Der nächtliche Blutdruckabfall: Ein verborgener Faktor beim Normaldruckglaukom

Das Normaldruckglaukom (NDG) ist eine Form des Glaukoms, bei der der Sehnerv degeneriert, obwohl der Augeninnendruck normal ist. Bei NDG gehen Experten davon aus, dass die Durchblutung des Sehnervs eine Schlüsselrolle spielt. Der okuläre Perfusionsdruck (OPP) – grob die Differenz zwischen dem Blutdruck in den Gefäßen des Auges und dem Augeninnendruck – ist die treibende Kraft dieser Durchblutung. Wenn der Blutdruck zu stark abfällt, sinkt der OPP, und der Sehnerv kann mit Sauerstoff unterversorgt werden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Normalerweise sinkt unser Blutdruck nachts um etwa 10–20 %, was gut für das Herz ist. Ein exzessiver nächtlicher Abfall (manchmal als „Over-Dipping“ bezeichnet) kann jedoch schädlich für das Auge (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vereinfacht ausgedrückt kann ein sehr starker nächtlicher Blutdruckabfall den Sehnerv von Blut abschneiden und den Sehverlust beschleunigen.

Okulärer Perfusionsdruck: Warum niedriger Blutdruck dem Auge schaden kann

Der OPP ist quasi der „Treibstoff“ für die Blutversorgung des Auges. Wenn der systemische Blutdruck (die „Pumpe“) sinkt oder der Augeninnendruck („Gegendruck“) steigt, fällt der OPP ab. Jahrzehntelange Forschung zeigt, dass ein chronisch niedriger OPP mit Glaukom verbunden ist. Große epidemiologische Studien ergaben beispielsweise, dass Menschen mit niedrigem diastolischem Druck im Verhältnis zum Augeninnendruck ein wesentlich höheres Glaukomrisiko hatten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In einer Studie hatten Probanden, deren nächtlicher diastolischer OPP unter 55 mmHg lag, ein über dreimal höheres Glaukomrisiko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Die Early Manifest Glaucoma Trial zeigte ebenfalls, dass NDG-Patienten mit niedrigem Ausgangsblutdruck und schlechter Perfusion schneller ihr Sehvermögen verloren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fazit: Wenn der Blutversorgungsdruck des Auges niedrig ist (aufgrund eines niedrigen systemischen Blutdrucks), ist der Sehnerv anfällig.

Der nächtliche Blutdruckabfall

Nachts entspannt sich der Körper auf natürliche Weise und senkt den Blutdruck (typischerweise um 10–20 %). Bei NDG-Patienten kann ein übermäßiger Abfall Probleme verursachen. Wenn der nächtliche Abfall etwa 20 % übersteigt, bezeichnen Ärzte dies als „Over-Dipping“. In einer Studie mit 54 NDG-Patienten wurde die Hälfte (27/54) als Over-Dipper eingestuft (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diese Patienten zeigten sehr starke nächtliche Abfälle des mittleren arteriellen Drucks. Solche Abfälle können starke Schwankungen des OPP verursachen, die möglicherweise winzige ischämische Episoden im Sehnerv auslösen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Augenärzte erkennen extreme Abfälle inzwischen als Warnzeichen. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit stellte fest, dass „nächtliche Hypotonie und extreme nächtliche Blutdruckabfälle Risikofaktoren für die Entwicklung und Progression des Offenwinkelglaukoms sind“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Anders ausgedrückt: Wenn der Blutdruck nachts zu stark abfällt, kann dies den Sehnerv direkt schädigen. Eine prospektive NDG-Studie ergab beispielsweise, dass Patienten, deren nächtlicher Blutdruck etwa 10 mmHg unter den Tageswerten lag, einen deutlich schnelleren Gesichtsfeldverlust hatten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Beim NDG zählt jeder Millimeter Quecksilbersäule: Ein kleiner zusätzlicher Abfall in der Nacht kann die Wahrscheinlichkeit eines Glaukomfortschritts erheblich erhöhen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Evidenz aus der 24-Stunden-Blutdruckmessung

