Selektiv Laser Trabekuloplastikk i en Tid med Reseptfrie Blodfortynnere: Hyfema og IOP-topper

Selektiv Laser Trabekuloplastikk (SLT) og Argon Laser Trabekuloplastikk (ALT) er laserbehandlinger som brukes for å senke øyetrykket ved glaukom (grønn stær). SLT bruker en kort, lavenergilaserpuls for å målrette seg mot kun de pigmenterte cellene i øyets dreneringsnettverk (trabekkelverket) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mens ALT (eldre teknologi) bruker en høyere-energilaser som kan forårsake mer vevsskade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Begge er generelt trygge og utføres som dagkirurgiske prosedyrer. I de senere årene tar imidlertid mange pasienter reseptfrie (OTC) «blodfortynnende» kosttilskudd eller medisiner (som lavdose aspirin, fiskeolje, vitamin E, ginkgo biloba, osv.) for hjertehelse eller generell velvære. Pasienter spør ofte om disse kosttilskuddene kan øke risikoen for blødning eller trykkrelaterte komplikasjoner etter SLT/ALT. Denne artikkelen gjennomgår bevisene. Vi forklarer hyfema (blødning i fremre kammer av øyet) og forbigående intraokulære trykk (IOP)-topper, og hvordan (om i det hele tatt) antikoagulerende kosttilskudd kan påvirke deres forekomst eller alvorlighetsgrad. Vi diskuterer også risikofaktorer, hva man skal fortelle pasienter før laseren, og hvordan leger overvåker og behandler disse komplikasjonene etter prosedyren.

Slik fungerer laser trabekuloplastikk

SLT og ALT har som mål å forbedre væskedreneringen fra øyet for å senke trykket. Ved ALT forårsaker argonlaseren synlige forbrenninger og arrdannelse på trabekkelverket, noe som kan bidra til å åpne nærliggende dreneringskanaler, men som også ofte forårsaker betennelse og kortvarige trykkstigninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, som ble utviklet senere, bruker svært korte pulser som selektivt varmer opp kun de pigmenterte cellene i nettverket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette utløser en biologisk respons (frigjøring av cytokiner som interleukiner og en endring i lokale celler) som bidrar til å fjerne rusk og forbedre utstrømningen, uten permanent arrdannelse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fordi SLT er skånsommere (omtrent 1 % av energien til ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), har den vanligvis færre bivirkninger som langvarig betennelse. Begge metoder brukes fortsatt, selv om SLT er mer populær i dag på grunn av sin sikkerhet og repeterbarhet. Etter laseren fortsetter pasientene å ta medisiner etter behov, men SLT lar ofte noen redusere bruken av øyedråper.

Blødning i øyet (Hyfema) etter laser trabekuloplastikk

En hyfema er blod i det fremre øyekammeret (det væskefylte rommet mellom hornhinnen og regnbuehinnen). Det kan oppstå hvis blodårer i kammervinkelen eller regnbuehinnen blir skadet. Etter laser trabekuloplastikk er betydelig hyfema svært sjeldent. Faktisk dokumenterer den publiserte litteraturen kun to bekreftede tilfeller av hyfema etter SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I ett tilfelle utviklet en 77 år gammel pasient som brukte ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) (orale smertestillende midler og antiinflammatoriske øyedråper) en hyfema tre dager etter SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I det andre rapporterte tilfellet oppsto en liten blødning under SLT-prosedyren, men den forsvant av seg selv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viktigere, ingen tilfeller av hyfema etter ALT er rapportert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse isolerte rapportene tyder på at SLT eller ALT hos de fleste mennesker ikke vil forårsake synlig eller skadelig blødning. Hvis en bitteliten mikroblødning oppstår i trabekkelverket, lekker den vanligvis ikke inn i kammeret.

