Selektivní laserová trabekuloplastika v éře volně prodejných léků na ředění krve: Hyféma a skoky nitroočního tlaku

Selektivní laserová trabekuloplastika (SLT) a Argonová laserová trabekuloplastika (ALT) jsou laserové léčby používané ke snížení očního tlaku při glaukomu. SLT využívá krátký, nízkoenergetický laserový puls k cílení pouze na pigmentované buňky odvodňovací síťky oka (trabekulární síťky) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), zatímco ALT (starší technologie) používá laser s vyšší energií, který může způsobit větší poškození tkáně (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Obě metody jsou obecně bezpečné a ambulantní zákroky. V posledních letech však mnoho pacientů užívá volně prodejné (OTC) doplňky nebo léky na „ředění krve“ (jako je nízkodávkovaný aspirin, rybí olej, vitamín E, ginkgo biloba atd.) pro zdraví srdce nebo celkovou pohodu. Pacienti se často ptají, zda by tyto doplňky mohly zvýšit riziko krvácení nebo tlakových komplikací po SLT/ALT. Tento článek se zabývá důkazy. Vysvětlujeme hyfému (krvácení uvnitř přední části oka) a přechodné skoky nitroočního tlaku (NOT) a jak (pokud vůbec) antikoagulační doplňky mohou ovlivnit jejich výskyt nebo závažnost. Diskutujeme také rizikové faktory, co říct pacientům před laserovým zákrokem a jak lékaři monitorují a léčí tyto komplikace po zákroku.

Jak funguje laserová trabekuloplastika

SLT a ALT mají za cíl zlepšit odvod tekutiny z oka a snížit tlak. Při ALT argonový laser způsobuje viditelné popáleniny a jizvy na trabekulární síťce, což může pomoci otevřít okolní odvodňovací kanály, ale také často způsobuje zánět a krátkodobé zvýšení tlaku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, vyvinutá později, používá velmi krátké pulsy, které selektivně zahřívají pouze pigmentované buňky v síťce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To spouští biologickou odezvu (uvolnění cytokinů, jako jsou interleukiny, a změnu lokálních buněk), která pomáhá odstraňovat nečistoty a zlepšovat odtok, bez trvalého jizvení (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Protože je SLT šetrnější (asi 1 % energie ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), má obvykle méně vedlejších účinků, jako je prodloužený zánět. Obě metody se stále používají, ačkoli SLT je dnes populárnější díky své bezpečnosti a opakovatelnosti. Po laseru pacienti stále užívají léky podle potřeby, ale SLT často umožňuje některým lidem snížit počet očních kapek.

Krvácení do oka (hyféma) po laserové trabekuloplastice

Hyféma je krev v přední komoře oka (prostor vyplněný tekutinou mezi rohovkou a duhovkou). Může se objevit, pokud jsou poškozeny krevní cévy v úhlu nebo duhovce. Po laserové trabekuloplastice je významná hyféma velmi vzácná. Ve skutečnosti publikovaná literatura dokumentuje pouze dva potvrzené případy hyfémy po SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V jednom případě u 77letého pacienta, který užíval nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) (perorální analgetika a protizánětlivé oční kapky), se vyvinula hyféma tři dny po SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V druhém hlášeném případě došlo během zákroku SLT k malému krvácení, ale samo se vyčistilo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Důležité je, že nebyly hlášeny žádné případy hyfémy po ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto izolované zprávy naznačují, že u většiny lidí SLT nebo ALT nezpůsobí žádné viditelné nebo škodlivé krvácení. Pokud dojde k drobnému mikro-krvácení v síťce, obvykle neprosakuje do komory.

Nedostatek dat o suplementaci znamená, že můžeme pouze spekulovat. Je mechanisticky věrohodné, že léky na ředění krve by mohly způsobit delší krvácení i z malé cévy. Během laserové trabekuloplastiky může energie občas poškodit drobné krevní cévy v trabekulární síťce nebo Schlemmově kanálu (kanálu pro odtok tekutiny). Pokud pacient užívá silné protidestičkové nebo antikoagulační léky, i malé zranění by mohlo krvácet více než obvykle. Tato krev nebo sraženina by teoreticky mohly zablokovat síťku a zvýšit NOT (jev pozorovaný jako „glaukom s fantómovými buňkami“ v jiných situacích). Nicméně, jelikož dokumentované hyfémy jsou tak neobvyklé, jakýkoli takový účinek doplňků je v praxi pravděpodobně minimální.