Um das Problem klar zu erkennen, verwenden Forscher 24-Stunden-Blutdruckmessgeräte. Diese Geräte zeichnen den Blutdruck wiederholt Tag und Nacht auf. Die ambulante Überwachung hat den Zusammenhang zwischen nächtlichen Blutdruckabfällen und der NDG-Progression bestätigt. Zum Beispiel haben Charlson et al. (2014) NDG-Patienten prospektiv überwacht und gezeigt, dass Patienten mit nächtlicher Hypotonie innerhalb eines Jahres signifikant mehr Sehkraft verloren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sie fanden heraus, dass sowohl das Ausmaß als auch die Dauer des nächtlichen Abfalls vorhersagten, wer sich verschlechtern würde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tatsächlich empfahl Charlsons Team, dass die 24-Stunden-Blutdruckmessung „Teil der Routineuntersuchung“ bei NDG werden sollte, insbesondere wenn ein Patient trotz guter Augeninnendruckkontrolle Sehkraft verliert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Eine weitere Studie (Raman et al., 2018) quantifizierte das Risiko: Jede Abnahme des nächtlichen diastolischen okulären Perfusionsdrucks (DOPP) um 1 mmHg erhöhte das Progressionsrisiko um ~40 % (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Augen mit sehr niedrigem nächtlichem DOPP (<35 mmHg) hatten ein über zweimal höheres Risiko für Gesichtsfeldverluste als solche mit höherem DOPP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Das bedeutet, dass selbst wenige mmHg zusätzlicher Abfall das Risiko verdoppeln können. Kurz gesagt: Niedriger nächtlicher Blutdruck sagt eine schnellere NDG-Progression voraus.

Andere Studien bestätigen dies. Eine fand heraus, dass NDG-Patienten (im Durchschnitt) einen niedrigeren 24-Stunden- und nächtlichen Blutdruck haben als Menschen mit Hochdruckglaukom oder gesunde Probanden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Die Autoren warnten, dass dieser anhaltend niedrigere Blutdruck „die Perfusion des [Sehnervs] reduzieren und für“ den Sehverlust bei NDG verantwortlich sein könnte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In der Praxis könnte jeder NDG-Patient mit „unerklärlichem“ Fortschreiten ein Kandidat für nächtliche Blutdruckabfälle sein. Eine Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass nächtliche Hypotonie allein oder zusammen mit großen Blutdruckschwankungen das Risiko einer Sehnervenschädigung erheblich erhöhen kann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Einfluss von blutdrucksenkenden Medikamenten zur Schlafenszeit

Ein Schlüsselfaktor für nächtliche Blutdruckabfälle ist der Zeitpunkt der Antihypertensiva-Einnahme. Viele herzbezogene Studien haben gezeigt, dass die Einnahme von Blutdruckpillen vor dem Schlafengehen den nächtlichen Blutdruckabfall verstärkt – oft wünschenswert für den Herzschutz. Zum Beispiel stellten Carter et al. (2013) fest, dass „die abendliche Einnahme von Antihypertensiva den Schlafblutdruck senkt und das Dipping-Muster verbessert“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mit anderen Worten: Nimmt ein Patient seine Medikamente nachts ein, sinkt der Blutdruck über Nacht noch stärker, als wenn er sie morgens einnehmen würde. Diese Strategie kann das Schlaganfallrisiko senken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), beim NDG kann sie jedoch die Unterperfusion des Sehnervs verschärfen.

Augenärzte müssen daher Herzvorteile gegen Augenrisiken abwägen. Wie Pickering (2008) betonte, zeigten Studien zum Sehnervenschlag (nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie), dass Patienten, die nachts blutdrucksenkende Medikamente einnahmen, oft gefährlich niedrige nächtliche Drücke hatten, die mit Sehverlust verbunden waren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seine Arbeit (unter Berufung auf ABPM-Daten) betonte, dass nächtliche Hypotonie „zur Schädigung des Sehnervs beitragen kann“, insbesondere bei Patienten unter Antihypertensiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In der Praxis bedeutet dies, dass ein Patient, der starke nächtliche Vasodilatatoren oder Diuretika einnimmt, standardmäßig ein „Over-Dipper“ sein könnte.

Leitlinien diskutieren noch den besten Ansatz. Große Studien (Hygia, MAPEC) betonen die kardiovaskulären Vorteile der abendlichen Dosierung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), daher können wir nicht einfach jedem raten, nächtliche Medikamente zu meiden. Stattdessen sollten NDG-Patienten individuell bewertet werden. Wenn sich die Gesichtsfelder eines Patienten verschlechtern und die ABPM extreme Abfälle zeigt, sollte eine Änderung des Medikationsplans in Betracht gezogen werden – während der Gesamtblutdruck weiterhin in einem sicheren Bereich gehalten wird. Wie eine Übersicht feststellte, sollte bei ausgeprägter nächtlicher Hypotonie „eine Änderung der pharmakologischen Behandlung in Betracht gezogen werden“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kurz gesagt, eine Dosis von der Nacht auf den Morgen zu verlegen, kann manchmal den Sehnerv schützen, ohne das Herz zu gefährden.