Mangelen på data om kosttilskudd betyr at vi bare kan spekulere. Det er mekanistisk plausibelt at blodfortynnende midler kan forårsake at selv et lite blodkar blør lenger. Under laser trabekuloplastikk kan energi av og til skade små blodårer i trabekkelverket eller Schlemms kanal (væskedrenasjekanalen). Hvis en pasient tar sterke platehemmende eller antikoagulerende medisiner, kan selv en liten skade blø mer enn vanlig. Det blodet eller koagelet kan teoretisk blokkere trabekkelverket og øke IOP (et fenomen som sees som «spøkelsescelleglaukom» i andre sammenhenster). Men ettersom dokumenterte hyfemaer er så uvanlige, er enhver slik effekt av kosttilskudd sannsynligvis minimal i praksis.

Til sammenligning gir studier av rutinemessige øyeoperasjoner en viss veiledning. En stor glaukomkirurgistudie fant at pasienter på lavdose aspirin hadde mer mild blodflekker (hyfema) etterpå, men det påvirket ikke langvarig trykkontroll (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk konkluderte forfatterne med at aspirin er trygt å fortsette under glaukomkirurgi, mens warfarin (et sterkt antikoagulant) forårsaket mer alvorlige blødninger (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ved kataraktkirurgi og netthinneinngrep anbefaler eksperter generelt å fortsette lavdose aspirin eller lignende midler, fordi risikoen for blodpropp ofte er større enn den lille risikoen for blødning. Analogt sett stopper de fleste øyeleger ikke rutinemessig blodfortynnende kosttilskudd eller aspirin før SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (I retningslinjer for øyekirurgi er SLT oppført blant prosedyrer der det er akseptabelt å fortsette med blodfortynnende midler (eyewiki.org).) Nøkkelpunktet er at for rutinemessig SLT/ALT hos en pasient med åpenvinkelglaukom, anses kortvarig bruk av lavdose aspirin eller fiskeolje vanligvis ikke som en kontraindikasjon. Men hvert tilfelle er individualisert: hvis en pasient bruker potente antikoagulanter (som warfarin, DOACs eller dobbel platehemmende behandling), vil legen vurdere alvorlig blødningsrisiko versus blodpropprisiko mer nøye.

Forbigående IOP-topper etter laser trabekuloplastikk

Det er velkjent at midlertidige trykkstigninger kan oppstå etter laser trabekuloplastikk. De fleste av disse IOP-toppene skjer innen de første 1–24 timene. I kliniske studier er slike topper uvanlige. For eksempel rapporterte en viktig FDA-studie av SLT en topp (en elevasjon på flere mmHg) i omtrent 6 % av øynene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En gjennomgang fra 2016 fant lignende tall: omtrent 4–5 % av øynene hadde en kortvarig trykkstigning etter SLT (sammenlignet med omtrent 3–4 % etter ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse toppene er vanligvis forbigående (ofte tilbake til normalt innen noen timer eller dager) og varer ikke ved.

Risikofaktorer for en post-laser IOP-stigning inkluderer kraftig pigmentering eller rusk i drenasjevinkelen, tidligere traumer, eller eksisterende vinkel-tilstander. For eksempel har pasienter med pigmentdispersjonssyndrom (mye pigmentflak i vinkelen) vist mye større topper – en kasusserie rapporterte om trykk som hoppet inn i området 30–46 mmHg etter SLT hos pigmenterte glaukompasienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På den annen side, i rutinemessige tilfeller av primær åpenvinkelglaukom, ser man vanligvis bare minimale stigninger. Den nøyaktige årsaken til disse toppene etter laser er ikke fullt ut forstått, men det antas å skyldes rusk eller pigment som midlertidig blokkerer utstrømningen og/eller en kortvarig inflammatorisk respons.

Kan blodfortynnere forverre en trykktopp? Igjen, det er lite direkte bevis. De fleste trykktopper etter SLT ser ut til å være uavhengige av blødning – de oppstår selv hos pasienter som ikke bruker blodfortynnende midler, sannsynligvis på grunn av frigjøring av rusk eller en mild inflammatorisk reaksjon. Hvis en mikro-hyfema skulle oppstå, kunne eventuelle blodceller eller koagler i avløpet helt klart forverre blokkeringen midlertidig. Men ettersom faktisk blødning er så sjelden, forventes ikke rutinemessige kosttilskudd å endre risikoen for en IOP-topp dramatisk. Spesielt har det vist seg at å gi trykksenkende øyedråper eller oral medisinering rundt tidspunktet for laserbehandlingen kan redusere disse toppene. For eksempel, profylaktiske dråper som brimonidin eller apraclonidin gitt før/etter SLT reduserte risikoen for en ≥10 mmHg topp med omtrent 80–95 % i studier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne praksisen er viktigere enn å bekymre seg for kosttilskudd.

