Vasoespasmo, manos frías y glaucoma de tensión normal: La conexión con el fenómeno de Raynaud

El glaucoma suele estar relacionado con la presión ocular alta, pero en el glaucoma de tensión normal (GTN) el nervio óptico se daña incluso cuando la presión ocular es normal. Los investigadores han sospechado durante mucho tiempo que los problemas de flujo sanguíneo desempeñan un papel en el GTN. De hecho, muchos pacientes con GTN presentan síntomas de disregulación vascular (control anormal de los vasos sanguíneos), como el fenómeno de Raynaud, migrañas o presión arterial baja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

El fenómeno de Raynaud es una condición en la que el frío o el estrés provocan que las pequeñas arterias de los dedos de las manos y los pies se contraigan y corten el flujo sanguíneo (tornando la piel blanca y luego azul) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esta vasoconstricción exagerada es un claro ejemplo de disregulación vascular. Curiosamente, los estudios demuestran que las personas con GTN son más propensas a tener manos frías (Raynaud) que aquellas sin glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un estudio de 246 pacientes con GTN y más de 1,100 controles, síntomas como manos o pies fríos fueron significativamente más comunes en el grupo de GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, una revisión sobre el GTN señaló que “el fenómeno de Raynaud, la migraña y la hipotensión sistémica nocturna” se encuentran entre los principales factores asociados al GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Estos hallazgos sugieren que el daño del nervio óptico en el GTN puede deberse a un suministro sanguíneo inadecuado en lugar de a la presión. Cuando los vasos sanguíneos del cuerpo (y el ojo) reaccionan de forma exagerada al frío o al estrés, el nervio óptico puede sufrir isquemia leve repetida (falta de oxígeno) y 'lesión por reperfusión' (daño cuando el flujo sanguíneo se restablece) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, el GTN puede ser en parte un glaucoma vascular, y el fenómeno de Raynaud es un signo visible de este problema vascular.

Cómo las pruebas de frío revelan problemas vasculares

Para estudiar esta conexión, los investigadores utilizan pruebas de provocación al frío y mediciones del flujo sanguíneo. Una prueba común es la prueba de presión fría: un paciente sumerge una mano en agua helada durante aproximadamente un minuto, y los médicos miden cuánto disminuye la temperatura del dedo. En personas sanas, la disminución es modesta; en alguien con fenómeno de Raynaud o vasoespasmo, es grande.

Por ejemplo, un estudio de 2021 hizo que 113 pacientes con GTN (con presión ocular baja bien controlada) sumergieran una mano en agua helada y luego midieron la temperatura del dedo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los pacientes con GTN mostraron una disminución de temperatura significativamente mayor que los controles normales (aproximadamente 31.8% vs. 27.0% después de un minuto, P=0.042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Además, dentro del grupo de GTN, aquellos con mayor enfriamiento de los dedos progresaron más rápido: perdieron campo visual (visión) más rápidamente que aquellos con enfriamiento más leve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, “una disminución excesiva de la temperatura del dedo después del agua helada se asoció significativamente con una progresión más rápida del campo visual” en el GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto sugiere que un vasoespasmo periférico fuerte predice un glaucoma peor, presumiblemente porque refleja una constricción similar en los vasos sanguíneos del ojo.

Otro estudio obtuvo imágenes directamente del flujo sanguíneo del ojo durante una prueba de frío (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Utilizando flujometría láser en la cabeza del nervio óptico (CNO) y capilaroscopia de video en las uñas de los dedos, Takahashi et al. compararon 14 pacientes con GTN con 15 controles sanos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Encontraron que en el GTN, los vasos de la cabeza del nervio óptico y los capilares de los dedos mostraron constricciones anormalmente grandes después del estrés por frío, mientras que los vasos faciales en realidad se dilataron (ensancharon) más de lo normal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En términos sencillos, el flujo sanguíneo ocular y el flujo sanguíneo de los dedos de los pacientes con GTN disminuyen mucho más en respuesta al frío que en personas sanas. Esta vasorreactividad anormal (respuesta vascular) es un sello distintivo de la disregulación vascular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Muchos estudios anteriores también han encontrado anomalías capilares del pliegue ungueal en pacientes con GTN y glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, la combinación de pruebas de frío con la observación ampliada de los pequeños vasos sanguíneos en la base de una uña (capilaroscopia del pliegue ungueal) a menudo muestra que los capilares de los pacientes con glaucoma se contraen excesivamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un antecedente de investigación señala que “los estudios han informado una constricción excesiva de los capilares del pliegue ungueal” durante las pruebas de frío en pacientes con glaucoma, e incluso vincula esta constricción con una pérdida de campo más rápida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, las pruebas de provocación al frío y las medidas de microcirculación demuestran consistentemente que los pacientes con GTN tienen vasos excesivamente reactivos, al igual que en el fenómeno de Raynaud.

