Il Glaucoma può essere curato?

Il glaucoma è una malattia oculare cronica che danneggia lentamente il nervo ottico, portando a una perdita irreversibile della vista. È spesso chiamato il “ladro silenzioso della vista” perché il danno si verifica senza dolore o sintomi evidenti fino a quando non si verifica una significativa perdita della vista (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Infatti, il glaucoma è una delle principali cause di cecità permanente a livello mondiale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Secondo il National Eye Institute (NEI) degli Stati Uniti, “non esiste una cura per il glaucoma, ma il trattamento può spesso arrestare il danno e prevenire un'ulteriore perdita della vista.” (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). In altre parole, le terapie attuali possono gestire la pressione intraoculare (PIO) e rallentarne la progressione, ma non possono ripristinare la vista già persa.

La diagnosi precoce è fondamentale. Quando un tipico test del campo visivo rileva il glaucoma, circa la metà delle cellule nervose retiniche (cellule gangliari retiniche, RGC) potrebbe essere già morta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Per i pazienti, questo significa che gli esami oculistici regolari sono fondamentali: una volta che le fibre del nervo ottico sono perse, la medicina odierna non può riportarle indietro (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). L'attenzione è quindi sulla conservazione della vista residua.

Come funziona il glaucoma

Il glaucoma comporta il danno alla testa del nervo ottico e la morte delle cellule gangliari retiniche (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questo danno è molto spesso legato all'elevata pressione intraoculare (PIO) – la pressione all'interno dell'occhio dovuta all'accumulo di fluido. Normalmente, l'occhio mantiene un equilibrio tra produzione e drenaggio di fluidi. In molte forme di glaucoma, il fluido drena troppo lentamente, aumentando la PIO. Tuttavia, il glaucoma è complesso: anche le persone con PIO normale (glaucoma a pressione normale) possono subire danni al nervo ottico per altre ragioni. Il percorso finale comune è lo stesso – perdita di RGC e assottigliamento del nervo ottico.

Esistono diversi tipi principali di glaucoma:

Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) – la forma più comune. L'angolo di drenaggio appare aperto, ma un'ostruzione microscopica nel trabecolato (un tessuto di drenaggio) provoca un graduale aumento della pressione. Di solito si sviluppa lentamente e senza dolore (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Glaucoma ad angolo chiuso – l'iride (la parte colorata dell'occhio) blocca improvvisamente l'angolo di drenaggio, causando un aumento rapido e spesso doloroso della pressione (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questa è un'emergenza (spesso chiamata attacco acuto di glaucoma) che richiede un trattamento immediato (iridotomia laser o intervento chirurgico) per prevenire la cecità permanente.
Glaucoma a pressione normale – qui il nervo ottico è danneggiato anche se la PIO rimane nel range normale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La sua causa esatta non è completamente compresa; i fattori possono includere un insufficiente flusso sanguigno o la sensibilità del nervo. Il trattamento si concentra ancora sull'abbassamento della PIO, poiché gli studi dimostrano che rallenta la progressione.
Glaucoma congenito – si osserva in neonati e bambini piccoli, causato da difetti di sviluppo del sistema di drenaggio dell'occhio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questa forma presenta quasi sempre una pressione molto alta alla nascita. È rara ma molto grave se non trattata precocemente.

Indipendentemente dal tipo, tutti i sottotipi di glaucoma condividono il danno alla testa del nervo ottico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). L'elevata PIO è il fattore di rischio più noto, e abbassarla è l'unico modo provato per trattare il glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Come ha osservato una recensione, “l'abbassamento della PIO è attualmente l'unico metodo documentato per il trattamento del glaucoma.” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) Ma l'abbassamento della pressione non cura il glaucoma; mira solo a rallentare o arrestare ulteriori danni al nervo.

