Lze glaukom vyléčit?

Glaukom je chronické oční onemocnění, které pomalu poškozuje zrakový nerv a vede k nevratné ztrátě zraku. Často se mu říká „tichý zloděj zraku“, protože k poškození dochází bez bolesti nebo zjevných příznaků, dokud není ztracen významný zrak (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve skutečnosti je glaukom jednou z hlavních příčin trvalé slepoty na celém světě (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podle amerického Národního očního institutu (NEI) „neexistuje lék na glaukom, ale léčba často dokáže zastavit poškození a zabránit další ztrátě zraku.“ (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). Jinými slovy, současné terapie dokážou regulovat nitrooční tlak (NOT) a zpomalit progresi, ale nedokážou obnovit již ztracený zrak.

Včasná detekce je klíčová. V době, kdy typický test zorného pole odhalí glaukom, může být přibližně polovina sítnicových nervových buněk (retinálních gangliových buněk, RGC) již mrtvá (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pro pacienty to znamená, že pravidelné oční prohlídky jsou klíčové: jakmile jsou vlákna zrakového nervu pryč, dnešní medicína je nedokáže vrátit zpět (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zaměřujeme se proto na zachování zbývajícího zraku.

Jak glaukom funguje

Glaukom zahrnuje poškození terče zrakového nervu a odumírání retinálních gangliových buněk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toto poškození je nejčastěji spojeno se zvýšeným nitroočním tlakem (NOT) – tlakem uvnitř oka způsobeným hromaděním tekutiny. Normálně oko udržuje rovnováhu mezi tvorbou a odtokem tekutiny. U mnoha forem glaukomu se tekutina odvádí příliš pomalu, což zvyšuje NOT. Glaukom je však komplexní: i lidé s normálním NOT (glaukom s normálním tlakem) mohou mít poškození zrakového nervu z jiných důvodů. Konečná společná cesta je stejná – ztráta RGC a ztenčení zrakového nervu.

Existuje několik hlavních typů glaukomu:

Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) – nejběžnější forma. Odtokový úhel se jeví jako otevřený, ale mikroskopické ucpání v trabekulární síťce (odtoková tkáň) způsobuje postupné zvyšování tlaku. Obvykle se vyvíjí pomalu a bezbolestně (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Glaukom s uzavřeným úhlem – duhovka (barevná část oka) náhle zablokuje odtokový úhel, což způsobí rychlý a často bolestivý nárůst tlaku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jedná se o nouzový stav (často nazývaný akutní glaukomový záchvat), který vyžaduje okamžitou léčbu (laserová iridotomie nebo chirurgie) k prevenci trvalé slepoty.
Glaukom s normálním tlakem – zde je zrakový nerv poškozen, i když NOT zůstává v normálním rozmezí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jeho přesná příčina není zcela pochopena; faktory mohou zahrnovat špatné prokrvení nebo citlivost nervu. Léčba se stále zaměřuje na snížení NOT, protože studie ukazují, že zpomaluje progresi.
Vrozený glaukom – pozorovaný u kojenců a malých dětí, způsobený vývojovými vadami odtokového systému oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tato forma má téměř vždy velmi vysoký tlak při narození. Je vzácná, ale velmi vážná, pokud není léčena včas.

Bez ohledu na typ, všechny subtypy glaukomu sdílejí poškození terče zrakového nervu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zvýšený NOT je nejznámějším rizikovým faktorem a jeho snížení je jediným prokázaným způsobem léčby glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Jak poznamenal jeden přehled, „snížení NOT je v současné době jedinou dokumentovanou metodou léčby glaukomu.“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) Snížení tlaku však glaukom nevyléčí; pouze se snaží zpomalit nebo zastavit další poškození nervu.

