Introduktion

Många med glaukom tar kosttillskott för att stödja ögonhälsan. Vanliga exempel är fiskolja (omega-3-fettsyror), Ginkgo biloba, vitlök, curcumin (gurkmeja) och kombinationer som Mirtogenol (tallbarkextrakt plus blåbär). Dessa tillskott kan ha blodförtunnande effekter genom att påverka koagulationen. Att ta flera samtidigt (kombinera) kan förstärka dessa effekter. Hos glaukompatienter kan för mycket blodförtunning leda till fler papillblödningar (små blödningar på synnerven) och sämre resultat efter ögonkirurgi. Denna artikel förklarar hur varje tillskott påverkar blodets koagulation, hur deras effekter kan ackumuleras och vad patienter och läkare kan göra för att hantera risken.

Blodförtunnande kosttillskott och hur de fungerar

Fiskolja (Omega-3-fettsyror). Fiskoljekapslar innehåller omega-3-fetter (som EPA och DHA) som förändrar blodplättarnas beteende. Djur- och laboratoriestudier visar att omega-3 kan hämma trombocytaggregation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andra ord gör de blodplättarna mindre ”klibbiga”, liknande lågdosaspirin. De flesta kliniska studier har inte funnit massiva blödningar från enbart fiskolja, men flera fallrapporter varnar för problem när det kombineras med andra blodförtunnande medel. Till exempel kopplades höga doser omega-3 hos en patient som tog warfarin (plus aspirin) till farligt höga INR-värden (koagulationstider) och till och med en subdural hjärnblödning efter ett mindre fall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fiskolja kan alltså öka blödningsrisken, särskilt om du tar andra antikoagulantia.

Ginkgo biloba. Ginkgobladsextrakt innehåller föreningar (ginkgolider) som blockerar trombocytaktiverande faktor (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denna effekt tunnar ut blodet i laboratorie- och djurmodeller. I en kort klinisk studie minskade ginkgo verkligen trombocytaggregationen, även om rutinmässiga koagulationstester ofta förblir normala. Ändå kopplar många rapporter ginkgoanvändning till allvarliga blödningar när det tas med andra antikoagulantia. Fallrapporter inkluderar spontana ögonblödningar (hyfema), hjärnblödningar och överdriven kirurgisk blödning hos personer som använder ginkgo tillsammans med aspirin eller warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktum är att stora patientdatabaser visar en 38% högre risk för större blödningar när personer som tog warfarin också tog ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På grund av detta varnar riktlinjer för att använda ginkgo med några blodförtunnande medel.

Vitlök. Vitlök (Allium sativum) innehåller allicin och relaterade molekyler som hämmar blodplättar på ett dosberoende sätt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praktiken är det generellt säkert att äta normala mängder vitlök, men högdos vitlökstillskott (eller lagrade vitlöksextrakt) kan mätbart minska blodplättsfunktionen. Det finns fallrapporter om att vitlök ökar INR hos patienter som tar warfarin och ibland orsakar blåmärken eller blödningar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel visade en fallrapport att tillägg av vitlökstillskott till warfarin oväntat höjde koagulationstiden (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sammantaget är vitlökens trombocythämmande effekt svagare än aspirins, men när det kombineras med andra medel kan det bidra till blödning.

Curcumin (Gurkmeja). Curcumin, en förening i gurkmeja, är en naturlig antiinflammatorisk substans som misstänks ha blodförtunnande effekter. Laboratoriestudier visar att curcumin blockerar trombocytaktivering och -aggregation genom att störa enzymer som cyklooxygenas och lipoxygenas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andra ord stoppar curcumin bildandet av koagulationsfrämjande molekyler (som tromboxan) och minskar kalciumsignalering i blodplättar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Även om det finns få stora humanstudier om blödningsrisk är curcumins trombocythämmande effekt väl dokumenterad i djur och in vitro. En färsk fallrapport beskrev också en 74-årig man som tog klopidogrel och apixaban och utvecklade ett stort spontant lårhematom kort efter att ha börjat med 1 gram curcumin per dag (www.jclinmedcasereports.com) (även om denna källa är en fallrapport, belyser den potentialen för allvarlig blödning). Sammantaget tyder dessa data på att curcumin kan bidra till blödning, särskilt med andra blodförtunnande medel.

