Vasospasme, Tangan Dingin, dan Glaucoma Tekanan Normal: Hubungan Raynaud

Glaucoma biasanya dikaitkan dengan tekanan mata tinggi, tetapi pada glaucoma tekanan normal (NTG), saraf optik rusak bahkan ketika tekanan mata normal. Para peneliti telah lama menduga bahwa masalah aliran darah berperan dalam NTG. Faktanya, banyak pasien NTG memiliki gejala disregulasi vaskular (kontrol abnormal pembuluh darah), seperti fenomena Raynaud, migrain, atau tekanan darah rendah (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Fenomena Raynaud adalah kondisi di mana dingin atau stres menyebabkan arteri kecil di jari tangan dan kaki mengalami spasme dan menghentikan aliran darah (mengubah warna kulit menjadi putih lalu biru) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vasokonstriksi yang berlebihan ini adalah contoh jelas dari disregulasi vaskular. Menariknya, penelitian menunjukkan bahwa orang dengan NTG lebih mungkin memiliki tangan dingin (Raynaud's) daripada mereka yang tidak menderita glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam satu studi terhadap 246 pasien NTG dan lebih dari 1.100 kontrol, gejala seperti tangan atau kaki dingin secara signifikan lebih umum pada kelompok NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Demikian pula, tinjauan tentang NTG mencatat bahwa “fenomena Raynaud, migrain, [dan] hipotensi sistemik nokturnal” adalah di antara faktor-faktor utama yang terkait dengan NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Temuan ini menunjukkan bahwa kerusakan saraf optik pada NTG mungkin berasal dari pasokan darah yang tidak memadai daripada tekanan. Ketika pembuluh darah dalam tubuh (dan mata) bereaksi berlebihan terhadap dingin atau stres, saraf optik dapat menderita iskemia ringan berulang (kekurangan oksigen) dan 'cedera reperfusi' (kerusakan saat darah kembali) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Singkatnya, NTG sebagian mungkin merupakan glaucoma vaskular, dan Raynaud’s adalah salah satu tanda yang terlihat dari masalah vaskular tersebut.

Bagaimana Tes Dingin Mengungkapkan Masalah Vaskular

Untuk mempelajari hubungan ini, para peneliti menggunakan tes provokasi dingin dan pengukuran aliran darah. Tes umum adalah tes penekan dingin: seorang pasien merendam tangan dalam air es selama sekitar satu menit, dan dokter mengukur seberapa banyak suhu jari turun. Pada orang sehat, penurunannya moderat; pada seseorang dengan Raynaud’s atau vasospasme, penurunannya besar.

Sebagai contoh, sebuah studi tahun 2021 melibatkan 113 pasien NTG (dengan tekanan mata rendah yang terkontrol dengan baik) merendam tangan dalam air es dan kemudian mengukur suhu jari (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pasien NTG menunjukkan penurunan suhu yang secara signifikan lebih besar daripada kontrol normal (sekitar 31,8% vs. 27,0% setelah satu menit, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selain itu, dalam kelompok NTG, mereka yang mengalami pendinginan jari yang lebih besar mengalami progresi lebih cepat: mereka kehilangan lapang pandang (penglihatan) lebih cepat daripada mereka yang mengalami pendinginan yang lebih ringan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan kata lain, “penurunan suhu jari yang berlebihan setelah air es secara signifikan terkait dengan progresi lapang pandang yang lebih cepat” pada NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini menunjukkan bahwa vasospasme perifer yang kuat memprediksi glaucoma yang lebih buruk, mungkin karena mencerminkan konstriksi serupa pada pembuluh darah mata.