Pro srovnání, studie rutinních očních operací poskytují určitá vodítka. Jedna velká studie glaukomové operace zjistila, že pacienti užívající nízké dávky aspirinu měli poté více mírného krvácení (hyfémy), ale to neovlivnilo dlouhodobou kontrolu tlaku (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Autoři ve skutečnosti dospěli k závěru, že aspirin je bezpečné pokračovat během glaukomové operace, zatímco warfarin (silné antikoagulační činidlo) způsobil závažnější krvácení (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Při operaci šedého zákalu a sítnicových zákrocích odborníci obecně doporučují pokračovat v užívání nízkých dávek aspirinu nebo podobných látek, protože riziko srážení krve je často větší než malé riziko krvácení. Analogicky, většina očních lékařů rutinně nepřerušuje doplňky na ředění krve nebo aspirin před SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (V pokynech pro oční chirurgii je SLT uvedena mezi zákroky, kde je pokračování v užívání léků na ředění krve přijatelné (eyewiki.org).) Klíčovým bodem je, že pro rutinní SLT/ALT u pacienta s glaukomem s otevřeným úhlem není krátkodobé užívání nízkých dávek aspirinu nebo rybího oleje obvykle považováno za kontraindikaci. Každý případ je však individuální: pokud pacient užívá silné antikoagulanty (jako warfarin, DOACs nebo duální protidestičková terapie), lékař pečlivěji zváží riziko závažného krvácení versus riziko srážení krve.

Přechodné skoky nitroočního tlaku po laserové trabekuloplastice

Je dobře známo, že po laserové trabekuloplastice může dojít k dočasnému zvýšení tlaku. Většina těchto skoků NOT nastává během prvních 1–24 hodin. V klinických studiích jsou takové skoky neobvyklé. Například klíčová studie FDA o SLT uváděla skok (zvýšení o několik mmHg) u asi 6 % očí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Přehled z roku 2016 zjistil podobná čísla: přibližně 4–5 % očí mělo krátkodobé zvýšení tlaku po SLT (ve srovnání s asi 3–4 % po ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto skoky jsou obvykle přechodné (často se normalizují během několika hodin nebo dnů) a nepřetrvávají.

Mezi rizikové faktory pro pooperační zvýšení NOT patří silná pigmentace nebo zbytky v odtokovém úhlu, předchozí trauma nebo preexistující stavy úhlu. Například pacienti se syndromem pigmentové disperze (mnoho pigmentových vloček v úhlu) vykazovali mnohem větší skoky – jedna série případů uváděla tlaky skákající do rozmezí 30–46 mmHg po SLT u pigmentovaných glaukomových pacientů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na druhou stranu, rutinní případy primárního glaukomu s otevřeným úhlem obvykle zaznamenávají pouze minimální zvýšení. Přesná příčina těchto skoků po laseru není plně objasněna, ale předpokládá se, že je to způsobeno dočasným zablokováním odtoku zbytky nebo pigmentem a/nebo krátkodobou zánětlivou reakcí.

Mohou léky na ředění krve zhoršit skok tlaku? Opět je k dispozici málo přímých důkazů. Většina skoků tlaku po SLT se zdá nesouviset s krvácením – vyskytují se i u pacientů, kteří neužívají léky na ředění krve, pravděpodobně v důsledku uvolnění zbytků nebo mírné zánětlivé reakce. Pokud by skutečně došlo k mikro-hyfémě, jakékoli krevní buňky nebo sraženina v odtoku by jistě mohly dočasně zhoršit blokádu. Nicméně, jelikož skutečné krvácení je tak vzácné, neočekává se, že by běžné doplňky dramaticky změnily riziko skoku NOT. Je pozoruhodné, že podávání očních kapek snižujících tlak nebo perorálních léků v době laserového zákroku prokazatelně snižuje tyto skoky. Například profylaktické kapky jako brimonidin nebo apraclonidin podané před/po SLT snížily riziko skoku ≥10 mmHg o přibližně 80–95 % ve studiích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tato praxe je důležitější než obavy z doplňků.

