Sódio, Pressão Arterial e Perfusão Ocular: Sal Dietético no Tratamento do Glaucoma

Introdução

O glaucoma é uma doença ocular em que o nervo óptico perde gradualmente a visão, muitas vezes sem sintomas óbvios até os estágios mais avançados. Muitas pessoas sabem que a pressão intraocular elevada (a pressão do fluido dentro do olho) é um fator de risco chave. Mas os médicos estão cada vez mais cientes de que o fluxo sanguíneo para o olho também importa. A pressão do sangue que chega ao nervo óptico – chamada pressão de perfusão ocular (PPO) – depende da sua pressão arterial e da pressão ocular juntas. A dieta, especialmente o consumo de sal (sódio), afeta fortemente a pressão arterial sistémica. Por sua vez, a sua pressão arterial (especialmente se muito alta ou muito baixa durante a noite) pode aumentar o risco de progressão do glaucoma de uma pessoa. Neste artigo, explicamos como o sódio dietético se relaciona com a pressão arterial e a saúde ocular, por que tanto a hipertensão não controlada quanto as quedas noturnas excessivas podem prejudicar os olhos com glaucoma, e como você e seus médicos podem trabalhar juntos num plano equilibrado de sal e pressão arterial.

Como o Sal Afeta a Sua Pressão Arterial

O sal é um importante tempero na dieta, mas é também a principal fonte de sódio dietético. O sódio ajuda a regular os fluidos corporais, mas comer em excesso tende a aumentar a pressão arterial. De facto, grandes organizações de saúde concordam: reduzir o sal diminui a pressão arterial. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde recomenda manter o sódio abaixo de 2 g por dia (cerca de 5 g de sal por dia) para adultos, observando que a redução do consumo de sal “reduz significativamente a pressão arterial” e o risco cardiovascular (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). As diretrizes americanas aconselham de forma semelhante a limitar o sódio (muitas vezes para cerca de 1,5–2,3 g/dia) para a saúde do coração e dos vasos.

Quando se come sal, o corpo retém mais água para manter a concentração de sal equilibrada. Este fluido extra aumenta o volume sanguíneo, o que por sua vez eleva a pressão arterial. Algumas pessoas são sensíveis ao sal, o que significa que a sua pressão arterial aumenta mais acentuadamente com o consumo elevado de sal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Com o tempo, a pressão arterial cronicamente alta (hipertensão) pode danificar os vasos sanguíneos e sobrecarregar o coração. É por isso que a redução do sódio é um pilar na prevenção e tratamento da hipertensão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.who.int).

Pressão Arterial e Perfusão Ocular: Por que é Importante no Glaucoma

Os seus olhos precisam de um fornecimento constante de sangue para se manterem saudáveis, especialmente os pequenos vasos sanguíneos que nutrem o nervo óptico. A pressão de perfusão ocular (PPO) é a pressão líquida que impulsiona o sangue para as artérias do olho – aproximadamente a diferença entre a sua pressão arterial e a pressão dentro do olho (PIO). Em termos simples, se a pressão arterial for alta, a PPO tende a ser mais alta; se a pressão arterial for baixa, a PPO diminui. Numerosos estudos mostram que a PPO cronicamente baixa está ligada ao risco e progressão do glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Por exemplo, uma revisão importante encontrou “fortes relações entre baixa pressão de perfusão ocular e glaucoma de ângulo aberto” – em estudos populacionais, olhos com glaucoma frequentemente tinham PPO mais baixa, e estudos clínicos mostraram que o glaucoma piorava quando a PPO era baixa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Da mesma forma, uma grande meta-análise relatou que pacientes com glaucoma tinham PPO média significativamente mais baixa (cerca de 2,5 mmHg) do que pessoas sem glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uma pressão de perfusão mais baixa significa que o nervo óptico é menos bem perfundido, podendo sofrer de subnutrição crónica e isquemia.

Curiosamente, essa meta-análise também descobriu que a diferença na PPO era mais clara em pacientes que começaram com alta pressão ocular. Em pessoas com glaucoma de tensão normal (glaucoma apesar da PIO "normal"), nenhuma diferença simples de PPO foi observada nessa análise conjunta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No entanto, outros trabalhos sugerem que no glaucoma de tensão normal (GTN), um equilíbrio mais sensível de pressões ou irregularidades do fluxo sanguíneo pode estar em jogo. Em todos os casos, os oftalmologistas enfatizam que um fluxo sanguíneo estável para o olho é crucial. Como uma equipa resumiu, “A pressão de perfusão ocular reflete o estado vascular no disco óptico, [e] pode ser mais relevante do que a pressão arterial sistémica isoladamente” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