Zusammenarbeit mit Ihrem Gesundheitsteam

Die gemeinsame Behandlung von NDG und Blutdruck erfordert oft Teamarbeit. Hier ist ein praktischer Arbeitsablauf für Ärzte und Patienten:

• Risikofaktoren identifizieren. Augenärzte sollten feststellen, ob ein NDG-Patient einen niedrigen systemischen Blutdruck hat, Symptome einer Hypotonie (Schwindel, Ohnmacht) zeigt oder ob sich sein Glaukom im Verhältnis zu den Augeninnendruckwerten überproportional verschlechtert. Prüfen Sie, ob Antihypertensiva nachts eingenommen werden.

• 24-Stunden-Überwachung anordnen. Bei hohem Bedenken sollte eine ambulante Blutdruckmessung angeordnet werden. Dies wird den Patienten als Dipper, Non-Dipper oder Over-Dipper kategorisieren. Ein Over-Dipper (starker nächtlicher Abfall) ist ein Warnsignal für die NDG-Progression.

• Medikamentenüberprüfung. Wenn die Überwachung eine nächtliche Hypotonie bestätigt, sollte der Augenarzt den Hausarzt oder Kardiologen des Patienten informieren. Gemeinsam können sie die Therapie anpassen. Zum Beispiel könnte eine abendliche Dosis einer Blutdruckpille auf den Morgen verlegt oder ein Medikament gegen eines ausgetauscht werden, das den Blutdruck sanfter senkt. Ziel ist es, den Gesamtblutdruck in einem sicheren Bereich zu halten und gleichzeitig starke nächtliche Abfälle zu vermeiden.

• Nachkontrolle und erneute Überprüfung. Nach jeder Änderung die Blutdrucküberwachung wiederholen, um zu bestätigen, dass sich die nächtlichen Drücke stabilisieren. Glaukomuntersuchungen (Gesichtsfelder, Sehnervuntersuchungen) fortsetzen, um zu sehen, ob sich die Krankheitsprogression verlangsamt. Wenn sich die Gesichtsfelder stabilisieren, war die Anpassung wahrscheinlich vorteilhaft.

In der Praxis können selbst einfache Änderungen helfen. Wenn ein Patient ein kurzwirksames Diuretikum vor dem Schlafengehen einnimmt, kann die Verlegung auf den Morgen den nächtlichen Abfall glätten. Bei einem langwirksamen gefäßerweiternden Mittel könnte eine Dosisverschiebung versucht werden. Kommunikation ist der Schlüssel: Der Augenarzt liefert das augenärztliche Bild, und der Hausarzt/Kardiologe sorgt dafür, dass der Blutdruck insgesamt gut kontrolliert bleibt. Dieses Co-Management gewährleistet, dass sowohl das Sehvermögen als auch die Herz-Kreislauf-Gesundheit geschützt werden.

Checkliste für Ärzte: Over-Dipper identifizieren

Gesundheitsdienstleister können diese Checkliste verwenden, um Patienten mit dem Risiko exzessiver nächtlicher Blutdruckabfälle zu erkennen:

• Medikamentenüberprüfung: Nimmt der Patient nachts blutdrucksenkende Medikamente (z. B. ACE-Hemmer, ARBs, Betablocker, Diuretika) ein? Mehrere nächtliche Medikamente erhöhen den Verdacht.

• Symptomabfrage: Fragen Sie nach morgendlichem Schwindel, Kopfschmerzen oder verschwommenem Sehen beim Aufwachen. Wacht der Patient jemals mit Ohnmachtsgefühlen oder Desorientierung auf? Dies deutet auf einen niedrigen Blutdruck über Nacht hin.

• Blutdrucktrends messen: Vergleichen Sie den Blutdruck in der Klinik mit den Heimmessungen des Patienten. Falls möglich, eine 24-Stunden-Blutdruckstudie anordnen oder überprüfen. Achten Sie auf einen nächtlichen Abfall von ≥10–20 % („Over-Dipper“-Muster) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaukomstatus: Achten Sie auf eine unerklärliche Glaukomprogression. Wenn sich RNFL oder Gesichtsfeldverlust trotz normalem Augeninnendruck verschlechtert, vaskuläre Faktoren berücksichtigen. Achten Sie auch auf Sehnervenkopfblutungen oder Einkerbungen, die manchmal mit niedriger Perfusion korrelieren.

• Koordination der Versorgung: Wenn ein Over-Dipping wahrscheinlich ist, melden Sie dies dem Hausarzt oder Kardiologen des Patienten. Empfehlen Sie eine Anpassung des Medikationsplans (z. B. Verlegung der Dosen auf den Morgen) und eine erneute Beurteilung des Blutdruckmusters. Sorgen Sie für eine klare Kommunikation, damit alle Ärzte den Plan teilen.

• Aufklärung: Erklären Sie dem Patienten, warum wir uns um den nächtlichen Blutdruck sorgen. Ermutigen Sie ihn, neue Symptome (z. B. Nachtschweiß, lebhafte Träume, Aufwachen mit Herzrasen) zu melden, die auf niedrige Blutdruckereignisse hindeuten könnten.