Doplňky na ředění krve: Které a co dělají

Doplňky na „ředění krve“ existují v mnoha formách. Mezi běžné příklady patří omega-3 rybí olej, vitamín E, ginkgo biloba, česnekový extrakt a další jako kurkuma/kurkumin nebo zázvor. Předpokládá se, že tyto látky snižují lepivost krevních destiček nebo mírně prodlužují dobu srážení krve. Ve většině případů je jejich účinek mírný. Například výzkum ukazuje, že standardní extrakt z ginkga má v podstatě žádný měřitelný vliv na krevní destičky nebo dobu srážení krve v klinických studiích (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně vysoce kvalitní studie rybího oleje zjistily, že pokračování v užívání rybího oleje kolem operace nezvyšuje skutečné krvácení ani potřebu transfuze (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, zatímco rybí olej může biochemicky měnit krevní destičky, skutečné chirurgické krvácení nebylo u pacientů užívajících rybí olej vyšší.

Naopak léky na předpis jako aspirin, klopidogrel nebo warfarin jsou silnější antikoagulanty. Pokud pacient tyto léky užívá, je třeba dbát zvýšené opatrnosti. NSAID (jako ibuprofen) také mírně inhibují funkci krevních destiček. Chytře, v jednom případě hyfémy po SLT bylo užívání NSAID pacientem uvedeno jako možná příčina (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pokud pacient užívá jakýkoli silný lék na ředění krve (dokonce i bylinné ve vysokých dávkách), lékař může jako prevenci doporučit přerušení užívání několik dní před SLT, jen pro jistotu. Ale u většiny volně prodejných doplňků v normálních dávkách důkazy naznačují, že nezvyšují významně riziko krvácení při očních zákrocích (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Při předoperačním poradenství by se lékaři měli pacientů ptát na všechny doplňky a léky. Pokud pacient užívá aspirin nebo léky na ředění krve na předpis, je na místě diskuse s jeho primárním lékařem nebo kardiologem. Často je odpovědí, že pro relativně nízké riziko laserového zákroku, jako je SLT (zejména pokud se provádí 360° v jednom oku), mohou být tyto léky dále užívány. U warfarinu nebo DOACs může riziko jejich vysazení (např. mrtvice) převážit nad malým dodatečným rizikem krvácení do oka. Lékař přizpůsobí radu: například někteří chirurgové doporučují vysadit vysoké dávky vitamínu E nebo bylinných léků na ředění krve 1 týden před jakoukoli oční operací, ale to je hlavně preventivní opatření.

Posouzení rizika a předlaserové plánování

Před SLT/ALT oční lékař vyhodnotí rizikové faktory u každého oka. Oči s abnormálními cévami nebo zánětem jsou rizikovější. Například aktivní neovaskularizace duhovky nebo úhlu (která se může vyskytnout u diabetického glaukomu nebo glaukomu s okluzí sítnicové žíly) je kontraindikace: takové oči snadno krvácejí a SLT by pravděpodobně vyvolalo velkou hyfému. V takových případech se místo toho volí jiné léčby (jako injekce nebo operace). Podobně se oči s velmi úzkými úhly nebo recesí úhlu (z traumatu) mohou chovat odlišně. U rutinních glaukomů s otevřeným úhlem, pokud pacient užívá antikoagulancia nebo protidestičkové léky, lékař si to poznamená. Nízké dávky aspirinu se obvykle dále užívají, ale dvojitá protidestičková terapie (aspirin+klopidogrel) nebo warfarin mohou vyvolat další diskusi.