É claro que a hipertensão sistémica também danifica os vasos e pode afetar indiretamente a saúde ocular. De facto, um estudo com mais de 1.200 pessoas com hipertensão descobriu que tanto a pressão arterial diastólica muito alta (>90 mmHg) quanto a PPO muito baixa (<40 mmHg) estavam ligadas a um maior risco de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em termos claros, isso significa que ambas as extremidades do espectro podem ser problemáticas: a pressão arterial excessivamente alta pode indicar vasos rígidos ou danificados, enquanto a pressão de perfusão excessivamente baixa priva a circulação do olho. A conclusão é que a circulação ocular saudável precisa de uma pressão arterial equilibrada – nem muito alta, nem muito baixa.

Pressão Arterial Alta: Um Tipo Diferente de Risco

A hipertensão não controlada (pressão arterial alta) por si só pode levar a danos nos vasos sanguíneos em todo o corpo, incluindo os pequenos vasos que alimentam o olho. Ao longo dos anos, a pressão alta pode causar aterosclerose ou endurecimento dos vasos, o que pode reduzir a capacidade do olho de autorregular o fluxo sanguíneo. Em pessoas com glaucoma, esta autorregulação danificada pode tornar o nervo óptico vulnerável quando as pressões mudam. De facto, algumas pesquisas sugerem que pacientes em uso de medicamentos para a pressão arterial tinham maior probabilidade de glaucoma do que aqueles que não usavam medicamentos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – possivelmente refletindo hipertensão grave prévia.

Mais diretamente, o estudo colombiano mencionado acima mostrou que, mesmo entre pessoas já tratadas para hipertensão, ter uma pressão diastólica muito alta ainda se correlacionava com mais glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso alinha-se com a ideia de que a hipertensão pode contribuir para o glaucoma danificando os vasos sanguíneos. Assim, quando a hipertensão é não tratada ou mal controlada, ela representa um risco não apenas para ataque cardíaco e AVC, mas também para a progressão do glaucoma. Controlar a pressão arterial alta é importante para a saúde ocular geral também. (É importante notar que isso não significa que a PA alta não controlada seja “protetora” para a PPO; antes, sublinha o papel complexo da saúde vascular no glaucoma.)

O Perigo Oculto da Hipotensão Noturna

Se a pressão arterial alta é má notícia, pode-se pensar que “mais baixa é sempre melhor” – mas isso não é inteiramente verdade para pacientes com glaucoma. Em alguns casos, a pressão arterial que fica muito baixa, especialmente à noite, também pode prejudicar o nervo óptico. Normalmente, a pressão arterial cai um pouco durante o sono. Mas em alguns pacientes com glaucoma (especialmente aqueles com glaucoma de tensão normal ou desregulação vascular), essas quedas noturnas podem ser exageradas. Se a pressão arterial cair abaixo da faixa de autorregulação do olho, o nervo óptico pode sofrer lesão isquêmica.

Pesquisadores mostraram que essas quedas noturnas profundas são um sério sinal de alerta. Num estudo marcante de indivíduos normais e pacientes com GTN monitorizados por 48 horas, a duração e a profundidade da hipotensão noturna previram fortemente o agravamento do glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Especificamente, pacientes que passaram mais tempo a dormir com a pressão arterial pelo menos 10 mmHg mais baixa do que o seu nível basal diurno tiveram significativamente mais perda de campo visual (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, a pressão arterial baixa prolongada durante a noite foi um poderoso preditor da progressão do glaucoma.

Devido a essas descobertas, alguns especialistas agora recomendam a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas para pacientes com glaucoma que ainda estão a perder visão apesar da pressão ocular controlada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este tipo de monitorização pode detetar quedas ocultas que uma única leitura em consultório pode perder. O objetivo é garantir que a PA noturna não caia para uma faixa perigosa. Por exemplo, um grupo sugeriu que os oftalmologistas trabalhem com os médicos de atenção primária dos pacientes para evitar metas de pressão arterial excessivamente agressivas, se estas causarem hipotensão noturna crônica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Em suma, atingir repetidamente uma pressão arterial muito baixa durante a noite pode privar o nervo óptico de fluxo sanguíneo, o que é tão preocupante para o olho com glaucoma quanto a pressão arterial muito alta é para o sistema cardiovascular. Ambos os extremos – hipotensão noturna e hipertensão diurna – podem levar a danos, então os médicos procuram um ponto ideal que mantenha o nervo óptico bem perfundido 24 horas por dia.

