Trabekuloplasti Laser Selektif di Era Pengencer Darah Tanpa Resep: Hifema dan Lonjakan TIO

Trabekuloplasti Laser Selektif (SLT) dan Trabekuloplasti Laser Argon (ALT) adalah perawatan laser yang digunakan untuk menurunkan tekanan mata pada glaukoma. SLT menggunakan pulsa laser pendek berenergi rendah untuk menargetkan hanya sel-sel berpigmen pada jaring drainase mata (trabecular meshwork) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), sedangkan ALT (teknologi yang lebih lama) menggunakan laser berenergi lebih tinggi yang dapat menyebabkan lebih banyak kerusakan jaringan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Keduanya umumnya aman dan merupakan prosedur rawat jalan. Namun, dalam beberapa tahun terakhir banyak pasien mengonsumsi suplemen atau obat "pengencer darah" yang dijual bebas (over-the-counter/OTC) (seperti aspirin dosis rendah, minyak ikan, vitamin E, ginkgo biloba, dll.) untuk kesehatan jantung atau kesehatan umum. Pasien sering bertanya apakah suplemen ini dapat meningkatkan pendarahan atau komplikasi tekanan setelah SLT/ALT. Artikel ini meninjau bukti yang ada. Kami menjelaskan hifema (pendarahan di bagian depan mata) dan lonjakan tekanan intraokular (TIO) sementara, dan bagaimana (jika ada) suplemen antikoagulan dapat memengaruhi insiden atau keparahannya. Kami juga membahas faktor risiko, apa yang harus disampaikan kepada pasien sebelum laser, dan bagaimana dokter memantau serta menangani komplikasi ini setelah prosedur.

Cara Kerja Trabekuloplasti Laser

SLT dan ALT bertujuan untuk meningkatkan drainase cairan dari mata guna menurunkan tekanan. Pada ALT, laser argon menyebabkan luka bakar dan jaringan parut yang terlihat pada trabecular meshwork, yang dapat berfungsi untuk membuka saluran drainase di dekatnya tetapi juga sering menyebabkan peradangan dan peningkatan tekanan jangka pendek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, yang dikembangkan kemudian, menggunakan pulsa yang sangat pendek yang secara selektif hanya memanaskan sel-sel berpigmen di meshwork (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini memicu respons biologis (pelepasan sitokin seperti interleukin dan perubahan sel lokal) yang membantu membersihkan debris dan meningkatkan aliran keluar, tanpa jaringan parut permanen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Karena SLT lebih lembut (sekitar 1% dari energi ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), biasanya memiliki efek samping yang lebih sedikit seperti peradangan yang berkepanjangan. Kedua metode masih digunakan, meskipun SLT lebih populer saat ini karena keamanan dan kemampuannya untuk diulang. Setelah laser, pasien masih mengonsumsi obat sesuai kebutuhan, tetapi SLT sering memungkinkan beberapa orang untuk mengurangi tetes mata mereka.

Pendarahan di Mata (Hifema) Setelah Trabekuloplasti Laser

Hifema adalah darah di bilik anterior mata (ruang berisi cairan antara kornea dan iris). Ini dapat terjadi jika pembuluh darah di sudut atau iris rusak. Setelah trabekuloplasti laser, hifema yang signifikan sangat jarang. Faktanya, literatur yang dipublikasikan hanya mendokumentasikan dua kasus hifema yang dikonfirmasi setelah SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam satu kasus, seorang pasien berusia 77 tahun yang menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) (pereda nyeri oral dan tetes mata anti-inflamasi) mengalami hifema tiga hari setelah SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam kasus lain yang dilaporkan, pendarahan kecil terjadi selama prosedur SLT tetapi membersih dengan sendirinya (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yang penting, tidak ada kasus hifema setelah ALT yang dilaporkan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laporan-laporan terisolasi ini menunjukkan bahwa pada kebanyakan orang, SLT atau ALT tidak akan menyebabkan pendarahan yang terlihat atau berbahaya. Jika terjadi pendarahan mikro kecil di meshwork, biasanya tidak akan bocor ke bilik mata.

