Életmódbeli Tényezők a Látás Egészségi Élettartamának Meghosszabbítására

Életmódbeli Tényezők a Látás Egészségi Élettartamának Meghosszabbítására

Szemünk gyermekkorunktól idős korunkig folyamatosan dolgozik, fényt alakítva át a látott képekké. Az idő múlásával növekszik az életkorral összefüggő makuladegeneráció (AMD), a diabéteszes retinopátia, a glaucoma és a szürkehályog – a látásvesztés vezető okai – kockázata. Bár a genetika is számít, kutatások szerint a mindennapi szokások nagymértékben befolyásolhatják a szem öregedését. Az étrendre, testmozgásra, dohányzásra és az általános anyagcsere-egészségre vonatkozó döntések kulcsfontosságú szerepet játszanak a szem egészségében. A tápanyagokban gazdag étrend, az aktív életmód, a dohányzásról való leszokás, valamint a vércukorszint és vérnyomás kezelése révén az emberek késleltethetik vagy csökkenthetik számos szembetegség súlyosságát. Ez a cikk áttekinti a bizonyítékokat, elmagyarázza, hogy a kulcsfontosságú tápanyagok és tevékenységek miként segítik a szemek védelmét (antioxidáns és gyulladáscsökkentő hatásuk révén), és gyakorlati módokat javasol a szemészeti szakemberek számára, hogy az életmódbeli tanácsokat beépítsék a rutinellátásba. Minden fő pont újabb tanulmányokon alapul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), így a betegek megbízhatnak az útmutatásban.

Étrend és Táplálkozás

Az étrend általános minősége – különösen az olyan mintázatok, mint a mediterrán étrend – erősen összefügg a szem egészségével. A mediterrán étrend (amely bőségesen tartalmaz gyümölcsöket, zöldségeket, teljes kiőrlésű gabonákat, hüvelyeseket, dióféléket, olívaolajat és mérsékelt mennyiségű halat) számos antioxidánst és egészséges zsírt biztosít. Tanulmányok szerint azoknak, akik szigorúan követik ezt az étrendet, alacsonyabb az AMD kockázata és lassabb az időskori makuladegeneráció korai változásainak progressziója (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Például egy nagy elemzés kimutatta, hogy a mediterrán típusú étrend mérsékelt vagy magas szintű követése mintegy 17–36%-kal alacsonyabb AMD-progressziós kockázattal járt együtt az alacsony szintű követéshez képest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gyakorlati szempontból ez azt jelenti, hogy a színes növények és halak – a mediterrán étrend alapvető élelmiszerei – rendszeres fogyasztása hozzájárul a retina egészségének megőrzéséhez.

Logikusan, egy ilyen étrend gazdag antioxidáns tápanyagokban. Az antioxidánsok (mint a C-vitamin, E-vitamin és ásványi anyagok, például a cink) semlegesítik a szabadgyököknek nevezett káros molekulákat, amelyek károsíthatják a szemszöveteket. Valóban, klasszikus vizsgálatok (az AREDS tanulmányok) megállapították, hogy az antioxidáns és cinkpótlók lassíthatják az AMD progresszióját, és a modern tanácsok arra helyezik a hangsúlyt, hogy ezeket a tápanyagokat élelmiszerekből nyerjük (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gyümölcsök és zöldségek nemcsak vitaminokat, hanem karotinoidokat is (antioxidáns erejű pigmentek) biztosítanak. A lutein és a zeaxantin két karotinoid, amelyek a makulában (a központi retinában) koncentrálódnak. Számos tanulmány kimutatja, hogy a magasabb lutein/zeaxantin bevitelű embereknek – saláták, leveles zöldségek vagy táplálékkiegészítők révén – alacsonyabb a kockázata a súlyos AMD kialakulására (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Egy 2012-es metaanalízis megállapította, hogy a legmagasabb bevitelű csoportba tartozók 26%-kal alacsonyabb kockázattal rendelkeztek a késői stádiumú AMD kialakulására, összehasonlítva azokkal, akik a legkevesebbet fogyasztották (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ezek az eredmények alátámasztják azt az elképzelést, hogy a lutein/zeaxantin segít kiszűrni a káros kék fényt és enyhíti a gyulladásos károsodást a retina sejtjeiben.