Studi lain secara langsung memvisualisasikan aliran darah mata selama tes dingin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Menggunakan flowmetri laser pada kepala saraf optik (ONH) dan kapilaroskopi video pada kuku jari tangan, Takahashi et al. membandingkan 14 pasien NTG dengan 15 kontrol sehat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mereka menemukan bahwa pada NTG, pembuluh darah kepala saraf optik dan kapiler jari menunjukkan konstriksi yang sangat besar setelah stres dingin, sementara pembuluh darah wajah sebenarnya melebar lebih dari normal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Secara sederhana, aliran darah mata dan aliran darah jari pasien NTG menurun jauh lebih banyak sebagai respons terhadap dingin daripada pada orang sehat. Vasoreaktivitas (respons pembuluh darah) abnormal ini adalah ciri khas disregulasi vaskular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Banyak penelitian sebelumnya juga menemukan kelainan kapiler lipatan kuku pada pasien NTG dan glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Misalnya, menggabungkan tes dingin dengan observasi pembesaran pembuluh darah kecil di dasar kuku jari (kapilaroskopi lipatan kuku) sering menunjukkan bahwa kapiler pasien glaucoma menyempit secara berlebihan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sebuah latar belakang penelitian mencatat bahwa “studi telah melaporkan konstriksi kapiler lipatan kuku yang berlebihan” selama tes dingin pada pasien glaucoma, dan bahkan menghubungkan konstriksi ini dengan hilangnya lapang pandang yang lebih cepat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Singkatnya, tes provokasi dingin dan pengukuran mikrosirkulasi secara konsisten menunjukkan bahwa pasien NTG memiliki pembuluh darah yang terlalu reaktif – sama seperti pada Raynaud’s.

Disregulasi Vaskular Meningkatkan Risiko Glaucoma

Mengapa ini penting? Saraf optik sensitif terhadap aliran darah. Jika pembuluh darah yang menyuplainya rentan terhadap spasme, saraf dapat menderita serangan iskemik ringan berulang. Seiring waktu, ini dapat menyebabkan serat saraf optik mati dan penglihatan memburuk. Ini sangat signifikan pada NTG, di mana tekanan tidak tinggi untuk menjelaskan kerusakan.

Di luar tes dingin, survei besar mendukung hubungan Raynaud-NTG. Seperti yang dicatat, kuesioner sindrom Flammer menemukan pasien NTG melaporkan ekstremitas dingin, migrain, dan gejala disregulasi vaskular lainnya jauh lebih sering daripada orang tanpa glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sebuah studi tahun 2017 menyimpulkan bahwa “Ada hubungan antara glaucoma tekanan normal dan sindrom Flammer” (istilah sindrom Flammer sering digunakan untuk menggambarkan disregulasi vaskular semacam itu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para penulis menyarankan bahwa jika hubungan ini bertahan, maka pengobatan masalah vaskular dapat membantu memperlambat progresi NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Faktor risiko spesifik juga terkait. Pasien dengan NTG sering mengalami tekanan darah rendah episodik di malam hari (yang menurunkan perfusi mata) dan masalah peredaran darah lainnya (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studi menyebutkan bahwa tekanan darah sistemik rendah dan fluktuasi tekanan darah dapat meningkatkan risiko NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam laporan kasus, dokter bahkan mencatat seorang pasien yang menggunakan obat tetes mata timolol (beta-blocker) mengembangkan gejala Raynaud’s, menunjukkan bahwa obat yang menyempitkan pembuluh darah dapat memicu vasospasme (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Yang terpenting, data menunjukkan bahwa tingkat disregulasi vaskular berkaitan dengan progresi penyakit. Studi penekan dingin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) adalah contoh utama: vasospasme perifer yang lebih besar berarti kehilangan lapang pandang yang lebih cepat. Pekerjaan lain mengisyaratkan pola serupa: pola lipatan kuku abnormal pada pasien NTG dikaitkan dengan lebih banyak perdarahan diskus optik dan temuan glaucoma yang lebih buruk (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Singkatnya, jika seorang pasien NTG juga memiliki tanda-tanda seperti Raynaud’s, mereka mungkin memiliki risiko lebih tinggi terhadap perburukan glaucoma. Memantau pasien tersebut dengan lebih cermat untuk progresi adalah hal yang masuk akal.