Kurangnya data tentang suplementasi berarti kita hanya bisa berspekulasi. Secara mekanis masuk akal bahwa agen pengencer darah dapat membuat kebocoran pembuluh darah kecil sekalipun bertahan lebih lama. Selama trabekuloplasti laser, energi kadang-kadang dapat melukai pembuluh darah kecil di trabecular meshwork atau kanal Schlemm (saluran drainase cairan). Jika pasien mengonsumsi obat antiplatelet atau antikoagulan yang kuat, bahkan cedera kecil pun mungkin berdarah lebih dari biasanya. Darah atau bekuan darah itu secara teoritis dapat menyumbat meshwork dan meningkatkan TIO (fenomena yang terlihat sebagai glaukoma "ghost cell" dalam pengaturan lain). Namun, karena hifema yang terdokumentasi sangat jarang, efek suplemen tersebut kemungkinan minimal dalam praktik.

Sebagai perbandingan, studi tentang operasi mata rutin memberikan beberapa panduan. Sebuah studi besar tentang operasi glaukoma menemukan bahwa pasien yang mengonsumsi aspirin dosis rendah memang mengalami lebih banyak bercak darah ringan (hifema) setelahnya, tetapi itu tidak memengaruhi kontrol tekanan jangka panjang (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bahkan, penulis menyimpulkan aspirin aman untuk dilanjutkan selama operasi glaukoma, sedangkan warfarin (antikoagulan kuat) menyebabkan pendarahan yang lebih serius (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam operasi katarak dan prosedur retina, para ahli umumnya merekomendasikan untuk melanjutkan aspirin dosis rendah atau agen serupa, karena risiko pembekuan darah seringkali lebih besar daripada risiko kecil pendarahan. Demikian pula, sebagian besar dokter mata tidak secara rutin menghentikan suplemen pengencer darah atau aspirin sebelum SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Dalam pedoman operasi mata, SLT terdaftar di antara prosedur di mana melanjutkan pengencer darah dapat diterima (eyewiki.org).) Poin kuncinya adalah untuk SLT/ALT rutin pada pasien glaukoma sudut terbuka, penggunaan singkat aspirin dosis rendah atau minyak ikan biasanya tidak dianggap sebagai kontraindikasi. Tetapi setiap kasus bersifat individual: jika pasien mengonsumsi antikoagulan poten (seperti warfarin, DOAC, atau terapi antiplatelet ganda), dokter akan mempertimbangkan risiko pendarahan serius versus risiko pembekuan darah dengan lebih hati-hati.

Lonjakan TIO Sementara Setelah Trabekuloplasti Laser

Sudah diketahui bahwa peningkatan tekanan sementara dapat terjadi setelah trabekuloplasti laser. Sebagian besar lonjakan TIO ini terjadi dalam 1–24 jam pertama. Dalam studi klinis, lonjakan tersebut jarang terjadi. Misalnya, uji coba utama FDA untuk SLT melaporkan lonjakan (peningkatan beberapa mmHg) pada sekitar 6% mata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tinjauan tahun 2016 menemukan angka serupa: sekitar 4–5% mata mengalami peningkatan tekanan jangka pendek setelah SLT (dibandingkan sekitar 3–4% setelah ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lonjakan ini biasanya bersifat sementara (seringkali pulih dalam beberapa jam atau hari) dan tidak bertahan lama.

Faktor risiko untuk peningkatan TIO pasca-laser meliputi pigmentasi atau debris yang banyak di sudut drainase, trauma sebelumnya, atau kondisi sudut yang sudah ada sebelumnya. Misalnya, pasien dengan sindrom dispersi pigmen (banyak serpihan pigmen di sudut) telah menunjukkan lonjakan yang jauh lebih besar – satu seri kasus melaporkan tekanan melonjak ke kisaran 30–46 mmHg setelah SLT pada pasien glaukoma berpigmen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Di sisi lain, kasus rutin glaukoma sudut terbuka primer biasanya hanya menunjukkan peningkatan minimal. Penyebab pasti lonjakan ini setelah laser tidak sepenuhnya dipahami, tetapi diduga berasal dari debris atau pigmen yang sementara menghalangi aliran keluar dan/atau respons inflamasi jangka pendek.

Dapatkah pengencer darah memperburuk lonjakan tekanan? Sekali lagi, ada sedikit bukti langsung. Sebagian besar lonjakan tekanan setelah SLT tampaknya tidak terkait dengan pendarahan – lonjakan ini terjadi bahkan pada pasien yang tidak mengonsumsi pengencer darah, kemungkinan karena pelepasan debris atau reaksi inflamasi ringan. Jika mikrosifema memang terjadi, sel darah atau bekuan darah di saluran drainase tentu dapat memperburuk penyumbatan sementara. Namun, karena pendarahan aktual sangat jarang, suplemen rutin tidak diharapkan secara dramatis mengubah risiko lonjakan TIO. Perlu dicatat, pemberian tetes mata penurun tekanan atau obat oral sekitar waktu laser telah terbukti mengurangi lonjakan ini. Misalnya, tetes profilaksis seperti brimonidin atau apraclonidin yang diberikan sebelum/setelah SLT menurunkan risiko lonjakan ≥10 mmHg sekitar 80–95% dalam uji coba (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktik ini lebih penting daripada mengkhawatirkan suplemen.