Trattamenti attuali: rallentare la progressione

Tutte le terapie esistenti per il glaucoma agiscono abbassando la pressione oculare. Esistono diversi approcci:

Farmaci (colliri e farmaci orali)

La prima linea di trattamento per la maggior parte dei pazienti sono i colliri. Questi farmaci diminuiscono la produzione di fluido nell'occhio o aumentano il suo deflusso. Le classi comuni includono:

Analoghi delle prostaglandine (es. latanoprost, bimatoprost) – aumentano il deflusso uveosclerale.
Beta-bloccanti (es. timololo) – riducono la produzione di fluido.
Alfa-agonisti (es. brimonidina) – sia riducono la produzione di fluido che possono proteggere le cellule nervose.
Inibitori dell'anidrasi carbonica (es. dorzolamide) – riducono la produzione di fluido.
Inibitori della Rho chinasi (es. netarsudil) e altri farmaci più recenti – aumentano il deflusso attraverso il trabecolato.

I medici spesso iniziano con un farmaco e ne aggiungono altri se necessario, utilizzando anche colliri combinati. Questi farmaci possono ridurre drasticamente la PIO e hanno dimostrato negli studi di ritardare il danno al nervo ottico. Ad esempio, nell'ipertensione oculare (PIO alta ma non ancora glaucoma), il timololo per cinque anni ha significativamente ritardato l'insorgenza del glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tuttavia, ci sono delle limitazioni. I colliri devono essere assunti quotidianamente per tutta la vita, spesso più volte al giorno. L'aderenza (compliance del paziente) è un problema importante. In pratica, molti pazienti dimenticano i colliri o smettono quando si sentono bene. Gli studi dimostrano che una scarsa aderenza è una delle principali cause di progressione continua (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Anche gli effetti collaterali sono comuni: irritazione oculare, arrossamento, cambiamenti nel colore degli occhi e persino effetti sistemici (ad esempio, i beta-bloccanti possono influenzare il cuore o i polmoni). L'esposizione a lungo termine a conservanti nei colliri (come il benzalconio cloruro) può danneggiare la superficie dell'occhio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Le recenti innovazioni mirano ad affrontare questi problemi. Ad esempio, un impianto a rilascio prolungato (Durysta™) è stato approvato nel 2020. È un minuscolo impianto biodegradabile posizionato all'interno dell'occhio che rilascia continuamente bimatoprost (una prostaglandina) per diversi mesi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questo potrebbe aiutare i pazienti che faticano con i colliri quotidiani. Altri impianti e nanoparticelle iniettate sono allo studio per somministrare farmaci nel tempo. Ma per ora, i colliri convenzionali (e talvolta le pillole) rimangono la pietra angolare della terapia.

Trattamenti laser

I laser offrono un altro modo per abbassare la PIO, sia aiutando il drenaggio che riducendo la produzione di fluido:

Trabeculoplastica laser (ALT/SLT) – Nel glaucoma ad angolo aperto, l'energia laser viene applicata al trabecolato per stimolarlo a drenare meglio. La tradizionale Trabeculoplastica laser ad Argon (ALT) è stata in gran parte sostituita dalla Trabeculoplastica laser selettiva (SLT), introdotta nel 1998 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La SLT utilizza impulsi a bassa energia e può essere ripetuta. Ora è spesso offerta come trattamento di prima linea. La SLT può abbassare la PIO in modo simile a un singolo farmaco e può consentire ad alcuni pazienti di ridurre o interrompere l'uso dei colliri. Tuttavia, il suo effetto tende a diminuire nel tempo – molti pazienti necessitano di un nuovo trattamento dopo alcuni anni. Gli studi mostrano che circa la metà dei pazienti che rispondono alla SLT mantiene il beneficio per 3-4 anni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Iridotomia periferica laser (LPI) – Per il glaucoma ad angolo chiuso, viene eseguita un'LPI d'urgenza. Un laser crea un piccolo foro nell'iride, consentendo al fluido di fluire e alleviando i picchi improvvisi di pressione. L'LPI può prevenire attacchi acuti ed è spesso eseguita in occhi con angoli molto stretti. Sebbene tratti il meccanismo dell'angolo chiuso acuto, il danno cronico potrebbe comunque richiedere trattamenti aggiuntivi.
Ciclofotocoagulazione laser – A volte un laser viene utilizzato per distruggere parzialmente il corpo ciliare (il tessuto che produce il fluido) per ridurne la produzione. Questo è solitamente riservato a casi molto avanzati o refrattari perché può essere imprevedibile.

Nel complesso, i trattamenti laser sono coadiuvanti. Non curano il glaucoma, ma possono aiutare a ritardare o ridurre la necessità di interventi chirurgici e di alcuni colliri. È importante sottolineare che nessuna procedura laser può ripristinare la vista già persa.