Současné léčby: Zpomalení progrese

Všechny existující terapie glaukomu fungují na principu snížení očního tlaku. Existuje několik přístupů:

Léky (Oční kapky a perorální léky)

První linií léčby pro většinu pacientů jsou oční kapky. Tyto léky buď snižují tvorbu tekutiny v oku, nebo zvyšují její odtok. Běžné třídy zahrnují:

Analoga prostaglandinů (např. latanoprost, bimatoprost) – zvyšují uveosklerální odtok.
Beta-blokátory (např. timolol) – snižují tvorbu tekutiny.
Alfa-agonisté (např. brimonidin) – snižují tvorbu tekutiny a mohou chránit nervové buňky.
Inhibitory karboanhydrázy (např. dorzolamid) – snižují tvorbu tekutiny.
Inhibitory Rho kinázy (např. netarsudil) a další novější léky – zvyšují odtok přes trabekulární síťku.

Lékaři často začínají s jedním lékem a v případě potřeby přidávají další, dokonce i kombinované kapky. Tyto léky mohou výrazně snížit NOT a v klinických studiích bylo prokázáno, že oddalují poškození zrakového nervu. Například u oční hypertenze (vysoký NOT, ale zatím bez glaukomu) timolol po dobu pěti let významně oddálil nástup glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Existují však omezení. Oční kapky je nutné užívat denně po celý život, často vícekrát denně. Adherence (pacientská compliance) je hlavním problémem. V praxi mnoho pacientů zapomene kapat nebo přestanou, když se cítí dobře. Studie ukazují, že špatná adherence je hlavní příčinou pokračující progrese (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Časté jsou také vedlejší účinky: podráždění očí, zarudnutí, změny barvy očí a dokonce i systémové účinky (například beta-blokátory mohou ovlivnit srdce nebo plíce). Dlouhodobé vystavení konzervantům v kapkách (jako je benzalkoniumchlorid) může poškodit povrch oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nedávné inovace se snaží tyto problémy řešit. Například implantát s prodlouženým uvolňováním (Durysta™) byl schválen v roce 2020. Jedná se o malý biologicky odbouratelný implantát umístěný uvnitř oka, který po několik měsíců nepřetržitě uvolňuje bimatoprost (prostaglandin) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To by mohlo pomoci pacientům, kteří mají potíže s každodenním používáním kapek. Další implantáty a injekčně podávané nanočástice jsou ve fázi výzkumu pro dlouhodobé podávání léků. Prozatím však konvenční oční kapky (a někdy i pilulky) zůstávají základním kamenem terapie.

Laserové léčby

Lasery nabízejí další způsob, jak snížit NOT, buď podporou odtoku, nebo snížením tvorby tekutiny:

Laserová trabekuloplastika (ALT/SLT) – U glaukomu s otevřeným úhlem se laserová energie aplikuje na trabekulární síťku, aby se stimulovala k lepšímu odtoku. Tradiční argonová laserová trabekuloplastika (ALT) byla z velké části nahrazena selektivní laserovou trabekuloplastikou (SLT), zavedenou v roce 1998 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT používá nízké energetické pulzy a lze ji opakovat. Nyní se často nabízí jako léčba první volby. SLT může snížit NOT podobně jako jeden lék a může některým pacientům umožnit snížení nebo vysazení kapek. Jeho účinek se však časem má tendenci snižovat — mnoho pacientů potřebuje opakovanou léčbu po několika letech. Studie ukazují, že asi polovina pacientů, kteří reagují na SLT, si udrží přínos po dobu 3–4 let (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Laserová periferní iridotomie (LPI) – U glaukomu s uzavřeným úhlem se provádí nouzová LPI. Laserem se vytvoří malý otvor v duhovce, což umožní proudění tekutiny a uvolní náhlé nárůsty tlaku. LPI může zabránit akutním záchvatům a často se provádí u očí s velmi úzkými úhly. Zatímco léčí mechanismus akutního uzavření úhlu, chronické poškození může stále vyžadovat dodatečnou léčbu.
Laserová cyklofotokoagulace – Někdy se laser používá k částečnému zničení řasnatého tělíska (tkáně produkující tekutinu) ke snížení produkce. Toto je obvykle vyhrazeno pro velmi pokročilé nebo refrakterní případy, protože může být nepředvídatelné.