Suplemen Pengencer Darah: Jenis dan Fungsinya

Suplemen "pengencer darah" hadir dalam berbagai bentuk. Contoh umum termasuk minyak ikan omega-3, vitamin E, ginkgo biloba, ekstrak bawang putih, dan lainnya seperti kunyit/kurkumin atau jahe. Zat-zat ini diduga mengurangi kelengketan platelet atau sedikit memperpanjang waktu pembekuan darah. Dalam kebanyakan kasus, efeknya ringan. Misalnya, penelitian menunjukkan bahwa ekstrak ginkgo standar pada dasarnya tidak memiliki efek terukur pada platelet atau waktu pembekuan darah dalam uji klinis (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Demikian pula, studi berkualitas tinggi tentang minyak ikan telah menemukan bahwa melanjutkan minyak ikan sekitar waktu operasi tidak meningkatkan pendarahan aktual atau tingkat transfusi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan kata lain, meskipun minyak ikan dapat secara biokimia mengubah platelet, pendarahan bedah di dunia nyata tidak lebih tinggi pada pasien yang mengonsumsi minyak ikan.

Sebaliknya, obat-obatan seperti aspirin resep, clopidogrel, atau warfarin adalah antikoagulan yang lebih kuat. Jika pasien mengonsumsi obat-obatan tersebut, perawatan khusus diperlukan. OAINS (seperti ibuprofen) juga sedikit menghambat fungsi platelet. Menariknya, dalam satu kasus hifema setelah SLT, penggunaan OAINS oleh pasien dicatat sebagai kemungkinan penyebab (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jika pasien menggunakan pengencer darah poten (bahkan herbal dalam dosis tinggi), dokter mungkin menyarankan untuk menghentikannya beberapa hari sebelum SLT sebagai tindakan pencegahan, demi keamanan. Tetapi untuk sebagian besar suplemen OTC pada dosis normal, bukti menunjukkan bahwa mereka tidak secara signifikan meningkatkan risiko pendarahan dalam prosedur mata (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Dalam konseling pra-prosedur, dokter harus bertanya kepada pasien tentang semua suplemen dan obat-obatan. Jika pasien mengonsumsi aspirin atau pengencer darah resep, diskusi dengan dokter utama atau ahli jantung mereka diperlukan. Seringkali, jawabannya adalah bahwa untuk laser berisiko relatif rendah seperti SLT (terutama jika dilakukan 360° pada satu mata), obat-obatan ini dapat dilanjutkan. Untuk warfarin atau DOAC, risiko menghentikannya (misalnya stroke) mungkin lebih besar daripada risiko pendarahan mata tambahan yang sangat kecil. Dokter akan menyesuaikan saran: misalnya, beberapa ahli bedah menyarankan untuk menghentikan vitamin E dosis tinggi atau pengencer darah herbal 1 minggu sebelum operasi mata apa pun, tetapi ini terutama bersifat kehati-hatian.

Penilaian Risiko dan Perencanaan Pra-Laser

Sebelum SLT/ALT, dokter mata akan mengevaluasi faktor risiko pada setiap mata. Mata dengan pembuluh darah abnormal atau peradangan memiliki risiko lebih tinggi. Misalnya, neovaskularisasi iris atau sudut yang aktif (seperti yang dapat terjadi pada glaukoma diabetik atau oklusi vena retina) adalah kontraindikasi: mata seperti itu mudah berdarah, dan SLT kemungkinan akan menyebabkan hifema besar. Dalam kasus tersebut, perawatan lain (seperti suntikan atau operasi) dipilih sebagai gantinya. Demikian pula, mata dengan sudut yang sangat sempit atau resesi sudut (akibat trauma) mungkin berperilaku berbeda. Pada glaukoma sudut terbuka rutin, jika pasien mengonsumsi antikoagulan atau antiplatelet, dokter akan mencatatnya. Aspirin dosis rendah biasanya dilanjutkan, tetapi terapi antiplatelet ganda (aspirin+clopidogrel) atau warfarin mungkin memerlukan diskusi tambahan.