Mirtogenol. Mirtogenol är ett tillskott tillverkat av Pycnogenol (extrakt från maritim tallbark) plus Mirtoselect (blåbärsextrakt). Det marknadsförs ofta för ögonhälsa eftersom det kan förbättra ögonblodflödet och sänka ögontrycket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genom att öka kväveoxid slappnar Mirtogenol av blodkärlen och minskar kapillärläckage (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viktigt är att Mirtogenol inte är känt som ett blodförtunnande medel. Dess ingredienser har antioxidativa och vaskulära effekter, men det finns inga bevis för att det förändrar blodplättsfunktion eller koagulation. Forskning om Mirtogenol i glaukommodeller visar fördelar med bättre blodflöde och lägre intraokulärt tryck (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), utan rapporter om överdriven blödning. Kort sagt bör Mirtogenol inte påverka blödningsrisken på samma sätt som de andra gör.

Kombinerade (”staplade”) effekter på blödningsrisk

När du tar mer än ett blodförtunnande tillskott samtidigt, kan deras effekter adderas eller till och med förstärka varandra. Varje tillskott fungerar i allmänhet på ett annorlunda sätt för att förhindra koagulation. Till exempel gör fiskolja blodplättsmembranen mindre koagulationsfrämjande, vitlök blockerar blodplättsenzymer, ginkgo blockerar PAF-signalering, och curcumin blockerar koagulationskemi. I teorin påverkar kombinationen flera vägar samtidigt. I praktiken kan kombination agera som en summering av deras individuella effekter – ibland mer, ibland synergetiskt mer.

Det finns fall som illustrerar denna risk. Ett fall av hjärtkirurgi involverade en patient som tog både fiskolja och vitlök och utvecklade diffus blödning trots normala standardtester (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I det exemplet förhindrade inte att stoppa alla mediciner utom dessa tillskott överdriven blödning; kirurgerna var tvungna att ge trombocyttransfusioner. En annan rapport berättar om en patient som blödde kraftigt vid användning av aspirin och warfarin efter att ha lagt till högdos fiskolja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I laboratorietermer fann en äldre studie (på friska frivilliga) att aspirin ensamt förlängde blödningstiden med ~34 % och fiskolja ensamt med ~9 %, men tillsammans förlängde de blödningstiden med ~78 % (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Detta är en specifik studie, men den visar generellt hur två milda blodförtunnande medel tillsammans gav en mycket större effekt.)

Sammanfattningsvis kan intag av flera tillskott med trombocythämmande effekter avsevärt öka blödningsrisken. I farmakodynamiska termer har dessa kombinationer ofta additiva effekter (minskar koagulation från olika vinklar), och ibland kan de till och med ha synergistiska effekter när ett tillskott förstärker ett annat tillskotts verkan. Slutsatsen för patienter är att ”kombinering” bör behandlas som att ta en extra dos aspirin: det kan leda till lättare blåmärken, näsblod eller ögonblödningar.