Celkově lze říci, že laserové léčby jsou doplňkové. Nevyléčí glaukom, ale mohou pomoci oddálit nebo snížit potřebu operace a některých kapek. Důležité je, že žádný laserový zákrok nemůže obnovit již ztracený zrak.

Chirurgické léčby

Když léky a laser nedokážou kontrolovat tlak, provádějí se operace. Ty obvykle vytvářejí novou odtokovou cestu pro tekutinu:

Trabekulektomie (filtrační chirurgie) – Toto je tradiční „zlatý standard“ chirurgie glaukomu. Chirurg vytvoří malou chlopeň ve skléře (bělmo oka) a otvor pod touto chlopní, aby se tekutina mohla odvádět zevnitř oka do prostoru pod spojivkou (vnější povrch oka). Tam se vytvoří malá bublinka („bleb“), která absorbuje tekutinu. Trabekulektomie často velmi účinně snižuje NOT (často na jednociferné hodnoty), více než kapky nebo MIGS. Ve velké studii mělo asi 69–73 % očí dobrou dlouhodobou kontrolu tlaku (≤18 mmHg) šest let po trabekulektomii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mnoho pacientů pak potřebuje minimální nebo žádné léky.

Trabekulektomie má však značná rizika. Komplikace mohou zahrnovat nadměrné zjizvení bublinky (selhání operace), velmi nízký tlak (hypotonie), úniky z bublinky, infekci (endoftalmitida), tvorbu katarakty a problémy související s bublinkou ohrožující zrak. Po operaci musí být pacienti pečlivě sledováni, včetně častých návštěv pro úpravu léků a správu stavu bublinky. Navzdory těmto rizikům může filtrační chirurgie vysoce zachovat zrak, pokud je provedena zkušenými chirurgy u pokročilého glaukomu.
Drenážní implantáty pro glaukom (trubicové shunts) – Jedná se o malé implantáty s trubičkou a destičkou (např. Ahmed, Baerveldt, Molteno ventily) umístěné v oku k odklonění tekutiny na destičku na skléře. Fungují podobně jako trabekulektomie, ale se zařízením, které zabraňuje zjizvení. Mají srovnatelnou účinnost při snižování tlaku. Často jsou voleny, když trabekulektomie selhala nebo u určitých stavů (jako je uveitický nebo neovaskulární glaukom). Stejně jako trabekulektomie nesou trubičky rizika (např. infekce kolem trubičky, obstrukce trubičky) a vyžadují sledování.
Minimálně invazivní glaukomová chirurgie (MIGS) – Během posledního desetiletí se objevila řada zařízení a technik MIGS. Ty zahrnují miniaturní stenty (jako iStent, Hydrus Microstent, Xen Gel Stent atd.) nebo zákroky k obejití či rozšíření odtokových cest, obvykle prováděné malým řezem (ab interno). MIGS jsou navrženy tak, aby zlepšily odtok (přes Schlemmův kanál nebo subkonjunktivální prostor) s mnohem menším poškozením tkáně než tradiční chirurgie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Často se provádějí v době operace katarakty u mírného až středně pokročilého glaukomu.

Výhody: MIGS obecně mají rychlejší zotavení a méně závažných komplikací než trabekulektomie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zachovávají spojivku, takže budoucí operace zůstávají možné. U mnoha pacientů MIGS mírně snižují NOT (často o několik mmHg) a snižují počet potřebných kapek.

Omezení: MIGS obvykle nesnižují tlak tolik jako tradiční chirurgie. To znamená, že nejsou obecně dostatečně účinné pro pokročilý nebo velmi závažný glaukom. Dlouhodobá data se stále shromažďují, ale počáteční studie ukazují dobrou bezpečnost. Například jeden přehled MIGS uvádí: „MIGS nabízí zlepšenou bezpečnost a zotavení, ale nemusí dosáhnout stejného stupně snížení NOT jako tradiční glaukomové operace“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Z tohoto důvodu jsou MIGS typicky indikovány pro glaukom s otevřeným úhlem v raném nebo středním stadiu, nebo pro pacienty, kteří netolerují kapky.