Blodfortynnende kosttilskudd: Hvilke og hva de gjør

«Blodfortynnende» kosttilskudd kommer i mange former. Vanlige eksempler inkluderer omega-3 fiskeolje, vitamin E, ginkgo biloba, hvitløksekstrakt, og andre som gurkemeie/curcumin eller ingefær. Disse stoffene antas å redusere blodplatens klebrighet eller litt forlenge koagulasjonstiden. I de fleste tilfeller er effekten mild. Forskning viser for eksempel at standard ginkgo-ekstrakt i hovedsak har ingen målbar effekt på blodplater eller koagulasjonstid i kliniske studier (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tilsvarende har høykvalitetsstudier av fiskeolje funnet at fortsatt bruk av fiskeolje rundt operasjon ikke øker faktisk blødning eller transfusjonsrater (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord, selv om fiskeolje kan biokjemisk endre blodplater, var den faktiske kirurgiske blødningen ikke høyere hos pasienter som tok fiskeolje.

Derimot er medisiner som reseptbelagt aspirin, klopidogrel eller warfarin sterkere antikoagulanter. Hvis en pasient tar disse, er spesiell forsiktighet nødvendig. NSAIDs (som ibuprofen) hemmer også mildt blodplatens funksjon. Interessant nok, i ett hyfema-tilfelle etter SLT, ble pasientens bruk av NSAIDs nevnt som en mulig årsak (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hvis en pasient bruker et potent blodfortynnende middel (selv urtebaserte i høye doser), kan legen råde til å stoppe det noen dager før SLT som en forholdsregel, bare for å være sikker. Men for de fleste reseptfrie kosttilskudd i normale doser, tyder bevisene på at de ikke signifikant øker blødningsrisikoen ved øyeinngrep (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Under før-prosedyre-veiledning bør leger spørre pasienter om alle kosttilskudd og medisiner. Hvis pasienten bruker aspirin eller reseptbelagte blodfortynnere, er en diskusjon med fastlegen eller kardiologen berettiget. Ofte er svaret at for en relativt lavrisikolaser som SLT (spesielt hvis den utføres over 360° i ett øye), kan disse medisinene fortsettes. For warfarin eller DOACs kan risikoen ved å stoppe dem (f.eks. slag) overstige en liten ekstra øye-blødningsrisiko. Legen vil tilpasse rådene: for eksempel anbefaler noen kirurger å stoppe høydose vitamin E eller urtebaserte blodfortynnere 1 uke før enhver øyeoperasjon, men dette er hovedsakelig en forholdsregel.

Risikovurdering og planlegging før laserbehandling

Før SLT/ALT vil øyelegen evaluere risikofaktorer i hvert øye. Øyne med unormale blodårer eller betennelse har høyere risiko. For eksempel er aktiv iris- eller vinkelneovaskularisering (som kan oppstå ved diabetisk glaukom eller retinal veneokklusjon) en kontraindikasjon: slike øyne blør lett, og SLT vil sannsynligvis indusere en stor hyfema. I slike tilfeller velges andre behandlinger (som injeksjoner eller kirurgi) i stedet. Tilsvarende kan øyne med svært trange vinkler eller vinkelrecessjon (etter traumer) oppføre seg annerledes. Ved rutinemessig åpenvinkelglaukom vil legen notere det hvis en pasient bruker antikoagulanter eller blodplatehemmere. Lavdose aspirin fortsettes vanligvis, men dobbel blodplatehemmende behandling (aspirin+klopidogrel) eller warfarin kan kreve ytterligere diskusjon.