Interaktioner med receptbelagda antikoagulantia

Att kombinera tillskott är särskilt riskabelt om du även tar receptbelagda blodförtunnande medel. Många antikoagulantia fungerar på olika sätt, men att lägga till tillskott kan multiplicera effekten. Till exempel övervakas warfarindosen ofta med INR. Studier har dokumenterat patienter vars INR ökade dramatiskt efter att ha börjat med tillskott som ginkgo, vitlök eller fiskolja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en granskning av medicinska journaler hade personer som tog warfarin plus ginkgo en 38 % högre blödningsrisk än personer som endast tog warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En annan rapport fann att tillägg av fiskolja (omega-3) till warfarin (och aspirin) producerade farligt höga INR-nivåer, vilket ledde till hjärnblödning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Även med nyare antikoagulantia (som faktor Xa-hämmare) gäller liknande försiktighet. Tillskott kan förändra tarmens enzymer eller blodplättsfunktionen, vilket gör läkemedelsnivåerna oförutsägbara. Till exempel visade en råttstudie att curcumin ökade kroppens exponering för klopidogrel (ett trombocytläkemedel) med ~1,6 gånger (www.jclinmedcasereports.com). Även om humandata är begränsade, är den kombinerade blodförtunnande effekten tydlig. I praktiken avråder läkare ofta från att kombinera växtbaserade tillskott med receptbelagda antikoagulantia utan strikt övervakning. Om du tar warfarin eller en DOAK kan tillägg av fiskolja, ginkgo, vitlök, curcumin eller liknande tillskott driva dig in i ett farligt blödningsintervall.

Effekter på glaukom: Papillblödningar och kirurgi

Glaukom skadar redan synnerven, och papillblödningar (små blödningar på synnervspapillen) signalerar en försämring av sjukdomen. Studier har kopplat papillblödningar till snabbare synförlust. Särskilt kan användning av blodförtunnande medel påverka papillblödningar. En långtidsstudie fann att glaukompatienter som tog aspirin hade mer än dubbelt så hög frekvens av synnervspapillblödningar jämfört med dem som inte tog aspirin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Detta tyder på att vilket medel som helst som tunnar ut blodet (inklusive tillskott) på liknande sätt skulle kunna öka blödningsfrekvensen. I den studien tenderade papillblödningar att uppstå när ögontrycket var lägre än vanligt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), vilket antyder att vaskulär skörhet spelar en roll.

Däremot fann en mer aktuell analys att patienter som tog trombocythämmande/antikoagulantia hade en marginellt långsammare glaukomprogression efter en papillblödning än de som inte tog dem – ett märkligt fynd (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Detta är inte helt förstått, men det kan spegla att bättre övergripande cirkulation skulle kunna kompensera viss skada under en tid. I vilket fall som helst kvarstår den huvudsakliga oron att extra blödning (kliniskt uppenbar eller mikroskopisk) potentiellt kan skada synnerven. Vid glaukomkirurgi (trabekulektomi eller shuntprocedurer) kan extra blödning grumla kirurgens sikt och påverka läkningen. Även om en studie från 2022 om glaukomoperationer inte fann någon tydlig ökning av allvarliga blödningshändelser enbart från trombocythämmande läkemedel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), fortsätter kirurger ändå försiktigt. Även mindre blödningar kan leda till hematom eller ärrbildning vid operationsstället.

På grund av dessa risker inkluderar preoperativ hantering ofta att stoppa tillskott. Ögonkirurger rekommenderar i allmänhet att avbryta alla antikoagulerande tillskott (och mediciner) minst 1–2 veckor före ögonkirurgi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta speglar standardpraxis för aspirin eller warfarin. Till exempel anger en klinisk riktlinje att naturprodukter med blodförtunnande verkan bör stoppas 2–3 veckor före elektiv kirurgi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (”Elektiva” betyder planerad glaukomkirurgi, inte akut.) Om operationen inte kan vänta måste läkarna vara redo med åtgärder som trombocyttransfusioner.