Shrnuto, žádná z těchto léčeb glaukom nevyléčí. Jejich cílem je snížit oční tlak a tím zastavit nebo zpomalit poškození zrakového nervu. Chirurgie a kapky mohou často stabilizovat zrak po mnoho let, ale nedokážou regenerovat ztracená nervová vlákna. Jak uvádí NEI, glaukom „nelze zabránit ani vyléčit“ – lze jej pouze zvládat, aby se zpomalila další ztráta (www.nei.nih.gov).

Špičkový výzkum: Naděje pro budoucnost

Protože současné terapie pouze zvládají glaukom, vědci se snaží o mnoho experimentálních přístupů, které směřují k funkčnímu vyléčení – tedy nejen ke snížení tlaku, ale k ochraně nebo dokonce opravě zrakového nervu. Tento výzkum je velmi aktivní, ale stále je převážně ve fázi laboratorních nebo časných klinických studií.

Neuroprotektivní léčby

Kromě kontroly tlaku vědci hledají léky, které přímo chrání RGC. Cílem je chránit retinální neurony před mechanismy poškození, jako je glutamátová toxicita, oxidační stres a zánět (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Příklady ve fázi výzkumu zahrnují:

Brimonidin: Již existující kapky snižující NOT, brimonidin prokázal neuroprotektivní účinky v laboratorních studiích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Může pomoci přežití RGC posílením růstových faktorů a snížením cest buněčné smrti.
Nikotinamid (Vitamin B3): Forma vitaminu B3 prokázala slibné výsledky u zvířecích modelů glaukomu zlepšením mitochondriální funkce. Probíhají lidské klinické studie.
Citicolin: Doplněk, který podporuje zdraví buněčných membrán a funkci neurotransmiterů. Některé kliniky ho již používají a výzkum pokračuje.
Antioxidanty a neurotrofické faktory: Látky jako memantin (blokátor NMDA receptorů), extrakt z Ginkgo biloba, resveratrol a injekčně podávané nervové růstové faktory byly všechny studovány (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bohužel, většina dosud provedených velkých studií neprokázala přínos. Například memantin v hlavní studii nesnížil progresi glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně oční kapky s nervovým růstovým faktorem prokázaly bezpečnost, ale pouze mírné účinky v raných studiích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Terapie zapouzdřenými buňkami: Jednou z inovativních strategií je implantace buněk, které neustále uvolňují neurotrofický faktor. Například implantát NT-501 (zapouzdřené buňky vylučující ciliární neurotrofický faktor, CNTF) je ve fázi II klinických studií pro glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rané výsledky jsou smíšené a stále se jedná o experimentální léčbu.

Přehled z roku 2024 Pokroky v neuroprotekci shrnuje: „Mnoho farmakologických látek (brimonidin, neurotrofické faktory, memantin atd.) vykazuje slibné výsledky v raných studiích, ale je zapotřebí dalšího výzkumu k potvrzení účinnosti u glaukomu“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednoduše řečeno: žádná z těchto látek dosud nepřinesla jasný neuroprotektivní úspěch u pacientů. Pokud se to podaří, mohly by zastavit nebo zpomalit ztrátu zrakového nervu, i když je NOT normální, což by bylo revoluční.

Genová terapie a editace genomu

Glaukom má genetické složky, zejména u juvenilních a vrozených forem. Genové terapie se snaží opravit základní příčiny v DNA. Existují dva široké přístupy:

Náhrada/ztlumení genu (Tradiční genová terapie): U dědičného glaukomu (např. juvenilní myocilinový glaukom nebo vrozený glaukom související s CYP1B1) by bylo možné přidat normální kopii genu nebo ztlumit mutantní gen. Výzkumníci identifikovali nejméně tři klíčové geny spojené s glaukomem: MYOC (myocilin), OPTN (optineurin) a WDR36. Mezi nimi je MYOC dobře prostudovaný. Mutace myocilinu způsobují chybné sbalování proteinů a stres v trabekulární síťce, což zvyšuje tlak. Teoreticky by dodání zdravé kopie MYOC nebo ztlumení mutantní kopie mohlo zabránit vysokému tlaku. Zatím žádná genová terapie pro lidské oko na glaukom není schválena FDA. Většina práce probíhá na zvířecích modelech nebo v laboratorních studiích. Přehled z roku 2024 nazývá genovou terapii pro glaukom „snem, který se zatím nesplnil“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 a editace genomu: Tato novější technologie dokáže přímo řezat a editovat DNA v očních buňkách. Velmi povzbudivé výsledky se objevily v laboratorních studiích. Například průlomová studie použila editaci CRISPR-Cas9 k deaktivaci mutantního myocilinového genu v očích myší. Léčené myši měly nižší NOT a žádné další poškození zrakového nervu, ve srovnání s neléčenými kontrolami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To ukazuje, že je v zásadě možné „vypnout“ gen způsobující glaukom jedinou léčbou. Výzkumníci také prokázali proveditelnost na kultivovaných lidských očních tkáních.

Na základě tohoto úspěchu byla v polovině roku 2024 zahájena první klinická studie na lidech. Studie (NCT06465537) šanghajské společnosti otestuje intracameralní (uvnitř oka) injekci terapie založené na CRISPR (nazvané BD113) u pacientů s MYOC-mutantním glaukomem (clinicaltrials.gov). Jedná se o malou, ranou bezpečnostní studii, do které se zatím zařadilo pouze 6–9 pacientů. Je navržena tak, aby zjistila, zda léčené oči dokážou bezpečně tolerovat editaci a zda se sníží NOT. Výsledky se očekávají koncem roku 2025 nebo 2026 (na základě časové osy studie) (clinicaltrials.gov). Pokud to bude fungovat, mohla by to být první genová editační terapie na světě pro glaukom.

Pro jiné subtypy je genová terapie spíše průzkumná. Například někteří vědci studují virové vektory pro dodávání genů, které chrání nervové buňky nebo zlepšují odtok. Existují studie na zvířatech o editaci jiných cílů (jako je aquaporinový kanál ke snížení tekutiny) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Většina komplexních (pozdních) glaukomů však zahrnuje mnoho genů a environmentálních faktorů, což ztěžuje terapii.

Shrnuto, genové terapie mají velký potenciál pro některé formy glaukomu, zejména ty se známou příčinou jednoho genu. Čelí však obrovským překážkám (bezpečné dodání, mimocílové účinky, trvanlivost). V současné době jsou všechny genové/Cas studie velmi rané a rozšířené klinické použití je roky daleko. Odborníci varují, že jsou dlouhodobou nadějí, nikoli okamžitým lékem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Přístupy kmenových buněk

Terapie kmenovými buňkami si představuje regeneraci buněk ztracených glaukomem nebo posílení odtokového systému. Existují dva hlavní nápady:

Obnova trabekulární síťky: U glaukomu buňky odtokového systému časem ubývají. Několik laboratoří testovalo injekce kmenových buněk (např. kmenových buněk trabekulární síťky, mezenchymálních kmenových buněk odvozených z tukové tkáně) do očí zvířat. Povzbudivě, několik studií uvádí, že tyto buňky mohou osídlovat síťku, zvyšovat buněčnost a zlepšovat odtok, což pomáhá normalizovat NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například Coulon et al. (2022) přehled, jak kmenové buňky injektované do glaukomatózních očí obnovily buněčnost TM a pomohly kontrolovat tlak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto buňky se také jevily jako stabilní a nezpůsobily žádné velké problémy ve studiích na zvířatech. Žádné lidské studie dosud neoznámily výsledky, ale autoři navrhují rané klinické studie. Pokud bude úspěšná, terapie kmenovými buňkami TM by mohla být jednorázovou léčbou ke zlepšení odtoku a zastavení nárůstu tlaku.
Regenerace retinálních gangliových buněk nebo zrakového nervu: To je mnohem náročnější. Na rozdíl od odtokových buněk jsou RGC neurony, které potřebují přesné spojení s mozkem. Současná věda o kmenových buňkách dosud nepřišla na to, jak regenerovat funkční zrakový nerv. Experimenty zkoumají transplantaci RGC odvozených z pluripotentních buněk, ale integrace a správné zapojení do mozku zůstávají nevyřešeny. Jak jeden přehled poznamenává, „regenerace RGC se ukázala jako obtížná kvůli komplexní architektuře sítnice… může být proveditelnější obnovit buňky v trabekulární síťce“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, regenerace TM je na dosah, ale regenerace zrakového nervu je stále vysoce rizikovým výzkumem.