További kulcsfontosságú tápanyagok közé tartoznak az omega-3 zsírsavak, amelyek zsíros halakban (lazac, szardínia) és lenmagban találhatók. Az omega-3 zsírsavak (például a DHA és az EPA) gyulladáscsökkentő hatással bírnak a retinában. Kísérleti tanulmányok kimutatják, hogy az omega-3 zsírsavak csökkentik a gyulladásos jeleket és védik a szem idegi rétegét. A diabéteszes retinopátia kutatásainak áttekintései arra a következtetésre jutottak, hogy az omega-3 bevitel „antioxidáns és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal” rendelkezik, amelyek jótékonyak a szem ereire nézve (www.sciencedirect.com). Valójában számos kutatás szerint az omega-3-ban gazdag étrendek (a mediterrán étrend részei) segíthetnek megelőzni vagy lassítani a diabéteszes szembetegségeket és esetleg az AMD-t (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Például egy látásjavító étrend-kiegészítő vizsgálata során a DHA-t luteinnel, vitaminokkal és más antioxidánsokkal kombinálták, kifejezetten a diabéteszes retinopátia több káros útvonalának célzására (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ami azt az elképzelést tükrözi, hogy ezek a tápanyagok együttműködve ellensúlyozzák az oxidatív stresszt és a gyulladást a szemben.

Ezzel szemben számos feldolgozott vagy magas cukortartalmú élelmiszer ellentétes hatást fejt ki. Az egészségtelen zsírokban vagy egyszerű szénhidrátokban gazdag étrendek elősegíthetik a gyulladást és az oxidatív károsodást az erekben (beleértve a szem ereit is). A cukorbetegek számára különösen fontos a túlzott cukor és finomított szénhidrátok kerülése: a jó vércukorszint-szabályozás erősen összefügg az alacsonyabb retinopátia kockázattal. Hasonlóképpen, a súlyt és a vérnyomást segítő étrendek (mint például a mediterrán vagy a DASH étrend) közvetve védik a szemeket azáltal, hogy csökkentik a retina ereire nehezedő terhelést (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Röviden, a növényi alapú, alacsony gyulladáskeltő étrend támogatja az antioxidációt és gyulladáscsökkentést a szemekben, lassítva a károsodást.

Testmozgás

A fizikai aktivitás szinte minden szervnek jót tesz – beleértve a szemet is. A testmozgás javítja a szív- és érrendszeri, valamint az anyagcsere-egészséget, ami viszont támogatja az egészséges szemfunkciót. A szembetegségekkel kapcsolatos kutatások egyértelmű összefüggéseket támasztanak alá: Azok, akik a hét nagy részében mozognak, alacsonyabb arányban szenvednek diabéteszes retinopátiában és más látásproblémákban. Például egy 22 tanulmányt felölelő metaanalízis megállapította, hogy az aktív cukorbetegeknek mintegy 6%-kal alacsonyabb az bármilyen retinopátia kockázata (és még nagyobb védelem a látást veszélyeztető formák ellen), mint az ülő életmódot folytató betegeknek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Egy nagyszabású, 10 éves vizsgálatban, amely idősebb cukorbetegeket vizsgált, azoknak, akik hetente legalább 14 alkalommal (naponta körülbelül 30+ perc) sétáltak vagy intenzíven edzettek, közel 40%-kal alacsonyabb volt a kockázatuk a retinopátia lézeres kezelésére, összehasonlítva azokkal, akik hetente kevesebb mint 5 alkalommal edzettek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez a dózis-válasz kapcsolat fontos: a tevékenység minden egyes növelése jelentősen csökkenti a szembetegség kockázatát.