Trattamenti chirurgici

Quando farmaci e laser non riescono a controllare la pressione, vengono eseguiti interventi chirurgici. Questi di solito creano una nuova via di drenaggio per il fluido:

Trabeculectomia (Chirurgia filtrante) – Questa è la tradizionale chirurgia “gold standard” per il glaucoma. Il chirurgo crea una piccola incisione nella sclera (il bianco dell'occhio) e un'apertura sotto questa incisione per consentire al fluido di drenare dall'interno dell'occhio a uno spazio sotto la congiuntiva (la superficie esterna dell'occhio). Si forma lì una minuscola bolla (“bleb”), che assorbe il fluido. La trabeculectomia spesso abbassa la PIO in modo molto efficace (spesso a valori a una sola cifra), più dei colliri o delle MIGS. In un ampio studio, circa il 69-73% degli occhi ha avuto un buon controllo della pressione a lungo termine (≤18 mmHg) sei anni dopo la trabeculectomia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Molti pazienti necessitano quindi di farmaci minimi o assenti.

Tuttavia, la trabeculectomia presenta rischi significativi. Le complicazioni possono includere un'eccessiva cicatrizzazione della bleb (fallimento dell'intervento), una pressione molto bassa (ipotonia), perdite dalla bleb, infezione (endoftalmite), formazione di cataratta e problemi legati alla bleb che minacciano la vista. Dopo l'intervento, i pazienti devono essere monitorati attentamente, inclusi frequenti controlli per aggiustare i farmaci e gestire la salute della bleb. Nonostante questi rischi, la chirurgia filtrante può preservare notevolmente la vista se eseguita da chirurghi esperti per il glaucoma avanzato.
Dispositivi di drenaggio del glaucoma (Shunt a tubo) – Si tratta di piccoli impianti a tubo e piastra (es. valvole Ahmed, Baerveldt, Molteno) posizionati nell'occhio per deviare il fluido verso una piastra sulla sclera. Funzionano in modo simile alla trabeculectomia ma con un dispositivo per prevenire la cicatrizzazione. Hanno un'efficacia comparabile nell'abbassamento della pressione. Sono spesso scelti quando la trabeculectomia è fallita o in determinate condizioni (come il glaucoma uveitico o neovascolare). Come la trabeculectomia, i tubi comportano rischi (es. infezioni intorno al tubo, ostruzione del tubo) e richiedono monitoraggio.
Chirurgia mini-invasiva per il glaucoma (MIGS) – Nell'ultimo decennio, sono apparsi una varietà di dispositivi e tecniche MIGS. Questi includono minuscoli stent (come l'iStent, Hydrus Microstent, Xen Gel Stent, ecc.) o procedure per bypassare o dilatare le vie di deflusso, solitamente eseguite attraverso una piccola incisione (ab interno). Le MIGS sono progettate per migliorare il deflusso (attraverso il canale di Schlemm o lo spazio sottocongiuntivale) con molto meno trauma tissutale rispetto alla chirurgia tradizionale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sono spesso eseguite al momento della chirurgia della cataratta per il glaucoma da lieve a moderato.

Vantaggi: Le MIGS generalmente hanno un recupero più rapido e meno complicazioni gravi rispetto alla trabeculectomia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Preservano la congiuntiva, rendendo possibili futuri interventi chirurgici. In molti pazienti, le MIGS abbassano modestamente la PIO (spesso di pochi mmHg) e riducono il numero di colliri necessari.

Limitazioni: Le MIGS di solito non riducono la pressione quanto la chirurgia tradizionale. Ciò significa che non sono generalmente abbastanza potenti per il glaucoma avanzato o molto grave. I dati a lungo termine sono ancora in fase di accumulo, ma gli studi iniziali mostrano una buona sicurezza. Ad esempio, una revisione delle MIGS osserva: “Le MIGS offrono una maggiore sicurezza e recupero, ma potrebbero non raggiungere lo stesso grado di riduzione della PIO delle tradizionali chirurgie per il glaucoma” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Per questo motivo, le MIGS sono tipicamente indicate per il glaucoma ad angolo aperto in fase iniziale o moderata, o per i pazienti che non possono tollerare i colliri.

