Hořčík a glaukom: Co ukazují lidské studie?
Glaukom je chronické oční onemocnění, při kterém se postupně poškozuje oční nerv, což často vede ke ztrátě zraku, pokud není léčen. Nejběžnější formou je primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG), u kterého bývá oční tlak vysoký. Související stav, glaukom s normálním tlakem (NTG), způsobuje poškození nervu, přestože oční tlak (nitrooční tlak, NOT) není zvýšen. Vědci si kladli otázku, zda by zlepšení očního krevního oběhu a zdraví nervů mohlo pomoci zpomalit glaukom. Hořčík je minerál, který podporuje funkci cév a zdraví nervových buněk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To vedlo vědce k testování, zda by pacienti s glaukomem mohli mít prospěch z vyššího příjmu hořčíku, ať už stravou nebo doplňky.
Tento článek shrnuje všechny lidské studie o hořčíku u glaukomu. Konkrétně se zaměřujeme na studie a zprávy o hladinách hořčíku nebo jeho suplementaci u POAG a NTG. Zaměřujeme se na design studie, počet pacientů, použitou dávku hořčíku, délku léčby pacientů a měřené výsledky: testy zorného pole (kontrola periferního a centrálního vidění), OCT skeny tloušťky nervových vláken (RNFL) nebo vrstev gangliových buněk (GCC), měření krevního průtoku a NOT. Komentujeme také kvalitu studií a rozdíly mezi nimi a poukazujeme na to, co je stále neznámé.
Proč hořčík? Zdůvodnění
Hořčík hraje roli ve funkci cév a ochraně nervů. Dokáže uvolnit cévy a zlepšit krevní oběh, částečně změnou signálních drah oxidu dusnatého a endotelinu-1 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V laboratorních studiích hořčík také blokuje nadměrnou signalizaci vápníku, která může poškozovat nervové buňky. Protože glaukom zahrnuje ztrátu gangliových buněk sítnice (nervové buňky očního nervu), zlepšení prokrvení a prevence buněčného stresu by mohly pomoci. Například ve studiích cévní mozkové příhody nebo srdečních onemocnění hořčík někdy zlepšuje krevní oběh a přežití buněk. Někteří vědci zjistili nižší hladiny hořčíku u pacientů s glaukomem. Jedna zpráva z konference (v oční tekutině a tkáních) ukázala mnohem nižší Mg v očích s glaukomem oproti kontrolním (escrs.org). Tyto nálezy však vyžadují formální publikaci. V každém případě tyto myšlenky vedly ke klinickým studiím testujícím hořčík u lidí s glaukomem.
Co zjistily klinické studie
Pouze hrstka malých klinických studií testovala hořčík u glaukomu. Našli jsme tři hlavní lidské zprávy, které podávaly doplňky hořčíku pacientům s glaukomem, plus některá observační data o hořčíku a riziku glaukomu.
Gaspar et al (1995) – NTG a periferní krevní oběh
V roce 1995 Gaspar a kolegové informovali o 10 pacientech s glaukomem (pravděpodobně NTG, ačkoli zpráva uvádí „glaukom“ obecně) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podávali 243 mg perorálního hořčíku denně (tablety po 121,5 mg dvakrát denně) po dobu jednoho měsíce. Použili video kapilaroskopii nehtového lůžka k vyšetření drobných krevních cév v prstech jako známky periferního oběhu. Testovali také zorná pole. Po jednom měsíci užívání hořčíku se zlepšily jak měření zorného pole, tak periferní krevní oběh (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, pacienti vykazovali lepší výsledky testů zorného pole a otevřenější kapiláry v prstech. Tato malá studie neměla placebo skupinu a neměřila přímo oční krevní oběh (pouze kapiláry v prstech). Nicméně, naznačila krátkodobý přínos hořčíku na krevní oběh a zrak u glaukomu.
Aydin et al (2010) – Randomizovaná studie NTG
Silnější studii provedli Aydin et al. (2010) v Turecku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednalo se o randomizovanou kontrolovanou studii u 30 pacientů s glaukomem s normálním tlakem (NTG). Patnácti pacientům bylo podáváno 300 mg perorálního hořčíku denně po dobu jednoho měsíce, spolu s jejich běžnými očními kapkami na glaukom. Druhých 15 pacientů (kontrolní skupina) pokračovalo v užívání běžných kapek, ale hořčík nedostávalo. Před a po jednom měsíci vědci měřili indexy zorného pole (střední odchylka a standardní odchylka vzoru) a použili barevnou dopplerovskou sonografii (ultrazvukovou techniku) k měření rychlosti průtoku krve v očních tepnách.