Strategi Mengatasi: Tetap Hangat dan Kelola Stres

Mengingat hubungan ini, salah satu rekomendasi yang jelas adalah kehangatan. Menjaga tangan (dan tubuh) tetap hangat membantu mencegah vasospasme yang memicu serangan Raynaud’s (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Misalnya, orang dengan Raynaud’s disarankan untuk mengenakan sarung tangan dan pakaian hangat di cuaca dingin, menggunakan penghangat tangan berpemanas, dan menghindari perubahan suhu mendadak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Merokok juga harus dihindari (dapat melukai lapisan pembuluh darah), dan seseorang harus menjauhi obat-obatan yang menyempitkan pembuluh darah (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Memang, dalam perawatan Raynaud’s, langkah pertama murni bersifat protektif: “tindakan konservatif, termasuk menjaga kehangatan dan menghindari obat-obatan dengan efek vasokonstriktif” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini berlaku sama untuk siapa saja dengan NTG dan tangan dingin. Dengan tetap hangat, Anda mengurangi episode di mana aliran darah ke tangan (dan berpotensi ke mata) terhenti.

Mengelola stres adalah kiat penting lainnya. Kecemasan emosional dapat memicu sekitar sepertiga episode Raynaud’s (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kebanyakan dari kita tidak menganggap stres sebagai penyebab spasme pembuluh darah fisik, tetapi itu bisa terjadi. Pasien dengan Raynaud’s sering memiliki kecemasan atau depresi yang lebih tinggi, dan ini dapat memperburuk serangan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Latihan relaksasi, teknik pernapasan, atau terapi pikiran-tubuh dapat membantu. Dalam satu studi dengan pasien yang menderita Raynaud’s terkait penyakit, kursus meditasi citra terbimbing harian selama delapan minggu secara signifikan mengurangi keparahan serangan mereka dan meningkatkan kualitas hidup (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bahkan pelatihan biofeedback (belajar untuk secara sadar menghangatkan tangan Anda) dapat membantu bagi sebagian orang. Secara praktis, menemukan cara untuk menenangkan diri – baik melalui yoga, aplikasi meditasi, atau hobi – dapat mengurangi serangan Raynaud’s dan dengan demikian mungkin secara tidak langsung melindungi saraf optik Anda dari episode hipoperfusi berulang.

Tindakan kesehatan umum lainnya juga membantu menjaga sirkulasi yang baik. Menjaga tekanan darah stabil (terutama menghindari penurunan di malam hari) adalah bijaksana; dokter Anda mungkin memantau tekanan darah 24 jam jika NTG ada. Olahraga teratur yang moderat dapat meningkatkan kesehatan vaskular secara keseluruhan (meskipun pada Raynaud’s yang parah, seseorang harus menghindari dingin ekstrem selama berolahraga). Tetap terhidrasi dengan baik, dan mengobati anemia atau masalah hormonal (seperti masalah tiroid) yang memengaruhi pembuluh darah, juga dapat mendukung aliran darah yang lebih baik.

Singkatnya, konseling biasanya berfokus pada mitigasi pemicu. Poin-poin penting untuk didiskusikan dengan pasien adalah:

• Berpakaian berlapis di cuaca dingin (sarung tangan, kaus kaki hangat, syal).
• Hindari sarung tangan atau jam tangan ketat yang dapat menghambat sirkulasi.
• Berhenti merokok jika berlaku.
• Batasi kafein atau dekongestan, yang dapat menyempitkan pembuluh darah.
• Identifikasi pemicu stres dan gunakan teknik relaksasi setiap hari.
• Laporkan pusing atau pingsan baru, karena tekanan darah yang sangat rendah dapat memperburuk NTG.

Tindakan ini berbiaya rendah, berisiko rendah, dan dapat memperlambat kerusakan glaucoma dengan menjaga pembuluh darah tetap terbuka.

