Mis on kitsanurga glaukoom?

Mis on kitsanurga glaukoom?

Primaarset glaukoomi peetakse tavaliselt „avatudnurga“ glaukoomiks, kus silma drenaažisüsteem (trabekulaarne võrgustik sarvkesta ja vikerkesta vahelises nurgas) jääb avatuks. Kitsanurga glaukoom – mida nimetatakse ka suletudnurga glaukoomiks – on erinev. Nende silmade puhul on silma esiosa tihedalt kokku surutud: vikerkest (värviline osa) asub drenaažinurgale liiga lähedal, blokeerides vedeliku väljavoolu. Pisikesed poorid drenaažikoes võivad vikerkesta poolt osaliselt või täielikult sulguda. See takistab vesivedeliku normaalset äravoolu ja põhjustab silmarõhu (silmasisese rõhu ehk SR) kiiret tõusu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Avatudnurga glaukoomi korral tõuseb rõhk tavaliselt aeglaselt aastate jooksul ja kahjustab närve vähehaaval. Seevastu kitsad nurgad võivad vedeliku järsult kinni püüda, tõstes SR-i tundidega taevakõrguseks – see rõhulaine võib ravimata jätmise korral nägemisnärvi kiud väga kiiresti hävitada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kõrge silmarõhk viib pöördumatu nägemiskaotuseni, kui seda ei leevendata. Tegelikult näitavad uuringud, et suletudnurga glaukoom põhjustab pimedust palju sagedamini kui avatudnurga haigus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuigi avatudnurga glaukoomiga võrreldes haruldased, võivad suletudnurga hood olla katastroofilised. See on üks väheseid tõelisi silma hädaolukordi, sest nägemine võib kaduda tundidega ilma ravita (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anatoomia: Suletud nurk vs. avatud nurk

Kitsaste nurkade mõistmiseks kujutage ette silma eeskambrit (sarvkesta ja vikerkesta vaheline ruum) kui kaussi. Avatudnurga glaukoomi korral on see kauss piisavalt sügav, et vedelik (vesivedelik) voolab kergesti läbi nurga perifeerias. Kitsanurga glaukoomi korral kumardub kausi sisesein (vikerkest) välisseina (sarvkesta) poole. See lamendab ja kitsendab nurka, mille kaudu vedelik voolab (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Oftalmoloogid määravad nurga sulgumise abistava viisina selle järgi, kui palju vikerkest puudutab trabekulaarset võrgustikku. Kui üle poole võrgustikust on vikerkesta kontakti tõttu blokeeritud, peetakse nurka „suletuks“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas kasutavad arstid gonioskoopiat – spetsiaalset peeglitega kontaktläätse –, et suunata valgust nurka ja näha, kui avatud see on (eyewiki.org). Gonioskoopiaga näevad nad, kas vikerkest põrkab kokku drenaažikohaga. Lühidalt öeldes tähendab suletudnurga glaukoom, et drenaažitee on vikerkesta poolt füüsiliselt kitsendatud või sulgunud, samas kui avatudnurga glaukoom tähendab, et tee jääb avatuks, kuid ummistub või muutub ebaefektiivseks muudel viisidel.

Suletudnurga haiguse spekter

Kitsad nurgad esinevad erineva raskusastmega. Mõned inimesed on „suletudnurga kahtlusega“ anatoomiliselt kitsaste nurkadega, kuid neil ei ole veel glaukoomikahjustusi. Teised progresseeruvad krooniliseks või akuutseks sulgumiseks.

• Kitsad nurgad (suletudnurga kahtlus)

  Mõnel silmal on lihtsalt loomulikult madal eeskamber. Need silmad on riskirühmas: vikerkest on nurgale tavalisest lähemal, kuid vedelik voolab endiselt välja (kuigi veidi aeglasemalt). Paljudel kitsaste nurkadega inimestel ei esine kunagi sümptomeid ega nägemiskaotust. Neid nimetame „kahtlusalusteks“ või „eelglaukoomiks“. Uuringul on neil kitsad nurgad, kuid rõhk ja närvide tervis jäävad normaalseks. Selliseid silmi on vaja jälgida ja sageli ennetavalt ravida, sest need võivad progresseeruda tõeliseks nurgasulgemiseks.

