Введение

Глаукома — это прогрессирующее заболевание глаз, которое повреждает зрительный нерв и приводит к потере зрения; оно поражает более 70 миллионов человек по всему миру и является основной причиной необратимой слепоты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Основным фактором риска является высокое внутриглазное давление (ВГД), но повреждение может возникнуть даже при нормальном давлении. Со временем ученые заметили, что окислительный стресс (повреждение клеток свободными радикалами) может способствовать развитию глаукомы, повреждая ганглиозные клетки сетчатки и дренажные ткани глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это вызвало интерес к антиоксидантным питательным веществам – в частности, витаминам С и Е – как возможным защитным агентам при глаукоме. Витамин С (аскорбиновая кислота) и витамин Е (токоферолы) борются с окислением в организме и высококонцентрированы в глазу. Например, уровень аскорбата во внутриглазной жидкости примерно в 15 раз выше, чем в крови (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), что говорит о его естественной защитной роли. В здоровых глазах эти высокие уровни антиоксидантов могут защищать от свободных радикалов, образующихся в результате воздействия света и метаболизма (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако у пациентов с глаукомой антиоксидантная защита глаза часто снижена: несколько исследований сообщают о снижении уровня витамина С во внутриглазной жидкости у людей с глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Этот обзор обобщит данные — как старые, так и новые — о витаминах С и Е при глаукоме. Мы рассмотрим лабораторные и животные исследования, популяционные обследования и клинические испытания, а также изучим как немедленные эффекты, так и долгосрочные результаты. Ключевые вопросы включают: Может ли высокая доза витамина С снизить внутриглазное давление? Действительно ли прием добавок витамина С или Е замедляет глаукому? Существуют ли риски (например, камни в почках или кровотечения) от мегадоз? Как эти добавки взаимодействуют с лекарствами? Мы также сравним получение витаминов из пищи и таблеток, отметим любые различия, наблюдаемые в различных популяциях, и, наконец, дадим практические советы пациентам, рассматривающим антиоксидантные добавки для глаукомы.

Витамин С и глаукома

Витамин С (аскорбиновая кислота) — это водорастворимый антиоксидант, обильно содержащийся во фруктах и овощах. Он помогает регенерировать витамин Е и нейтрализовать свободные радикалы. В глазу высокие уровни аскорбата помогают защитить хрусталик и сетчатку от повреждений светом и кислородом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эксперименты на животных показывают, что аскорбат может увеличивать отток жидкости из глаза – например, низкий уровень аскорбата в глазу был обнаружен у кроликов с высоким давлением, напоминающим глаукому (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В лабораторных моделях местное или системное применение витамина С показало способность снижать ВГД: например, применение витамина С на глаз или его инъекции в кровоток кроликов и пациентов приводили к временному снижению давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Считается, что этот эффект обусловлен способностью витамина С расслаблять дренажные каналы глаза, улучшая отток жидкости.

Интересно, что уровень витамина С в глазу можно повысить, принимая добавки. У пациентов с катарактой без глаукомы прием 2 г витамина С перорально повышал аскорбат во внутриглазной жидкости с ~1350 до ~1860 мкмоль/л, тогда как 20 г, введенные внутривенно, повышали его до ~2387 мкмоль/л (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, высокие дозы витамина С (особенно внутривенно) значительно увеличивают уровень антиоксидантов внутри глаза, гораздо больше, чем одна только диета. Неясно, приводит ли это к длительной пользе при глаукоме. Несколько небольших исследований и более ранних отчетов отмечали, что большие дозы витамина С – принимаемые перорально, местно или внутривенно – могли кратковременно снижать ВГД у пациентов с глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако это не были крупные испытания, и такие методы лечения не являются стандартными. Мы просто отмечаем, что острый прием витамина С может снижать глазное давление в некоторых исследованиях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но это не доказано как средство для остановки или обращения вспять глаукомы.

Наблюдательные данные

Большая часть данных о витаминах С и Е при глаукоме получена из популяционных исследований. В этих обследованиях исследователи изучают рацион питания людей, использование добавок, уровень витаминов в крови и наличие у них глаукомы.