Penghambat Saluran Kalsium: Tinjauan Hati-hati

Ketika langkah-langkah gaya hidup tidak cukup, dokter kadang mempertimbangkan obat-obatan. Pada penyakit Raynaud’s (Raynaud’s primer), penghambat saluran kalsium oral (CCBs) seperti nifedipin adalah obat yang paling umum digunakan untuk merelaksasi pembuluh darah (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Namun, bahkan untuk Raynaud’s, manfaatnya terbatas. Tinjauan Cochrane menemukan CCBs efektif secara minimal: mereka mengurangi frekuensi serangan hanya sekitar 1,7 per minggu rata-rata, dan memiliki sedikit efek pada keparahan serangan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Orang mungkin mendapatkan sedikit kelegaan, tetapi sakit kepala, flushing, dan pembengkakan adalah efek samping umum (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jadi, CCBs digambarkan sebagai obat lini pertama hanya jika tindakan penghangatan saja gagal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bagaimana dengan NTG? Idenya adalah bahwa dengan melebarkan pembuluh darah, CCBs dapat meningkatkan perfusi saraf optik. Beberapa uji coba kecil telah menguji ini. Misalnya, di Jepang, studi jangka panjang (3 tahun) tentang nilvadipine (CCB yang dapat memengaruhi mata) menunjukkan bahwa obat ini meningkatkan aliran darah ke saraf optik dan memperlambat kerusakan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktanya, tinjauan oftalmologi yang lebih tua mencatat bahwa beberapa pasien NTG yang diobati dengan nilvadipine mengalami “penurunan signifikan dalam tingkat kerusakan diskus dan lapang pandang” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Namun, studi-studi ini terbatas dalam ukuran dan tidak semuanya konsisten. Bukti yang lebih baru belum menunjukkan manfaat yang jelas dari CCBs untuk NTG. Dalam studi populasi besar (UK Biobank, 2023), para peneliti sebenarnya menemukan bahwa orang yang menggunakan CCBs sistemik memiliki kemungkinan lebih tinggi menderita glaucoma dan lapisan saraf yang lebih tipis, tanpa penurunan tekanan mata apa pun (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para penulis menyimpulkan bahwa ini mungkin merupakan efek samping: CCBs dikaitkan dengan kemungkinan 39% lebih tinggi menderita glaucoma dan lapisan saraf retina yang lebih tipis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini tidak membuktikan CCBs menyebabkan glaucoma, tetapi jelas gagal mendukungnya sebagai solusi yang jelas.

Dalam praktiknya, sebagian besar dokter mata tetap berhati-hati. Beta-blocker topikal (seperti tetes mata timolol) diketahui kadang-kadang memicu Raynaud’s pada orang yang rentan (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). CCBs oral dapat menurunkan tekanan darah dan menyebabkan efek samping (pusing, detak jantung cepat), jadi dokter mempertimbangkan pilihan dengan cermat. Saat ini, penghambat kalsium bukan bagian dari pedoman pengobatan NTG rutin kecuali dalam kasus khusus. Obat ini mungkin dicoba jika pasien benar-benar memiliki vasospasme parah yang tidak responsif terhadap tindakan lain – dan bahkan saat itu, ekspektasinya sederhana. Jika seorang pasien sudah menggunakan CCB untuk hipertensi, tidak ada alasan jelas untuk menghentikannya berdasarkan bukti saat ini, tetapi dokter harus menyadari temuan ini dan memantau status mata dengan cermat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Konseling dan Penilaian Risiko

Menggabungkan ini, berikut adalah bagaimana seorang klinisi mungkin memberikan konseling kepada pasien dan mengelompokkan risiko:

• Tanyakan tentang gejala sistemik. Pada pasien dengan NTG, dokter harus bertanya apakah mereka mengalami tangan/kaki dingin, migrain, nyeri leher yang sering, atau pusing saat berdiri. Jawaban positif menunjukkan disregulasi vaskular. (Demikian pula, seseorang yang didiagnosis Raynaud’s harus diskrining untuk NTG jika mereka memiliki keluhan visual apa pun.)

• Identifikasi faktor yang dapat dimodifikasi. Pastikan tekanan darah sistemik tidak terlalu rendah (terutama di malam hari), dan kelola jika diperlukan. Kontrol risiko vaskular lainnya – mis. hindari obat tekanan darah kuat di malam hari, karena penurunan berlebihan dapat melumpuhkan saraf optik.

• Pantau lebih dekat jika risiko tinggi. Jika pasien memiliki beberapa tanda vasospastik (ekstremitas dingin, riwayat migrain, tekanan darah rendah), mereka mungkin memiliki risiko lebih tinggi terhadap progresi cepat. Ini mungkin membenarkan tes lapang pandang atau pencitraan saraf optik yang lebih sering dari biasanya, bahkan jika tekanan sudah sesuai target.