Dalším faktorem je stupeň pigmentace úhlu. Pokud je úhel silně pigmentovaný (na vyšetření viditelný jako tmavá pigmentace nebo pseudoexfoliační materiál), někteří chirurgové mohou zpočátku léčit pouze 180° úhlu a poté oko pečlivěji sledovat, namísto provedení celého 360° laseru najednou. To může omezit jakoukoli akutní reakci. Většina lékařů však provádí celý 360° zákrok v jedné relaci a poté pečlivě sleduje. Ve všech případech by měli být pacienti před laserem poučeni, že malé množství krve v oku nebo dočasné zvýšení tlaku je možné a obvykle není vážné. Měli by být instruováni o varovných příznacích (jako náhlá ztráta zraku nebo bolest), které by vyžadovaly okamžitou péči.

Stručně řečeno, stratifikace rizika znamená identifikaci: (1) pacientů užívajících silné antikoagulanty nebo s poruchami krvácivosti, (2) očí s abnormálními cévami nebo zánětem a (3) technických faktorů (pigment v úhlu, předchozí operace). Pacientům se doporučuje odpovídající poradenství: například: „Protože užíváte aspirin, stále můžeme provést SLT, ale budeme pečlivě monitorovat. Vaše riziko krvácení je stále velmi nízké.“ Klíčem je informovaná diskuse o velmi malých rizicích.

Po laseru: Monitorování a management

Okamžitě po laseru: Po SLT nebo ALT lékař obvykle aplikuje protizánětlivé oční kapky (steroidy nebo NSAID) a může podat rychle působící kapky snižující tlak (jako apraclonidin nebo brimonidin) před nebo ihned po laseru. To pomáhá zabránit akutnímu zvýšení NOT. Pacient je obvykle na krátkou dobu ponechán v ordinaci. Mnoho chirurgů měří oční tlak přibližně jednu hodinu po zákroku, aby zkontrolovalo případný okamžitý skok. V praxi má významné zvýšení jen několik procent pacientů; pokud je tlak mírně zvýšený (například 6–10 mmHg nad výchozí hodnotou) po 1 hodině, lékař může přidat další kapky nebo dokonce podat krátkodobou tabletu jako acetazolamid, aby ho snížil. Pokud je tlak nebezpečně vysoký (často definovaný jako nad 30–35 mmHg, nebo pokud má pacient příznaky), je okamžitě podána silnější léčba.

Následná kontrola druhý den a krátkodobá: Pacienti jsou obvykle vyšetřeni následující den nebo během několika dnů k opětovné kontrole oka. Lékař prohlédne přední část oka štěrbinovou lampou, aby zjistil případné krvácení nebo zánět, a znovu změří NOT. Velmi malý počet očí může v tomto okamžiku vykazovat přechodné vrstvení červených krvinek (mikro-hyfému). U většiny pacientů to nevyžaduje žádnou speciální léčbu kromě pokračování ve steroidních kapkách ke snížení zánětu. Oční tlak je monitorován; pokud je o několik bodů vysoký, lze přidat další léky. Asi týden po operaci se jakékoli drobné zarudnutí nebo buňky obvykle vyčistí a konečný účinek laseru na snížení tlaku se etabluje.

Management hyfémy: Pokud je přítomné znatelné množství krve, platí standardní péče o hyfému. To zahrnuje odpočinek pacienta s elevovanou hlavou, použití očního štítu, aby se zabránilo tření, častější aplikaci steroidních kapek k omezení zánětu a případně oční náplasti. Aspirin nebo NSAID se během krvácení vysadí. Pokud je NOT zvýšený kvůli krvi (protože červené krvinky ucpávají odtok), k regulaci tlaku se používají glaukomové oční kapky nebo perorální léky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (V extrémních případech po traumatu lékaři používají léky na rozpouštění sraženin, ale po SLT to téměř nikdy není potřeba.) Velká nebo neústupná hyféma je po SLT nesmírně nepravděpodobná, ale pokud by se vyskytla, klinik by ji léčil podobně jako jakékoli pooperační krvácení. V hlášených případech SLT se malá hyféma vyřešila sama bez ztráty zraku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Management skoků NOT: Pro skoky tlaku má většina oftalmologů „prahovou hodnotu“ pro intervenci. Mírné zvýšení (například 5–10 mmHg nad obvyklou úroveň pacienta) může být pouze sledováno nebo léčeno dodatečnou kapkou. Vyšší skok (přes ~15–20 mmHg nad výchozí hodnotou nebo absolutní tlak do 30 mmHg) je brán vážněji. V takových případech mohou okamžité kroky zahrnovat (kromě kapek) perorální inhibitory karboanhydrázy (jako acetazolamid) nebo dokonce hospitalizaci pro podávání léků snižujících tlak. Cílem je chránit zrakový nerv před jakýmkoli poškozením. Po prvním dni náhlý nárůst tlaku pravděpodobně ustoupí s léčbou. Při dlouhodobější následné kontrole (týdny až měsíce) lékař posoudí celkový úspěch laseru při snižování NOT a odpovídajícím způsobem upraví oční léky.

