Introduktion

Glaukom är en kronisk neurodegenerativ ögonsjukdom som kännetecknas av död av retinala ganglieceller (RGC) och progressiv synfältsförlust trots kontrollerat intraokulärt tryck (IOP). Nyligen forskning belyser att RGC har extraordinärt höga metaboliska krav (långa omyeliniserade axoner, konstant fyrning) och befinner sig vid en ”metabol stupkant”, vilket gör dem sårbara för åldersrelaterade energibrister och mitokondriell dysfunktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En central metabolisk förändring i åldrande näthinnor är utarmning av NAD⁺ (nikotinamidadenindinukleotid), ett essentiellt koenzym i mitokondriell energiproduktion. Åldersberoende NAD⁺-nedgång är dokumenterad i glaukommodeller och tros göra RGC mottagliga för ”metabol kris” under stress (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Följaktligen har nikotinamid (NAM, amidformen av vitamin B3) och andra NAD⁺-boosters framträtt som kandidater för neuroprotektion. NAM är en prekursor i NAD⁺-återvinningsvägen, och att boosta NAD⁺ kan förbättra mitokondriell funktion, aktivera långlevnadsenzym och buffra metabolisk stress. Prekliniska studier i glaukommodeller och tidiga kliniska prövningar har börjat undersöka om NAD⁺-återställning kan förbättra RGC-resiliens och bromsa synförlust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denna artikel granskar bevisen från djurmodeller och humanstudier, förklarar de föreslagna mekanismerna (mitokondriellt stöd, sirtuinaktivering, metabolisk buffring) i kontexten av långlevnadsbiologi, och diskuterar prövningsdesigner, resultat, dosering, säkerhet, följsamhet och öppna frågor om långvarig användning av NAM och andra NAD⁺-boosters vid glaukom.

NAD⁺-metabolism i retinala ganglieceller

NAD⁺ är ett universellt koenzym som underlättar ATP-produktion via glykolys och oxidativ fosforylering, och fungerar som ett substrat för enzym som reglerar cellöverlevnad (sirtuiner), DNA-reparation (PARP) och stressrespons (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I RGC – bland de mest energiförbrukande neuron – är NAD⁺-nivåer kritiska för att upprätthålla mitokondriell hälsa och redoxbalans. I glaukommodeller (DBA/2J-möss) minskar retinal NAD⁺ signifikant med åldern, vilket korrelerar med tidig mitokondriell dysfunktion och sårbarhet för IOP-stress (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bansal et al. visade att åldersberoende NAD⁺-förlust i DBA/2J RGC ”gör [dem] sårbara för en metabol kris efter perioder av högt IOP” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På liknande sätt tyder humandata på att metabolisk dysreglering, inklusive NAD⁺-utarmning, bidrar till glaukomatös neurodegeneration. Chiu et al. noterar att NAD⁺-utarmning är ett nyckelkännetecken för RGC-stress och att nikotinamidsupplementering – genom att återfylla NAD⁺ – skulle kunna motverka denna ”progressiva utarmning” och bevara mitokondriell funktion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nikotinamid omvandlas till NAD⁺ via återvinningsvägen (NAM → NMN → NAD⁺), vilket involverar enzym som NAMPT och NMNAT. Åldrande och stress kan försämra dessa enzym, vilket leder till ett NAD⁺-underskott (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NAD⁺-boosters inkluderar också nikotinamidribosid (NR) och nikotinamidmononukleotid (NMN), som går in i samma väg. Genom att höja NAD⁺ stöder dessa prekursorer cellulär bioenergetik och möjliggör sirtuin (SIRT)-aktivitet, som normalt hjälper till att upprätthålla mitokondriell integritet och stressresistens (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I glaukomatösa RGC är nyckelenzym för NAD⁺-produktion nedreglerade och NAD⁺-förbrukningen (via PARP1) är uppreglerad, vilket leder till energibrist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Att öka NAD⁺-tillgången kan reversera dessa brister, upprätthålla SIRT1/SIRT3-funktion och förhindra NAD⁺-kollaps (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sammanfattningsvis ramar den NAD⁺-centrerade synen på glaukom in det som en metabol optisk neuropati: RGC-överlevnad beror på robust NAD⁺-driven metabolism, som minskar med åldern. Därför är NAD⁺-återställning via nikotinamid eller andra prekursorer en rationell strategi för att stärka RGC:s energihomeostas och neuroprotektion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Preklinisk evidens för neuroprotektion med nikotinamid