Nota Especial: Glaucoma de Tensão Normal

O glaucoma de tensão normal (GTN) é um subtipo em que o dano ao nervo óptico ocorre apesar de ter a PIO na faixa normal. Acredita-se que fatores vasculares desempenham um papel maior no GTN. Pessoas com GTN frequentemente mostram sinais de má regulação do fluxo sanguíneo para o nervo óptico. De facto, estudos indicam que pacientes com GTN tendem a ter quedas de pressão arterial noturnas mais pronunciadas e outras irregularidades circulatórias. Para pacientes com GTN, prevenir oscilações excessivas da pressão arterial é crucial. Na prática, isso geralmente significa monitorizar de perto tanto o consumo de sal quanto o tratamento anti-hipertensivo para evitar quedas de perfusão.

Gerir o Sal na Sua Dieta: Quanto é o Ideal?

Dada a ligação entre sódio, pressão arterial e perfusão ocular, como um paciente com glaucoma deve abordar o sal? A resposta varia de acordo com a pressão arterial individual e o estado de saúde.

Se você tem hipertensão ou é sensível ao sal: Na maioria dos casos, faz sentido seguir os conselhos gerais de saúde cardiovascular. Isso significa que uma dieta com pouco sal é geralmente a melhor. Uma dieta com muito sal aumenta a pressão arterial e pode elevar ligeiramente a pressão ocular (através da retenção de fluidos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Também pode endurecer os vasos sanguíneos e reduzir o óxido nítrico, prejudicando o fluxo sanguíneo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De facto, uma revisão recente recomenda que pacientes com glaucoma sigam uma dieta com pouco sal (com menos alimentos processados) para ajudar a controlar a pressão ocular e retardar a progressão do glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Portanto, se você tem PA alta ou fatores de risco vascular, seu oftalmologista e cardiologista provavelmente aconselharão a reduzir o sal. Isso significa limitar o sal de mesa e evitar alimentos processados salgados (sopa enlatada, frios, picles, fast foods, etc.). Vegetais frescos, frutas, carnes magras e grãos integrais naturalmente contêm menos sódio. (Aumentar a ingestão de potássio comendo frutas e vegetais também é recomendado, pois o potássio ajuda a contrabalançar os efeitos do sódio.)

Se você tem pressão arterial baixa ou GTN com quedas noturnas: Em casos raros, um aumento modesto na ingestão de sal pode ser considerado. Alguns especialistas em glaucoma propuseram aumentar o sódio no sangue – por exemplo, adicionando um pouco mais de sal de mesa ou usando um esteroide suave (fludrocortisona) – para reduzir episódios hipotensivos perigosos e melhorar a perfusão do nervo óptico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em um pequeno estudo com pacientes com glaucoma de ângulo aberto e PA baixa, o tratamento com fludrocortisona mostrou-se capaz de reduzir as quedas noturnas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No entanto, esta abordagem não é rotineira. Ela acarreta riscos (o sal extra pode piorar o controlo da pressão arterial ou causar inchaço) e deve ser adaptada à sua situação.

É importante notar que muito sal pode ser contraproducente para algumas pessoas. Se você é sensível ao sal – o que significa que sua pressão arterial dispara quando você come sal – então adicionar sal, mesmo para o bem da PPO, pode prejudicar a sua saúde vascular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Como os autores do Estudo Ocular de Thessaloniki observam, a carga de sal “provavelmente leva a mais lesões vasculares” em pessoas com autorregulação comprometida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De facto, eles descobriram que a prevalência de glaucoma era maior em pacientes em uso de medicamentos para a pressão arterial que também usavam sal frequentemente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Conclusão: Não altere a sua ingestão de sal sem falar com os seus médicos. Se você tem glaucoma e pressão arterial normal ou em nível de osteoporose, seu oftalmologista ainda pode insistir na redução do sal para proteger os pequenos vasos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mas se o seu oftalmologista notar que você tem baixa perfusão ou quedas pronunciadas, ele pode coordenar com o seu médico para ajustar o sal ou os medicamentos. O objetivo da gestão do sal é sempre o equilíbrio: o suficiente para manter uma perfusão ocular estável, mas não tanto que a pressão arterial sistémica permaneça alta.

Medicamentos Anti-hipertensivos e Horário

Se você toma medicamentos para a pressão arterial, o horário pode ser importante para o glaucoma. Muitos medicamentos anti-hipertensivos – especialmente alguns comprimidos para a pressão arterial tomados à noite – podem acentuar a queda noturna normal. Para pacientes que já têm quedas muito baixas durante o sono, isso pode piorar a PPO à noite. Alguns médicos, portanto, avaliam se é melhor para esses pacientes tomar os medicamentos mais cedo (de manhã) ou mudar para outras drogas que causem menos hipotensão noturna. (Por exemplo, medicamentos de ação curta ou dividir a dose de forma diferente.)