La disregulación vascular aumenta el riesgo de glaucoma

¿Por qué es esto importante? El nervio óptico es sensible al flujo sanguíneo. Si los vasos que lo alimentan son propensos al espasmo, el nervio puede sufrir repetidos episodios isquémicos leves. Con el tiempo, esto puede provocar la muerte de las fibras del nervio óptico y el empeoramiento de la visión. Esto es especialmente significativo en el GTN, donde la presión no es alta como para explicar el daño.

Más allá de las pruebas de frío, grandes encuestas respaldan el vínculo entre el fenómeno de Raynaud y el GTN. Como se señaló, el cuestionario del síndrome de Flammer encontró que los pacientes con GTN reportan extremidades frías, migrañas y otros síntomas de disregulación vascular con mucha más frecuencia que las personas sin glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un estudio de 2017 concluyó que “existe una asociación entre el glaucoma de tensión normal y el síndrome de Flammer” (el término síndrome de Flammer se utiliza a menudo para describir dicha disregulación vascular) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los autores sugirieron que, si este vínculo se mantiene, el tratamiento de los problemas vasculares podría ayudar a frenar la progresión del GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

También se vinculan factores de riesgo específicos. Los pacientes con GTN a menudo tienen presión arterial baja episódica por la noche (lo que reduce la perfusión ocular) y otros problemas circulatorios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los estudios mencionan que la presión arterial sistémica baja y las fluctuaciones de la presión arterial pueden aumentar el riesgo de GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En informes de casos, los médicos incluso señalan a un paciente que utilizó gotas oftálmicas de timolol (un betabloqueante) y desarrolló síntomas de Raynaud, lo que demuestra que los medicamentos que constriñen los vasos pueden desencadenar vasoespasmos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Críticamente, los datos muestran que el grado de disregulación vascular se relaciona con la progresión de la enfermedad. El estudio de presión fría (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) es un ejemplo claro: un mayor vasoespasmo periférico significó una pérdida de campo más rápida. Otros trabajos insinúan patrones similares: los patrones anormales del pliegue ungueal en pacientes con GTN se asociaron con más hemorragias del disco óptico y peores hallazgos de glaucoma (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, si un paciente con GTN también tiene signos similares a los del fenómeno de Raynaud, puede tener un mayor riesgo de empeoramiento del glaucoma. Tiene sentido monitorear a dichos pacientes más de cerca para detectar la progresión.

Estrategias de afrontamiento: mantente abrigado y controla el estrés

Dado este vínculo, una recomendación obvia es el calor. Mantener las manos (y el cuerpo) calientes ayuda a prevenir el vasoespasmo que desencadena los ataques de Raynaud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, a las personas con fenómeno de Raynaud se les aconseja usar guantes y ropa abrigada en climas fríos, usar calentadores de manos y evitar los cambios bruscos de temperatura (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). También se debe evitar fumar (puede dañar el revestimiento de los vasos), y se deben evitar los medicamentos que estrechan los vasos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, en el cuidado del fenómeno de Raynaud, el primer paso es puramente protector: “medidas conservadoras, que incluyen mantenerse abrigado y evitar medicamentos con efectos vasoconstrictores” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto se aplica igualmente a cualquier persona con GTN y manos frías. Al mantenerse abrigado, se reducen los episodios en los que se interrumpe el flujo sanguíneo a la mano (y potencialmente al ojo).

Manejar el estrés es otro consejo clave. La ansiedad emocional puede desencadenar aproximadamente un tercio de los episodios de Raynaud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La mayoría de nosotros no pensamos que el estrés pueda causar espasmos físicos en los vasos sanguíneos, pero sí puede hacerlo. Los pacientes con fenómeno de Raynaud a menudo tienen mayor ansiedad o depresión, y estas pueden empeorar los ataques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los ejercicios de relajación, las técnicas de respiración o las terapias mente-cuerpo pueden ayudar. En un estudio con pacientes que tenían fenómeno de Raynaud relacionado con la enfermedad, un curso de ocho semanas de meditación diaria con imágenes guiadas redujo significativamente la gravedad de sus ataques y mejoró la calidad de vida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Incluso el entrenamiento de biorretroalimentación (aprender a calentar las manos conscientemente) puede ser útil para algunas personas. En términos prácticos, encontrar formas de calmarse —ya sea a través del yoga, aplicaciones de meditación o pasatiempos— puede reducir los brotes de Raynaud y, por lo tanto, podría proteger indirectamente su nervio óptico de episodios recurrentes de hipoperfusión.