Po jednom měsíci se významně zlepšila zorná pole ve skupině s hořčíkem ve srovnání s kontrolní skupinou (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jak střední odchylka (celkové skóre zorného pole), tak směrodatná odchylka vzoru (nepravidelnosti zorného pole) se ve skupině s hořčíkem zlepšily, zatímco u kontrolní skupiny zůstaly zhruba stejné. Avšak nebyly zjištěny žádné významné změny očního krevního oběhu pomocí Doppleru v žádné ze skupin a NOT zůstal nízký a nezměněný (jelikož tito pacienti měli NTG). Souhrnně, Aydin et al. zjistili malý, ale významný přínos 300 mg hořčíku po dobu jednoho měsíce na zorné pole, navzdory nezaznamenanému zvýšení měřeného očního krevního oběhu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tato studie byla silnější (randomizovaná, kontrolovaná), ale stále malá (15 pacientů na rameno) a krátká (1 měsíc). Nebyla popsána jako dvojitě zaslepená, takže nelze vyloučit placebo efekty. Nicméně, poskytla důkaz, že perorální hořčík by mohl krátkodobě pomoci pacientům s NTG v zorném poli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Akioud et al (2022) – Studie POAG „GlaucoMag“
Nedávno se jednocentrická studie z Maroka (studie „GlaucoMag“) zabývala hořčíkem u primárního glaukomu s otevřeným úhlem (www.researchgate.net) (www.researchgate.net). Jednalo se o nerandomizovanou studii (bez placebo skupiny). Zahrnovala 46 pacientů s POAG, kteří všichni měli NOT ≤ 19 mmHg a dobré vidění (aby se minimalizovaly změny zraku způsobené problémy s čočkou). Každý pacient užíval jednu 300 mg tabletu hořčíku denně po dobu 6 měsíců. Oční vyšetření (včetně Goldmannovy tonometrie pro NOT, perimetrie pro zorné pole a OCT skenů pro tloušťku RNFL a GCC) byla prováděna na začátku, po 3 a 6 měsících (www.researchgate.net).
Po 3 a 6 měsících užívání hořčíku se průměrné výsledky zorného pole zlepšily (skóre střední odchylky „regredovaly“ k normálu, což znamená menší ztrátu zraku) (www.researchgate.net). Na OCT skenech byla tloušťka vrstvy nervových vláken (RNFL) a vrstvy gangliových buněk (GCC) stabilní, tj. nebyla tenčí než na začátku studie. Průměrný oční tlak také významně klesl v této skupině během 3-6 měsíců (www.researchgate.net) (z průměrného NOT 16 mmHg směrem dolů). Ve skutečnosti 71,9 % pacientů mělo zlepšená zorná pole při užívání hořčíku (oproti 33 % historické kontrolní skupiny) a skupina léčená hořčíkem skončila s významně nižším NOT než neléčené kontroly (escrs.org) (escrs.org) (pozorování z této nebo související práce). Autoři dospěli k závěru, že denní hořčík pomohl zpomalit progresi glaukomu a zlepšit zrak u těchto pacientů (www.researchgate.net).
Tato studie má však značná omezení. Nebyla randomizovaná ani zaslepená a chyběla jí řádná kontrolní skupina. Všichni pacienti věděli, že užívají doplňky, a mohlo se jednat o placebo efekty. Také, jelikož všichni pacienti již užívali kapky na glaukom, jakékoli zlepšení by mohlo částečně odrážet lepší dodržování léčby nebo přirozenou variabilitu. Pozitivní výsledky mohly být ovlivněny mnoha zkresleními. Přesto, jako nekontrolovaná zpráva, naznačuje, že 300 mg/den hořčíku po dobu několika měsíců pacientům neškodilo a mohlo být spojeno s lepšími výsledky zorného pole a mírně nižším NOT (www.researchgate.net).
Účinky na zrak, průtok krve a tloušťku nervů
Napříč těmito studiemi se zdálo, že hořčík pomohl výsledkům zorného pole u glaukomu. Gaspar et al (1995) i Aydin et al (2010) zaznamenali krátkodobá zlepšení skóre zorného pole po jednom měsíci užívání perorálního hořčíku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Marocká studie POAG také uváděla lepší skóre střední odchylky po několika měsících užívání hořčíku (www.researchgate.net). To je povzbudivé, ale takové změny zorného pole mohou snadno kolísat. Ve studii Aydina byla zlepšení zorného pole statisticky významná, ačkoli skromná. V nekontrolované studii GlaucoMag se většina pacientů zlepšila při užívání hořčíku, ale bez placebo skupiny je těžké s jistotou říci, kolik z toho byl skutečný účinek léku oproti normální variabilitě měření nebo učení se testu.