En annen faktor er graden av vinkelpigmentering. Hvis vinkelen er sterkt pigmentert (sett ved undersøkelse som mørk pigmentering eller pseudoeksfoliasjonsmateriale), kan noen kirurger initialt behandle bare 180° av vinkelen, og deretter følge øyet nærmere, i stedet for å utføre en full 360° laserbehandling på én gang. Dette kan begrense en akutt reaksjon. Imidlertid utfører de fleste leger hele 360° i én sesjon og overvåker nøye etterpå. I alle tilfeller bør pasienter veiledes før laseren om at en liten mengde blod i øyet eller en midlertidig trykkstigning er mulig, og vanligvis ikke alvorlig. De bør instrueres om faresignaler (som plutselig synstap eller smerte) som vil kreve umiddelbar behandling.

Oppsummert betyr risikostratifisering å identifisere: (1) pasienter som bruker sterke antikoagulanter eller har blødningsforstyrrelser, (2) øyne med unormale kar eller betennelse, og (3) tekniske faktorer (vinkelpigment, tidligere operasjoner). Veiled pasienter deretter: for eksempel, «Fordi du tar aspirin, kan vi fortsatt utføre SLT, men vi vil overvåke nøye. Din blødningsrisiko er fortsatt svært lav.» Nøkkelen er informert diskusjon om svært små risikoer.

Etter laserbehandlingen: Overvåking og håndtering

Umiddelbart etter laser: Etter SLT eller ALT, påfører legen vanligvis antiinflammatoriske øyedråper (steroider eller NSAIDs) og kan gi en hurtigvirkende trykksenkende dråpe (som apraclonidin eller brimonidin) før eller rett etter laseren. Dette bidrar til å forhindre en akutt IOP-stigning. Pasienten holdes vanligvis på kontoret i kort tid. Mange kirurger måler øyetrykket omtrent én time etter prosedyren for å sjekke for en umiddelbar topp. I praksis har bare noen få prosent av pasientene en betydelig stigning; hvis trykket er moderat forhøyet (for eksempel 6–10 mmHg over grunnlinjen) etter 1 time, kan en lege legge til flere dråper eller til og med gi en kort tablett som acetazolamid for å senke det. Hvis trykket er farlig høyt (ofte definert som over ca. 30–35 mmHg, eller hvis pasienten har symptomer), gis sterkere behandling umiddelbart.

Neste dag og korttids oppfølging: Pasienter blir vanligvis sett neste dag eller innen få dager for å kontrollere øyet på nytt. Legen vil undersøke øyets fremre del med en spaltelampe for å se etter blødning eller betennelse, og vil måle IOP på nytt. Et svært lite antall øyne kan vise en forbigående lagdeling av røde blodceller (en mikro-hyfema) på dette tidspunktet. For de fleste pasienter krever dette ingen spesiell behandling utover fortsatt bruk av steroiddråper for å redusere betennelse. Øyetrykket overvåkes; hvis det er noen poeng for høyt, kan mer medisin legges til. Innen én uke etter operasjonen forsvinner vanligvis mindre rødhet eller celler, og den endelige trykksenkende effekten av laseren etablerer seg.

Håndtering av Hyfema: Hvis en merkbar mengde blod var til stede, gjelder standard hyfema-behandling. Dette inkluderer at pasienten hviler med hodet hevet, bruker en øyebeskyttelse for å unngå gniing, hyppigere steroiddråper for å begrense betennelse, og eventuelt øyelapper. Aspirin eller NSAIDs stoppes under blødning. Hvis IOP er forhøyet på grunn av blodet (fordi røde blodceller tetter avløpet), brukes glaukomøyedråper eller oral medisinering for å kontrollere trykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (I ekstreme tilfeller etter traumer bruker leger blodproppløsende medisiner, men dette er nesten aldri nødvendig etter SLT.) En stor eller ikke-klarerende hyfema er ytterst usannsynlig med SLT, men hvis det skulle skje, ville klinikeren håndtere det mye som enhver postoperativ blødning. I rapporterte SLT-tilfeller forsvant den lille hyfemaen av seg selv uten synstap (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Håndtering av IOP-topper: For trykktopper har de fleste øyeleger en «terskel» for intervensjon. En moderat stigning (for eksempel 5–10 mmHg over pasientens vanlige nivå) kan bare observeres eller behandles med en ekstra dråpe. En høyere topp (over ~15–20 mmHg over grunnlinjen eller et absolutt trykk i 30-årene) tas mer alvorlig. I slike tilfeller kan umiddelbare tiltak inkludere (i tillegg til dråper) orale karbonsyreanhydrasehemmere (som acetazolamid) eller til og med innleggelse for trykksenkende medisiner. Målet er å beskytte synsnerven mot skade. Etter den første dagen vil enhver trykkøkning sannsynligvis avta med behandling. Ved lengre tids oppfølging (uker til måneder) vurderer legen den generelle suksessen av laseren med å senke IOP og justerer øyemedisinene deretter.