In sintesi, nessuno di questi trattamenti cura il glaucoma. Il loro obiettivo è ridurre la pressione oculare e quindi arrestare o rallentare il danno al nervo ottico. La chirurgia e i colliri possono spesso stabilizzare la vista per molti anni, ma non possono rigenerare le fibre nervose perse. Come afferma il NEI, il glaucoma “non può essere prevenuto o curato” – solo gestito per rallentare ulteriori perdite (www.nei.nih.gov).

Ricerca all'avanguardia: speranza per il futuro

Poiché le terapie attuali gestiscono solo il glaucoma, gli scienziati stanno perseguendo molti approcci sperimentali che mirano a una cura funzionale – cioè non solo abbassare la pressione, ma proteggere o addirittura riparare il nervo ottico. Questa ricerca è molto attiva ma è ancora in gran parte in fase di laboratorio o di primi studi clinici.

Trattamenti neuroprotettivi

Oltre al controllo della pressione, i ricercatori stanno cercando farmaci che proteggono direttamente le RGC. L'idea è di proteggere i neuroni retinici da meccanismi di danno come la tossicità del glutammato, lo stress ossidativo e l'infiammazione (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esempi sotto indagine includono:

Brimonidina: Un collirio esistente per abbassare la PIO, la brimonidina ha mostrato effetti neuroprotettivi negli studi di laboratorio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Potrebbe aiutare la sopravvivenza delle RGC aumentando i fattori di crescita e riducendo i percorsi di morte cellulare.
Nicotinamide (Vitamina B3): Una forma di vitamina B3 ha mostrato promettenti risultati in modelli animali di glaucoma migliorando la funzione mitocondriale. Sono in corso studi sull'uomo.
Citicolina: Un integratore che supporta la salute della membrana cellulare e la funzione dei neurotrasmettitori. Alcune cliniche la utilizzano già, e la ricerca è in corso.
Antiossidanti e fattori neurotrofici: Sostanze come la memantina (un bloccante del recettore NMDA), l'estratto di Ginkgo biloba, il resveratrolo e i fattori di crescita nervosa iniettati sono stati tutti studiati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sfortunatamente, la maggior parte degli ampi studi finora non è riuscita a dimostrare benefici. Ad esempio, la memantina non ha ridotto la progressione del glaucoma in un importante studio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Allo stesso modo, i colliri a base di fattore di crescita nervosa hanno mostrato sicurezza ma solo effetti modesti negli studi iniziali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Terapia cellulare incapsulata: Una strategia innovativa è quella di impiantare cellule che rilasciano costantemente un fattore neurotrofico. Ad esempio, l'impianto NT-501 (cellule incapsulate che secernono il fattore neurotrofico ciliare, CNTF) è in fase II di sperimentazione per il glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I primi risultati sono contrastanti, ed è ancora sperimentale.

La revisione del 2024 Advances in Neuroprotection riassume: “Molti agenti farmacologici (brimonidina, fattori neurotrofici, memantina, ecc.) mostrano promettenti risultati negli studi iniziali, ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermare l'efficacia nel glaucoma” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In parole semplici: nessuno di questi ha ancora prodotto un chiaro successo neuroprotettivo nei pazienti. Se qualcuno ci riuscisse, potrebbe arrestare o rallentare la perdita del nervo ottico anche se la PIO è normale, il che sarebbe rivoluzionario.

Terapia genica e editing genomico

Il glaucoma ha componenti genetiche, specialmente nelle forme giovanili e congenite. Le terapie basate sui geni mirano a correggere le cause sottostanti nel DNA. Esistono due approcci ampi:

