Introduksjon

Mange mennesker med glaukom tar kosttilskudd for å støtte øyehelsen. Vanlige eksempler er fiskeolje (omega-3 fettsyrer), Ginkgo biloba, hvitløk, curcumin (gurkemeie), og kombinasjoner som Mirtogenol (furu bark ekstrakt pluss blåbær). Disse tilskuddene kan ha blodfortynnende effekter ved å forstyrre koaguleringen. Å ta flere samtidig (stabling) kan forsterke disse effektene. Hos glaukompasienter kan for mye blodfortynning føre til flere optisk nerveblødninger (små blødninger på synsnerven) og dårligere resultater etter øyeoperasjon. Denne artikkelen forklarer hvordan hvert tilskudd virker på blodkoaguleringen, hvordan effektene deres kan bygge seg opp, og hva pasienter og leger kan gjøre for å håndtere risikoen.

Blodfortynnende tilskudd og hvordan de virker

Fiskeolje (Omega-3 fettsyrer). Fiskeoljepiller gir omega-3-fett (som EPA og DHA) som endrer oppførselen til blodplater. Dyre- og laboratoriestudier viser at omega-3 kan hemme blodplateaggregasjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord gjør de blodplatene mindre «klebrige», lignende lavdose aspirin. De fleste kliniske studier har ikke funnet massive blødninger fra fiskeolje alene, men flere kasusrapporter advarer om problemer når det kombineres med andre blodfortynnende midler. For eksempel ble høye doser omega-3 hos en pasient som tok warfarin (pluss aspirin) knyttet til farlig høye INR-verdier (koaguleringstid) og til og med en subdural hjerneblødning etter et mindre fall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dermed kan fiskeolje øke blødningsrisikoen, spesielt hvis du bruker andre antikoagulantia.

Ginkgo biloba. Ginkgobladsekstrakt inneholder stoffer (ginkgolider) som blokkerer blodplateaktiverende faktor (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne effekten fortynner blodet i laboratorie- og dyremodeller. I en kort klinisk studie reduserte ginkgo blodplateklumpdannelse, selv om rutinemessige koagulasjonstester ofte forblir normale. Likevel knytter mange rapporter ginkgobruk til alvorlige blødninger når det tas sammen med andre antikoagulantia. Kasusrapporter inkluderer spontane øye-blødninger (hyphema), hjerneblødninger og overdreven kirurgisk blødning hos personer som bruker ginkgo sammen med aspirin eller warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk viser store pasientdatabaser en 38 % høyere risiko for store blødninger når personer på warfarin også tok ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På grunn av dette advarer veiledere mot å bruke ginkgo sammen med blodfortynnende midler.

Hvitløk. Hvitløk (Allium sativum) inneholder allicin og relaterte molekyler som hemmer blodplater på en doseavhengig måte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praksis er det generelt trygt å spise normale mengder hvitløk, men høydose hvitløkstilskudd (eller lagrede hvitløksekstrakter) kan målbart redusere blodplatefunksjonen. Det finnes kasusrapporter om at hvitløk øker INR hos pasienter på warfarin og forårsaker blåmerker eller blødninger innimellom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel viste en kasusrapport at tilsetning av hvitløkstilskudd til warfarin uventet økte koaguleringstiden (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samlet sett er hvitløkens blodplatehemmende effekt svakere enn aspirins, men når det kombineres med andre midler, kan det bidra til blødning.

Curcumin (Gurkemeie). Gurkemeieforbindelsen curcumin er et naturlig antiinflammatorisk middel som mistenkes å ha blodfortynnende effekter. Laboratoriestudier viser at curcumin blokkerer blodplateaktivering og -aggregasjon ved å forstyrre enzymer som cyklooksygenase og lipoksygenase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord stopper curcumin dannelsen av koagulasjonsfremmende molekyler (som tromboxan) og reduserer kalsiumsignalering i blodplater (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selv om det er få store studier på mennesker om blødningsrisiko, er curcumins blodplatehemmende effekt veldokumentert i dyr og in vitro. En nylig kasusrapport beskrev også en 74 år gammel mann på klopidogrel og apixaban som utviklet et stort spontant lårshematom kort tid etter å ha startet med 1 gram curcumin per dag (www.jclinmedcasereports.com) (selv om denne kilden er en kasusrapport, understreker den potensialet for alvorlig blødning). Samlet sett antyder disse dataene at curcumin kan bidra til blødning, spesielt med andre blodfortynnende midler.

