D-vitaminstatus, intraokulärt tryck och neuroinflammation

Glaukom är en kronisk optisk neuropati som leder till irreversibel synförlust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Förhöjt intraokulärt tryck (IOP) är den huvudsakliga modifierbara riskfaktorn, men glaukom är multifaktoriellt och involverar synnervskada, blodflöde och neuroinflammation. D-vitamin (mätt som serum 25-hydroxivitamin D) spelar roller i benmetabolism, cellreglering och immunsignalering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Experimentella data tyder på att D-vitamin är neuroprotektivt; låga nivåer är kopplade till neurodegeneration (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eftersom brist är vanligt har forskare studerat om D-vitaminstatus påverkar IOP, synnervshälsa eller inflammation vid glaukom. Vi granskar studier på människor och djur, och undersöker även bevis som kopplar D-vitamin till livslängd och mortalitet. Vi diskuterar också hur solexponering, hudpigmentering och hälsotillstånd förvränger D-vitaminmätningar, definierar trösklar för brist och sammanfattar råd om tillskott.

D-vitamin och glaukom: IOP och synnerven

Observationsstudier och fall-kontrollstudier

Flera stora undersökningar har testat om D-vitaminnivåer korrelerar med glaukom. Till exempel fann en koreansk hälsoundersökningsstudie med över 120 000 vuxna ingen övergripande skillnad i glaukomprevalens över D-vitaminkvintiler. Däremot hade kvinnor i den fjärde kvintilen (måttligt högt 25(OH)D) en signifikant lägre risk för glaukom än kvinnor i den lägsta kvintilen (OR ≈0,71) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En annan koreansk analys av nationell undersökningsdata fann en slående ”omvänd J-formad” association: personer i den lägsta D-vitaminkvintilen hade en mycket högre risk för öppenvinkelglaukom än de med måttliga nivåer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I huvudsak var mycket låg D-vitamin kopplad till högre glaukomprevalens.

Mindre fall-kontrollstudier återspeglar denna allmänna trend. Undersökningar i Frankrike, Kroatien, USA och Turkiet rapporterade att glaukompatienter ofta har lägre serum-D-vitamin än kontrollpersoner i liknande ålder (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Inte alla var signifikanta; en turkisk studie fann ingen skillnad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Dessa tvärsnittsbilder kan dock inte bevisa kausalitet. Sammanfattningsvis noterar många observationsstudier en koppling mellan låg D-vitamin och glaukom, men vissa stora analyser (t.ex. från amerikansk nationaldata) fann ingen signifikant koppling efter justering för andra faktorer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Etnicitet och geografi kan delvis förklara inkonsekventa resultat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Interventionsstudier och IOP

Mycket få kliniska studier har testat D-vitamintillskott i relation till IOP eller glaukom. En välkontrollerad studie inkluderade friska vuxna med låga D-vitaminnivåer och randomiserade dem till högdos D3-vitamin (20 000 IU två gånger i veckan) eller placebo i sex månader. Studien fann ingen skillnad: det intraokulära trycket förändrades inte signifikant i D-vitamingruppen jämfört med placebo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andra ord sänkte inte höjning av 25(OH)D hos D-vitaminbristiga personer IOP. På samma sätt visade baslinjejämförelser ingen koppling mellan serum 25(OH)D och IOP i denna population (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Således verkade D-vitamintillskott, åtminstone hos friska individer, inte påverka IOP.

Å andra sidan fann en mycket stor koreansk tvärsnittsstudie (15 338 vuxna) att högre D-vitaminnivåer var kopplade till lägre risk för förhöjt IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I fullt justerade modeller var varje inkrementell ökning av 25(OH)D associerad med en cirka 3% minskning av risken för IOP ≥22 mmHg. Jämfört med personer med D-vitaminbrist hade de med insufficiens (20–29 ng/mL eller 50–72 nmol/L) 28% lägre risk för högt IOP, och de med tillräckliga nivåer (≥30 ng/mL) hade cirka 50% lägre risk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eftersom detta var en tvärsnittsstudie visar den endast en association (D-vitamin kan markera andra hälsofaktorer) snarare än att bevisa kausalitet.