Além disso, nem todos os medicamentos para a pressão arterial se comportam da mesma forma. Por exemplo, alfa-bloqueadores e alguns bloqueadores dos canais de cálcio podem permitir níveis de pressão arterial noturna mais moderados, enquanto certos beta-bloqueadores ou nitratos podem criar quedas mais profundas. Não há uma resposta única para todos, mas manter um registo da sua pressão arterial (e possivelmente pedir monitorização ambulatorial de 24 horas) pode guiar as escolhas. Se uma queda noturna baixa for suspeita, o seu oftalmologista pode sugerir rever o seu esquema de medicação com o seu médico de atenção primária ou cardiologista para prevenir hipotensão noturna excessiva.

Como um estudo observou, continuar a tomar medicamentos para baixar a PA à noite pode precisar de reavaliação em casos de glaucoma. Uma vez que estas interações são complexas, a melhor abordagem é o cuidado coordenado: um oftalmologista pode sinalizar preocupações e o seu cardiologista ou médico de família pode ajustar a terapia.

Trabalhando com Seus Médicos: Uma Abordagem em Equipe

O seu cuidado ocular não deve acontecer isoladamente do seu cuidado de saúde geral. Uma vez que a pressão arterial é amplamente gerida por cardiologistas ou médicos de atenção primária, um bom tratamento do glaucoma frequentemente envolve trabalho em equipe. Aqui estão algumas estratégias:

• Comunique-se: Informe o seu oftalmologista sobre o seu histórico de pressão arterial (níveis, quedas, medicamentos). Da mesma forma, informe o seu médico de família/cardiologista sobre o seu glaucoma e quaisquer preocupações sobre baixa perfusão.

• Monitorize: Se o glaucoma estiver a progredir apesar da pressão ocular normal, o seu oftalmologista pode recomendar a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas. Isso pode detetar quedas ou picos preocupantes que ocorrem fora da clínica.

• Colabore no horário da medicação: Trabalhem juntos para encontrar horários de medicação para a pressão arterial que evitem nadirs profundos. Por exemplo, se a hipotensão noturna for um problema, considere mudar as doses para a manhã ou usar medicamentos de menor duração.

• Controlo abrangente de riscos: Ambos os médicos devem visar a saúde geral do coração e dos vasos, o que beneficia indiretamente os olhos. Por exemplo, gerir o diabetes e parar de fumar também ajudam a circulação ocular.

Pense nisso como cuidado paralelo olho-coração. O seu cardiologista ou médico de família mantém os seus vasos sanguíneos saudáveis e as pressões numa boa faixa, e o seu oftalmologista mantém a sua pressão ocular segura. Cada especialista deve entender como o domínio do outro afeta os olhos. Uma revisão até chama a gestão da pressão arterial no glaucoma de “um cruzamento entre cardiologia e oftalmologia” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, a comunicação aberta (e talvez um plano de cuidados partilhado) pode protegê-lo contra as armadilhas vasculares do glaucoma.

Conclusão

No tratamento do glaucoma, devemos olhar para além do olho isoladamente. O sódio dietético, a pressão arterial sistémica e a pressão de perfusão ocular estão interligados de formas complexas. Para a maioria dos pacientes, reduzir o sal é uma premissa sensata para uma boa saúde vascular (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mas para alguns pacientes com glaucoma – especialmente aqueles com glaucoma de tensão normal ou baixa perfusão ocular documentada – os médicos podem precisar ajustar cuidadosamente a ingestão de sal ou os medicamentos para a pressão arterial para garantir que o nervo óptico esteja sempre bem perfundido. O que está claro é que tanto a hipertensão não controlada quanto a hipotensão excessiva (particularmente à noite) podem piorar o glaucoma.

Portanto, metas individuais são fundamentais. Trabalhe com o seu oftalmologista, médico de atenção primária e possivelmente um cardiologista para encontrar o equilíbrio certo. Mantenha a pressão arterial numa faixa saudável e mantenha uma perfusão ocular estável. Uma dieta saudável para o coração (favorecendo vegetais, frutas, grãos integrais e sal moderado) juntamente com uma gestão adequada da medicação é geralmente a melhor abordagem. Ao colaborar entre especialidades, você pode proteger tanto a sua visão quanto a sua saúde cardiovascular.