En växande mängd preklinisk forskning stöder nikotinamid som en potentiell RGC-neuroprotektant i glaukommodeller. Williams et al. (2017) fann att kosttillägg med NAM dramatiskt förhindrade glaukom hos DBA/2J-möss: vid en hög dos visade 93% av ögonen hos behandlade möss ingen glaukomatös RGC-förlust (jämfört med mycket högre förlust i kontroller), vilket motsvarar en ~10-faldig minskning av glaukomrisken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Noterbart var att NAM hade ingen effekt på IOP hos dessa möss, vilket indikerar att dess nytta var rent neuroprotektiv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Histologi bekräftade att NAM förhindrade optikusnervskålning och axonförlust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I ex vivo-modeller räddade NAM RGC från axotomi-inducerad degeneration, bevarade somastorlek, dendritisk komplexitet och axonal integritet i odlad näthinna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kompletterande genetiska modeller, inducerade hypertonimodeller hos gnagare, visar också NAM:s effekt. I experiment med okulär hypertension (OHT) hos råttor förhindrade NAM-supplementering dosberoende RGC-död och krympning. Tribble et al. (2021) visade att OHT-råttor som fick NAM hade signifikant mindre RGC-förlust än obehandlade OHT-råttor, med högre doser (mänsklig ekvivalent ~8 g/dag) som gav robust skydd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NAM bevarade också RGC:s dendritiska morfologi och axonkaliber under stress (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Parallella studier i inducerbara glaukom- och axotomimodeller fann liknande resultat: NAM ökade RGC-överlevnaden över soman, axoner och dendriter mot flera skador (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Metabolomik avslöjade att OHT inducerar omfattande retinal och optisk nerv metabolisk störning som NAM till stor del förhindrade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mekanistiska studier visade att NAM ökade retinal ATP-produktion och mitokondriell densitet samtidigt som överdriven neuronal fyrning dämpades (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Andra NAD⁺-prekursorer och relaterade interventioner har visat nytta, vilket stöder NAD⁺-hypotesen. Överuttryck av det NAD-producerande enzymet NMNAT1 eller användning av den genetiska varianten Wld^s (som stabiliserar NMNAT-aktivitet) samarbetade med NAM för att blockera glaukomprogression hos möss (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nikotinamidribosid (NR) har också skyddat RGC-axoner i modeller för optisk nervskada via SIRT1-beroende mekanismer. Till exempel gav NR resistens mot TNF-inducerad optisk neuropati genom en SIRT1-autofagiväg (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (vilket demonstrerar NAD-prekursor → SIRT1-aktivering → RGC-skydd). Tillsammans indikerar dessa data att förstärkning av NAD⁺-metabolism bevarar mitokondriell funktion och dämpar cellstress i RGC, vilket gör dem mycket mer resilienta mot glaukomatös skada.

Mekanismer: Mitokondriellt stöd, sirtuinaktivering och buffring av metabolisk stress