Synnervshälsa och neuroinflammation

Utöver IOP kan D-vitamin påverka själva synnerven. Ett sätt att bedöma detta är genom glaukomprogression: förlorar patienter med låg D-vitamin synen eller nervfiberlagrets tjocklek snabbare? En nyligen genomförd kohortstudie med 536 glaukompatienter (följdes ~5 år) mätte D-vitamin i blodet och spårade synfältsförlust (MD) och tunning av retinala nervfiberlagret (RNFL). Efter justering för ålder, IOP och andra faktorer var D-vitaminnivåerna inte signifikant associerade med hastigheten av synfältsförlust eller RNFL-förlust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andra ord, bland personer som redan diagnostiserats med glaukom eller misstanke, försämrades inte de med lägre 25(OH)D snabbare.

Laboratorie- och djurstudier pekar på möjliga neuroinflammatoriska mekanismer. I en musmodell av ärftligt glaukom (DBA/2J-möss) hade daglig behandling med aktivt D-vitamin (kalcitriol, 1,25-(OH)_2D_3) under fem veckor anmärkningsvärda skyddande effekter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Behandlade möss visade mindre retinal ganglioncellsdöd och bättre retinal funktion (mätt med elektroretinografi) än kontroller. Viktigt är att kalcitriol kraftigt minskade aktiveringen av mikroglia och astrocyter (immunceller i näthinnan) och sänkte uttrycket av proinflammatoriska molekyler (cytokiner, NF-κB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Det ökade också neuroprotektiva tillväxtfaktorer som BDNF. Kort sagt, högdos D-vitamin undertryckte retinal inflammation och oxidativ stress, vilket bevarade synnerven hos glaukombenägna möss (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Denna prekliniska evidens tyder på att D-vitamin kan modulera inflammatoriska markörer som är inblandade i glaukom (t.ex. TNF-α, interleukiner). En annan studie fann att kalcitriol reverserade oxidativ skada i retinala celler och förändrade genuttryck för att minska inflammation och förbättra genuttryck för vätskeutflöde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa fynd kommer dock från djurmodeller och cellstudier. Mänskliga data om D-vitamin och okulära inflammatoriska markörer är mycket begränsade. Sammantaget är bilden blandad: observationsdata antyder en koppling mellan D-vitamin och glaukom, en RCT fann ingen IOP-effekt, och mekanistiska studier visar möjliga fördelar med att dämpa neuroinflammation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fler kliniska prövningar (t.ex. D-vitamin vs. placebo vid tidigt glaukom) behövs.

D-vitamin, livslängd och mortalitet

Förutom glaukom har D-vitaminstatus studerats omfattande i relation till livslängd och dödlighet. Observationellt följer lågt 25(OH)D ofta högre dödlighet i kohortstudier. En banbrytande sammanslagen analys av cirka 26 000 vuxna (ålder 50–79) från Europa och USA fann att den lägsta D-vitaminkvintilen hade en 1,57 gånger högre risk att dö än den högsta kvintilen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta gällde både för kardiovaskulär och icke-kardiovaskulär dödlighet. Dos-responsen var kurvlinjär: risken minskade när D-vitaminnivåerna steg, med störst nytta upp till ungefär de mellersta nivåerna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Observationsmässiga samband kan dock förväxlas av hälsostatus, solvana och andra faktorer. För att hantera kausalitet har Mendelinsk randomisering (MR)-studier testat om genetiskt lägre D-vitaminnivåer förutsäger livslängd. En tidig MR (n ≈3 300) fann att vanliga SNP som påverkar D-vitamin inte förutsade högre dödlighet över ~10 år (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Författarna drog slutsatsen att låg D-vitamin kan vara en markör snarare än en direkt orsak till dödlighet. Däremot rapporterade en större MR-analys av ~96 000 danskar (följdes ~7–19 år) att personer med genetiskt lägre 25(OH)D hade högre total dödlighet och cancerdödlighet (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Odds för död var cirka 1,30 gånger högre per 20 nmol/L lägre genetiskt predikerat 25(OH)D (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa MR-resultat tyder på att D-vitaminbrist kausalt kan påverka cancer och andra dödsorsaker, även om kopplingen till kardiovaskulär död kan vara förväxlad (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

