Úvod

Mnoho lidí s glaukomem užívá doplňky stravy na podporu zdraví očí. Běžnými příklady jsou rybí olej (omega-3 mastné kyseliny), Ginkgo biloba, česnek, kurkumin (kurkuma) a kombinace jako Mirtogenol (extrakt z borové kůry a borůvkový extrakt). Tyto doplňky mohou mít účinky ředící krev tím, že zasahují do srážení krve. Užívání několika najednou (kombinování) může tyto účinky zesílit. U pacientů s glaukomem může přílišné ředění krve vést k častějšímu krvácení na optickém disku (malé krvácení na zrakovém nervu) a horším výsledkům po oční operaci. Tento článek vysvětluje, jak každý doplněk působí na srážení krve, jak se jejich účinky mohou sčítat a co mohou pacienti a lékaři udělat pro řízení rizika.

Doplňky stravy ředící krev a jejich mechanismus účinku

Rybí olej (Omega-3 mastné kyseliny). Pilulky s rybím olejem poskytují omega-3 tuky (jako EPA a DHA), které mění chování krevních destiček. Studie na zvířatech a laboratorní studie ukazují, že omega-3 mohou inhibovat agregaci krevních destiček (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, dělají destičky méně „lepivými“, podobně jako nízkodávkovaný aspirin. Většina klinických studií neprokázala masivní krvácení z užívání samotného rybího oleje, ale několik kazuistik varuje před problémy, pokud je kombinován s jinými léky na ředění krve. Například vysoké dávky omega-3 u pacienta užívajícího warfarin (plus aspirin) byly spojeny s nebezpečně vysokou hodnotou INR (doby srážení krve) a dokonce se subdurálním krvácením do mozku po menším pádu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rybí olej tedy může zvyšovat riziko krvácení, zejména pokud užíváte jiná antikoagulancia.

Ginkgo biloba. Extrakt z listů ginkga obsahuje sloučeniny (ginkgolidy), které blokují destičkový aktivační faktor (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tento účinek ředí krev v laboratorních a zvířecích modelech. V jedné krátké klinické studii ginkgo skutečně snížilo shlukování destiček, ačkoli běžné testy srážlivosti často zůstávají normální. Přesto mnoho zpráv spojuje užívání ginkga s vážnými krváceními, pokud je užíváno s jinými antikoagulancii. Kazuistiky zahrnují spontánní oční krvácení (hyphema), krvácení do mozku a nadměrné chirurgické krvácení u lidí užívajících ginkgo spolu s aspirinem nebo warfarinem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve skutečnosti velké databáze pacientů ukazují o 38 % vyšší riziko závažného krvácení, když lidé užívající warfarin také užívali ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Z tohoto důvodu průvodci varují před užíváním ginkga s jakýmikoli léky na ředění krve.

Česnek. Česnek (Allium sativum) obsahuje alicin a související molekuly, které inhibují krevní destičky způsobem závislým na dávce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi je konzumace normálního množství česneku obecně bezpečná, ale doplňky s vysokou dávkou česneku (nebo extrakty ze zralého česneku) mohou měřitelně snížit funkci destiček. Existují kazuistiky, kdy česnek zvyšoval INR u pacientů užívajících warfarin a někdy způsoboval modřiny nebo krvácení (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například jedna kazuistika ukázala, že přidání doplňků s česnekem k warfarinu neočekávaně zvýšilo dobu srážení krve (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Celkově je antiagregační účinek česneku slabší než aspirinu, ale v kombinaci s jinými látkami může přispět ke krvácení.

Kurkumin (Kurkuma). Kurkumin, sloučenina z kurkumy, je přírodní protizánětlivá látka s podezřením na účinky ředící krev. Laboratorní studie ukazují, že kurkumin blokuje aktivaci a agregaci krevních destiček tím, že zasahuje do enzymů jako cyklooxygenáza a lipoxygenáza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, kurkumin zastavuje tvorbu molekul podporujících srážení (jako tromboxan) a snižuje signalizaci vápníku v krevních destičkách (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ačkoli existuje málo velkých lidských studií o riziku krvácení, antiagregační účinek kurkuminu je dobře zdokumentován u zvířat a in vitro. Nedávná kazuistika také popsala 74letého muže užívajícího klopidogrel a apixaban, u kterého se krátce po zahájení užívání 1 gramu kurkuminu denně vyvinul velký spontánní stehenní hematom (www.jclinmedcasereports.com) (ačkoli tento zdroj je kazuistika, zdůrazňuje potenciál vážného krvácení). Souhrnně tato data naznačují, že kurkumin může přispět ke krvácení, zejména s jinými léky na ředění krve.