Shrnutí protokolu: V podstatě je pooperační protokol následující: kontrola NOT ~1–2 hodiny po laseru, znovu kontrola následující den a následná kontrola přibližně za týden a za měsíc. Během těchto návštěv by jakýkoli problém ohrožující zrak – jako je nekontrolovaný tlak nebo velké krvácení – byl okamžitě léčen. Pokud dojde k hyfémě nebo skoku tlaku, pacient je držen pod pečlivým dohledem, dokud se problém nevyřeší. Například jedna konsenzuální směrnice uvádí, že SLT se obvykle provádí bez přerušení užívání léků na ředění krve (eyewiki.org), ale doporučuje jemný tlak/krytí poté, je-li to nutné k prevenci prosakování. Lékaři také varují pacienty: pokud si všimnete nové silné bolesti nebo ztráty zraku, dostavte se bez prodlení.

Závěr

Shrnuto, laserová trabekuloplastika je velmi bezpečná léčba glaukomu s pouze vzácnými komplikacemi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dostupné údaje ukazují extrémně málo případů hyfémy po SLT a žádné zprávy po ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Přechodné skoky NOT se vyskytují pouze u malého procenta pacientů (řádově 5–6 %) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), zvláště pokud je úhel silně pigmentovaný. Mechanistické obavy, že by doplňky na ředění krve mohly tato rizika zvýšit, se zdají být z velké části neprokázané: například systematický přehled nenašel žádné nadměrné chirurgické krvácení u pacientů užívajících rybí olej (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), a studie extraktu z listů ginkga neukázaly žádné změny v parametrech srážení krve (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). To naznačuje, že běžné volně prodejné doplňky (a dokonce i nízké dávky aspirinu) pravděpodobně nezvyšují významně míru komplikací SLT/ALT.

Nicméně lékaři zůstanou obezřetní. Před zákrokem oční lékař zkontroluje všechny léky a doplňky. Pacienti by měli uvést, zda užívají aspirin, klopidogrel, warfarin/DOAC nebo bylinné léky na ředění krve. Lékař může doporučit přerušení užívání velmi silných látek, ale často uklidňuje pacienty, že SLT/ALT je nízké riziko. Správné poradenství znamená vysvětlit, že minimální krvácení nebo krátkodobé zvýšení tlaku se může stát, ale je obvykle neškodné a léčitelné. Po laseru je tlak pacienta okamžitě zkontrolován (často do jedné hodiny) a poté při následných kontrolách, aby byly jakékoli skoky nebo krvácení včas zachyceny (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V případech významného zvýšení tlaku nebo významné hyfémy se používají standardní léčba (léky snižující tlak, oční klid, steroidy) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

U drtivé většiny pacientů užívání volně prodejných doplňků na ředění krve nezmění výsledek laserové trabekuloplastiky. Jak uvádí jeden přehled, SLT nezpůsobuje znatelné krvácení v normálních očích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). S pečlivým předoperačním vyšetřením a ostražitým pooperačním monitorováním lze jakékoli vzácné komplikace účinně zvládnout. Nakonec přínos laseru při snižování očního tlaku obecně daleko převyšuje tato minimální rizika.