Mirtogenol. Mirtogenol er et tilskudd laget av Pycnogenol (maritim furubarkekstrakt) pluss Mirtoselect (blåbærekstrakt). Det markedsføres ofte for øyehelse fordi det kan forbedre okulær blodstrøm og senke øyetrykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ved å øke nitrogenoksid, avslapper Mirtogenol blodårene og reduserer kapillærlekkasje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viktigst er at Mirtogenol ikke er kjent som et blodfortynnende middel. Ingrediensene har antioksidant- og vaskulære effekter, men det er ingen bevis for at det endrer blodplatefunksjon eller koagulering. Forskning på Mirtogenol i glaukommodeller viser fordeler fra bedre blodstrøm og lavere intraokulært trykk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), uten rapporter om overdreven blødning. Kort sagt, Mirtogenol skal ikke påvirke blødningsrisikoen slik de andre gjør.

Kombinerte («stablede») effekter på blødningsrisiko

Når du tar mer enn ett blodfortynnende tilskudd samtidig, kan effektene deres legge seg til eller til og med forsterke hverandre. Hvert tilskudd virker generelt på en annen måte for å forhindre koagulering. For eksempel gjør fiskeolje blodplatembranene mindre koagulasjonsfremmende, hvitløk blokkerer blodplateenzymer, ginkgo blokkerer PAF-signalering, og curcumin blokkerer koagulasjonskjemi. I teorien treffer kombinasjonen flere veier samtidig. I praksis kan stabling oppføre seg som en summering av deres individuelle effekter – noen ganger mer, noen ganger synergistisk mer.

Det finnes tilfeller som illustrerer denne risikoen. Ett tilfelle med hjertekirurgi involverte en pasient på både fiskeolje og hvitløk som utviklet diffus blødning til tross for normale standardtester (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I det eksemplet forhindret det ikke overdreven sivende blødning å stoppe alle medisiner bortsett fra disse tilskuddene; kirurgene måtte gi blodplateoverføringer. En annen rapport forteller om en pasient som blødde kraftig på aspirin og warfarin etter å ha lagt til høydose fiskeolje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I laboratorietermer fant en gammel studie (på friske frivillige) at aspirin alene forlenget blødningstiden med ~34 % og fiskeolje alene med ~9 %, men sammen forlenget de blødningstiden med ~78 % (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Dette er en spesifikk studie, men den viser generelt hvordan to milde blodfortynnende midler sammen ga en mye større effekt.)

Oppsummert kan inntak av flere tilskudd med blodplatehemmende effekter betydelig øke blødningsrisikoen. I farmakodynamiske termer har disse kombinasjonene ofte additive virkninger (reduserer koagulering fra forskjellige vinkler), og noen ganger kan de til og med ha synergistiske effekter når ett tilskudd forsterker virkningen av et annet. Konklusjonen for pasienter er at «stabling» bør behandles som å ta en ekstra dose aspirin: det kan føre til lettere blåmerker, neseblødninger eller øye-blødninger.