Otras medidas generales de salud también ayudan a mantener una buena circulación. Mantener la presión arterial estable (especialmente evitando caídas por la noche) es sensato; su médico puede monitorear la presión arterial durante 24 horas si hay GTN presente. El ejercicio moderado regular puede mejorar la salud vascular general (aunque en el fenómeno de Raynaud grave se debe evitar el frío extremo durante los entrenamientos). Mantenerse bien hidratado y tratar cualquier anemia o problema hormonal (como problemas de tiroides) que afecte los vasos, también puede contribuir a un mejor flujo sanguíneo.

En resumen, la orientación suele centrarse en mitigar los desencadenantes. Los puntos clave a discutir con los pacientes son:

• Vístase en capas en climas fríos (guantes, calcetines cálidos, una bufanda).
• Evite guantes o relojes ajustados que puedan cortar la circulación.
• Deje de fumar si corresponde.
• Limite la cafeína o los descongestionantes, que pueden constreñir los vasos.
• Identifique los factores estresantes y utilice técnicas de relajación diariamente.
• Informe cualquier mareo o desmayo nuevo, ya que la presión arterial muy baja puede empeorar el GTN.

Estas medidas son de bajo costo, bajo riesgo y pueden retrasar el daño del glaucoma al mantener los vasos sanguíneos abiertos.

Bloqueadores de los canales de calcio: una mirada cautelosa

Cuando las medidas de estilo de vida no son suficientes, los médicos a veces consideran medicamentos. En la enfermedad de Raynaud (fenómeno de Raynaud primario), los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) orales como la nifedipina son los medicamentos más comunes utilizados para relajar los vasos sanguíneos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, incluso para el fenómeno de Raynaud los beneficios son limitados. Una revisión Cochrane encontró que los BCC eran mínimamente efectivos: redujeron la frecuencia de los ataques en solo aproximadamente 1.7 por semana en promedio, y tuvieron poco efecto en la gravedad de los ataques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Las personas pueden obtener algo de alivio, pero los dolores de cabeza, el enrojecimiento y la hinchazón son efectos secundarios comunes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por lo tanto, los BCC se describen como medicamentos de primera línea solo si las medidas de calor por sí solas fallan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

¿Qué hay del GTN? La idea es que al dilatar los vasos, los BCC podrían mejorar la perfusión del nervio óptico. Algunos pequeños ensayos han probado esto. Por ejemplo, en Japón, un estudio a largo plazo (3 años) de nilvadipine (un BCC que puede afectar el ojo) sugirió que mejoró el flujo sanguíneo al nervio óptico y retrasó el daño (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, revisiones oftalmológicas más antiguas señalan que algunos pacientes con GTN tratados con nilvadipine tuvieron una “reducción significativa en la tasa de daño del disco y del campo” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sin embargo, estos estudios tienen un tamaño limitado y no todos son consistentes. Evidencia más reciente no ha mostrado un beneficio claro de los BCC para el GTN. En un gran estudio poblacional (UK Biobank, 2023), los investigadores encontraron que las personas que tomaban BCC sistémicos tenían mayores probabilidades de glaucoma y capas nerviosas más delgadas, sin ninguna disminución de la presión ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los autores concluyeron que esto podría representar un efecto adverso: los BCC se asociaron con un 39% más de probabilidades de glaucoma y capas nerviosas retinianas más delgadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto no prueba que los BCC causen glaucoma, pero ciertamente no los respalda como una solución obvia.

En la práctica, la mayoría de los oftalmólogos se mantienen cautelosos. Se sabe que los betabloqueantes tópicos (como las gotas oftálmicas de timolol) ocasionalmente desencadenan el fenómeno de Raynaud en personas susceptibles (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Los BCC orales pueden reducir la presión arterial y causar efectos secundarios (mareos, taquicardia), por lo que los médicos sopesan las opciones cuidadosamente. Actualmente, los bloqueadores de calcio no forman parte de las guías de tratamiento rutinarias para el GTN, excepto en casos especiales. Podrían probarse si un paciente realmente tiene un vasoespasmo grave que no responde a otras medidas, e incluso entonces, las expectativas son modestas. Si un paciente ya está tomando BCC para la hipertensión, no hay una razón clara para suspenderlo basándose en la evidencia actual, pero el médico debe estar al tanto de estos hallazgos y monitorear de cerca el estado ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Asesoramiento y evaluación de riesgos

Combinando esto, así es como un clínico podría aconsejar a un paciente y estratificar el riesgo:

• Pregunte sobre los síntomas sistémicos. En un paciente con GTN, el médico debe preguntar si experimenta manos/pies fríos, migrañas, dolor de cuello frecuente o mareos al ponerse de pie. Las respuestas positivas sugieren disregulación vascular. (De manera similar, alguien con diagnóstico de Raynaud debe ser examinado para GTN si tiene alguna queja visual.)