Mirtogenol. Mirtogenol je doplněk stravy vyrobený z Pycnogenolu (extrakt z kůry mořské borovice) plus Mirtoselectu (borůvkový extrakt). Často se prodává pro zdraví očí, protože může zlepšit oční krevní oběh a snížit nitrooční tlak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zvýšením oxidu dusnatého Mirtogenol uvolňuje krevní cévy a snižuje únik kapilár (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Důležité je, že Mirtogenol není známý jako látka ředící krev. Jeho složky mají antioxidační a vaskulární účinky, ale neexistují žádné důkazy, že by měnil funkci krevních destiček nebo srážlivost. Výzkum Mirtogenolu u modelů glaukomu ukazuje přínos z lepšího průtoku krve a nižšího nitroočního tlaku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bez zpráv o nadměrném krvácení. Stručně řečeno, Mirtogenol by neměl ovlivňovat riziko krvácení tak jako ostatní.

Kombinované („navrstvené“) účinky na riziko krvácení

Když užíváte více než jeden doplněk stravy na ředění krve současně, jejich účinky se mohou sčítat nebo dokonce zesilovat. Každý doplněk obecně působí jiným způsobem, aby zabránil srážení krve. Například rybí olej snižuje prokoagulační aktivitu membrán krevních destiček, česnek blokuje destičkové enzymy, ginkgo blokuje signalizaci PAF a kurkumin blokuje chemii srážení krve. Teoreticky je jejich kombinace působí na více drah najednou. V praxi se kombinování může chovat jako sčítání jejich individuálních účinků – někdy více, někdy dokonce synergicky více.

Existují případy, které ilustrují toto riziko. Jeden případ srdeční operace zahrnoval pacienta užívajícího rybí olej i česnek, u kterého se vyvinulo difuzní krvácení navzdory normálním standardním testům (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V tomto příkladu zastavení všech léků kromě těchto doplňků nezabránilo nadměrnému prosakování; chirurgové museli podat destičkové transfuze. Další zpráva popisuje pacienta, který silně krvácel při užívání aspirinu a warfarinu poté, co přidal vysokodávkový rybí olej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Z laboratorního hlediska jedna stará studie (na zdravých dobrovolnících) zjistila, že samotný aspirin prodloužil dobu krvácení o ~34 % a samotný rybí olej o ~9 %, ale dohromady prodloužily dobu krvácení o ~78 % (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Toto je specifická studie, ale obecně ukazuje, jak dva mírné léky na ředění krve dohromady vyvolaly mnohem větší účinek.)

Shrnuto, užívání více doplňků s antiagregačními účinky může výrazně zvýšit riziko krvácení. Z farmakodynamického hlediska mají tyto kombinace často aditivní účinky (snižují srážení z různých úhlů) a někdy mohou mít dokonce synergické účinky, kdy jeden doplněk zesiluje působení druhého. Pro pacienty z toho vyplývá, že „kombinování“ by se mělo brát jako užívání dodatečné dávky aspirinu: může to vést k snadnější tvorbě modřin, krvácení z nosu nebo očnímu krvácení.