Interaksjoner med reseptbelagte antikoagulantia

Å stable tilskudd er spesielt risikabelt hvis du også tar reseptbelagte blodfortynnende midler. Mange antikoagulerende legemidler virker på forskjellige måter, men å legge til tilskudd kan mangedoble effekten. For eksempel overvåkes warfarindosen ofte ved hjelp av INR. Studier har dokumentert pasienter hvis INR hoppet dramatisk etter å ha startet med tilskudd som ginkgo, hvitløk eller fiskeolje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en gjennomgang av medisinske journaler hadde personer på warfarin pluss ginkgo en 38 % høyere blødningsfare enn personer på warfarin alene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En annen rapport fant at tilsetning av fiskeolje (omega-3) til warfarin (og aspirin) produserte farlig høye INR-nivåer, noe som førte til hjerneblødning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Selv med nyere antikoagulantia (som Faktor Xa-hemmere) gjelder lignende forsiktighet. Tilskudd kan endre tarmens enzymer eller blodplatefunksjon, noe som gjør legemiddelnivåene uforutsigbare. For eksempel viste en rottestudie at curcumin økte kroppens eksponering for klopidogrel (et blodplatemiddel) med ~1,6× (www.jclinmedcasereports.com). Selv om humandata er begrenset, er den kombinerte blodfortynnende effekten tydelig. I praksis fraråder leger ofte mot å kombinere urtekosttilskudd med reseptbelagte antikoagulantia uten streng overvåking. Hvis du bruker warfarin eller en DOAK, kan tilsetning av fiskeolje, ginkgo, hvitløk, curcumin eller lignende tilskudd føre deg inn i et farlig blødningsområde.

Effekter på glaukom: Nerveblødninger og kirurgi

Glaukom skader allerede synsnerven, og diskblødninger (små blødningsflekker på synsnervens papille) signaliserer forverring av sykdommen. Studier har knyttet diskblødninger til raskere synstap. Spesielt kan bruk av blodfortynnende midler påvirke diskblødninger. En langvarig studie fant at glaukompasienter som tok aspirin hadde mer enn dobbelt så høy forekomst av optisk nerveblødninger sammenlignet med de som ikke tok aspirin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dette antyder at ethvert middel som fortynner blodet (inkludert tilskudd) på lignende måte kan øke blødningsfrekvensen. I den studien hadde diskblødninger en tendens til å oppstå når øyetrykket var lavere enn vanlig (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), noe som antyder at vaskulær skjørhet spiller en rolle.

Derimot fant en nyere analyse at pasienter på blodplatehemmende/antikoagulerende legemidler hadde en grenseverdi langsommere glaukomprogresjon etter en diskblødning enn de uten – et merkelig funn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dette er ikke fullt ut forstått, men det kan reflektere at bedre generell sirkulasjon kunne oppveie noe skade i en periode. I alle fall er hovedbekymringen fortsatt at ekstra blødning (klinisk tydelig eller mikroskopisk) potensielt kan skade synsnerven. I glaukomkirurgi (trabekulektomi eller shuntprosedyrer) kan ekstra blødning tilsløre kirurgens syn og påvirke helbredelsen. Selv om en studie fra 2022 av glaukomkirurgi ikke fant en klar økning i alvorlige blødningshendelser kun fra blodplatehemmende legemidler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), fortsetter kirurgene likevel forsiktig. Selv mindre blødninger kan føre til hematomer eller arrdannelse på operasjonsstedet.

På grunn av disse risikoene inkluderer preoperativ behandling ofte å stoppe tilskudd. Øyekirurger anbefaler generelt å slutte med alle antikoagulerende tilskudd (og medisiner) minst 1–2 uker før øyeoperasjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette gjenspeiler standard praksis for aspirin eller warfarin. For eksempel sier en klinisk retningslinje at naturprodukter med blodfortynnende virkning bør stoppes 2–3 uker før elektiv kirurgi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). («Elektive» betyr planlagt glaukomkirurgi, ikke akutt.) Hvis operasjonen ikke kan vente, må leger være forberedt med tiltak som blodplateoverføringer.

Sjekkliste for pasientsikkerhet

For å håndtere disse risikoene kan pasienter og leger bruke en enkel sjekkliste:**