• Identifique factores modificables. Asegúrese de que la presión arterial sistémica no sea demasiado baja (especialmente por la noche) y contrólela si es necesario. Controle otros riesgos vasculares, por ejemplo, evite medicamentos fuertes para la presión arterial por la noche, ya que el exceso de caída puede privar de oxígeno al nervio óptico.

• Monitorice más de cerca si el riesgo es alto. Si el paciente tiene múltiples signos vasoespásticos (extremidades frías, antecedentes de migraña, presión arterial baja), puede tener un mayor riesgo de progresión rápida. Esto podría justificar pruebas de campo visual o imágenes del nervio óptico más frecuentes de lo habitual, incluso si las presiones están en el objetivo.

• Enfatice los cambios en el estilo de vida. Para cualquier paciente con GTN y sensibilidad al frío, refuerce las medidas de protección térmica y el manejo del estrés discutidas anteriormente. Explique que estas no son curas, pero podrían ralentizar el daño al mantener un flujo sanguíneo constante.

• Considere consultar a especialistas. En casos refractarios, la colaboración con un reumatólogo o internista puede ayudar. Pueden realizar capilaroscopia del pliegue ungueal u otras pruebas para cuantificar el vasoespasmo. En algunos centros, se realiza un monitoreo de la presión arterial de 24 horas. Los especialistas también pueden orientar sobre posibles tratamientos no aprobados, si los hubiera, más allá de los bloqueadores de calcio (como los inhibidores de la PDE5, etc., aunque la evidencia es aún más escasa).

• Cuidados de apoyo. Aborde las preocupaciones del paciente: las manos frías son incómodas y preocupantes. Proporcione una guía clara sobre cómo los cambios ambientales pueden ayudar tanto al fenómeno de Raynaud como a la salud ocular. Fomente el auto-monitoreo del paciente sobre los cambios de color/temperatura de los dedos.

Estratificación del riesgo: Podemos clasificar ampliamente a los pacientes con GTN en “riesgo vascular bajo vs. alto”. Aquellos con GTN y síntomas claros de Raynaud se encuentran en una categoría de mayor riesgo. Se les debe decir: “Usted tiene una afección del nervio óptico que está parcialmente influenciada por el flujo sanguíneo. Su historial de cambios de color en los dedos inducidos por el frío sugiere que sus vasos sanguíneos son extrasensibles. Eso significa que debemos estar especialmente vigilantes en la protección de sus ojos y en el control de todos los factores de riesgo.” Por otro lado, un paciente con GTN sin ningún síntoma de Raynaud, migrañas o hipotensión puede ser seguido de la manera estándar, centrándose principalmente en mantener la presión ocular conservadora.

A lo largo del asesoramiento, enfatizamos que la reducción de la PIO sigue siendo importante. A menudo, los pacientes con GTN son tratados con gotas oftálmicas para reducir la presión en un 25-30%. Pero además, deben hacer todo lo posible para maximizar la perfusión ocular. Una presión arterial equilibrada (ni demasiado alta ni demasiado baja), la evitación de vasoconstrictores y un suministro de sangre cálida pueden complementar la terapia de PIO.

Conclusión

En resumen, existe un reconocimiento creciente de que la disregulación vascular –manifestada como fenómeno de Raynaud, extremidades frías y otros problemas circulatorios– puede hacer que el nervio óptico sea vulnerable a una presión ocular normal. Las pruebas de provocación al frío y las mediciones del flujo sanguíneo muestran que los pacientes con GTN tienen un vasoespasmo exagerado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cuando los pacientes con GTN exhiben estos signos, parecen más propensos a empeorar más rápidamente.

Los pacientes con GTN deben recibir asesoramiento no solo sobre las gotas oftálmicas, sino también sobre cómo proteger su circulación. Mantenerse abrigado, relajado y evitar comportamientos que estrechen los vasos son pasos prácticos. Medicamentos como los bloqueadores de los canales de calcio pueden ayudar en casos raros de vasoespasmo severo, pero sus beneficios para la salud ocular no están probados y son objeto de debate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

En última instancia, un paciente con GTN y manos frías debe ser informado de que su condición sistémica afecta el riesgo ocular. Los exámenes oculares regulares, el control cuidadoso de la presión arterial y los hábitos saludables orientados a una buena circulación ofrecen la mejor estrategia. Al combinar la reducción de la presión con la atención al flujo sanguíneo, le damos al nervio óptico la mejor oportunidad de mantenerse sano.