Tipps für Patienten: Beobachten Sie Ihre Symptome

Patienten können auch dazu beitragen, Anzeichen einer nächtlichen Hypotonie zu überwachen:

• Sehvermögen beim Aufwachen überprüfen: Achten Sie darauf, wie sich Ihr Sehvermögen morgens anfühlt. Gibt es eine Unschärfe oder Dämmerung, die sich später verbessert? Haben Sie Kopfschmerzen oder fühlen Sie sich schwindelig, wenn Sie zum ersten Mal aufstehen? Notieren Sie dies in einem Tagebuch. Solche morgendlichen Symptome können darauf hindeuten, dass Ihre Augen über Nacht zu wenig Blut erhalten haben.

• Blutdruck protokollieren: Wenn Sie ein Blutdruckmessgerät zu Hause haben, messen Sie zu verschiedenen Zeiten: ein paar Minuten nach dem Aufwachen im Liegen, dann aufrecht sitzend nach dem Frühstück, am Nachmittag und vor dem Schlafengehen. Führen Sie ein einfaches Protokoll mit Datum, Uhrzeit und Werten. Über eine Woche hinweg sehen Sie, ob Ihr Blutdruck nachts deutlich niedriger ist als tagsüber.

• Medikamenteneinnahmezeiten festhalten: Schreiben Sie genau auf, wann Sie jede Blutdruckpille oder jedes Diuretikum einnehmen. Notieren Sie auch die Dosen von Diuretika (z. B. Lasix), die den Druck und die Hydratation senken können. Dies ermöglicht es Ihnen und Ihren Ärzten, Symptome mit Medikamenten in Verbindung zu bringen.

• Führen Sie ein Symptomtagebuch: Notieren Sie alle Perioden von verschwommenem Sehen, Ohnmachtsgefühlen oder ungewöhnlicher Müdigkeit. Zum Beispiel: „Tag X – um 7:00 Uhr aufgewacht; Sehvermögen im linken Auge verschwommen, das sich bis 10:00 Uhr klärte.“ Selbst einfache Einträge helfen dem Arzt, Muster zu erkennen. Notieren Sie auch, ob Sie nachts mit Kopfschmerzen oder Herzrasen aufwachen.

• Änderungen kommunizieren: Teilen Sie diese Notizen Ihrem Augenarzt und Ihrem Hausarzt mit. Wenn Sie bemerken, dass sich Ihr Gesichtsfeld (wie der Rand Ihres Computerbildschirms oder das Lesen von Wörtern) verschlechtert, oder wenn Ihre Morgenmessungen niedrige Werte zeigen (z. B. Blutdruck fällt unter 100/60), informieren Sie beide Ärzte. Sie können Medikamente anpassen oder ein 24-Stunden-Messgerät anordnen.

• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen: Halten Sie sich an Glaukomuntersuchungen (Gesichtsfelder und Augenbildgebung), damit jede Veränderung frühzeitig erkannt wird. Erwähnen Sie jedes neue Symptom sofort, anstatt auf den nächsten Termin zu warten.

Durch die Überwachung von Symptomen und Blutdruckwerten liefern Sie wertvolle Hinweise. Beispielsweise können konstant niedrige Morgenblutdruckwerte oder Sehschwankungen auf übermäßige nächtliche Abfälle hindeuten. Das Teilen dieser Informationen hilft Ihren Ärzten, sowohl die Herz- als auch die Augenversorgung feinabzustimmen, um Ihr Sehvermögen zu schützen.

Fazit

Beim NDG können wir uns nicht mehr ausschließlich auf das Auge konzentrieren; auch der Blutdruck spielt eine Rolle. Die Forschung zeigt, dass starke nächtliche Blutdruckabfälle – sei es durch natürlich niedrigen Druck oder durch Medikamente vor dem Schlafengehen – die okuläre Perfusion drastisch senken und die Schädigung des Sehnervs beschleunigen können (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Für Patienten bedeutet dies, Ihre Blutdruckmuster mit Ihren Ärzten zu besprechen. Maßnahmen wie die 24-Stunden-Blutdrucküberwachung und die Anpassung des Medikamentenzeitpunkts haben gezeigt, dass sie die NDG-Progression verlangsamen können (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Durch Zusammenarbeit – Augenarzt, Kardiologe, Hausarzt und Patient – können wir versteckte nächtliche Hypotonie erkennen. Diese Teamarbeit hilft, den Blutdruck in einem sicheren Bereich zu halten und sicherzustellen, dass der Sehnerv gut durchblutet bleibt. Letztendlich kann die Beobachtung des nächtlichen Abfalls entscheidend sein, um das Sehvermögen bei NDG zu schützen.