Checklista för patientsäkerhet

För att hantera dessa risker kan patienter och läkare använda en enkel checklista:**

• Berätta allt för din läkare. Vid varje besök, lista alla tillskott, örter, vitaminer och ”naturliga” produkter du tar, inte bara receptbelagda läkemedel. Många patienter glömmer att nämna dem. (En undersökning fann att de flesta kirurgiska patienter använder växtbaserade tillskott, men rapporterar dem ofta inte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Nämnd särskilt fiskolja, vitlök, ginkgo, curcumin, ingefära och eventuella glaukom ”cocktails” som Mirtogenol. Om du tar aspirin, warfarin, klopidogrel eller andra blodförtunnande medel är detta ännu viktigare, eftersom skador ofta uppstår vid blandning. I en stor Medicare-studie var de kombinationer som oftast associerades med blödning ginkgo, vitlök eller ginseng som togs med aspirin, warfarin, tiklopidin, etc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Granska dos och behov. Diskutera med din läkare varför du tar varje tillskott och om det verkligen är nödvändigt. Om du till exempel tar fiskolja för hjärthälsa men också tar ett receptbelagt statin eller aspirin, kan din läkare justera behandlingen snarare än att riskera överdriven blodförtunning. På liknande sätt, om du inte tar blodförtunnande medel men har lågt blodtryck, kan även normaldos omega-3 behöva omprövas.

• Pausa före operation. Om du ska genomgå något ögoningrepp (även laseriridotomi eller kataraktoperation), fråga din ögonläkare vilka tillskott du ska sluta med och när. Som en tumregel, sluta med alla kända blodförtunnande tillskott cirka 2 veckor före planerad operation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta inkluderar högdos omega-3, högdos vitlök, ginkgo, curcumin och andra. (För mindre ingrepp som inte skär i vävnad, som vissa laseroperationer, kan din läkare tillåta att du fortsätter med vissa, men kontrollera alltid först.) Skriv ner det på checklistan och följ schemat – att missa detta steg kan orsaka oväntade blödningar i operationssalen.

• Övervaka för blödningstecken. Medan du tar flera medel, var uppmärksam på ovanlig blödning: lätt att få blåmärken, blödande tandkött, kraftiga menstruationer, näsblod eller överdriven tårbildning/blod i ett öga (hyfema). Även små blödningar i tandköttet eller större blåmärken kan vara en varning. Om du märker detta, berätta det genast för din läkare. Din läkare kan ta laboratorietester (som INR om du använder warfarin, eller blodplättsfunktionstester) för att bedöma om ditt blod är för tunt.

• Koordinera vården. Se till att alla dina läkare och apotekare känner till tillskotten. Om din kardiolog till exempel ordinerar klopidogrel eller utför en stent medan du tar tillskott, behöver han eller hon veta det. En apotekare eller primärvårdsläkare kan ofta varna för interaktioner (t.ex. övervakar warfarinkliniker INR noggrannare om du börjar med nya örter). Håll en uppdaterad medicin- (och tillskotts-) lista och ta med den till dina besök.

• Justera vid behov. Ibland är det säkraste valet att helt enkelt sluta med extra tillskott. Om du till exempel ska genomgå en ny operation, börja inte med några nya blodförtunnande örter förrän efter återhämtningen. Efter operationen kan din läkare ge råd om och när du ska återintroducera dem. Även om ditt ögontryck eller glaukom fortfarande är ett problem, är det bättre att undvika blödningsrisker tills läkningen är klar.

Slutsats

Kosttillskott som fiskolja, ginkgo, vitlök och curcumin kan ge hälsofördelar, men de fungerar också som naturliga blodförtunnande medel. Att använda flera tillsammans eller med receptbelagda antikoagulantia kan ackumulera dessa effekter och öka risken för blödning. Hos glaukompatienter innebär detta en högre risk för papillblödningar och svårare operationsförhållanden. Det finns ingen enkel formel för hur mycket varje kombination ökar blödningsrisken, men fall visar dramatiska effekter. Det säkraste tillvägagångssättet är öppen kommunikation: berätta alltid för din läkare om alla tillskott, särskilt före operation eller om du lätt får blödningar. Du och ditt vårdteam kan då väga fördelarna och riskerna med varje medel. Med försiktighet och planering (pausa tillskott före ingrepp, övervaka laboratorievärden etc.) kan du hjälpa till att förhindra farliga blödningar samtidigt som du hanterar glaukom och den allmänna hälsan.