В одном крупном исследовании в США (NHANES, 2005–2006) взрослых старше 40 лет спрашивали об их здоровье, включая то, был ли им когда-либо поставлен диагноз глаукомы врачом, а также об использовании ими добавок. Анализ 2912 участников показал, что у тех, кто принимал добавки витамина С, были меньшие шансы развития глаукомы. В частности, у людей из группы с самым высоким потреблением добавок вероятность развития глаукомы была примерно вдвое ниже по сравнению с теми, кто их не принимал (скорректированное ОР ≈ 0,47) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, у потребителей добавок витамина Е не наблюдалось более низких показателей глаукомы (фактически, у них наблюдалась несущественная тенденция к более высоким шансам) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что исследование также измеряло уровни этих витаминов в крови. Уровни витамина С в сыворотке крови не показали четкой связи с распространенностью глаукомы (ОР ≈0,94, не существенно) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это предполагает, что связь наблюдалась только при заявленном приеме добавок, а не при фактических уровнях в крови. (Возможно, высокие дозы витамина С в таблетках могут влиять на глаз иначе, чем при приеме с пищей.) В любом случае, это единственное исследование намекает на то, что прием добавок витамина С был связан с меньшим количеством случаев глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тогда как добавки витамина Е не показали пользы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Другие наблюдательные и эпидемиологические анализы дают смешанные результаты. Комплексный обзор многих исследований (Ramdas et al., 2018) показал, что пищевое потребление витаминов С и А было связано с более низким риском глаукомы, но уровни витаминов в крови не демонстрировали четкой закономерности (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этом метаанализе высокое потребление витамина А (из таких продуктов, как морковь и листовая зелень) было значительно защитным (ОР ~0,45 для глаукомы) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). После учета различий в исследованиях, потребление витамина С также оказалось полезным. Однако в том же обзоре потребление витамина Е (из пищи или добавок) не показало значимой связи (сводное ОР ~0,95) с открытоугольной глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Авторы отметили, что защитные тенденции, по-видимому, исходили из продуктов, богатых этими антиоксидантами (темно-зеленые овощи, фрукты и т. д.) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Исследования, специфичные для стран и популяций, также подтверждают роль диеты. Например, среди пожилых афроамериканских женщин те, кто ел по крайней мере три порции фруктов в день, имели на 79% меньшие шансы развития глаукомы, чем те, кто не ел их совсем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В частности, употребление большего количества апельсинов, персиков, листовой капусты (богатых витаминами С и А) было связано со значительно сниженным риском глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этом исследовании более высокие уровни пищевого потребления витаминов С и А были индивидуально связаны с более низкими шансами развития глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое исследование взрослых японцев-американцев показало, что низкое потребление витамина А и высокое потребление железа были факторами риска развития глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти результаты предполагают, что общий рацион питания и базовый статус питания действительно играют роль, и что люди разных этнических групп могут демонстрировать различные паттерны ассоциаций между диетой и глаукомой.

Важно отметить, что эпидемиология не может доказать причинно-следственную связь. Люди, придерживающиеся более здорового питания или принимающие добавки, могут отличаться и по другим параметрам. Тем не менее, эти обследования намекают на то, что получение достаточного количества антиоксидантов из пищи (особенно богатой витамином С) может быть связано с более низким уровнем глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Исследования добавок, с другой стороны, были непоследовательными или нулевыми. Помимо отчета NHANES, немногие крупные клинические испытания проверяли витамин С или Е отдельно для профилактики глаукомы. Одно проспективное исследование у пациентов с глаукомой нормального давления давало две различные антиоксидантные формулы (аналогичные смеси AREDS для ухода за глазами) по сравнению с плацебо. Через два года не было обнаружено различий в прогрессировании поля зрения или измерениях нервных волокон между группами, принимавшими добавки, и группами плацебо (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, ни одно исследование окончательно не показало, что длительный прием таблеток витамина С или Е замедляет прогрессирование глаукомы у человека.

Безопасность и взаимодействия (Витамин С)

Для большинства взрослых витамин С безопасен и водорастворим (избыток выводится с мочой). Однако очень высокие дозы несут определенные риски. Самый известный — это камни в почках. Большие дозы витамина С могут превращаться в оксалат в организме, повышая риск образования кальций-оксалатных камней в почках. В проспективном исследовании более 150 000 женщин и более 40 000 мужчин (исследования Nurses’ Health и Health Professionals) у мужчин, принимавших ≥1000 мг/день витамина С, наблюдалась более высокая частота камней в почках (отношение рисков ~1,4) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Женщины в этом исследовании не показали такого же риска. Тем не менее, поскольку риск образования камней вызывает беспокойство (особенно у мужчин или любого, у кого есть история камней), врачи советуют не превышать около 1000–2000 мг витамина С в день. Верхний предел в США составляет 2000 мг/день. Ниже этого уровня основные побочные эффекты избытка С были бы легкими – диарея, тошнота или судороги – не серьезными.