• Krooniline suletudnurga glaukoom (alaäge, hiiliv)

  Aja jooksul võib kitsas nurk arendada süneehiaid (vikerkesta adhesioone) – kohti, kus vikerkest kleepub võrgustiku külge. See võib drenaaži järk-järgult blokeerida. Kroonilisel suletudnurga glaukoomil ei ole sageli hoiatusvalu. Patsiendid kaotavad aeglaselt perifeerse nägemise, sarnaselt avatudnurga glaukoomile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kahjuks avastatakse see sageli hilja. Kuna see on vähem dramaatiline, aetakse kroonilist nurgasulgumist tavaliselt segi tavalise avatudnurga glaukoomiga. Kuid paljud eksperdid märgivad, et väikesed, kaugnägelikud (hüperoopsed) silmad on eelsoodumusega ja et Aasia populatsioonides on see esinemissagedus eriti kõrge (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Tegelikult on mõnedes Aasia ja inuiti kogukondades kitsad nurgad väga levinud loomulikult madalamate silmade tõttu (www.optometrists.org).

• Akuutne nurgasulgumise kriis (oftalmoloogiline hädaolukord)

  See on klassikaline „silmahoog“. Järsku liigub vikerkest ettepoole ja sulgeb täielikult drenaažinurga, sageli mingi päästiku (vt allpool) tõttu. Akuutse hoo korral ei saa silm vedelikku üldse välja juhtida. Rõhk silmas võib tõusta väga kõrgele (sageli >50–60 mmHg). Tulemuseks on intensiivne, pimestav hädaolukord. Patsiendid kogevad tugevat pulseerivat silmavalu, peavalu ja iiveldust/oksendamist (www.optometrists.org). Nägemine muutub dramaatiliselt häguseks ja „piimjaks“, kuna sarvkesta rakud paisuvad rõhu tõttu. Inimesed kirjeldavad „halo“ või vikerkaarevärvilisi rõngaid valgustite ümber (www.optometrists.org). Pupill võib olla keskmiselt laienenud ja mitte reageeriv. Süsteemsete sümptomite tõttu satuvad paljud patsiendid esmalt erakorralise meditsiini osakondadesse, mõnikord diagnoositakse neid valesti migreeni, insuldi või kõhuvaluna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kui seda ei ravita tundide jooksul, võib nägemisnärv saada püsivaid kahjustusi.

Akuutne nurgasulgumine on üks väheseid tõelisi silma hädaolukordi: arstid rõhutavad, et rõhu kiire leevendamine viib tavaliselt hea taastumiseni, kuid viivitused võivad tähendada pöördumatut pimedust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kriis on hirmutav, kuid kiire tegutsemise korral on sellel parem prognoos kui kroonilisel sulgumisel.

Riskifaktorid ja päästikud

Teatud silmadel on anatoomia, mis soodustab nurgasulgumist. Peamised riskifaktorid on järgmised:

• Hüperoopia (kaugnägevus): Kaugnägelikel inimestel on lühemad silmad ja loomulikult madalad eeskambrid. See lükkab vikerkesta ettepoole. Uuringud näitavad, et hüperoopilised silmad arendavad palju tõenäolisemalt kitsaid nurki (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vanus ja läätse kasv: Vananedes muutub silma sees olev lääts paksemaks. Paksem lääts surub silma esiosa kokku, lükates vikerkesta sarvkestale lähemale ja kitsendades nurka. Seega ilmneb suletudnurga glaukoom tavaliselt pärast 50. või 60. eluaastat (www.optometrists.org).
• Sugu: Naistel on keskmiselt kitsamad drenaažinurgad (sageli väiksemate silmade tõttu), mis muudab nad vastuvõtlikumaks. Suured uuringud näitavad, et naistel on suletudnurga glaukoomi saamise tõenäosus umbes 2–4 korda suurem kui meestel (www.optometrists.org). (Üks suur USA uuring leidis, et kitsanurga haigus mõjutas umbes 3 korda rohkem kaukaasia naisi kui mehi (www.optometrists.org).)
• Etniline päritolu/esivanemad: Aasia või inuiti (eskimote) päritolu inimestel on kitsaste nurkade esinemissagedus eriti kõrge. Näiteks Ida-Aasia populatsioonides võib suletudnurga esinemissagedus olla kuni kümme korda kõrgem kui eurooplastel (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inuiti ja teistel põhja-põlisrahvaste rühmadel on sarnaselt madalam silmaanatoomia. Nendes populatsioonides tekivad geneetiliste tegurite tõttu lühemad silmad, paksemad läätsed ja kitsamad nurgad.
• Perekonna ajalugu: Esineb pärilik komponent. Perekonna ajalugu suurendab kahtlust.

Lisaks võivad teatud käitumisviisid ja ravimid vallandada akuutse hoo inimestel, kellel on juba olemasolevad kitsad nurgad:

• Hämardav valgustus või pimedad ruumid: Pimeduses pupill laieneb loomulikult. Kui pupill suureneb, koguneb vikerkesta keskperifeerne osa ja võib kitsas silmas nurga ummistada. Lihtne pime kinosaal või pime magamistuba võib sulgumist esile kutsuda.
• Pupilli laiendavad ravimid: Paljudel tavalistel ravimitel on antikolinergilised või sümpatomimeetilised toimed, mis laiendavad pupilli. Näiteks käsimüügis olevad külmetusravimid ja mõned antihistamiinikumid (millel on antikolinergilised omadused) võivad esile kutsuda hoo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nina turseid vähendavad ravimid, antidepressandid, teatud antipsühhootikumid ja Parkinsoni-vastased ravimid (mis võivad laiendada) on süüdlased (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isegi silmatilgad, mida antakse muudeks silmauuringuteks – või tavalised päikeseprillid, mis vähendavad valgust – võivad vastuvõtlikus silmas esile kutsuda nurgasulgumise. Tegelikult leiti diabeedihaigete uuringutes (kelle pupille rutiinselt sõeluuringuks laiendatakse), et umbes 0,04% neist kannatas pärast laiendamist akuutse hoo all – väike arv, kuid piisav ettevaatuse tagamiseks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oluline on, et iga kord, kui pupill suureneb, koguneb vikerkest ja kitsendab nende silmade nurka.
• Muud päästikud: Pikaajaline voodirežiim pimeduses (nt pärast operatsiooni taastumine), teatud migreeniravimid ja pupille laiendavad illegaalsed narkootikumid võivad samuti toimida päästikutena.

Nende päästikute mõistmine on ülioluline: kitsaste nurkadega patsiente hoiatatakse sageli vältida valulikku pupilli laiendamist või pimedaid ruume.

Sümptomid ja kulg

Sümptomid sõltuvad sulgumise ägedusest:

• Krooniline nurgasulgumine: Tavaliselt alguses valu puudub. Märgatavaid sümptomeid ei pruugi tekkida enne märkimisväärset nägemiskaotust. Mõned patsiendid võivad väga hilja märgata järkjärgulist hägustumist või perifeerseid väljadefekte. Aeg-ajalt võivad esineda vahelduvad peavalud või kerge valu (sageli peetakse ekslikult migreeniks või sinusiidivaluks). Aeglaselt tekkivad halod või kerge punetus võivad jääda märkamatuks. Kuna krooniline sulgumine on hiiliv, avastatakse see sageli alles siis, kui rutiinne silmauuring näitab närvikahjustust või rõhu tõusu.