Protokolloppsummering: I hovedsak er protokollen etter laserbehandling: sjekk IOP ~1–2 timer etter laseren, kontroller på nytt neste dag, og følg opp etter omtrent en uke og en måned. Under disse besøkene vil ethvert synstruende problem – som ukontrollert trykk eller en stor blødning – bli behandlet umiddelbart. Hvis en hyfema eller topp oppstår, holdes pasienten under nøye observasjon til den er løst. For eksempel angir en konsensusretningslinje at SLT vanligvis utføres uten å stoppe blodfortynnende midler (eyewiki.org), men anbefaler likevel forsiktig trykk/lapping etterpå om nødvendig for å forhindre siver. Leger advarer også pasienter: hvis du merker ny alvorlig smerte eller synstap, kom inn uten forsinkelse.

Konklusjon

Oppsummert er laser trabekuloplastikk en svært trygg glaukombehandling med kun sjeldne komplikasjoner. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) De tilgjengelige dataene viser ekstremt få tilfeller av hyfema etter SLT og ingen rapporter etter ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forbigående IOP-topper forekommer kun hos en liten prosentandel av pasientene (i størrelsesorden 5–6 %) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), spesielt hvis vinkelen er sterkt pigmentert. De mekanistiske bekymringene om at blodfortynnende kosttilskudd kan øke disse risikoene, virker i stor grad ubegrunnet: for eksempel fant en systematisk oversikt ingen økt kirurgisk blødning hos pasienter som tok fiskeolje (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), og studier av ginkgoblad-ekstrakt viste ingen endring i koagulasjonsparametere (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dette tyder på at vanlige reseptfrie kosttilskudd (og til og med lavdose aspirin) sannsynligvis ikke signifikant øker komplikasjonsratene for SLT/ALT.

Ikke desto mindre vil leger forbli forsiktige. Før prosedyren vil øyelegen gjennomgå alle medisiner og kosttilskudd. Pasienter bør opplyse om de bruker aspirin, klopidogrel, warfarin/DOACs eller urtebaserte blodfortynnere. Legen kan råde til å pause svært potente midler, men beroliger ofte pasienter med at SLT/ALT har lav risiko. Riktig veiledning betyr å forklare at minimal blødning eller en kortvarig trykkstigning kan forekomme, men er vanligvis ufarlig og behandles. Etter laseren blir pasientens trykk kontrollert umiddelbart (ofte innen en time) og deretter ved oppfølgingsbesøk, slik at eventuelle topper eller blødninger blir fanget opp tidlig (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I tilfeller med betydelig trykkstigning eller en merkbar hyfema, brukes standardbehandlinger (trykksenkende medisiner, øyehvil, steroider) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

For de aller fleste pasienter vil bruk av reseptfrie blodfortynnende kosttilskudd ikke endre utfallet av laser trabekuloplastikk. Som en oversiktsartikkel formulerte det, forårsaker SLT ingen merkbar blødning i normale øyne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med nøye preoperativ vurdering og årvåken postoperativ overvåking kan sjeldne komplikasjoner håndteres effektivt. Til syvende og sist oppveier fordelen med laser i å senke øyetrykket generelt sett disse minimale risikoene.