Mechanikusan a testmozgás azáltal védheti a szemet, hogy javítja a retina véráramlását és oxigénellátását, csökkenti a szisztémás gyulladást, és segít fenntartani az egészséges testsúlyt és vércukorszintet. Különböző tanulmányok arra utalnak, hogy még a makula pigment sűrűsége (a szemgolyó természetes UV/kék fény szűrője) is magasabb az aktív embereknél, ami védelmet nyújthat az AMD progressziója ellen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bár kevésbé vizsgálták, a testmozgás valószínűleg a glaukómában is segít azáltal, hogy javítja a látóideg véráramlását és mérsékelten csökkenti a szemnyomást, valamint a szürkehályog megelőzésében is a általános anyagcsere-egészség elősegítésével. Plusz, a testmozgás növeli a védő tápanyagok szintjét (mivel a fitt embereknek gyakran jobb az étrendjük). Összességében a rendszeres aerob testmozgás (gyors séta, kerékpározás, úszás stb.), sőt az erősítő edzés is javíthatja az okuláris perfúziót (szem véráramlását) és ellensúlyozhatja a káros folyamatokat. Még a mérsékelt rendszeres testmozgás is összefügg a korai AMD lassabb progressziójával (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), és a cukorbetegséggel összefüggő szembetegségek esetében is láttunk előnyöket a magasabb aktivitásból (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A tanulság: minél többet (és minél korábban) edzünk, annál nagyobb előnyökkel jár a szemünk számára.

Dohányzásról Való Leszokás

Dohányzás többféleképpen károsítja a szemet. Szinte minden jelentős szembetegséget súlyosbít a dohányzás. A makula esetében kiterjedt bizonyítékok mutatják, hogy az aktuális dohányosoknál lényegesen magasabb az AMD kockázata. Egy friss metaanalízis megállapította, hogy az aktuális dohányzás mintegy 25–30%-kal növelte az AMD kockázatát (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A leszokás fokozatosan csökkenti ezt a kockázatot, de a retina sejtjeinek a több éves dohányzásból eredő károsodása évtizedekig fennmaradhat. A dohányzás a szürkehályog kialakulását is gyorsítja. Az áttekintések következetesen erős összefüggést találtak a dohányzás és a szürkehályog között (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egy hosszú távú tanulmány kimutatta, hogy az aktuális dohányosoknak körülbelül 42%-kal magasabb volt a szürkehályog-műtét kockázata, mint a soha nem dohányzóknak, és ez a kockázat a leszokás után 20+ évvel normalizálódott (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Más szóval, a lencse érzékenynek tűnik a dohány okozta oxidatív károsodásra, de a dohányzás abbahagyása – még későbbi életkorban is – helyreállíthatja a kockázat egy részét.

A dohányzás hasonlóképpen befolyásolja a diabéteszes retinopátiát. Egy 73 vizsgálatot áttekintő metaanalízis szerint az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő dohányosoknak ~20%-kal magasabb volt bármilyen retinopátia kockázata, mint a nem dohányzóknak (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (A 2-es típusú cukorbetegségre vonatkozó eredmények vegyesek voltak, de hasonló tendenciákat mutattak.) Bár a dohányzás glaukómára gyakorolt hatása összetett, köztudottan csökkenti az antioxidánsokat és károsítja az ereket – mindkettő aggasztó a látóideg egészsége szempontjából (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Összességében a dohányfüst fokozza az oxidatív stresszt és a gyulladást a szervezetben. Csökkenti a makula karotinoidjainak és vitaminjainak (például C- és E-vitamin) szintjét, károsítja a retina véráramlását, és elősegíti a lencse oxidációját (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A legegyszerűbb tanács: a dohányzásról való leszokás az egyik leghatékonyabb életmódbeli változtatás a szem egészsége szempontjából. Azok a betegek, akik leszoknak a dohányzásról, nemcsak csökkentik az AMD és a szürkehályog kockázatát, hanem javítják a keringést és csökkentik a szisztémás betegségterhelést, közvetve is jótékonyan hatva a szemekre.

