Bevezetés

Sok glaukómás beteg szed étrend-kiegészítőket a szem egészségének támogatására. Gyakori példák a halolaj (omega-3 zsírsavak), a Ginkgo biloba, a fokhagyma, a kurkumin (kurkuma), valamint olyan kombinációk, mint a Mirtogenol (fenyőkéreg-kivonat és fekete áfonya). Ezek a kiegészítők a véralvadás gátlásával vérhígító hatást fejthetnek ki. Több kiegészítő egyidejű szedése (halmozása) felerősítheti ezeket a hatásokat. Glaukómás betegeknél a túlzott vérhígítás több látóidegfő-vérzést (kis vérzéseket a látóidegen) és rosszabb kimenetelű szemműtétet eredményezhet. Ez a cikk elmagyarázza, hogyan hat az egyes kiegészítők a véralvadásra, hogyan adódhatnak össze hatásaik, és mit tehetnek a betegek és az orvosok a kockázat kezelésére.

Vérhígító étrend-kiegészítők és hatásmechanizmusuk

Halolaj (Omega-3 zsírsavak). A halolaj kapszulák omega-3 zsírsavakat (például EPA-t és DHA-t) tartalmaznak, amelyek megváltoztatják a vérlemezkék viselkedését. Állat- és laboratóriumi vizsgálatok szerint az omega-3 zsírsavak gátolhatják a vérlemezke-aggregációt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Más szóval, kevésbé „ragadóssá” teszik a vérlemezkéket, hasonlóan az alacsony dózisú aszpirinhez. A legtöbb klinikai vizsgálat nem talált jelentős vérzést önmagában a halolajtól, de számos esetjelentés figyelmeztet problémákra, amikor más vérhígítókkal kombinálva alkalmazzák. Például a magas dózisú omega-3 egy warfarinnal (és aszpirinnel) kezelt betegnél veszélyesen magas INR-értékekhez (alvadási idő) és akár subduralis agyvérzéshez is vezetett egy kisebb esés után (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Így a halolaj növelheti a vérzési kockázatot, különösen, ha más véralvadásgátlót is szed.

Ginkgo biloba. A ginkgo levél kivonata olyan vegyületeket (ginkgolidokat) tartalmaz, amelyek blokkolják a vérlemezke-aktiváló faktort (PAF-ot) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez a hatás laboratóriumi és állatkísérletekben hígítja a vért. Egy rövid klinikai vizsgálatban a ginkgo valóban csökkentette a vérlemezkék összecsapódását, bár a rutinszerű alvadási tesztek gyakran normálisak maradtak. Ennek ellenére számos jelentés a ginkgo használatát súlyos vérzésekkel hozza összefüggésbe, ha más véralvadásgátlókkal együtt szedik. Az esetjelentések közé tartoznak spontán szemvérzések (hyphema), agyvérzések és túlzott műtéti vérzés olyan embereknél, akik ginkgót szedtek aszpirinnel vagy warfarinnal együtt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Valójában nagy betegadatbázisok 38%-kal magasabb kockázatot mutattak ki súlyos vérzésre, amikor a warfarinnal kezelt betegek ginkgót is szedtek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Emiatt az útmutatók óva intenek a ginkgo és bármilyen vérhígító együttes alkalmazásától.

Fokhagyma. A fokhagyma (Allium sativum) allicint és rokon molekulákat tartalmaz, amelyek dózisfüggő módon gátolják a vérlemezkéket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gyakorlatilag a normális mennyiségű fokhagyma fogyasztása általában biztonságos, de a nagy dózisú fokhagyma-kiegészítők (vagy érlelt fokhagyma kivonatok) mérhetően csökkenthetik a vérlemezke-funkciót. Vannak esetjelentések arról, hogy a fokhagyma emelte az INR-t warfarinnal kezelt betegeknél, és néha zúzódásokat vagy vérzést okozott (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Például egy esetjelentés kimutatta, hogy a fokhagyma-kiegészítők warfarinhoz adása váratlanul megnövelte az alvadási időt (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Összességében a fokhagyma vérlemezke-aggregációt gátló hatása gyengébb, mint az aszpiriné, de más szerekkel kombinálva hozzájárulhat a vérzéshez.