• Akuutne nurgasulgumise hoog: See on dramaatiline. Patsiendid teatavad väljakannatamatust silmavalu ja peavalust, mis on nii tugev, et nad kirjeldavad seda sageli kui halvimat valu, mida nad on tundnud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Silm on punane, nägemine on hägune (mõnikord vaid käeliigutuse ulatuses) ja sarvkesta turse tõttu võib näha värvilisi haloid valgustite ümber (www.optometrists.org). Iiveldus ja oksendamine on äärmiselt levinud; paljudes uuringutes tunneb enam kui pool akuutsetest patsientidest haigust, piisavalt, et nad pöörduvad erakorralise meditsiini osakonda, arvates, et tegemist on migreeni või kõhuviirusega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uuringul tundub kahjustatud silm väga kõrge rõhu tõttu katsumisel „kivikõvana“. Pupill on sageli keskmiselt laienenud ja fikseeritud.

Pärast akuutse hoo leevenemist võib silmas siiski olla püsiv nägemisnärvi kahjustus ja see võib jääda püsivalt kitsaks. Oluline on, et isegi üks normaalne rõhunäit ei välista nurgasulgumist: nurk võib sulguda ja avaneda vahelduvalt. Seepärast rõhutame nurga uurimist, mitte ainult ühe rõhumõõtmise usaldamist.

Kitsaste nurkade diagnoosimine

Nurgasulgumist saab diagnoosida ainult drenaažinurka vaadates. Kullastandardiks on gonioskoopia. Arst tuimastab silma, asetab sarvkestale spetsiaalse peeglitega kontaktläätse ja kasutab seejärel pilulampmikroskoopi, et otse visualiseerida, kui avatud nurk on (eyewiki.org). Gonioskoopia abil saab liigitada nurka (avatud, kitsas või suletud) ja tuvastada vikerkesta ja võrgustiku vahelisi adhesioone (süneehiaid).

Kuna gonioskoopia nõuab oskust, võidakse kasutada ka uuemaid teste:

• Eessegmendi optiline koherentstomograafia (AS-OCT): See on kaamera, mis teeb silma esiosa ristlõike kujutise seda puudutamata. See suudab kiiresti mõõta nurga laiust mitmes punktis. AS-OCT on kasulik sõeluuringutel (kui see on saadaval) ja suudab dokumenteerida, kui suur osa nurgast on avatud. Kuid see ei näita verd ega peenemaid detaile, nagu mõned laserid nõuavad.

• Ultraheli biomikroskoopia (UBM): See kõrgsageduslik ultraheli suudab pildistada sügavamaid struktuure vikerkesta taga. See on eriti kasulik „plateau vikerkesta“ diagnoosimiseks – seisundi, kus vikerkesta juure konfiguratsioon põhjustab sulgumist isegi pärast laserauku. Kui arst kahtlustab plateau vikerkesta, saab UBM seda kinnitada ja soovitada täiendavat laserravi (iridoplastika).

• Provokatiivne testimine: Mõnel juhul võivad arstid kasutada teste, mis provotseerivad pupilli laienemist (nagu pimedas ruumis testimine või laiendavad tilgad kontrollitud tingimustes), et näha, kas rõhk tõuseb. Seda tehakse ettevaatlikult, sest see võib esile kutsuda hoo.

Sageli teevad arstid perifeerse eesmise sünehia kontrolli (otsides püsivaid vikerkesta adhesioone) ja mõõdavad eeskambri sügavust. Lihtne pilulambi uuring võib näidata madalaid kambreid varjude kaudu. Kuid diagnoosiks on vaja lõplikke nurga pildistamise tehnikaid (nagu gonioskoopia või AS-OCT).

Lõpuks, kui patsiendil on olnud akuutne hoog ühes silmas, kontrollib arst alati kaassilma. Kitsad nurgad on sageli kahepoolsed, seega arutatakse sageli teise silma profülaktilist ravi (nagu laseriiridotoomia).