• Fortell legen din alt. Ved hvert besøk, list opp alle tilskudd, urter, vitaminer og «naturlige» produkter du tar, ikke bare reseptbelagte medisiner. Mange pasienter glemmer å nevne dem. (En undersøkelse fant at de fleste kirurgiske pasienter bruker urtekosttilskudd, men ofte ikke rapporterer dem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Spesielt, nevn fiskeolje, hvitløk, ginkgo, curcumin, ingefær, og eventuelle glaukom «cocktails» som Mirtogenol. Hvis du bruker aspirin, warfarin, klopidogrel eller andre blodfortynnende midler, er dette enda viktigere, da skader ofte oppstår ved blanding. I en stor Medicare-studie var kombinasjonene som oftest var assosiert med blødning ginkgo, hvitløk eller ginseng tatt med aspirin, warfarin, tiklopidin, osv. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Gjennomgå dose og behov. Diskuter med legen din hvorfor du tar hvert tilskudd og om det virkelig er nødvendig. For eksempel, hvis du tar fiskeolje for hjertehelsen, men også tar et reseptbelagt statin eller aspirin, kan legen din justere behandlingen i stedet for å risikere overdreven fortynning. På samme måte, hvis du ikke bruker blodfortynnende midler, men har lavt blodtrykk, kan selv normaldose omega-3 trenge en revurdering.

• Stopp før operasjon. Hvis du skal gjennomgå en øyeprosedyre (selv laseriridotomi eller kataraktkirurgi), spør øyelegen din hvilke tilskudd du skal stoppe og når. Som en tommelfingerregel, stopp alle kjente blodfortynnende tilskudd omtrent 2 uker før planlagt operasjon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette inkluderer høydose omega-3, høydose hvitløk, ginkgo, curcumin og andre. (For mindre prosedyrer som ikke kutter vev, som visse laseroperasjoner, kan legen din tillate å fortsette med noen, men sjekk alltid først.) Skriv det ned på sjekklisten og følg planen – å hoppe over dette trinnet kan forårsake uventet blødning på operasjonsstuen.

• Overvåk for tegn på blødning. Mens du tar flere midler, vær oppmerksom på uvanlig blødning: lett blåmerker, blødende tannkjøtt, kraftig menstruasjonsblødning, neseblødninger eller overdreven tåreflod/blod i ett øye (hyphema). Selv små tannkjøttblødninger eller større blåmerker kan være et varsel. Hvis du merker dette, fortell legen din umiddelbart. Legen din kan ta laboratorietester (som INR hvis du bruker warfarin, eller blodplatefunksjonstester) for å vurdere om blodet ditt er for tynt.

• Koordiner omsorgen. Sørg for at alle legene og apotekene dine kjenner til tilskuddene. For eksempel, hvis kardiologen din foreskriver klopidogrel eller utfører en stent mens du bruker tilskudd, må han eller hun vite det. En farmasøyt eller primærlege kan ofte advare om interaksjoner (f.eks. overvåker warfarinklinikker INR nærmere hvis du starter med nye urter). Hold en oppdatert medisin- (og tilskudds-) liste og ta den med til avtaler.

• Juster om nødvendig. Noen ganger er det tryggeste valget å ganske enkelt stoppe ekstra tilskudd. For eksempel, hvis du skal gjennomgå en ny operasjon, ikke start med nye blodfortynnende urter før etter bedring. Etter operasjonen kan legen din gi råd om hvorvidt og når du skal gjeninnføre dem. Selv om øyetrykket eller glaukom fortsatt er en bekymring, er det bedre å unngå blødningsrisiko til helbredelsen er fullført.

Konklusjon

Kosttilskudd som fiskeolje, ginkgo, hvitløk og curcumin kan gi helsefordeler, men de virker som naturlige blodfortynnende midler. Å bruke flere sammen eller med reseptbelagte antikoagulantia kan stable disse effektene og øke risikoen for blødning. Hos glaukompasienter betyr dette en høyere sjanse for optisk nerveblødninger og vanskeligere kirurgiske forhold. Det finnes ingen enkel formel for hvor mye hver kombinasjon øker blødningsrisikoen, men tilfeller viser dramatiske effekter. Den tryggeste tilnærmingen er åpen kommunikasjon: fortell alltid legen din om alle tilskudd, spesielt før operasjon eller hvis du blør lett. Du og ditt helseteam kan da vurdere fordelene og risikoene ved hvert middel. Med forsiktighet og planlegging (pause tilskudd før prosedyrer, overvåk laboratorieprøver osv.) kan du bidra til å forhindre farlige blødninger samtidig som du håndterer glaukom og generell helse.