım ile tedavi edilen hemen hemen tüm glokom hastalarının ciddi görme kaybını önleyebilmesidir. Şimdi hareket etmek – göz muayeneleri ve uyum aracılığıyla – yarının buluşları gelene kadar görmeyi korumanın en kesin yoludur.

Glokom Tedavi Edilebilir mi?