Ravivõimalused

Kuna nurgasulgumine on anatoomiline, on paljude ravimeetodite eesmärk kitsa ala avamine või sellest möödapääsemine. Ravistrateegiad hõlmavad järgmist:

• Rõhu meditsiiniline langetamine: Akuutse hoo korral on esimene samm SR-i viivitamatu langetamine ravimitega. See hõlmab sageli suukaudseid karbonanhüdraasi inhibiitoreid (nagu atsetasoolamiid), osmootseid diureetikume (nagu intravenoosne mannitool) ja paikseid tilku (beetablokaatorid, alfa-agonistid jne). Need aitavad rõhku langetada, kuid ei lahenda põhiprobleemi. Pilokarpiini silmatilku kasutati ajalooliselt, sest need ahendavad pupilli, tõmmates vikerkesta nurgast eemale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid pilokarpiin võib olla valulik ja ei pruugi töötada väga kõrge rõhu korral (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ja see on akuutse hoo ajal ebasoositud (sest see võib mõnel juhul ka läätse/vikerkesta vastastikust asetust pinguldada).

• Laser-perifeerne iridotoomia (LPI): See on nurgakivi profülaktiline ja esmavaliku ravi. Laseriga (tavaliselt Nd:YAG või Argon) tehakse vikerkesta perifeeriasse pisike auk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See auk pakub vedelikule alternatiivse tee, tasakaalustades rõhku vikerkesta taga ja ees. Tasakaalustatud rõhu korral vikerkest tavaliselt lamedub ja tõmbub drenaaživõrgustikust eemale. Sisuliselt likvideerib LPI pupillaarse blokaadi, mis põhjustab paljusid nurgasulgumisi. See on kiire ambulatoorne protseduur (sageli tehakse igasse riskis olevasse silma). LPI ei langeta olemasolevat rõhku koheselt, kuid see hoiab ära tulevased nurgasulgumise hood. Patsiendid näevad mõnikord ajutisi sähvatusi või neil on pärast seda kerge põletik; kui vikerkest on väga tume või paks, võib vaja minna teist laservarustust. Isegi pärast LPI-d vajavad patsiendid järelkontrolli, sest kuigi see vähendab riski dramaatiliselt, ei ole see absoluutne ravi.

• Laser-perifeerne iridoplastika: Mõnel juhul (eriti plateau vikerkesta korral) saab laseriga vikerkesta perifeeriat põletada (tehes põletusi vikerkesta välisossa), et seda kokku tõmmata ja nurgast eemale tõmmata. Seda tehakse tavaliselt siis, kui LPI üksi ei ava nurka piisavalt.

• Läätse ekstraktsioon (katarakti operatsioon): Kristallläätse eemaldamist (isegi kui see pole kataraktiga kahjustatud) peetakse üha enam lõplikuks raviks. Paksu läätse eemaldamise ja selle asendamisega õhukese kunstläätsega süveneb eeskamber ja nurk laieneb märkimisväärselt. Kliinilised uuringud näitavad nüüd, et varajane läätse ekstraktsioon võib takistada kroonilise nurgasulgumise progresseerumist ja oluliselt avada nurka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Paljude vanemate patsientide puhul eemaldab katarakti operatsioon loomulikult süüdlase läätse. Teistele võib soovitada elektiivset selge läätse ekstraktsiooni (glaukoomi läätse operatsioon). Eeliseks on ühekordne pikaajaline lahendus; puuduseks on silmaoperatsiooni läbimine.

• Perifeerne iridektoomia (kirurgiline): See on LPI mitte-laservõimalus. Operatsioonisaalis kasutatakse vikerkesta tüki eemaldamiseks väikest kirurgilist punchi või kääre. See saavutab sama eesmärgi kui LPI auk. See on harva esmavalik, kuid võib olla vajalik, kui laser ei suuda läbi tungida (väga tume/pruun vikerkest) või kui akuutne hoog ei taandu kiiresti.

• Goniosünehialüüs: Kroonilistel juhtudel, kus vikerkest on nurgale püsivalt kinni jäänud, saavad kirurgid teha goniosünehialüüsi. See hõlmab nende adhesioonide füüsilist purustamist (kasutades mikroskoobi all mikrokonksu), et nurka uuesti avada. Seda tehakse sageli koos katarakti operatsiooniga.