Anyagcsere-egészség (Testsúly, Vércukorszint, Vérnyomás)

Az optimális anyagcsere-egészség alapvető a látás egészségéhez. Az olyan krónikus állapotok, mint a cukorbetegség, magas vérnyomás és elhízás, jelentős kockázati tényezők a szembetegségekre nézve. A diabéteszes retinopátiát közvetlenül a rosszul kontrollált cukorbetegség okozza. Minél tovább magas a vércukorszint, annál több mikrocirkulációs károsodás lép fel a retinában. Számos tanulmány és klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a cukorbetegség szigorú glükózszint-szabályozása drámaian csökkenti a retinopátia (és a diabéteszes makulaödéma) kialakulását és progresszióját. Bár egy részletesebb tárgyalás meghaladja e cikk kereteit, gyakorlatilag ez azt jelenti: az HbA1c, a vérnyomás és a koleszterinszint kontrollálása ugyanolyan fontos, mint az étrend és a testmozgás a látás védelmében. A testmozgás és az étrend itt is segít: például a fent említett aktivitási és étrendi változások is javítják a cukorbetegség kontrollját, ami kettős előnyt jelent a szem számára.

Az anyagcsere-szindróma (a magas vérnyomás, magas vércukorszint, túlsúly és kóros koleszterinszint kombinációja) más szembetegségeket is befolyásol. Magas vérnyomású betegeknél a jól kontrollált vérnyomás lassítja a retinopátia progresszióját, és valószínűleg általánosságban csökkenti a látásproblémák kockázatát azáltal, hogy enyhíti a retina ereire nehezedő terhelést. Az elhízás összefügg a szürkehályog kockázatával: egy 2025-ös, 10 tanulmányt felölelő metaanalízis megállapította, hogy az anyagcsere-szindrómában szenvedő felnőtteknek körülbelül 25–30%-kal magasabb volt a szürkehályog kialakulásának kockázata, mint az egészséges testsúlyú felnőtteknek (www.nature.com). (A kockázat erősebb volt az idősebbeknél.) Ez valószínűleg az elhízás okozta anyagcsere- és gyulladásos változásoknak köszönhető, amelyek felgyorsítják a lencse öregedési folyamatát. Az AMD esetében egyes munkák azt sugallják, hogy az egészséges testsúly és lipidprofil védőhatású lehet, bár a genetika és az életkor továbbra is domináns tényező marad. Glaukómában a szisztémás tényezők, mint az alvási apnoe, a vérnyomásingadozás és az általános érrendszeri egészség befolyásolhatják a látóideg perfúzióját; ezért a jó kardiometabolikus egészség itt is segíthet.

Összességében a testsúly, a vércukorszint és a vérnyomás kezelése kulcsfontosságú életmódbeli tényező. Még ha az étrendre és a testmozgásra koncentrálunk is, előnyeik részben ezeken az anyagcsere-javulásokon keresztül érvényesülnek. A betegek számára ez azt jelenti: gondosan ellenőrizze cukorbetegségét, tartsa kordában vérnyomását (gyakran étrenddel/testmozgással vagy gyógyszerekkel), és törekedjen az egészséges BMI-re. Az ilyen intézkedések dokumentált dózis-válasz hatással bírnak a szembetegségekre: például a fogyás vagy a vérnyomáscsökkentő étrend cukorbetegeknél ismert módon lassítja a retinopátia progresszióját. Minden apró javulás számít.

Dózis-válasz és Intervenciók Időzítése

Hogy mennyit és milyen hamar, az nagymértékben számít. Általánosságban elmondható, hogy az egészséges szokások intenzívebb betartása nagyobb előnyökkel jár a szem számára. Például a fenti diabéteszes retinopátia tanulmányban a legmagasabb aktivitási szinttel rendelkezők (≥14 alkalom/hét) betegségprogressziós kockázati aránya 0,61 volt a nagyon alacsony aktivitáshoz képest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – ami ~39%-kal alacsonyabb kockázatot jelent. A mérsékelt aktivitás kockázati aránya 0,78 volt, így egyértelmű gradienst látunk. Hasonlóképpen, a mediterrán étrend betartásának elemzései gyakran azt mutatják, hogy a legnagyobb különbség a legmagasabb és legalacsonyabb harmadok között van: egy vizsgálatban a közepes/magas szintű betartás 17%-kal kevesebb drusen progressziót eredményezett, mint az alacsony szintű betartás (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ezek a hatások additívak és fokozatosak.