Faktor lain adalah tingkat pigmentasi sudut. Jika sudut sangat berpigmen (terlihat pada pemeriksaan sebagai pigmentasi gelap atau bahan pseudoeksfoliasi), beberapa ahli bedah mungkin hanya merawat 180° sudut pada awalnya, kemudian memantau mata lebih dekat, daripada melakukan laser 360° penuh sekaligus. Ini dapat membatasi reaksi akut apa pun. Namun, sebagian besar dokter melakukan 360° penuh dalam satu sesi dan memantau dengan cermat setelahnya. Dalam semua kasus, pasien harus dikonseling sebelum laser bahwa sejumlah kecil darah di mata atau peningkatan tekanan sementara mungkin terjadi, dan biasanya tidak serius. Mereka harus diinstruksikan tentang tanda-tanda peringatan (seperti kehilangan penglihatan mendadak atau nyeri) yang memerlukan perawatan segera.

Singkatnya, stratifikasi risiko berarti mengidentifikasi: (1) pasien yang mengonsumsi antikoagulan kuat atau dengan gangguan pendarahan, (2) mata dengan pembuluh abnormal atau peradangan, dan (3) faktor teknis (pigmen sudut, operasi sebelumnya). Berikan konseling kepada pasien sesuai: misalnya, "Karena Anda mengonsumsi aspirin, kami masih bisa melakukan SLT tetapi kami akan memantau dengan cermat. Risiko pendarahan Anda masih sangat rendah." Kuncinya adalah diskusi yang informatif tentang risiko yang sangat kecil.

Setelah Laser: Pemantauan dan Penanganan

Pasca-Laser Segera: Setelah SLT atau ALT, dokter biasanya memberikan tetes mata anti-inflamasi (steroid atau OAINS) dan mungkin memberikan tetes penurun tekanan kerja cepat (seperti apraclonidin atau brimonidin) sebelum atau segera setelah laser. Ini membantu mencegah peningkatan TIO akut. Pasien biasanya tetap di kantor untuk waktu yang singkat. Banyak ahli bedah mengukur tekanan mata sekitar satu jam setelah prosedur untuk memeriksa lonjakan segera. Dalam praktiknya, hanya beberapa persen pasien yang mengalami peningkatan signifikan; jika tekanan sedikit meningkat (misalnya, 6–10 mmHg di atas baseline) pada 1 jam, dokter dapat menambahkan lebih banyak tetes atau bahkan memberikan pil singkat seperti asetazolamida untuk menurunkannya. Jika tekanan sangat tinggi (sering didefinisikan di atas sekitar 30–35 mmHg, atau jika pasien memiliki gejala), perawatan yang lebih kuat diberikan segera.

Tindak Lanjut Hari Berikutnya dan Jangka Pendek: Pasien biasanya diperiksa keesokan harinya atau dalam beberapa hari untuk memeriksa kembali mata. Dokter akan melihat bagian depan mata dengan slit lamp untuk melihat adanya pendarahan atau peradangan, dan akan mengukur ulang TIO. Sejumlah sangat kecil mata mungkin menunjukkan lapisan sel darah merah sementara (mikro-hifema) pada saat ini. Bagi sebagian besar pasien, ini tidak memerlukan perawatan khusus selain melanjutkan tetes steroid untuk mengurangi peradangan. Tekanan mata dipantau; jika beberapa poin tinggi, lebih banyak obat dapat ditambahkan. Pada satu minggu pasca-operasi, kemerahan atau sel-sel kecil biasanya bersih, dan efek penurun tekanan laser akhir mulai stabil.

Penanganan Hifema: Jika ada jumlah darah yang terlihat, perawatan hifema standar berlaku. Ini termasuk meminta pasien beristirahat dengan kepala terangkat, menggunakan pelindung mata untuk menghindari menggosok, mengaplikasikan tetes steroid lebih sering untuk membatasi peradangan, dan mungkin penutup mata. Aspirin atau OAINS dihentikan selama pendarahan. Jika TIO meningkat karena darah (karena sel darah merah menyumbat drainase), tetes mata glaukoma atau obat oral digunakan untuk mengontrol tekanan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Dalam kasus ekstrem setelah trauma, dokter menggunakan obat penghancur bekuan darah, tetapi ini hampir tidak pernah diperlukan setelah SLT.) Hifema besar atau yang tidak bersih sangat tidak mungkin terjadi dengan SLT, tetapi jika terjadi, dokter akan menanganinya seperti pendarahan pasca-operasi lainnya. Dalam kasus SLT yang dilaporkan, hifema kecil sembuh dengan sendirinya tanpa kehilangan penglihatan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Penanganan Lonjakan TIO: Untuk lonjakan tekanan, sebagian besar dokter mata memiliki "ambang batas" untuk intervensi. Peningkatan moderat (misalnya, 5–10 mmHg di atas tingkat normal pasien) mungkin hanya dipantau atau diobati dengan tetes tambahan. Lonjakan yang lebih tinggi (di atas ~15–20 mmHg di atas baseline atau tekanan absolut hingga 30-an) ditanggapi lebih serius. Dalam kasus tersebut, langkah-langkah segera mungkin termasuk (selain tetes) penghambat anhidrase karbonat oral (seperti asetazolamida) atau bahkan rawat inap untuk obat penurun tekanan. Tujuannya adalah untuk melindungi saraf optik dari kerusakan. Setelah hari pertama, setiap lonjakan tekanan kemungkinan akan mereda dengan pengobatan. Pada tindak lanjut jangka panjang (minggu hingga bulan), dokter menilai keberhasilan keseluruhan laser dalam menurunkan TIO dan menyesuaikan obat mata sesuai.