Výzkumníci také studují kmenové buňky, které uvolňují ochranné faktory. Například kmenové buňky umístěné v blízkosti sítnice by mohly vylučovat neurotrofické faktory. Tento přístup se překrývá se strategií genové/buněčné terapie (jako je výše zmíněný implantát CNTF).

Konečně je důležité poznamenat, že oftalmologie kmenových buněk je stále experimentální. Kromě několika schválených studií pro retinální onemocnění neexistuje žádný „lék“ na glaukom z kmenových buněk. FDA varuje, že neprověřené injekce kmenových buněk mohou být nebezpečné, pokud jsou provedeny nesprávně (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienti by měli být opatrní ohledně klinik nabízejících rychlá řešení, protože došlo k vážné ztrátě zraku v důsledku neregulované léčby kmenovými buňkami.

Další nové nápady

Kromě neuroprotekce, genových a kmenových terapií vědci zkoumají různé inovativní přístupy:

CRISPR mimo geny: Některé skupiny experimentují s nástroji CRISPR (bez tradičních virových vektorů) k umlčení genů způsobujících vysoký tlak nebo k posílení ochranných cest. (Ty se překrývají s výše diskutovanou genovou editací.)
Nanotechnologie: Balení léků nebo genetického materiálu do nanočástic nebo skořápek čoček pro cílené dodávání do sítnice nebo úhlu je předmětem studia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Elektrická stimulace: Raný výzkum zkoumá, zda stimulace oka nebo mozku (například elektrickými nebo magnetickými poli) může podporovat zdraví retinálních buněk.
Biomechanická modulace: Zkoumání způsobů, jak ztuhnout nebo modifikovat skléru/lamina cribrosa (podporu zrakového nervu) k omezení poškození způsobeného kolísáním tlaku.

Všechny tyto nápady jsou roky vzdálené od použití u pacientů. Žádná z nich dosud nemá rozsáhlé lidské klinické studie. Představují příslib budoucích léků nebo výrazně vylepšených léčeb – ale „příslib“ je klíčové slovo. Prozatím existují většinou v grantech a na zvířecích modelech.

Různé typy glaukomu: Kdo by mohl mít prospěch jako první?

Protože je glaukom heterogenní, některé formy mohou být „opravitelnější“ než jiné:

Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) zahrnuje postupné selhání odtoku a poškození nervů. Často je polygenní nebo multifaktoriální. Genová terapie pro POAG je složitá (mnoho genů, environmentální faktory). Nicméně pacienti s POAG s mutacemi MYOC (juvenilní nebo časné případy) jsou hlavními kandidáty pro editaci CRISPR, jak jsme diskutovali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Pokud tyto studie uspějí, mohly by přinést „lék“ na tento konkrétní subtyp. Pro drtivou většinu pacientů s POAG (kteří nemají jedinou identifikovatelnou mutaci) je lék pravděpodobně vzdálenější.
Glaukom s uzavřeným úhlem je většinou mechanický (úzké úhly nebo poloha čočky). Často se léčí definitivně odstraněním blokády (např. laserem odstranění duhovky nebo extrakce čočky). V některých případech, jakmile je úhel otevřen, může tlak zůstat nízký a není potřeba žádná další léčba. V tomto smyslu lze záchvat uzavřeného úhlu někdy v podstatě „vyléčit“ laserem, pokud je zachycen včas. Poškození zrakového nervu způsobené akutním záchvatem je však trvalé. Také některá oka s uzavřeným úhlem později vyžadují chronickou léčbu. Zde není mnoho cílené genové terapie, protože problémem je obvykle anatomie, nikoli genetická vada – ačkoli genetika může ovlivnit tvar oka. Léčba uzavřeného úhlu tedy zůstane v chirurgické oblasti.
Glaukom s normálním tlakem (NTG) je frustrující, protože NOT není vysoký, takže všechny současné léčby (které snižují tlak) jsou částečnými řešeními. Někteří věří, že průtok krve nebo neuroprotektivní cíle jsou klíčové u NTG. Pokud výzkumníci najdou specifické molekulární příčiny NTG (jako jsou geny náchylnosti nebo vaskulární signály), mohlo by to otevřít dveře k vyléčení. Dnes se NTG léčí jako POAG (často se snižuje NOT ještě více než normálně). Pokud by neuroprotektivní lék skutečně fungoval, pacienti s NTG by mohli být první, kdo by z toho měli prospěch, protože samotné řízení tlaku je pro ně nedostatečné.
Vrozený (pediatrický) glaukom je často monogenický (CYP1B1, FOXC1, LTBP2 atd.). V zásadě by genová terapie mohla tyto případy řešit. Nicméně tyto děti se obvykle projevují velmi vysokým tlakem a zvětšením oka. Standardní „lék“ pro vrozené případy je včasná operace (goniektomie nebo trabekulotomie), která je velmi účinná, pokud je provedena včas. Genové terapie pro vrozený glaukom by musely být podány velmi brzy (možná dokonce při narození) a provést strukturální změny ve vyvíjejících se tkáních, což je extrémně náročné. Kmenové buňky by mohly pomoci obnovit abnormální síťku. Prozatím však chirurgie zůstává hlavním lékem na problém s odtokem u vrozených případů. Ztráta zraku v pozdním stadiu u těchto dětí (často z důvodu opožděné léčby) je nevratná.

Shrnuto: Žádná forma glaukomu zatím nemá skutečný lék. Některé formy, jako je akutní uzavřený úhel, lze účinně léčit chirurgicky, čímž se zabrání dalšímu poškození, ale neodstraní se již existující ztráta. Genetické terapie se mohou nejdříve objevit pro specifické dědičné typy (jako je juvenilní glaukom spojený s MYOC). U běžných glaukomů dospělých jsou léky stále daleko.

Co mohou pacienti očekávat dnes

Prozatím se pacienti musí zaměřit na zachování zraku pomocí současných metod. Zde je, co to realisticky znamená:

Pravidelný screening a včasná detekce: Protože je poškození tiché, jsou rutinní oční prohlídky (zejména pro osoby starší 40 let nebo s rodinnou anamnézou) zásadní. Raný glaukom je často asymptomatický. Včasná detekce malých defektů zorného pole nebo ztenčujících se nervových vláken umožňuje zahájit léčbu dříve, než dojde k velké ztrátě zraku. Jak jeden přehled poznamenává, u typického glaukomu může být 50 % nervu ztraceno dříve, než se objeví příznaky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Proto se důrazně doporučují roční prohlídky.
Adherence k léčbě: Pokud je diagnostikováno, užívejte všechny předepsané kapky a léky podle pokynů. Vynechání léků téměř zaručuje progresi. Výzkumníci důsledně zdůrazňují, že „glaukomatózní optická neuropatie může progredovat, protože oční kapky nejsou podávány podle doporučení“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienti by měli prodiskutovat problémy (vedlejší účinky, potíže) se svým lékařem, který může změnit léky nebo navrhnout alternativy (jako jsou zátkací implantáty nebo implantáty).
Kombinované terapie: Často nejlepší kontrolu přináší použití několika přístupů: např. kapky na noc, další ráno, plus příležitostný SLT laser a případně minimálně invazivní operace, pokud je opodstatněná. Cílový NOT (úroveň potřebná k zabránění zhoršení) je u každého člověka jiný. Může být nutné upravit léky a dokonce podstoupit operaci, aby se tlak dostatečně snížil. Úzce spolupracujte s očním specialistou, abyste našli správný režim.
Životní styl a monitorování: Zatímco žádná dieta ani cvičební rutina nebyly prokázány k zastavení glaukomu, udržování dobrého celkového zdraví (např. kontrola krevního tlaku, nekouření) je moudré. Také sledování zraku doma (např. pomocí aplikací pro zorné pole nebo pravidelných kontrol) pomáhá zachytit jakékoli změny. Pokud se zrak zhoršuje navzdory léčbě, mohou být zapotřebí agresivnější kroky (jako je operace).
Pochopte omezení: Bohužel by pacienti měli chápat, co je realistické. Současná medicína nemůže obnovit ztracený zrak (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Pokud se glaukomové místo změnilo v slepou skvrnu, je pryč navždy. Cílem je udržet si co nejvíce zbývajícího zraku. Jak bez obalu uvádí průvodce oční péčí: „jakékoli poškození způsobené glaukomem nelze zvrátit současnými lékařskými postupy“ (irisvision.com). To znamená, že čím dříve je glaukom zachycen a léčen, tím více zraku je zachráněno.
Naděje s opatrností: Měli bychom zůstat nadějní ohledně budoucích průlomů, ale neočekávat je zítra. Terapie kmenovými buňkami a genové terapie jsou v klinických studiích a zbývají roky výzkumu. I když léčba vypadá slibně u zvířat (nebo v raných lidských studiích), stále může trvat 5–10 let testování, než se prokáže bezpečnost a účinnost. Například výsledky studie CRISPR MYOC nebudou známy dříve než v roce 2026 (clinicaltrials.gov). I když bude úspěšná, širší schválení by vyžadovalo další studie. Jinými slovy, rozšířené „léky“ z těchto technologií jsou pravděpodobné v 30. letech 21. století nebo později.

Stručně řečeno, dnešní pacienti se musí spoléhat na včasnou detekci a pečlivé používání osvědčených léčeb, aby si zachránili zrak. Výzkumníci nás ujišťují, že „brzy mohou být k dispozici nové metody pro řízení glaukomu“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale v současné době je zpráva udržovat tlak pod kontrolou a sledovat nové poškození. Pravidelné prohlídky, adherence k kapkám a včasné operace jsou to, co dnes chrání váš zrak.

Závěr

Závěrem, vědecký konsensus je, že glaukom zatím nelze skutečně vyléčit. Všechny současné terapie – oční kapky, laser, MIGS nebo trabekulektomie – slouží k řízení glaukomu snížením NOT a zpomalením poškození zrakového nervu (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Neobnovují ztracená nervová vlákna. Dobrou zprávou je, že při správném použití mohou být tyto léčby velmi účinné při zachování zraku po léta nebo desetiletí.

Při pohledu do budoucna, špičkový výzkum v oblasti neuroprotekce, genové terapie, kmenových buněk a editace genomu nabízí naději na definitivnější léčby. Laboratorní pokroky (jako je editace myocilinu CRISPR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) ukazují, že jednoho dne může být možné zastavit nebo dokonce zvrátit aspekty glaukomu. Ale tyto zůstávají z velké části experimentální a zatím nejsou všelékem. Žádná „zázračná střela“ léčba nedosáhla klinické reality. Nejpravděpodobnějšími příjemci včasných léků budou podskupiny pacientů se specifickými genetickými formami (například juvenilní glaukom z mutace jednoho genu). U běžných forem je časová osa dlouhá.

Prozatím by se pacienti měli zaměřit na to, co je prokázáno: udržování NOT pod cílovou hodnotou, včasná detekce změn a dodržování léčby (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pokroky přijdou pomalu. Mezitím je nejlepší očekávání, že s moderní péčí se téměř všichni léčení pacienti s glaukomem mohou vyhnout těžké ztrátě zraku. Jednání teď – prostřednictvím očních vyšetření a adherence – je nejjistější cestou k zachování zraku, dokud nepřijdou zítřejší průlomy.

Lze glaukom vyléčit?