Kurkumin (Kurkuma). A kurkuma vegyülete, a kurkumin egy természetes gyulladáscsökkentő, amelynek vérhígító hatást tulajdonítanak. Laboratóriumi vizsgálatok kimutatták, hogy a kurkumin blokkolja a vérlemezke-aktivációt és -aggregációt azáltal, hogy zavarja az olyan enzimeket, mint a ciklooxigenáz és a lipoxigenáz (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Más szóval, a kurkumin megakadályozza az alvadást elősegítő molekulák (például a tromboxán) képződését, és csökkenti a kalcium jelátvitelt a vérlemezkékben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bár kevés nagy humán vizsgálat létezik a vérzési kockázatról, a kurkumin vérlemezke-aggregációt gátló hatása jól dokumentált állatoknál és in vitro. Egy friss esetjelentés egy 74 éves férfiról is beszámolt, aki klopidogrél és apixabán mellett napi 1 gramm kurkumin szedésének megkezdése után nagy spontán combhematómát (vérömlenyt) fejlesztett ki (www.jclinmedcasereports.com) (bár ez a forrás egy esetjelentés, rávilágít a súlyos vérzés lehetőségére). Ezek az adatok együttesen arra utalnak, hogy a kurkumin hozzájárulhat a vérzéshez, különösen más vérhígítókkal együtt.

Mirtogenol. A Mirtogenol egy étrend-kiegészítő, amely Pycnogenolból (tengerparti fenyőkéreg-kivonat) és Mirtoselectből (fekete áfonya kivonat) készül. Gyakran a szem egészségére forgalmazzák, mivel javíthatja a szem véráramlását és csökkentheti a szemnyomást (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A nitrogén-monoxid fokozásával a Mirtogenol ellazítja az ereket és csökkenti a kapilláris szivárgást (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fontos, hogy a Mirtogenol nem ismert vérhígítóként. Összetevőinek antioxidáns és vaszkuláris hatásai vannak, de nincs bizonyíték arra, hogy megváltoztatná a vérlemezke-funkciót vagy az alvadást. A Mirtogenol glaukóma modellekben végzett kutatása a jobb véráramlásból és az alacsonyabb intraokuláris nyomásból származó előnyöket mutatja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), és nincsenek jelentések túlzott vérzésről. Röviden, a Mirtogenolnak nem szabad befolyásolnia a vérzési kockázatot, mint a többinek.

Kombinált („halmozott”) hatások a vérzési kockázatra

Ha egyszerre több vérhígító étrend-kiegészítőt szed, hatásaik összegződhetnek, vagy akár felerősíthetik egymást. Az egyes kiegészítők általában eltérő módon gátolják az alvadást. Például a halolaj kevésbé alvadást elősegítővé teszi a vérlemezke-membránokat, a fokhagyma blokkolja a vérlemezke-enzimeket, a ginkgo blokkolja a PAF jelátvitelt, a kurkumin pedig az alvadási kémiai folyamatokat. Elméletileg a kombinálás egyszerre több utat is érint. A gyakorlatban a halmozás viselkedhet úgy, mint az egyedi hatások összeadódása – néha több, néha szinergikusan több.

Vannak esetek, amelyek illusztrálják ezt a kockázatot. Egy szívműtétes eset olyan beteget érintett, aki halolajat és fokhagymát is szedett, és normális standard tesztek ellenére diffúz vérzést fejlesztett ki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ebben a példában az összes gyógyszer, kivéve ezeket a kiegészítőket, nem akadályozta meg a túlzott szivárgást; a sebészeknek vérlemezke-transzfúziót kellett adniuk. Egy másik jelentés egy olyan betegről számol be, aki súlyosan vérzett aszpirin és warfarin szedése mellett, miután nagy dózisú halolajat adott étrendjéhez (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laboratóriumi szempontból egy régebbi tanulmány (egészséges önkéntesek bevonásával) kimutatta, hogy az aszpirin önmagában ~34%-kal, a halolaj önmagában ~9%-kal hosszabbította meg a vérzési időt, de együtt ~78%-kal (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Ez egy specifikus tanulmány, de általánosságban azt mutatja, hogy két enyhe vérhígító együttesen sokkal nagyobb hatást eredményezett.)