Ringkasan Protokol: Intinya, protokol pasca-laser adalah: periksa TIO ~1–2 jam setelah laser, periksa kembali keesokan harinya, dan tindak lanjut sekitar satu minggu dan satu bulan. Selama kunjungan ini, setiap masalah yang mengancam penglihatan—seperti tekanan yang tidak terkontrol atau pendarahan besar—akan diobati dengan segera. Jika hifema atau lonjakan terjadi, pasien diawasi ketat sampai sembuh. Misalnya, satu pedoman konsensus mencatat bahwa SLT biasanya dilakukan tanpa menghentikan pengencer darah (eyewiki.org), tetapi menyarankan tekanan/penutup mata yang lembut setelahnya jika diperlukan untuk mencegah rembesan. Dokter juga memperingatkan pasien: jika Anda merasakan nyeri parah atau kehilangan penglihatan yang baru, datanglah tanpa penundaan.

Kesimpulan

Singkatnya, trabekuloplasti laser adalah perawatan glaukoma yang sangat aman dengan komplikasi yang jarang terjadi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Data yang tersedia menunjukkan sangat sedikit kasus hifema setelah SLT dan tidak ada laporan setelah ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lonjakan TIO sementara terjadi hanya pada sebagian kecil pasien (sekitar 5–6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), terutama jika sudut sangat berpigmen. Kekhawatiran mekanistik bahwa suplemen pengencer darah mungkin meningkatkan risiko ini sebagian besar belum terbukti: misalnya, tinjauan sistematis tidak menemukan kelebihan pendarahan bedah pada pasien yang mengonsumsi minyak ikan (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), dan uji coba ekstrak daun ginkgo tidak menunjukkan perubahan pada parameter pembekuan darah (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ini menunjukkan bahwa suplemen OTC umum (dan bahkan aspirin dosis rendah) mungkin tidak secara signifikan meningkatkan tingkat komplikasi SLT/ALT.

Namun demikian, dokter akan tetap berhati-hati. Sebelum prosedur, dokter mata akan meninjau semua obat dan suplemen. Pasien harus mengungkapkan jika mereka mengonsumsi aspirin, clopidogrel, warfarin/DOACs atau pengencer darah herbal. Dokter mungkin menyarankan untuk menghentikan agen yang sangat poten, tetapi seringkali meyakinkan pasien bahwa SLT/ALT berisiko rendah. Konseling yang tepat berarti menjelaskan bahwa pendarahan minimal atau peningkatan tekanan berumur pendek dapat terjadi, tetapi biasanya tidak berbahaya dan dapat diobati. Setelah laser, tekanan pasien diperiksa segera (seringkali dalam satu jam) dan kemudian pada kunjungan tindak lanjut, sehingga setiap lonjakan atau pendarahan dapat ditangani lebih awal (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam kasus peningkatan tekanan yang signifikan atau hifema yang cukup besar, perawatan standar (obat penurun tekanan, istirahat mata, steroid) diterapkan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bagi sebagian besar pasien, mengonsumsi suplemen pengencer darah OTC tidak akan mengubah hasil trabekuloplasti laser. Seperti yang dikatakan dalam salah satu ulasan, SLT tidak menyebabkan pendarahan yang nyata pada mata normal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dengan penilaian pra-operasi yang cermat dan pemantauan pasca-operasi yang waspada, setiap komplikasi langka dapat ditangani secara efektif. Pada akhirnya, manfaat laser dalam menurunkan tekanan mata umumnya jauh lebih besar daripada risiko minimal ini.