Mitokondriellt stöd: Att boosta NAD⁺ driver direkt mitokondriell respiration. NAD⁺ är elektronacceptorn för dehydrogenasreaktioner i glykolys och TCA-cykeln. I NAD-utarmade RGC blir mitokondrierna fragmenterade, små och energimässigt nedsatta. NAM-återställning reverserar dessa förändringar: experimentella studier fann att NAM ökar kapaciteten för oxidativ fosforylering och ATP-tillgängligheten. I OHT-modeller visade NAM-behandlade näthinnor högre syreförbrukningshastigheter och större, mer rörliga mitokondrier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa förbättringar gör att RGC kan möta energibehov och motstå oxidativ skada. Genom att stödja mitokondriell hälsa håller NAM RGC-neuron över den ”metabola stupkant” som Bhartiya rapporterade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sirtuinaktivering: NAD⁺ är en obligat kofaktor för sirtuinklassen av deacetylaser (särskilt SIRT1 och SIRT3) som förmedlar adaptiva stressrespons och långlevnadsvägar. Under normala förhållanden deacetylaterar SIRT1 viktiga transkriptionsfaktorer och enzym för att driva antioxidantförsvar och mitokondriell biogenes. Vid glaukom hämmar dock NAD⁺-brist SIRT1/3-aktivitet även om uttrycket är uppreglerat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NAM-supplementering återfyller NAD⁺ och återaktiverar sirtuiner. Till exempel, i modeller för krosskada på optiska nerven, minskade överuttryck eller aktivering av SIRT1 (t.ex. genom resveratrol eller NAD⁺-boost) RGC oxidativ stress och förbättrade överlevnaden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I musglaukommodeller var det skydd som NAM gav frånvarande i SIRT1-knockoutögon, vilket understryker enzymets roll i NAD-relaterad neuroprotektion (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Således kan NAD⁺-prekursorer utöva en del av sin effekt genom att möjliggöra sirtuin-driven bevarande av mitokondriell integritet och DNA-reparation i RGC.

Buffring av metabolisk stress: Nikotinamid och NAD⁺ hjälper celler att hantera akut metabolisk stress (t.ex. episoder med högt IOP eller ischemi). NAD⁺ fungerar som en elektronsänka och avgiftare av fria radikaler, vilket dämpar metaboliska störningar. Tribble et al. rapporterade att NAM ”buffrar och förhindrar metabolisk stress” i glaukomatös näthinna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genom att hålla NAD⁺-pooler tillräckliga säkerställer NAM en stadig ATP-produktion även under stress, vilket förhindrar den energikollaps som leder till celldöd. Noterbart är att NAM-behandlade RGC visade lägre vilofrekvens (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vilket sparar energi under press. Hos DBA/2J-möss kopplades åldersdriven NAD⁺-nedgång till en ”metabol kris” vid IOP-förhöjning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); NAM förhindrade denna kris och upprätthöll normala metaboliska profiler. Kort sagt ger NAD⁺-återställning RGC en metabol ”reserv”, vilket minskar sårbarheten för glaukomatösa skador.

Dessa mekanismer knyter direkt an till långlevnadsbiologi. NAD⁺-beroende vägar (som sirtuiner) är nyckelregulatorer för antiåldring. NAD⁺-nivåerna sjunker i många vävnader med åldern, och att höja dem är en strategi som visat sig förbättra hälsospannet. Till exempel förbättrade långvarig nikotinamidsupplementering hos möss metabol hälsa (bättre glukoskontroll, mindre fettlever och inflammation) men utan att förlänga maximal livslängd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På liknande sätt försenade kronisk NMN-behandling åldersrelaterad nedgång och ökade till och med medianlivslängden med ~8–9% hos honmöss (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa studier belyser hur NAD⁺-boosters förbättrar resiliens mot stress och inflammation, kännetecken för åldrande. I ögat stämmer bevarandet av NAD⁺ överens med detta genom att upprätthålla RGC:s vitalitet som en del av ”hälsosamt åldrande” av synsystemet.

Nya kliniska bevis vid glaukom

Klinisk forskning om NAD⁺-boosters vid glaukom är fortfarande i sin linda men växer. Flera små prövningar har testat oralt nikotinamid (med eller utan andra metaboliska medel) hos glaukompatienter, med användning av funktionella och strukturella effektmått. En fas II randomiserad prövning av De Moraes et al. kombinerade högdos nikotinamid (upp till 3 000 mg/dag) med natriumpyruvat (3 000 mg/dag) hos behandlade patienter med öppenvinkelglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Efter en 3-veckors upptrappning till måldosen visade NAM+pyruvatgruppen ett signifikant större antal förbättrade synfältslokalisationer jämfört med placebo (median 12 mot 5 förbättrade punkter; P<0,01) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta tyder på kortsiktigt förbättrad funktion hos RGC, även om studien var för kort för att bedöma verklig progression. Viktigt är att kombinationen tolererades väl: endast milda gastrointestinala symptom förekom, och inga allvarliga biverkningar observerades (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