Összefoglalva, több, vérlemezke-aggregációt gátló hatású kiegészítő szedése nagymértékben növelheti a vérzési kockázatot. Farmakodinámiás szempontból ezek a kombinációk gyakran additív hatásúak (különböző szögekből csökkentik az alvadást), sőt néha szinergikus hatásaik is lehetnek, amikor az egyik kiegészítő fokozza a másik hatását. A betegek számára az a lényeg, hogy a „halmozást” úgy kell kezelni, mint egy extra adag aszpirin bevételét: könnyebb véraláfutáshoz, orrvérzéshez vagy szemvérzéshez vezethet.

Kölcsönhatások vényköteles véralvadásgátlókkal

Az étrend-kiegészítők halmozása különösen kockázatos, ha vényköteles vérhígítókat is szed. Sok véralvadásgátló gyógyszer különböző módon hat, de a kiegészítők hozzáadása megsokszorozhatja a hatást. Például a warfarin dózisát gyakran az INR értékkel ellenőrzik. Tanulmányok dokumentálták, hogy a betegek INR-értéke drámaian megugrott, miután olyan kiegészítőket kezdtek szedni, mint a ginkgo, a fokhagyma vagy a halolaj (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az orvosi feljegyzések egyik áttekintésében a warfarin és ginkgo kombinációt szedőknél 38%-kal magasabb volt a vérzési kockázat, mint azoknál, akik csak warfarint szedtek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egy másik jelentés szerint a halolaj (omega-3) warfarinhoz (és aszpirinhez) adása veszélyesen magas INR-szintet eredményezett, ami agyvérzéshez vezetett (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Még az újabb véralvadásgátlók (például a Factor Xa gátlók) esetében is hasonló óvatosságra van szükség. A kiegészítők megváltoztathatják a bélenzimek működését vagy a vérlemezke-funkciót, ami kiszámíthatatlanná teheti a gyógyszerszinteket. Például egy patkányvizsgálat kimutatta, hogy a kurkumin ~1,6-szeresére növelte a szervezet klopidogrélnek (egy vérlemezke-gyógyszernek) való kitettségét (www.jclinmedcasereports.com). Bár az emberi adatok korlátozottak, a kombinált vérhígító hatás egyértelmű. A gyakorlatban az orvosok gyakran óva intenek a gyógynövény-kiegészítők vényköteles véralvadásgátlókkal való kombinálásától szigorú ellenőrzés nélkül. Ha warfarint vagy DOAC-ot szed, a halolaj, ginkgo, fokhagyma, kurkumin vagy hasonló kiegészítők hozzáadása veszélyes vérzési tartományba juttathatja Önt.

Hatások a glaukómára: Látóidegfő-vérzések és műtét

A glaukóma már önmagában is károsítja a látóideget, és a látóidegfő-vérzések (apró vérző foltok a látóidegfőn) a betegség súlyosbodását jelzik. Tanulmányok összefüggésbe hozták a látóidegfő-vérzéseket a gyorsabb látásvesztéssel. Fontos megjegyezni, hogy a vérhígítók használata befolyásolhatja a látóidegfő-vérzéseket. Egy hosszú távú tanulmány kimutatta, hogy az aszpirint szedő glaukómás betegeknél több mint kétszeres volt a látóidegfő-vérzések aránya azokhoz képest, akik nem szedtek aszpirint (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ez arra utal, hogy bármely vérhígító szer (beleértve a kiegészítőket is) hasonlóan növelheti a vérzések gyakoriságát. Ebben a tanulmányban a látóidegfő-vérzések általában akkor fordultak elő, amikor a szemnyomás a szokásosnál alacsonyabb volt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), ami arra utal, hogy az érfal gyengesége szerepet játszik.