Еще одна предосторожность: витамин С может влиять на некоторые лекарства. Например, он может сложным образом взаимодействовать с варфарином (разжижителем крови), поэтому пациентам, принимающим антикоагулянты, обычно советуют поддерживать стабильный уровень витамина К и других добавок. Доказательства взаимодействия витамина С и варфарина минимальны (drugs.com классифицирует его как незначительное взаимодействие) (www.drugs.com). В целом, витамин С имеет мало лекарственных взаимодействий при нормальных дозах. Следует отметить, что очень высокие дозы витамина С могут изменять результаты лабораторных анализов (например, измерения глюкозы) или увеличивать абсорбцию железа, но это незначительные проблемы. Если у вас заболевание почек, проконсультируйтесь с врачом: высокие дозы витамина С могут повысить уровень оксалатов и усугубить повреждение почек.

В заключение: обычный пищевой витамин С (из фруктов и овощей) очень безопасен. Добавки до нескольких сотен мг/день обычно безопасны для большинства людей. Но мегадозы (граммы в день) следует использовать с осторожностью. Мужчинам, в частности, следует знать о риске образования камней (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), и любой, у кого есть проблемы с почками, должен обсудить это с врачом, прежде чем принимать высокие дозы витамина С.

Безопасность и взаимодействия (Витамин Е)

Витамин Е является жирорастворимым и накапливается в тканях организма. При рекомендуемой суточной норме (~15 мг/день) и обычном питании он очень безопасен. Однако добавки могут содержать гораздо более высокие количества. Многие продукты с витамином Е содержат 100–1000 МЕ (67–670 мг) или более, что намного превышает рекомендуемую суточную норму. Избыток витамина Е может нарушать свертываемость крови. Он ингибирует витамин K-зависимые факторы свертывания, что повышает риск кровотечений (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Отчеты о случаях показывают, что очень высокое потребление витамина Е (часто с другими факторами риска) приводило к серьезным проблемам с кровотечением (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В целом, клиницисты предупреждают, что добавки в дозах, превышающих примерно 300–400 МЕ (около 200–250 мг) в день, могут взаимодействовать с антикоагулянтами или антиагрегантами (такими как варфарин или аспирин), что повышает вероятность кровотечения (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, один обзор отмечает, что токсичность витамина Е у человека проявляется главным образом чрезмерным кровотечением (www.ncbi.nlm.nih.gov). Например, пациенты с инсультом, получавшие >400 МЕ витамина Е, показали худшие результаты в клинических испытаниях, вероятно, из-за нарушения свертывания крови (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Другие взаимодействия с витамином Е включают некоторые химиотерапевтические и холестеринснижающие препараты, но для пациента с глаукомой ключевым моментом является риск кровотечения. Если вы принимаете разжижители крови, разумно избегать больших доз витамина Е, если это не предписано вашим врачом. Витамин Е в более низких дозах (< 100 МЕ, при условии, что это в пределах рекомендованных лимитов) из пищи или добавок вряд ли вызовет проблемы у здоровых людей. Но поскольку витамин Е может накапливаться в жировых тканях, лучше не превышать примерно 800–1000 МЕ/день (допустимый верхний предел).

Короче говоря, витамин Е из пищи (орехи, семена, масла, листовая зелень) не вызывает опасений – добавки требуют осторожности. Токсические эффекты не возникают при одном только нормальном питании (www.ncbi.nlm.nih.gov). Если вы принимаете добавки витамина Е, придерживайтесь умеренных доз и информируйте своего врача, если вы принимаете какие-либо препараты, разжижающие кровь.