En annan pågående studie testar nikotinamidribosid (NR) vid glaukom. Leung et al. har initierat en dubbelblind prövning (NCT0XXXXX) där deltagarna får 300 mg/dag av NR eller placebo i 24 månader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Det primära effektmåttet är hastigheten av RNFL-förtunning på OCT, med sekundära resultat inklusive tid till synfältsprogression, RNFL/GCL-förtunning (trendanalys) och förändring i synfältskänslighet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sådana strukturella och funktionella effektmått är standard i neuroprotektionsprövningar. Noterbart är att Leungs grupp valde optisk koherenstomografi (OCT) – särskilt genomsnittlig RNFL- och gangliecellskomplex (GCC) tjocklek – som huvudresultat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta återspeglar målet att bevara RGC-axoner, detekterbart som långsammare förtunning på OCT. Andra effektmått i dessa och liknande prövningar inkluderar mönsterelektroretinogram (PERG) eller fotopisk negativ respons (PhNR) – objektiva mått på inre retinal/RGC-funktion – och standard automatiserad perimetri (SAP) synfält. Till exempel använde en tidig liten studie (Hui et al., 2020) PhNR-amplitud som det primära måttet på NAM:s effekt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa val illustrerar trenden: strukturella (OCT) och funktionella (ERG, synfält) markörer utvärderas alla som sätt att fånga neuroprotektiv nytta.

Utöver dessa antyder mycket preliminära humandata vaskulära effekter. Gustavsson et al. rapporterade att två månader med 1 g/dag nikotinamid hos glaukompatienter ledde till små men signifikanta ökningar i retinal kapillärdensitet vid OCT-angiografi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I parallella råttstudier förhindrade NAM det retinala vaskulära bortfallet som vanligtvis ses vid okulär hypertension. Dessa fynd tyder på att NAD⁺-boosters också kan förbättra okulär perfusion eller mikrocirkulation som en del av neuroprotektion.

Sammanfattningsvis indikerar tidiga prövningar att nikotinamid är säkert (bortsett från kända milda biverkningar) och kan förbättra eller stabilisera synfunktionsmått på kort sikt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Större och längre studier pågår nu. En särskilt ambitiös prövning (NCT06991712, registrerad i Hongkong) jämför fyra NAD⁺-prekursorer (NR, NAM, NMN och niacin) mot placebo vid måttligt glaukom, med kortsiktig synfältskänslighet som effektmått (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sådana studier kommer att hjälpa till att definiera vilken prekursor och dos som är optimal.

Studiemått och designöverväganden

Kliniska prövningar av glaukom-neuroprotektion inkluderar vanligtvis både strukturella effektmått och funktionella effektmått. Strukturella mått bygger på bildtagning av det retinala nervfiberlagret (RNFL) eller gangliecellskomplexet (GCC) med OCT. Långsammare förtunning av RNFL/GCC tolkas som långsammare axonförlust. Till exempel använder NR-prövningen som nämns ovan hastigheten för RNFL-förändring över 24 månader som det primära resultatet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andra prövningar utvärderar ”progression” med händelsebaserade algoritmer: t.ex. tid till bekräftad synfältsprogression eller RNFL-förtunning utöver test-retest-variabilitet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Funktionella effektmått bedömer RGC-prestanda. Mönsterelektroretinogram (PERG) – eller dess motsvarighet med små blixtar, PhNR – är känsligt för RGC-dysfunktion redan före celldöd. Tidiga kliniska studier av NAM har använt PhNR-amplituder för att mäta neuroförbättring (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Synfältstestning (24-2 SAP) förblir det guldstandard funktionella effektmåttet. Kliniska prövningar räknar ofta antalet synfältstestlokalisationer som förbättras eller försämras utöver brusnivåer. I De Moraes et al.:s prövning var resultatet ökningen av ”förbättrade” lokalisationer på 24-2 fält efter supplementation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andra kan använda standardperimetriprogressionstakt (dB/år) eller överlevnadsanalyser av progressionshändelser.