Ezzel szemben egy frissebb elemzés szerint az antiplatelet/antikoaguláns gyógyszereket szedő betegeknél a látóidegfő-vérzés után hajszálnyival lassúbb volt a glaukóma progressziója, mint azoknál, akik nem szedtek ilyen gyógyszereket – ez egy érdekes megállapítás (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ez nem teljesen értett, de azt tükrözheti, hogy a jobb általános keringés egy ideig ellensúlyozhat bizonyos károkat. Mindenesetre a fő aggodalom továbbra is az, hogy a többlet vérzés (klinikailag nyilvánvaló vagy mikroszkopikus) potenciálisan károsíthatja a látóideget. Glaukóma műtét (trabekulektómia vagy shunt beavatkozások) során a többlet vérzés elhomályosíthatja a sebész látóterét és befolyásolhatja a gyógyulást. Bár egy 2022-es glaukóma műtétekről szóló tanulmány nem talált egyértelmű növekedést a súlyos vérzési eseményekben csak az antiplatelet gyógyszerek miatt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a sebészek továbbra is óvatosan járnak el. Még a kisebb vérzés is hematómákhoz vagy a műtéti terület hegesedéséhez vezethet.

E kockázatok miatt a műtét előtti kezelés gyakran magában foglalja a kiegészítők leállítását. A szemsebészek általában azt javasolják, hogy az esetleges véralvadásgátló kiegészítőket (és gyógyszereket) legalább 1-2 héttel a szemműtét előtt hagyják abba (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez megegyezik az aszpirin vagy warfarin esetében alkalmazott standard gyakorlattal. Például egy klinikai útmutató kimondja, hogy a vérhígító hatású természetes termékeket 2-3 héttel az elektív műtét előtt abba kell hagyni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). („Elektív” jelentése tervezett glaukóma műtét, nem sürgősségi.) Ha a műtét nem várhat, az orvosoknak fel kell készülniük olyan intézkedésekre, mint a vérlemezke-transzfúzió.

Betegbiztonsági ellenőrzőlista

E kockázatok kezelésére a betegek és az orvosok egy egyszerű ellenőrzőlistát használhatnak:

• Mondjon el mindent orvosának. Minden egyes látogatáskor sorolja fel összes szedett kiegészítőjét, gyógynövényét, vitaminját és „természetes” termékét, nem csupán a vényköteles gyógyszereket. Sok beteg elfelejti megemlíteni ezeket. (Egy felmérés szerint a legtöbb műtéti beteg használ gyógynövény-kiegészítőket, de gyakran nem jelenti azokat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Különösen említse meg a halolajat, fokhagymát, ginkgót, kurkumint, gyömbért és minden glaukóma „koktélt”, mint például a Mirtogenolt. Ha aszpirint, warfarint, klopidogrélt vagy más vérhígítót szed, ez még fontosabb, mivel a károk gyakran a keverésből erednek. Egy nagy Medicare vizsgálatban a vérzéssel leginkább összefüggő kombinációk a ginkgo, fokhagyma vagy ginzeng voltak aszpirinnel, warfarinnal, tiklopidinnel stb. együtt szedve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Ellenőrizze az adagot és a szükségességet. Beszélje meg orvosával, miért szedi az egyes kiegészítőket, és valóban szükségesek-e. Például, ha halolajat szed szívének egészségéért, de vényköteles sztatint vagy aszpirint is szed, orvosa módosíthatja a terápiát, ahelyett, hogy túlzott vérhígítás kockázatát vállalná. Hasonlóképpen, ha nem szed vérhígítót, de alacsony a vérnyomása, még a normál dózisú omega-3-at is újra kell gondolni.