• Tekankan perubahan gaya hidup. Untuk setiap pasien NTG dengan sensitivitas dingin, perkuat tindakan perlindungan termal dan pengelolaan stres yang dibahas di atas. Jelaskan bahwa ini bukan penyembuhan tetapi dapat memperlambat kerusakan dengan menjaga aliran darah tetap stabil.

• Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis. Dalam kasus yang refrakter, kolaborasi dengan reumatolog atau internis dapat membantu. Mereka mungkin melakukan kapilaroskopi lipatan kuku atau tes lain untuk mengukur vasospasme. Di beberapa pusat, pemantauan TD 24 jam dilakukan. Spesialis juga dapat memberikan panduan tentang kemungkinan perawatan off-label, jika ada, di luar penghambat kalsium (seperti penghambat PDE5, dll. – meskipun buktinya bahkan lebih jarang).

• Perawatan suportif. Atasi kekhawatiran pasien: tangan dingin tidak nyaman dan mengkhawatirkan. Berikan panduan yang jelas tentang bagaimana perubahan lingkungan dapat membantu kesehatan Raynaud’s dan mata. Dorong pasien untuk memantau sendiri perubahan warna/suhu jari.

Stratifikasi risiko: Kita dapat secara luas mengelompokkan pasien NTG ke dalam “risiko vaskular rendah vs. tinggi”. Mereka dengan NTG dan gejala Raynaud’s yang jelas berada dalam kategori risiko lebih tinggi. Mereka harus diberitahu: “Anda memiliki kondisi saraf optik yang sebagian dipengaruhi oleh aliran darah. Riwayat perubahan warna jari akibat dingin menunjukkan pembuluh darah Anda sangat sensitif. Itu berarti kita harus sangat waspada dalam melindungi mata Anda dan mengendalikan semua faktor risiko.” Di sisi lain, pasien NTG tanpa Raynaud’s, migrain, atau hipotensi dapat ditindaklanjuti dengan cara standar, berfokus terutama pada menjaga tekanan mata tetap konservatif.

Sepanjang konseling, kami menekankan bahwa penurunan TIO masih penting. Seringkali pasien NTG diobati dengan tetes mata untuk mengurangi tekanan sebesar 25–30%. Namun selain itu, mereka harus melakukan segala upaya untuk memaksimalkan perfusi mata. Tekanan darah yang seimbang (tidak terlalu tinggi atau rendah), penghindaran vasokonstriktor, dan pasokan darah hangat dapat melengkapi terapi TIO.

Kesimpulan

Singkatnya, ada pengakuan yang berkembang bahwa disregulasi vaskular – yang bermanifestasi sebagai fenomena Raynaud, ekstremitas dingin, dan masalah sirkulasi lainnya – dapat membuat saraf optik rentan pada tekanan mata normal. Tes provokasi dingin dan pengukuran aliran darah menunjukkan pasien NTG memiliki vasospasme yang berlebihan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ketika pasien NTG menunjukkan tanda-tanda ini, mereka tampak lebih mungkin untuk memburuk lebih cepat.

Pasien dengan NTG harus dikonseling tidak hanya tentang tetes mata, tetapi juga tentang melindungi sirkulasi mereka. Menjaga kehangatan, tetap rileks, dan menghindari perilaku yang mengencangkan pembuluh darah adalah langkah-langkah praktis. Obat-obatan seperti penghambat saluran kalsium mungkin membantu dalam kasus vasospasme parah yang jarang terjadi, tetapi manfaatnya untuk kesehatan mata belum terbukti dan masih diperdebatkan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pada akhirnya, pasien dengan NTG dan tangan dingin harus diberitahu bahwa kondisi sistemik mereka memengaruhi risiko mata mereka. Pemeriksaan mata rutin, kontrol tekanan darah yang cermat, dan kebiasaan sehat yang bertujuan untuk sirkulasi yang baik menawarkan strategi terbaik. Dengan menggabungkan pengurangan tekanan dengan perhatian terhadap aliran darah, kita memberikan saraf optik kesempatan terbaik untuk tetap sehat.