• Muu drenaažioperatsioon: Kui glaukomatoosne kahjustus on kaugele arenenud, võivad mõned patsiendid lõpuks vajada standardseid glaukoomioperatsioone (trabekulektoomia, šundid jne) rõhu kontrollimiseks. Kuid need on harvemad kui avatudnurga juhtudel, kuna nurgasulgumise varajane leevendamine hoiab tavaliselt ära halvima kahjustuse.

Üldiselt on esimeseks sammuks igas kahtlustatavas akuutses hoos kohene rõhu langetamine (meditsiiniliselt) ja kiire laseriiridotoomia, kui sarvkest on piisavalt selge. Pärast esimest silmahoogu teevad enamik spetsialiste LPI kaassilma, kui see on kitsas, et vältida sealset hoogu.

Levinud väärarusaamad ja olulised punktid

• „Kitsad nurgad“ ei ole sama mis glaukoom – veel mitte. Inimesel võivad uuringul olla kitsad nurgad (anatoomiline risk), kuid tal võib siiski olla normaalne silmarõhk ja terved närvid. Neid juhtumeid nimetame „suletudnurga kahtluseks“ või „primaarseks nurgasulgumiseks, kui kahjustusi pole“. Glaukoomiks saab see alles siis, kui tekib nägemisnärvi kahjustus või nägemisvälja kaotus.
• Üks kord normaalne rõhk ei tähenda, et olete ohutu. Nurgasulgumine võib olla vahelduv või tekkida äkitselt. Keegi võib minna kliinikusse normaalse SR-iga ja tal on siiski ohtlikult kitsas nurk. Seepärast kontrollivad silmaarstid nurga konfiguratsiooni, mitte ainult rõhku.
• Laseriiridotoomia on ennetav meede, mitte absoluutne ravi. Vikerkestale augu tegemine vähendab oluliselt akuutse hoo tekkimise võimalust, kuid see ei taga, et te ei vaja kunagi edasist ravi. Nurga anatoomiat tuleks siiski jälgida. Mõned patsiendid vajavad hiljem täiendavat laserravi või operatsiooni, kui olukord muutub.
• Kui ühes silmas oli hoog, on teine silm kõrge riskiga. Paljud patsiendid arvavad: „Mul oli see vasakus silmas, parem silm on korras.“ Tegelikkuses on anatoomiline kitsus tavaliselt mõlemas silmas. Kaassilmale tehakse sageli profülaktiline iridotoomia või vähemalt seda jälgitakse hoolikalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Varajane sõeluuring on tõhus. Erinevalt avatudnurga glaukoomist, mis varjab end tõeliselt hiliseni, saab kitsaid nurki diagnoosida enne kahjustuste tekkimist. See tähendab, et saame vältida hoogu rutiinsete silmauuringute abil, mis hõlmavad nurga hindamist. Ülemaailmselt põhjustab hilinenud diagnoos nurgasulgumisest tarbetut pimedust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid kui silmaarstid seda otsivad, on nurgasulgumine üks kõige „ennetatavamaid ja ravitavamaid“ glaukoomi vorme.

Kokkuvõttes on kitsanurga (suletudnurga) glaukoom anatoomiliselt eristuv glaukoomi vorm, kus vikerkest blokeerib silma drenaažinurka. See võib aastate jooksul vaikselt nägemist kahjustada või põhjustada äkilisi kõrgrõhuhogusid, mis vajavad viivitamatut ravi. Patsientidele oluline teadmine on, et see on väga ravitav – tavaliselt vikerkesta laseri abil avamisega – ja sageli ennetatav õigeaegse avastamisega. Igaüks, kellel on kirjeldatud riskifaktorid (vananemine, kaugnägevus, perekonna ajalugu või Aasia päritolu), peaks kindlasti läbima põhjaliku silmauuringu koos nurga hindamisega.

Teadlikkuse ja kaasaegsete ravimeetoditega ei pea suletudnurga glaukoom viima ebaproportsionaalsele pimeduse määrale, mida see endiselt põhjustab.

Viited: Kliinilised tõendid ja uuringud on dokumenteerinud ülaltoodud leide (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ja teised.