Sostituzione/Silenzio genico (Terapia genica tradizionale): Per il glaucoma ereditario (es. glaucoma giovanile da miocilina o glaucoma congenito legato a CYP1B1), si potrebbe aggiungere una copia normale del gene o silenziare un gene mutante. I ricercatori hanno identificato almeno tre geni chiave legati al glaucoma: MYOC (miocilina), OPTN (optineurina) e WDR36. Tra questi, MYOC è ben studiato. Le mutazioni della miocilina causano il misfolding proteico e stress nel trabecolato, aumentando la pressione. In teoria, consegnare una copia sana di MYOC o silenziare la copia mutante potrebbe prevenire l'alta pressione. Finora, nessuna terapia genica oculare umana per il glaucoma è approvata dalla FDA. La maggior parte del lavoro è su modelli animali o studi di laboratorio. Una revisione del 2024 definisce la terapia genica per il glaucoma “un sogno che non si è ancora realizzato” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 e editing genomico: Questa tecnologia più recente può tagliare e modificare direttamente il DNA nelle cellule oculari. Risultati molto incoraggianti sono apparsi negli studi di laboratorio. Ad esempio, uno studio di riferimento ha utilizzato l'editing CRISPR-Cas9 per disabilitare il gene mutante della miocilina negli occhi dei topi. I topi trattati hanno mostrato una PIO inferiore e nessun ulteriore danno al nervo ottico, rispetto ai controlli non trattati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ciò dimostra che è possibile, in linea di principio, “spegnere” un gene che causa il glaucoma con un unico trattamento. I ricercatori hanno anche dimostrato la fattibilità in tessuti oculari umani coltivati.

Basandosi su questo successo, uno studio clinico first-in-human è stato lanciato a metà del 2024. Lo studio (NCT06465537) di una società di Shanghai testerà un'iniezione intracameral (all'interno dell'occhio) di una terapia basata su CRISPR (chiamata BD113) in pazienti con glaucoma mutante MYOC (clinicaltrials.gov). Questo è un piccolo studio iniziale sulla sicurezza, finora ha arruolato solo 6-9 pazienti. È progettato per verificare se gli occhi trattati possono tollerare in sicurezza l'editing e se la PIO diminuisce. I risultati sono attesi entro la fine del 2025 o il 2026 (in base alla tempistica dello studio) (clinicaltrials.gov). Se funzionerà, questa potrebbe essere la prima terapia di editing genico al mondo per il glaucoma.

Per altri sottotipi, la terapia genica è più esplorativa. Ad esempio, alcuni ricercatori stanno studiando vettori virali per fornire geni che proteggono le cellule nervose o migliorano il deflusso. Esistono studi su animali per l'editing di altri bersagli (come il canale dell'acquaporina per ridurre il fluido) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuttavia, la maggior parte del glaucoma complesso (a insorgenza tardiva) coinvolge molti geni e fattori ambientali, rendendo la terapia più difficile.

In sintesi, le terapie geniche sono molto promettenti per alcune forme di glaucoma, specialmente quelle con una causa monogenica nota. Ma affrontano enormi ostacoli (consegna sicura, effetti off-target, durabilità). Al momento tutti gli studi genici/Cas sono in fase molto iniziale, e l'uso clinico diffuso è a molti anni di distanza. Gli esperti avvertono che sono una speranza a lungo termine, non una cura immediata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Approcci con cellule staminali

La terapia con cellule staminali prevede la rigenerazione delle cellule perse a causa del glaucoma o il rafforzamento del sistema di drenaggio. Ci sono due idee principali:

Ricostruzione del trabecolato: Nel glaucoma, le cellule di drenaggio diminuiscono nel tempo. Diversi laboratori hanno testato l'iniezione di cellule staminali (es. cellule staminali del trabecolato, cellule staminali mesenchimali derivate dal tessuto adiposo) negli occhi degli animali. In modo incoraggiante, molteplici studi riportano che queste cellule possono popolare il trabecolato, aumentare la cellularità e migliorare il deflusso, il che aiuta a normalizzare la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ad esempio, Coulon et al (2022) esaminano come le cellule staminali iniettate negli occhi glaucomatosi abbiano ripristinato la cellularità del trabecolato e aiutato a controllare la pressione (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Queste cellule sono apparse anche stabili e non hanno causato problemi maggiori negli studi su animali. Nessuno studio sull'uomo ha ancora riportato risultati, ma gli autori stanno proponendo primi studi clinici. Se avrà successo, la terapia con cellule staminali del trabecolato potrebbe essere un trattamento una tantum per migliorare il drenaggio e arrestare gli aumenti di pressione.
Rigenerazione delle cellule gangliari retiniche o del nervo ottico: Questo è molto più impegnativo. A differenza delle cellule di drenaggio, le RGC sono neuroni che necessitano di connessioni precise al cervello. La scienza attuale delle cellule staminali non ha ancora capito come rigenerare un nervo ottico funzionante. Gli esperimenti stanno esaminando il trapianto di RGC derivate da cellule pluripotenti, ma l'integrazione e il corretto cablaggio al cervello rimangono irrisolti. Come osserva una recensione, “rigenerare le RGC si è dimostrato difficile a causa della complessa architettura della retina… potrebbe essere più fattibile ripristinare le cellule nel trabecolato” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In altre parole, la rigenerazione del trabecolato è a portata di mano, ma la rigenerazione del nervo ottico è ancora una ricerca ad alto rischio.