Пищевые источники против добавок

Ключевое различие заключается в получении витаминов из пищи по сравнению с таблетками. Пища редко содержит вредные мегадозы витаминов, и она поставляется с клетчаткой и другими питательными веществами. При глаукоме исследования показывают, что польза заключается в диете. Фрукты и овощи обеспечивают витамин С наряду с флавоноидами и минералами; масла, орехи и зеленые овощи обеспечивают витамин Е. Например, цитрусовые, ягоды и перец богаты витамином С, а шпинат и миндаль содержат как Е, так и С. В вышеупомянутых диетических исследованиях общее потребление фруктов и овощей оказывало сильное защитное действие даже без каких-либо таблеток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Добавки позволяют принимать гораздо более высокие дозы. Это может быть хорошо, если у вас сильный дефицит, но это может превысить потребности организма. Например, чтобы получить 300 мг витамина С только из пищи, нужно было бы съедать около 5 апельсинов или большой салат из шпината каждый день. Многие люди вместо этого используют таблетку витамина С 500–1000 мг, что в 10–13 раз превышает рекомендуемую суточную норму. Выше точки насыщения организма (~100–200 мг С) избыток витамина С в основном выводится. Теоретическое обоснование состоит в том, что «больше антиоксидантов» может лучше защищать глаз, но нет четких доказательств того, что мегадозы помогают при глаукоме сверх здорового питания. С другой стороны, добавки повышают риск побочных эффектов (камни или кровотечения, как обсуждалось).

По наблюдениям, люди с диетой, богатой природными антиоксидантами, чувствуют себя хорошо. В исследовании афроамериканских женщин именно порции пищи из богатых витамином С фруктов снижали риск глаукомы, а не добавки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Метаанализы также подчеркивают пищевое потребление: «продукты, богатые [этими витаминами]… были защитными при глаукоме», тогда как уровни в крови были менее убедительными (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

В общих рекомендациях по здоровью эксперты часто советуют сначала получать витамины из сбалансированной диеты и использовать добавки только для восполнения пробелов. Например, обзор StatPearls отмечает, что «нет данных о вредных эффектах от приема витамина Е с пищей без добавок» (www.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, употребление продуктов, богатых витамином Е (брокколи, орехи, шпинат), безопасно, но проблемы возникают только при приеме больших таблеток. Та же логика применима и к витамину С.

Различия между популяциями и индивидуальные особенности

Различные группы людей могут иметь различный исходный статус питательных веществ или генетические различия, которые влияют на эти витамины. Например, одно генетическое исследование в средиземноморской популяции показало, что общий вариант гена-транспортера витамина С (SLC23A2) был связан как с более низкими уровнями витамина С в крови, так и с более высоким риском открытоугольной глаукомы (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Люди с генотипом «GG» имели более низкий уровень аскорбата в плазме и примерно в 1,7 раза больший риск глаукомы по сравнению с другими (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Это предполагает, что некоторые люди могут естественным образом иметь более низкий уровень витамина С в глазах из-за генетики, что может влиять на их риск.

Диетические модели также различаются в зависимости от этнической принадлежности и места проживания. Как отмечалось, афроамериканские женщины в одной американской когорте и японцы-американцы в другой демонстрировали различные диетические факторы риска (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, употребление листовой капусты и апельсинов (источники витаминов А и С) было чрезвычайно защитным в афроамериканской группе (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), в то время как исследование японцев-американцев обнаружило низкое потребление витамина А как фактор риска (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Такие результаты отражают культурные диеты и, возможно, генетические предрасположенности; они подчеркивают, что рекомендации «одного размера» могут подходить не всем.

Возраст и общее состояние здоровья также могут иметь значение. У пожилых людей естественным образом снижен уровень витамина С в глазу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если вы пожилой человек или у вас плохое общее питание, умеренная добавка может помочь вам достичь здоровых уровней. И наоборот, если вы уже придерживаетесь богатой диеты из фруктов, овощей, орехов и цельнозерновых продуктов, добавление дополнительных таблеток может не принести дополнительной пользы.

Практические рекомендации для пациентов

1. Отдавайте приоритет проверенным методам лечения глаукомы. Лекарства и операции, снижающие внутриглазное давление, являются единственными методами лечения, доказано замедляющими глаукому. Витамины и антиоксиданты не могут заменить эти терапии. Всегда в первую очередь продолжайте использовать предписанные глазные капли или следуйте медицинским рекомендациям.

2. Питайтесь здоровой пищей. Стремитесь потреблять много фруктов и овощей для получения природных антиоксидантов. Исследования показывают, что диеты, богатые продуктами, содержащими витамин С (цитрусовые, ягоды, перец, листовая зелень) и витамин А (морковь, сладкий картофель, капуста кейл), связаны с меньшим количеством случаев глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это способ получить потенциальную пользу с низким риском.

3. Будьте осторожны с высокими дозами добавок. Нет убедительных доказательств того, что прием больших количеств витамина С или Е в таблетках защитит ваши глаза или замедлит глаукому. Фактически, слишком много может быть вредно. Дозы, превышающие рекомендуемую суточную норму (около 90 мг для мужчин или 75 мг для женщин витамина С, и около 15 мг витамина Е), могут вызывать побочные эффекты. Например, у мужчин, принимавших ≥1000 мг/день витамина С, чаще образовывались камни в почках (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), а дозы витамина Е выше нескольких сотен МЕ увеличивали риск кровотечения (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).