Studiens designöverväganden inkluderar patientselektion, dosering och varaktighet. Hittills har prövningar rekryterat stabila glaukompatienter (ofta under effektiv IOP-terapi) med kvarvarande synförlust. Detta minimerar förväxling av akuta IOP-förändringar och fokuserar på långvarig neurodegeneration. Doseringen av NAM i studier har varit hög. I prekliniska gnagarstudier var doser från 200 till 800 mg/kg effektiva – ungefär motsvarande 2–8 g/dag hos en 60 kg människa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kliniska prövningar har använt upp till 3 gram per dag. NAM+pyruvatprövningen eskalerade från 1 g till 3 g per dag av NAM (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NR-prövningen använder 300 mg/dag av NR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vilket återspeglar NR:s högre biotillgänglighet och det faktum att lägre doser effektivt höjer NAD⁺. I sammanhanget används nikotinsyra (niacin) ofta vid 2–3 g/dag för lipidrubbningar; nikotinamid saknar rodnadseffekten, vilket tillåter liknande doser utan kutana biverkningar.

Patienter i dessa studier måste fortsätta sin standardiserade IOP-sänkande terapi, eftersom NAD-boosters inte signifikant sänker IOP själva. Faktum är att högdos NAM hos möss inte hade någon effekt på trycket samtidigt som det skyddade RGC (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (En intressant notering: vid extremt högt NAM-intag (~9,8 g/dag ekvivalent) hade DBA/2J-möss något mindre IOP-förhöjning än obehandlade, även om denna effekt är marginell (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ingen meningsfull IOP-sänkning förväntas hos människor vid säkra doser.) Per design randomiserar neuroprotektionsprövningar vanligtvis försökspersoner till NAD-förstärkande terapi eller placebo, samtidigt som IOP-vården hålls konstant.

Säkerhet, följsamhet och interaktioner

Nikotinamid tolereras generellt väl, men högdosanvändning väcker säkerhetsfrågor. Vid standard vitamindoser (≈0,5–1 g/dag) har NAM en utmärkt säkerhetsprofil. Kronisk användning av 1,5–3 g/dag i kliniska prövningar gav endast milda gastrointestinala obehag (illamående, diarré) och trötthet hos en minoritet av patienterna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till skillnad från nikotinsyra (som orsakar rodnad via prostaglandiner) orsakar nikotinamid ingen rodnad. Inga allvarliga systemiska biverkningar observerades i kortsiktiga glaukomprövningar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mycket höga doser har dock potentiella risker. En fallrapport beskrev läkemedelsinducerad leverskada hos en glaukomprövningsdeltagare som tog 3 g/dag NAM (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) – vilket påminner oss om att hepatotoxicitet är möjlig. Denna risk är inte förvånande då tidiga studier noterade huvudvärk, yrsel och kräkningar hos vissa individer som fick ~6 g på en gång (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Djurstudier tyder på att lägre NAD-doser sannolikt är säkrare. Nikotinamidribosid vid 300 mg/dag (långt under toxicitetsgränserna) förväntas vara mycket säkert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Långsiktig säkerhet förblir en öppen fråga. Kroniskt högt NAM kan förändra metylmetabolismen och kan, i teorin, påverka DNA-reparationsenzym (PARP) eller metyldonatorpooler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Å andra sidan har ingen ökning av cancer eller större metaboliska problem observerats i tillgängliga studier. Viktigt är att forskare uttryckligen har efterlyst försiktighet och övervakning i pågående prövningar på grund av dessa oklarheter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Leverfunktionstester bör följas vid användning av 2–3 g/dag i månader.