• Hagyja abba műtét előtt. Ha bármilyen szemészeti beavatkozáson esik át (akár lézeres iridotómián vagy szürkehályog-műtéten), kérdezze meg szemészét, mely kiegészítőket kell abbahagyni, és mikor. Alapvető szabályként a tervezett műtét előtt körülbelül 2 héttel hagyjon abba minden ismert vérhígító kiegészítőt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez magában foglalja a nagy dózisú omega-3-at, nagy dózisú fokhagymát, ginkgót, kurkumint és másokat. (Kisebb, szövetet nem érintő beavatkozások, például bizonyos lézeres műtétek esetén orvosa engedélyezheti néhány folytatását, de mindig ellenőrizze először.) Írja fel az ellenőrzőlistára, és tartsa be az ütemtervet – ennek a lépésnek a elmulasztása váratlan vérzést okozhat a műtőben.

• Figyelje a vérzés jeleit. Amíg több szert szed, figyeljen bármilyen szokatlan vérzésre: könnyen kialakuló véraláfutásokra, vérző ínyre, erős menstruációs vérzésre, orrvérzésre vagy túlzott könnyezésre/vérre az egyik szemben (hyphema). Még a kisebb ínyvérzés vagy nagyobb véraláfutások is figyelmeztető jelek lehetnek. Ha ilyet észlel, azonnal értesítse orvosát. Orvosa laboratóriumi vizsgálatokat (például INR-t, ha warfarint szed, vagy vérlemezke-funkciós teszteket) végeztethet, hogy felmérje, nem túl híg-e a vére.

• Koordinálja az ellátást. Győződjön meg arról, hogy minden orvosa és gyógyszerésze tud az étrend-kiegészítőkről. Például, ha kardiológusa klopidogrélt ír fel vagy stentet helyez be, miközben kiegészítőket szed, tudnia kell róla. Egy gyógyszerész vagy háziorvos gyakran figyelmeztethet az interakciókra (pl. a warfarin-klinikák szorosabban monitorozzák az INR-t, ha új gyógynövényeket kezd szedni). Tartson naprakész gyógyszer (és kiegészítő) listát, és vigye magával az orvosi találkozókra.

• Szükség esetén módosítsa. Néha a legbiztonságosabb megoldás az extra kiegészítők egyszerű leállítása. Például, ha új műtétre készül, ne kezdjen el új vérhígító gyógynövényeket szedni a felépülés utánig. Műtét után orvosa tanácsot adhat, hogy mikor és hogyan vezethetők be újra. Még ha a szemnyomása vagy glaukómája továbbra is aggodalomra ad okot, jobb elkerülni a vérzési kockázatokat a gyógyulás befejezéséig.

Összefoglalás

Az étrend-kiegészítők, mint a halolaj, ginkgo, fokhagyma és kurkumin egészségügyi előnyöket nyújthatnak, de természetes vérhígítóként is működnek. Több kiegészítő együttes alkalmazása, vagy vényköteles véralvadásgátlókkal való szedése halmozhatja ezeket a hatásokat, és növelheti a vérzési kockázatot. Glaukómás betegeknél ez a látóidegfő-vérzések nagyobb esélyét és nehezebb műtéti körülményeket jelent. Nincs egyszerű képlet arra, hogy melyik kombináció mennyire növeli a vérzési kockázatot, de az esetek drámai hatásokat mutatnak. A legbiztonságosabb megközelítés a nyílt kommunikáció: mindig tájékoztassa orvosát az összes kiegészítőről, különösen műtét előtt, vagy ha könnyen vérzik. Ekkor Ön és az egészségügyi csapata mérlegelheti az egyes szerek előnyeit és kockázatait. Óvatossággal és tervezéssel (szüneteltesse a kiegészítőket beavatkozások előtt, ellenőrizze a laboreredményeket stb.) segíthet megelőzni a veszélyes vérzéseket, miközben továbbra is kezeli glaukómáját és általános egészségét.