I ricercatori stanno anche studiando cellule staminali che rilasciano fattori protettivi. Ad esempio, le cellule staminali posizionate vicino alla retina potrebbero secernere fattori neurotrofici. Questo approccio si sovrappone alla strategia di terapia genica/cellulare (come l'impianto di CNTF menzionato sopra).

Infine, è importante notare che l'oftalmologia con cellule staminali è ancora sperimentale. A parte alcuni studi approvati per le malattie retiniche, non esiste una “cura” con cellule staminali per il glaucoma. La FDA avverte che le iniezioni di cellule staminali non provate possono essere pericolose se eseguite in modo improprio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I pazienti dovrebbero essere cauti riguardo alle cliniche che offrono soluzioni rapide, poiché gravi perdite della vista si sono verificate a causa di trattamenti con cellule staminali non regolamentati.

Altre idee innovative

Oltre alle terapie neuroprotettive, genetiche e staminali, gli scienziati stanno esplorando vari approcci innovativi:

CRISPR oltre i geni: Alcuni gruppi stanno sperimentando strumenti CRISPR (senza vettori virali tradizionali) per silenziare i geni che causano alta pressione o migliorare i percorsi protettivi. (Questi si sovrappongono all'editing genico discusso sopra.)
Nanotecnologie: È in fase di studio il confezionamento di farmaci o materiale genetico in nanoparticelle o involucri per lenti per la consegna mirata alla retina o all'angolo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Stimolazione elettrica: La ricerca preliminare sta esaminando se la stimolazione dell'occhio o del cervello (ad esempio tramite campi elettrici o magnetici) possa promuovere la salute delle cellule retiniche.
Modulazione biomeccanica: Indagare modi per irrigidire o modificare la sclera/lamina cribrosa (il supporto del nervo ottico) per ridurre il danno dalle fluttuazioni di pressione.

Tutte queste idee sono a molti anni di distanza dall'uso sui pazienti. Nessuna ha ancora studi sull'uomo su larga scala. Rappresentano la promessa di future cure o trattamenti fortemente migliorati – ma “promessa” è la parola chiave. Per ora, esistono principalmente in proposte di sovvenzione e modelli animali.

Diversi tipi di glaucoma: chi potrebbe beneficiarne per primo?

Poiché il glaucoma è eterogeneo, alcune forme potrebbero essere più semplici da “curare” rispetto ad altre:

Il Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) comporta un graduale fallimento del drenaggio e danni ai nervi. È spesso poligenico o multifattoriale. La terapia genica per il POAG è complessa (geni multipli, fattori ambientali). Tuttavia, i pazienti con POAG con mutazioni MYOC (casi giovanili o a esordio precoce) sono i principali candidati per l'editing CRISPR, come abbiamo discusso (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Se questi studi avranno successo, potrebbero fornire una “cura” per quel sottotipo specifico. Per la stragrande maggioranza dei pazienti con POAG (che non hanno una singola mutazione identificabile), una cura è probabilmente più lontana.
Il Glaucoma ad angolo chiuso è per lo più meccanico (angoli stretti o posizione del cristallino). Spesso viene trattato in modo definitivo rimuovendo il blocco (ad esempio, abbattendo l'iride con il laser o estraendo il cristallino). In alcuni casi, una volta aperto l'angolo, la pressione può rimanere bassa e non è necessario alcun ulteriore trattamento. In questo senso, un attacco di angolo chiuso può talvolta essere essenzialmente “curato” dal laser se diagnosticato precocemente. Ma il danno al nervo ottico da un attacco acuto è permanente. Inoltre, alcuni occhi con angolo chiuso necessitano in seguito di gestione cronica. Non c'è molta terapia genica mirata qui perché il problema è solitamente l'anatomia, non un difetto genetico — anche se la genetica può influenzare la forma dell'occhio. Quindi, le cure per il glaucoma ad angolo chiuso rimarranno nel dominio chirurgico.
Il Glaucoma a pressione normale (NTG) è frustrante perché la PIO non è alta, quindi tutti i trattamenti attuali (che abbassano la pressione) sono soluzioni parziali. Alcuni ritengono che il flusso sanguigno o i bersagli neuroprotettivi siano fondamentali nell'NTG. Se i ricercatori trovassero cause molecolari specifiche per l'NTG (come geni di suscettibilità o segnali vascolari), ciò potrebbe aprire le porte a nuove cure. Oggi, l'NTG viene gestito come il POAG (spesso anche abbassando la PIO più del normale). Se un farmaco neuroprotettivo funzionasse davvero, i pazienti con NTG potrebbero essere i primi a beneficiarne perché la sola gestione della pressione è insufficiente per loro.
Il Glaucoma congenito (pediatrico) è spesso monogenico (CYP1B1, FOXC1, LTBP2, ecc.). In linea di principio, la terapia genica potrebbe affrontarli. Tuttavia, questi bambini di solito presentano una pressione molto alta e un ingrossamento dell'occhio. La “cura” standard per i casi congeniti è l'intervento chirurgico precoce (goniotomia o trabeculotomia), che è molto efficace se eseguito tempestivamente. Le terapie geniche per il glaucoma congenito dovrebbero essere somministrate molto precocemente (forse anche alla nascita) e apportare modifiche strutturali ai tessuti in via di sviluppo, il che è estremamente impegnativo. Le cellule staminali potrebbero aiutare a ricostruire un trabecolato anomalo. Ma per ora, la chirurgia rimane la cura principale per il problema del drenaggio nei casi congeniti. La perdita della vista in fase avanzata in questi bambini (spesso a causa di un trattamento ritardato) è irreversibile.

In sintesi: Nessuna forma di glaucoma ha ancora una vera cura. Alcune forme come il glaucoma acuto ad angolo chiuso possono essere trattate efficacemente con la chirurgia, prevenendo ulteriori danni, ma non annullano la perdita esistente. Le terapie genetiche potrebbero arrivare per prime per specifici tipi ereditari (come il glaucoma giovanile legato a MYOC). Per le forme comuni di glaucoma adulto, le cure sono ancora molto lontane.

Cosa possono aspettarsi i pazienti oggi

Per ora, i pazienti devono concentrarsi sulla conservazione della vista con i metodi attuali. Ecco cosa significa realisticamente:

Screening regolari e diagnosi precoce: Poiché il danno è silenzioso, gli esami oculistici di routine (specialmente per le persone sopra i 40 anni o con anamnesi familiare) sono vitali. Il glaucoma precoce è spesso asintomatico. La rilevazione precoce di piccoli difetti del campo visivo o di assottigliamento delle fibre nervose consente di iniziare il trattamento prima che si perda molta vista. Come osserva una recensione, nel glaucoma tipico il 50% del nervo può essere danneggiato prima che compaiano i sintomi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si raccomandano quindi controlli annuali.
Aderenza al trattamento: Se diagnosticato, utilizzare tutti i colliri e i farmaci prescritti come indicato. Saltare i farmaci garantisce quasi la progressione. I ricercatori sottolineano costantemente che “la neuropatia ottica glaucomatosa può progredire perché i colliri non vengono somministrati come raccomandato” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I pazienti dovrebbero discutere i problemi (effetti collaterali, difficoltà) con il proprio medico, che potrebbe cambiare i farmaci o suggerire alternative (come tappi lacrimali o impianti).
Terapie combinate: Spesso, il miglior controllo deriva dall'utilizzo di diversi approcci: ad esempio un collirio la sera, un altro al mattino, più un laser SLT occasionale, più eventualmente una chirurgia mini-invasiva se giustificata. La PIO target di ogni persona (il livello necessario per prevenire il peggioramento) è diversa. Potrebbe essere necessario aggiustare i farmaci e persino ricorrere alla chirurgia per abbassare sufficientemente la pressione. Lavorare a stretto contatto con uno specialista oculista per trovare il regime giusto.
Stile di vita e monitoraggio: Sebbene nessuna dieta o routine di esercizio sia stata dimostrata per arrestare il glaucoma, mantenere una buona salute generale (ad esempio, controllare la pressione sanguigna, non fumare) è saggio. Inoltre, il monitoraggio della vista a casa (ad esempio con app per il campo visivo o controlli regolari) aiuta a rilevare eventuali cambiamenti. Se la vista peggiora nonostante il trattamento, potrebbero essere necessari passi più aggressivi (come la chirurgia).
Comprendere i limiti: Purtroppo, i pazienti dovrebbero capire cosa è realistico. La medicina attuale non può ripristinare la vista persa (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Se un punto glaucomatoso si è trasformato in un punto cieco, è andato perduto per sempre. L'obiettivo è mantenere la vista che rimane. Come afferma senza mezzi termini una guida per la cura degli occhi: “qualsiasi danno causato dal glaucoma non può essere invertito con le attuali pratiche mediche” (irisvision.com). Ciò significa che prima il glaucoma viene diagnosticato e trattato, più vista viene salvata.
Speranza con cautela: Dobbiamo rimanere fiduciosi riguardo alle future scoperte, ma non aspettarcele domani. Le terapie con cellule staminali e geniche sono in fase di sperimentazione clinica e rimangono anni di studi. Anche se un trattamento sembra promettente negli animali (o nei primi studi sull'uomo), possono comunque volerci 5-10 anni di test per dimostrarne la sicurezza e l'efficacia. Ad esempio, i risultati dello studio CRISPR MYOC non saranno noti prima del 2026 (clinicaltrials.gov). Anche se avesse successo, un'approvazione più ampia richiederebbe ulteriori studi. In altre parole, le “cure” diffuse da queste tecnologie sono probabili negli anni 2030 o oltre.

In breve, i pazienti di oggi devono affidarsi alla diagnosi precoce e all'uso diligente di trattamenti comprovati per salvare la vista. I ricercatori ci rassicurano che “nuovi metodi per la gestione del glaucoma potrebbero presto essere disponibili” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ma attualmente il messaggio è di mantenere la pressione sotto controllo e monitorare eventuali nuovi danni. Esami regolari, aderenza ai colliri e interventi chirurgici tempestivi sono ciò che protegge la vostra vista oggi.

Conclusione

In conclusione, il consenso scientifico è che il glaucoma non può ancora essere veramente curato. Tutte le terapie attuali – colliri, laser, MIGS o trabeculectomia – servono a gestire il glaucoma abbassando la PIO e rallentando il danno al nervo ottico (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esse non ripristinano le fibre nervose perse. La buona notizia è che, se usati correttamente, questi trattamenti possono essere altamente efficaci nel preservare la vista per anni o decenni.

Guardando al futuro, la ricerca all'avanguardia in neuroprotezione, terapia genica, cellule staminali ed editing genomico offre speranza per trattamenti più definitivi. I progressi di laboratorio (come l'editing CRISPR della miocilina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) dimostrano che potrebbe un giorno essere possibile arrestare o persino invertire alcuni aspetti del glaucoma. Ma questi rimangono in gran parte sperimentali e non sono ancora panacee. Nessun trattamento “magico” ha raggiunto la realtà clinica. I beneficiari più probabili delle prime cure saranno sottogruppi di pazienti con forme genetiche specifiche (ad esempio, il glaucoma giovanile da una singola mutazione genica). Per le forme comuni, la tempistica è lunga.

Per ora, i pazienti dovrebbero concentrarsi su ciò che è provato: mantenere la PIO al di sotto dell'obiettivo, rilevare i cambiamenti precocemente e attenersi al trattamento (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I progressi arriveranno lentamente. Nel frattempo, la migliore aspettativa è che con le cure moderne quasi tutti i pazienti affetti da glaucoma trattato possano evitare una grave perdita della vista. Agire ora – tramite esami della vista e aderenza – è il modo più sicuro per preservare la vista fino all'arrivo delle scoperte di domani.

Il Glaucoma può essere curato?