Korábbi kezdés általában több időt ad az előnyök felhalmozódására. Számos szembetegség teljes kifejlődése évtizedekbe telik, így az egészséges szokások elfogadása középkorban (vagy korábban) ideális a maximális megelőzéshez. Például, ha 50 évesen hagyjuk abba a dohányzást, az még mindig lassítja a szürkehályog kockázatát, de ha már a 30-as éveinkben tesszük, az még jobb lenne. Azonban soha nincs „túl késő” az életmód javításához. Még azok is profitálhatnak a változtatásokból, akiknek már vannak korai lencseváltozásai vagy kezdeti AMD-jük – legrosszabb esetben is megelőztük a további károsodást. Valójában tanulmányok kimutatják, hogy a dohányzásról való leszokás fokozatos látásjavulást eredményez még sokéves expozíció után is (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Gyakorlati szempontból a betegeknek: bármely életkorban segít az egészséges szokások megkezdése, de a korábbi kezdés még többet segít. Hangozza el a fokozatos növekedést is: apró lépések, mint például napi egy adag extra zöldség hozzáadása vagy egy nassolnivaló mozgásra cserélése, idővel kumulálódhatnak. A klinikusoknak bátorítaniuk kell a betegeket, hogy „valamennyi jobb, mint a semmi”, és hogy a kumulatív előnyök nagyobb intenzitású vagy hosszabb ideig tartó erőfeszítéssel érhetők el. Például, ha elmondjuk egy betegnek, hogy minden heti edzés vagy minden extra haladag tovább csökkenti a kockázatot, motiválhatja a dózis-válasz betartására.

Életmód-tanácsadás Integrálása a Szemészeti Ellátásba

A szemészorvosok és optometristák rendszeresen látnak betegeket – ez kiváló alkalom az egészséges szokások megerősítésére. Íme néhány praktikus stratégia, amelyet a klinikusok alkalmazhatnak:

• Rutin szűrés: Foglaljon bele rövid kérdéseket az étrendről („Hány adag gyümölcsöt/zöldséget fogyaszt naponta?”), a testmozgásról („Milyen gyakran sétál vagy végez intenzív aktivitást?”) és a dohányzási státuszról a betegfelvételi űrlapokba. Még egy gyors „Dohányzik?” kérdés, amelyet egy „Érdekli a leszokás?” követ, is megnyithatja az ajtót.

• Világos Üzenetek: A betegek diagnosztizálásakor vagy monitorozásakor a tanácsokat a szem egészsége szempontjából fogalmazza meg. Például: „A dohányzásról való leszokás segít megvédeni a makuláját és késleltetni a szürkehályogot,” vagy „Ez az étrendi változtatás csökkentheti a retina duzzanatát.” Használjon betegbarát kifejezéseket („szemvitaminok” az összetett tápanyagnevek helyett stb.), és hangsúlyozza az előnyöket.

• Nyomtatott Anyagok és Beutalások: Tartson prospektusokat vagy tájékoztatókat a szembarát táplálkozásról (magas zöld leveles zöldségekben, halban, diófélékben) és a testmozgásról. Lehetőség szerint osszon meg ellenőrzött linkeket vagy alkalmazásokat. Koordináljon az alapellátással vagy táplálkozási szakemberekkel azoknak a betegeknek, akiknek nagyobb segítségre van szükségük a testsúly vagy a cukorbetegség kezelésében, világossá téve, hogy a szem egészsége az általános egészség része.