Interakce s antikoagulancii na předpis

Kombinování doplňků stravy je obzvláště riskantní, pokud užíváte i antikoagulancia na předpis. Mnoho antikoagulačních léků působí různými způsoby, ale přidání doplňků může znásobit účinek. Například dávka warfarinu je často monitorována pomocí INR. Studie zdokumentovaly pacienty, jejichž INR dramaticky vzrostlo po zahájení užívání doplňků, jako je ginkgo, česnek nebo rybí olej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V jedné revizi lékařských záznamů měli lidé užívající warfarin plus ginkgo o 38 % vyšší riziko krvácení než lidé užívající samotný warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jiná zpráva zjistila, že přidání rybího oleje (omega-3) k warfarinu (a aspirinu) vedlo k nebezpečně vysokým hladinám INR, což vyústilo v krvácení do mozku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Podobná opatrnost platí i u novějších antikoagulancií (jako jsou inhibitory faktoru Xa). Doplňky mohou měnit střevní enzymy nebo funkci destiček, čímž se hladiny léků stávají nepředvídatelnými. Například studie na krysách ukázala, že kurkumin zvýšil expozici organismu klopidogrelu (léku na destičky) o ~1,6× (www.jclinmedcasereports.com). Ačkoli jsou údaje u lidí omezené, kombinovaný účinek ředění krve je zřejmý. V praxi lékaři často radí proti kombinování bylinných doplňků s antikoagulancii na předpis bez přísného monitorování. Pokud užíváte warfarin nebo DOAC, přidání rybího oleje, ginkga, česneku, kurkuminu nebo podobných doplňků by vás mohlo dostat do nebezpečného rozsahu krvácení.

Účinky na glaukom: Krvácení na disku a chirurgie

Glaukom již poškozuje zrakový nerv a krvácení na disku (drobné krvácivé skvrny na optickém disku) signalizují zhoršování onemocnění. Studie spojily krvácení na disku s rychlejší ztrátou zraku. Zejména užívání léků na ředění krve může ovlivnit krvácení na disku. Jedna dlouhodobá studie zjistila, že pacienti s glaukomem užívající aspirin měli více než dvojnásobnou míru krvácení na optickém disku ve srovnání s těmi, kteří aspirin neužívali (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). To naznačuje, že jakákoli látka, která ředí krev (včetně doplňků), by mohla podobně zvýšit frekvenci krvácení. V této studii se krvácení na disku obvykle objevovalo, když byl oční tlak nižší než obvykle (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), což naznačuje, že vaskulární fragilita hraje roli.

Naproti tomu novější analýza zjistila, že pacienti užívající antiagregační/antikoagulační léky měli hraničně pomalejší progresi glaukomu po krvácení na disku než ti bez těchto léků – což je zajímavé zjištění (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Toto není plně pochopeno, ale může to odrážet, že lepší celková cirkulace by mohla po určitou dobu kompenzovat některá poškození. V každém případě hlavní obava zůstává, že extra krvácení (klinicky zjevné nebo mikroskopické) může potenciálně poškodit zrakový nerv. Při operaci glaukomu (trabekulektomie nebo shuntové procedury) může extra krvácení zakrýt chirurgův pohled a ovlivnit hojení. Ačkoli studie z roku 2022 o operacích glaukomu nezjistila jasné zvýšení závažných krvácivých událostí pouze z antiagregačních léků (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), chirurgové stále postupují opatrně. I mírné krvácení může vést k hematomům nebo zjizvení operačního místa.

Kvůli těmto rizikům předoperační péče často zahrnuje zastavení doplňků. Oční chirurgové obecně doporučují vysadit veškeré antikoagulační doplňky (a léky) alespoň 1–2 týdny před oční operací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To odráží standardní praxi pro aspirin nebo warfarin. Například klinická směrnice uvádí, že přírodní produkty s účinkem ředícím krev by měly být vysazeny 2–3 týdny před plánovanou operací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). („Plánovaná“ znamená plánovaná operace glaukomu, nikoli nouzová.) Pokud operace nemůže počkat, lékaři musí být připraveni s opatřeními, jako jsou destičkové transfuze.

Kontrolní seznam pro bezpečnost pacienta

Pro řízení těchto rizik mohou pacienti a lékaři použít jednoduchý kontrolní seznam:

• Sdělte svému lékaři vše. Při každé návštěvě uveďte všechny doplňky stravy, byliny, vitamíny a „přírodní“ produkty, které užíváte, nejen léky na předpis. Mnoho pacientů je zapomíná zmínit. (Jeden průzkum zjistil, že většina chirurgických pacientů užívá bylinné doplňky, ale často je nehlásí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Zvláště zmiňte rybí olej, česnek, ginkgo, kurkumin, gingko, zázvor a jakékoli „koktejly“ na glaukom, jako je Mirtogenol. Pokud užíváte aspirin, warfarin, klopidogrel nebo jiné léky na ředění krve, je to ještě důležitější, protože škody často vznikají z kombinování. Ve velké studii Medicare byly kombinace nejvíce spojené s krvácením ginkgo, česnek nebo ženšen užívané s aspirinem, warfarinem, tiklopidinem atd. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Zhodnoťte dávku a potřebu. Prodiskutujte se svým lékařem, proč užíváte každý doplněk a zda je skutečně nutný. Například pokud užíváte rybí olej pro zdraví srdce, ale také užíváte statin nebo aspirin na předpis, váš lékař může upravit terapii, aby se předešlo nadměrnému ředění. Podobně, pokud neužíváte žádné léky na ředění krve, ale máte nízký krevní tlak, i normální dávka omega-3 může vyžadovat přehodnocení.

• Přerušte před operací. Pokud podstupujete jakýkoli oční zákrok (i laserovou iridotomii nebo operaci katarakty), zeptejte se svého očního lékaře, které doplňky vysadit a kdy. Zpravidla vysaďte veškeré známé doplňky ředící krev přibližně 2 týdny před plánovanou operací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To zahrnuje vysokodávkové omega-3, vysokodávkový česnek, ginkgo, kurkumin a další. (Pro menší zákroky, které neřežou tkáň, jako jsou některé laserové operace, vám lékař může povolit pokračovat v užívání některých, ale vždy se nejprve poraďte.) Zapište si to do kontrolního seznamu a dodržujte harmonogram – vynechání tohoto kroku může způsobit neočekávané krvácení na operačním sále.

• Sledujte známky krvácení. Během užívání více látek věnujte pozornost jakémukoli neobvyklému krvácení: snadné tvorbě modřin, krvácení dásní, silnému menstruačnímu krvácení, krvácení z nosu nebo nadměrnému slzení/krvi v jednom oku (hyphema). I drobné krvácení z dásní nebo větší modřiny mohou být varováním. Pokud si jich všimnete, ihned to sdělte svému lékaři. Váš lékař může provést laboratorní testy (jako je INR, pokud užíváte warfarin, nebo testy funkce destiček), aby zjistil, zda je vaše krev příliš řídká.

• Koordinujte péči. Ujistěte se, že všichni vaši lékaři a lékárníci vědí o doplňcích stravy. Například, pokud váš kardiolog předepíše klopidogrel nebo provede stenting, zatímco užíváte doplňky, musí o tom vědět. Lékárník nebo praktický lékař může často varovat před interakcemi (např. warfarinové kliniky monitorují INR pečlivěji, pokud začnete užívat nové byliny). Uchovávejte aktuální seznam léků (a doplňků) a noste jej na schůzky.

• Upravte dle potřeby. Někdy je nejbezpečnější volbou jednoduše vysadit další doplňky. Například, pokud vás čeká nová operace, nezačínejte užívat žádné nové byliny ředící krev až do zotavení. Po operaci vám lékař může poradit, zda a kdy je znovu zavést. I když je váš oční tlak nebo glaukom stále problémem, je lepší vyhnout se rizikům krvácení, dokud není hojení dokončeno.

Závěr

Doplňky stravy jako rybí olej, ginkgo, česnek a kurkumin mohou poskytovat zdravotní přínosy, ale působí jako přírodní léky na ředění krve. Užívání několika dohromady nebo s antikoagulancii na předpis může tyto účinky kumulovat a zvýšit riziko krvácení. U pacientů s glaukomem to znamená vyšší pravděpodobnost krvácení na optickém disku a složitější operační podmínky. Neexistuje jednoduchý vzorec pro to, o kolik každá kombinace zvyšuje riziko krvácení, ale případy ukazují dramatické účinky. Nejbezpečnější přístup je otevřená komunikace: vždy informujte svého lékaře o všech doplňcích stravy, zvláště před operací nebo pokud snadno krvácíte. Vy a váš zdravotnický tým pak můžete zvážit přínosy a rizika každé látky. S opatrností a plánováním (přerušení doplňků před zákroky, monitorování laboratoří atd.) můžete pomoci předejít nebezpečným krvácením a zároveň zvládat glaukom a celkové zdraví.