En mycket nylig MR med UK Biobank-data (n ≈307 000 européer) fann en icke-linjär kausal effekt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Genetiskt predikerat 25(OH)D var omvänt relaterat till dödsrisk upp till ~50 nmol/L (20 ng/mL). Jämfört med nivåer på 25 vs. 50 nmol/L var oddsen för all-orsaksdöd ~25% högre vid 25 nmol/L (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Liknande trender sågs för cancer- och kardiovaskulära dödsfall. Över ~50 nmol/L gav högre D-vitamin liten ytterligare nytta. Författarna tolkade detta som bevis för att D-vitaminbrist (under ~50 nmol/L) troligen orsakar högre dödlighet, men att uppnå mycket högre nivåer kanske inte ger extra livslängd (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Intressant nog har genetiska studier av livslängd utmanat idén att högt D-vitamin främjar långt liv. I Leiden Longevity Study jämförde forskare vuxna barn till långlivade syskon (medianålder ~66) med deras jämnåriga partners. De långlivade familjerna hade en 41% lägre dödlighetsrisk, men paradoxalt nog hade avkommorna lägre medel 25(OH)D än kontrollerna (64,3 vs 68,4 nmol/L) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hade också färre DNA-varianter som höjer D-vitaminnivåerna. Detta tyder på att högt D-vitamin inte är nödvändigt för livslängd och att låga nivåer kan vara en konsekvens snarare än en orsak till hälsoskillnader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sammanfattningsvis visar prospektiva kohorter generellt att personer med lågt D-vitamin har högre dödlighet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mendeliska studier ger blandade signaler: vissa finner ingen kausal effekt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), andra implicerar brist i ökad dödlighet (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sammantaget antyder bevisen att D-vitaminbrist (i motsats till enbart låg-normala nivåer) kan förkorta livslängden, men den exakta kausala rollen är fortfarande osäker.

Störande faktorer och trösklar för brist

D-vitaminstatus påverkas av många icke-okulära faktorer, vilket kan förvränga studier. Den huvudsakliga källan till D-vitamin är hudsyntes under UVB-solljus. Därmed är soleexponering och geografi avgörande: nivåerna varierar starkt beroende på säsong och latitud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Till exempel rekommenderar typiska riktlinjer att ljushyade vuxna får 5–30 minuters middagssol de flesta dagar för att upprätthålla tillräckliga nivåer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Människor närmare ekvatorn eller som rutinmässigt exponerar stora hudområden behöver mindre tid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Omvänt, på höga breddgrader eller under vintermånaderna kan solstrålarna vara för svaga för adekvat D-vitamin.

Hudpigmentering är en annan nyckelfaktor. Melanin absorberar UVB, så mörkhyade individer behöver mer solljus för att producera samma mängd D-vitamin. I moderna studier har afroamerikaner och andra starkt pigmenterade grupper mycket högre frekvens av brist än kaukasier i samma land (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (En analys noterade en 15–20 gånger högre prevalens av låg D-vitamin hos afroamerikaner jämfört med euroamerikaner (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Evolutionärt uppstod denna skillnad eftersom mörkare hud var anpassad till stark sol, men när många mörkhyade människor lever på nordliga breddgrader blir de ofta bristfälliga utan tillskott. Andra faktorer – kläder, inomhuslivsstil, luftföroreningar och solskyddsmedel – minskar också UV-exponeringen.

Kroniska sjukdomar och livsstil kan både sänka D-vitamin och öka sjukdomsrisken, vilket orsakar förväxling. Till exempel binder fetma D-vitamin i fettvävnad, och överviktiga personer har typiskt lägre 25(OH)D. Metaboliska störningar som diabetes, hypertoni, hjärtsjukdom eller njursjukdom kan vara associerade med både låg D-vitamin och med glaukom eller dödlighet. I glaukomstudier justerar forskare för dessa: en koreansk analys noterade att D-vitaminstatus kan påverka diabetes, hypertoni och dyslipidemi – alla riskfaktorer för förhöjt IOP och dåligt okulärt blodflöde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Därmed kan en observerad koppling mellan låg D-vitamin och glaukom delvis återspegla allmänna hälsoskillnader. Noggrann justering och randomiserade studier behövs för att reda ut om D-vitamin i sig har en oberoende effekt.

Definitionen av ”brist” varierar också. Experter använder ofta serum 25(OH)D under 12 ng/mL (30 nmol/L) som uppenbar brist, 12–20 ng/mL (30–50 nmol/L) som insufficiens, och 20–100 ng/mL (50–250 nmol/L) som tillräckligt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enligt dessa har många människor världen över (>30%) nivåer i bristområdet. UK Biobank MR-studien antyder att riskerna minskar tills cirka 50 nmol/L (20 ng/mL) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), vilket stödjer ett mål över den gränsen. Kliniskt siktar vissa riktlinjer på ≥20 ng/mL eller till och med ≥30 ng/mL, särskilt hos äldre vuxna eller högriskgrupper. Viktigt är att mycket höga nivåer (>100 ng/mL eller 250 nmol/L) kan vara toxiska (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), så tillskott bör övervakas.