Följsamhet är en annan praktisk fråga. Att ta flera stora piller dagligen kan vara betungande, särskilt för äldre patienter som tar flera mediciner. Att dela NAM-dosen i 2–3 gånger per dag kan förbättra tolerabiliteten och följsamheten. Nikotinamidribosid har en mycket lägre föreskriven dos (t.ex. 1–2 kapslar à 150 mg), vilket kan underlätta följsamheten. Viktigt är att NAD+-boosters ofta finns som kosttillskott; patienter kan självmedicinera med dem. Läkare bör vägleda patienter om lämplig dosering och övervaka interaktioner. Lyckligtvis finns inga kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner med vanliga glaukommediciner (t.ex. prostaglandiner, betablockerare eller karboanhydrashämmare). Om något, kan NAD-boosters komplettera standardterapin: de riktar sig mot neuroprotektion snarare än IOP, så de lägger till trycksänkande behandling utan att störa den.

Långlevnadsbiologi och åldrandekontext

Intresset för NAD+-boosters vid glaukom ingår i en bredare trend inom åldrandebiologin. NAD+-nedgång är ett kännetecken för åldrande i många vävnader, och NAD+-återställning har kopplats till förbättrad hälsospann. Hos möss på högfettdiet förbättrade långvarigt nikotinamid metaboliska parametrar (glukoshomeostas, minskad fettlever och inflammation) även om det inte förlängde livslängden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En annan studie fann att livslång nikotinamidribosid upprätthöll ungdomlig genexpression och försenade skörhet; noterbart var att honmöss som fick NMN hade en ~8,5% ökning av medianlivslängden (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa studier antyder att NAD+-återställning stöder hälsosamt åldrande genom att förbättra motståndskraften mot stress och inflammation.

Analogt kan neuroskydd vid glaukom ses som en del av retinalt ”hälsosamt åldrande”. Samma vägar som skyddar mot åldersrelaterad systemisk nedgång – förbättring av mitokondriell resiliens, aktivering av sirtuiner, minskning av oxidativ stress – hjälper också RGC att överleva glaukomatös skada. Glaukom manifesteras ofta hos äldre, så alla interventioner som stärker långlevnadsvägar skulle kunna ha dubbla fördelar för allmän hälsa och syn. Det är anmärkningsvärt att NAD+-boosters sent i livet har visat fördelar i flera organsystem utan att kräva livslång administrering; glaukomprövningar behöver bara visa en funktionell eller strukturell effekt över en period av år. Ändå måste glaukomfältet brottas med frågan: Kommer kronisk supplementation i åratal (till och med årtionden) att förbli säker och effektiv? Lärdomar från långlevnadsprövningar (t.ex. om optimal dosering, periodisk kontra kontinuerlig användning och biomarkörer för NAD+-nivåer) kommer att informera långsiktiga glaukomstrategier.

Slutsats

Nya bevis från laboratorie- och tidiga humanstudier tyder på att nikotinamid och andra NAD⁺-boostande strategier kan stärka retinal gangliecellsresiliens vid glaukom. Genom att förstärka mitokondriell energiproduktion, återaktivera skyddande sirtuinenzymer och buffra metabolisk stress, skyddar NAD⁺-återställning RGC-soma, axoner och dendriter i djurmodeller för glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), och förbättrar synfunktionsmått i små kliniska prövningar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kliniska effektmått av intresse inkluderar OCT RNFL/GCC-förtunning, PERG/PhNR-amplituder och synfältskänslighet. Hittills verkar högdos nikotinamid (1–3 g/dag) generellt säkert bortsett från milda GI-effekter, även om sällsynt levertoxicitet har rapporterats (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nikotinamidribosid vid ~300 mg/dag tolereras ännu bättre. Huvud osäkerhetsfaktorerna är långsiktig säkerhet och följsamhet under åratal, exakt dos-respons hos människor, och hur NAD⁺-terapier interagerar med standard IOP-sänkande behandlingar. Icke desto mindre motiverar biologin starkt fortsatta prövningar: glaukom ses alltmer som en metabol neurodegeneration, och NAD⁺-boostning riktar sig mot grundläggande åldringsprocesser som delas av RGC. Framtida storskaliga, fleråriga prövningar kommer att avgöra om NAD⁺-boosters verkligen kan bromsa synförlusten hos glaukompatienter.