4. Обсудите добавки с вашим врачом. Если вы все же хотите попробовать добавку, поговорите с вашим офтальмологом или врачом общей практики. Они могут посоветовать безопасную дозу и убедиться, что она не будет взаимодействовать с лекарствами. Например, если вы принимаете разжижающие кровь препараты (варфарин, аспирин и т. д.), следует рассматривать только очень низкие дозы добавок витамина Е (или вообще не принимать их) из-за риска кровотечения (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, при проблемах с почками или наличии камней в анамнезе следует избегать высоких доз витамина С.

5. Рекомендации по дозировке. Умеренное ежедневное количество витамина С (например, 100–200 мг) легко получить с пищей или небольшой таблеткой, и оно вряд ли нанесет вред, но обеспечивает достаточное покрытие основных потребностей. Допустимая верхняя граница потребления составляет 2000 мг; избегайте ее превышения. Что касается витамина Е, не превышайте примерно 400–500 МЕ (≈ 270–335 мг) в день, если это не предписано вашим врачом. Имейте в виду, что организму нужен лишь определенный уровень; больше – не всегда лучше.

6. Внимательно изучайте комплексные антиоксидантные добавки. Некоторые глазные добавки (например, для макулярной дегенерации) содержат смеси витаминов, минералов, лютеина и т. д. Некоторые из них были испытаны при глаукоме. Одно небольшое исследование давало мультивитаминный коктейль (с АЛК, витаминами С+Е, омега-3 и т. д.) и обнаружило улучшение слезной пленки и антиоксидантных маркеров в крови, но без изменения поля зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое исследование давало пациентам с глаукомой таблетки по «формуле AREDS» и не выявило пользы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это говорит о том, что простое добавление антиоксидантных таблеток к обычному лечению, вероятно, не улучшит результаты при глаукоме.

7. Избегайте дезинформации. Остерегайтесь заявлений о том, что высокие дозы добавок излечат или предотвратят глаукому. Научных доказательств этому просто нет. Помните, что ассоциация (например, люди с более высоким потреблением витамина С из пищи реже болеют глаукомой) не доказывает причинно-следственную связь, а тщательно продуманные клинические испытания не подтвердили пользу витаминов.

8. Сосредоточьтесь на общем здоровье глаз и организма. Витамины С и Е являются важными питательными веществами для общего здоровья (иммунная функция, кожа, кровообращение и т. д.), поэтому убедитесь, что вы удовлетворяете основные потребности. Но конкретно для глаукомы изменения образа жизни, такие как контроль артериального давления, отказ от курения и защита глаз от чрезмерного света, могут быть более эффективными в долгосрочной перспективе. Сбалансированная диета, физические упражнения и соблюдение медицинских предписаний предлагают лучшую поддержку для сохранения зрения.

Заключение

Таким образом, витамины С и Е являются важными антиоксидантами, поддерживающими здоровье глаз, но их роль при глаукоме не доказана. Некоторые лабораторные и эпидемиологические данные намекают на то, что витамин С в глазу может помочь защитить клетки зрительного нерва и может умеренно снизить глазное давление при введении в больших дозах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Высокое пищевое потребление витамина С (из фруктов и овощей) было связано с более низким риском глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Витамин Е также является антиоксидантом с теоретической пользой, но исследования на людях не показали четкого защитного эффекта против глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для пациентов вывод таков: Питайтесь правильно, будьте в безопасности и лечите глаукому проверенными методами. Придерживайтесь сбалансированной диеты, богатой яркими фруктами и зеленью, чтобы получать витамины С, Е и другие естественным путем. Если вы выбираете добавки, делайте это разумно: избегайте мегадоз и обсуждайте их с врачом, особенно если у вас проблемы с почками или вы принимаете разжижающие кровь препараты. Помните, что ни один витамин не заменит контроль внутриглазного давления. В лучшем случае, добавки витаминов С и Е могут предложить небольшую «страховку» антиоксидантной поддержки, но текущие исследования неоднозначны и требуют осторожности. Всегда отдавайте приоритет назначенной терапии глаукомы и используйте питательные вещества как возможное дополнение, а не замену. В конечном итоге, самые здоровые глаза – результат здорового образа жизни, включающего питание, но основанного на доказательной медицине.