• Elérhető Célok Kitűzése: Ahelyett, hogy egyszerre sok változtatást sorolna fel, segítsen a betegnek egy-két dolgot kiválasztani, amivel kezdhet. Például, tanácsolja: „próbáljon hetente néhányszor egy színes salátát hozzáadni az étrendjéhez,” vagy „célozza meg a heti háromszor 30 perc gyors sétát.” Dicsérje meg az apró sikereket a kontrollvizsgálatokon.

• Multidiszciplináris Megközelítés: Azon betegeknél, akiknek már van betegségük vagy magas kockázatúak (pl. retina szakorvoshoz járó betegek), említse meg az életmódot a „kezelési terv” részeként. Például, az injekciók vagy glükóztesztek javaslása mellett mondja el: „Ezen egészséges szokások bevezetése olyan, mint egy kiegészítő gyógyszer a szeme számára.”

• Sikertörténetek Használata: Történetek megosztása („Egy páciens javította a retina egészségét szokásainak megváltoztatása után”) vagy időbeli fundusképek bemutatása motiválhatja a változást.

A klinikusoknak meg kell ragadniuk a tanítható pillanatokat – minden olyan teszt vagy vizsgálat, amely korai betegséget tár fel, utalás lehet: „Ezek az eredmények javulnak, ha a betegek életmódbeli változtatásokat fogadnak el.” Zsúfolt rendelőkben akár egy 1-2 perces „Kérdez-Tanácsol-Utal” megközelítés is hatásos lehet. Kutatások szerint az orvosok gyakran alulhasználják az életmód-tanácsadást, de még a rövid tanács is növeli a betegek motivációját (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Azáltal, hogy az életmód rendszeres témája a szemészeti vizsgálatoknak, a szolgáltatók megerősítik a betegekben, hogy mindennapi választásaik számítanak a látás szempontjából. Idővel az apró változások összeadódnak. A szemészeti szakemberek kulcsszerepet játszanak a betegek oktatásában, hogy az étrend, a testmozgás, a dohányzásról való leszokás és az anyagcsere-kontroll nem opcionális extrák – hanem a jobb látás egész életre szóló, alapvető „receptjei”.

Összefoglalás

Szemünk nagyrészt a mi ellenőrzésünk alatt áll. Bár a genetikát nem tudjuk megváltoztatni, az életmóddal erőteljesen befolyásolhatjuk a szem öregedését. A gyümölcsökben, zöldségekben, halban és egészséges zsírokban gazdag étrend (gondoljunk a mediterrán mintára), rendszeres testmozgással, dohányzásmentességgel, valamint a vércukorszint és vérnyomás jó kontrolljával kombinálva jelentősen meghosszabbíthatja látásunk egészségi élettartamát. Ezek a szokások leküzdik az oxidatív stresszt és a gyulladást, amelyek az AMD-t, szürkehályogot, glaukómát és diabéteszes retinopátiát okozzák. Fontos, hogy a kutatások szerint a dózis számít: minél teljesebben és korábban fogadjuk el az egészséges szokásokat, annál nagyobb az előny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A szemészeti szakemberek minden látogatáskor megerősíthetik ezeket az üzeneteket: kérdezzenek a szokásokról, adjanak szemspecifikus étrendi tanácsokat, és dolgozzanak a betegekkel reális célok kitűzésén. Még egy cukros nassolnivaló gyümölcsre cserélése vagy napi egy cigaretta abbahagyása is lépés a látás védelme felé. A betegeknek erőt kell érezniük: a jobb étkezés és a több mozgás valóban „gyógyszer” a szemek számára. Következetes életmódbeli változtatásokkal az emberek gyakran késleltethetik a súlyos szembetegségeket és hosszú évekig megőrizhetik éles látásukat.

Források: Ez az útmutatás számos újabb tanulmányon és áttekintésen alapul. Részletekért lásd a kutatási összefoglalókat és klinikai ajánlásokat (pl. nagyméretű kohorsz- és metaanalízisek az étrendről és szembetegségekről (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), testmozgás és diabéteszes retinopátia (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), valamint a dohányzás és a szemészeti kimenetelek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), többek között).