Tillskott och säkerhet

För patienter med lågt D-vitamin är tillskott vanligt. En typisk underhållsdos för vuxna är 400–800 IE per dag, vilket ofta håller nivåerna inom ett tillräckligt intervall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vissa myndigheter rekommenderar upp till 1000–2000 IE dagligen för dem med hög risk för brist. I kliniska prövningar används kortvariga högdosregimer (t.ex. 50 000 IE veckovis) för att korrigera brist, men dessa bör ske under medicinsk övervakning. Eftersom D-vitamin är fettlösligt kan överdriven dosering orsaka hyperkalcemi och andra problem. Toxicitet inträffar vanligtvis endast vid mycket höga serum 25(OH)D-nivåer (t.ex. >100 ng/mL) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), men försiktighet rekommenderas.

Det är klokt att mäta serum 25(OH)D-nivåer vid behandling av brist. Uppföljande blodprover (var 3–6 månad) kan vägleda doseringen och undvika överskott. Njurfunktion är också viktig: eftersom njurarna aktiverar D-vitamin, behöver patienter med kronisk njursjukdom ofta särskild hantering. Generellt sett är måttligt tillskott (<4 000 IE/dag för de flesta vuxna) säkert för den stora majoriteten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mycket få studier har direkt kopplat D-vitamintillskott till försämring av glaukom eller iatrogen okulär skada; istället fokuserar säkerhetsfrågorna på kalciummetabolism och fallrisk hos äldre. Som alltid bör patienter rådgöra med sin läkare för personlig dosering och ha regelbunden övervakning av blodkalcium- och D-vitaminnivåer.

Sammanfattningsvis anses upprätthållande av tillräckliga D-vitaminnivåer (över ~20–30 ng/mL) generellt vara säkert och potentiellt fördelaktigt för den allmänna hälsan. Tillgänglig evidens tyder på: rutinmässig solexponering och måttligt tillskott kan korrigera låga nivåer. Det finns ännu inga bevis för att detta förhindrar glaukom eller förlänger livet, men att undvika brist är rimligt. Noggrann övervakning säkerställer säkerheten, eftersom superhöga nivåer inte ger någon känd extra nytta och medför risker (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Slutsats

D-vitaminstatus verkar vara associerad med flera aspekter av glaukombiologi, men kausalitet är obevisad. Observationsdata visar ofta lägre D-vitamin hos glaukompatienter och en koppling mellan lågt 25(OH)D och högre IOP eller sjukdomsrisk i vissa studier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mekanistisk forskning och djurmodeller visar D-vitaminets antiinflammatoriska och neuroprotektiva effekter på retinala ganglieceller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kliniska prövningar på människor har dock ännu inte visat att korrigering av D-vitaminbrist kan minska IOP eller glaukomprogression. Resultat för icke-glaukomutfall är likartat blandade: stora kohorter kopplar brist till högre dödlighet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), och vissa genetiska analyser antyder kausalitet (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), men andra bevis (t.ex. livslängdsstudier) antyder förväxling.

Viktigt är att D-vitaminnivåerna starkt påverkas av solexponering, hudfärg, kost och sjukdom, så mycket av den observerade risken kan återspegla allmän hälsa eller livsstil. Som ett minimum rekommenderas att undvika brist för den allmänna hälsan – äldre och mörkhyade personer i tempererade klimat behöver ofta tillskott. Sikta på 25(OH)D-nivåer på minst 20–30 ng/mL (50–75 nmol/L) för att säkerställa tillräcklighet. Läkare bör anpassa D-vitaminintaget till individuella riskfaktorer och övervaka nivåer och kalcium regelbundet. Framtida randomiserade studier på glaukompatienter behövs för att avgöra om D-vitamin kan bli en del av strategin för att skydda synnervshälsan. För närvarande kan tillräckliga D-vitaminnivåer betraktas som en komponent i den allmänna hälsohanteringen, med en god säkerhetsprofil när det används på lämpligt sätt.