Účinky na krevní oběh byly smíšené. Gaspar et al. zaznamenali zlepšený periferní kapilární průtok krve v nehtech (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), což naznačuje rozšíření cév. Aydin et al. však měřili průtok krve v očních tepnách pomocí barevné dopplerovské sonografie a nezjistili žádnou změnu po užívání hořčíku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Objektivní důkaz, že hořčík zvyšuje oční perfuzi, tedy stále chybí. Žádná ze studií neměřila přímo něco jako oční perfuzní tlak, s výjimkou Gasparova nepřímého testu nehtového lůžka.
Pokud jde o NOT, pouze marocká studie zaznamenala pokles, když pacienti užívali hořčík (www.researchgate.net). Uváděla „významné“ snížení NOT během 3–6 měsíců suplementace. To však bylo nekontrolované, takže je nejasné, zda hořčík skutečně snížil oční tlak, nebo zda pacienti náhodou zlepšili kontrolu svých kapek na glaukom. Ani Gaspar, ani Aydin nehlásili žádnou změnu NOT (pacienti Aydina již měli podle definice normální tlaky). Stručně řečeno, neexistuje silný důkaz, že perorální hořčík přímo snižuje NOT.
OCT skeny nervů (tloušťka RNFL/GCC) byly hlášeny pouze ve studii POAG z roku 2022. Tam byly vrstvy nervů stabilní po 6 měsících užívání hořčíku (www.researchgate.net). To naznačuje, že nedošlo k neočekávanému ztenčení, ale bez srovnávací skupiny nemůžeme říci, zda hořčík zabránil ztrátě, nebo zda by RNFL zůstala stabilní i tak. V ostatních studiích nebyly hlášeny žádné změny OCT.
Dietární hořčík a riziko glaukomu
Kromě intervenčních studií se jedna velká observační studie v USA zabývala dietárním příjmem hořčíku a rizikem glaukomu (z dat průzkumu NHANES, 2005–2008) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V této analýze 6 180 dospělých nebyl doporučený příjem hořčíku (přibližně 300–400 mg/den) celkově spojen s nižším rizikem glaukomu. Poměr šancí byl přibližně 1,0 (žádný rozdíl) pro glaukom u těch, kteří přijímali dostatek hořčíku, oproti těm s nižším příjmem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, lidé, kteří přijímali doporučené množství hořčíku, neměli významně odlišné míry glaukomu než ti s nižším příjmem. Některé subanalýzy naznačovaly možné přínosy u specifických skupin (jako mladší pacienti nebo ti s vysokým krevním tlakem), ale tyto byly nekonzistentní. Celkově to naznačuje žádný jasný ochranný účinek normálního dietárního hořčíku na úrovni populace (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dietární průzkumy však mají svá omezení: spoléhají na samoohlášený příjem potravy a zahrnují nediagnostikovaný glaukom, takže důkazy jsou slabé.
Kvalita důkazů a rozdíly mezi studiemi
Stávající studie mají mnoho omezení. Všechny dosavadní klinické studie byly malé, typicky s méně než 50 pacienty, a obvykle trvaly jen měsíc nebo několik měsíců. Pouze jedna (Aydin 2010) byla randomizovaná a žádná nebyla dvojitě zaslepená nebo placebem kontrolovaná. Některá zlepšení (zejména v zorných polích) by mohla odrážet placebo efekt nebo učení se testu. Design studií se značně lišil: pro NTG versus POAG, pro dávkování (243–300 mg/den) a pro dobu sledování (1 měsíc vs 6 měsíců). Měřené výsledky se také lišily. Dřívější studie nepoužívaly moderní zobrazovací metody (pouze studie z roku 2022 použila OCT) a pouze jedna použila objektivní zobrazování krevního oběhu. Kvůli těmto rozdílům jsou výsledky heterogenní a obtížně přímo srovnatelné.
Odborníci poznamenávají, že „pouze dvě klinické studie podporují prospěšnou roli hořčíku u glaukomu,“ což ukazuje, jak skromné jsou důkazy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Riziko zkreslení je vysoké: Gasparova studie postrádala kontroly a nedávná studie POAG podávala hořčík všem. Randomizovaná studie NTG byla lepší, ale s pouhými 30 pacienty je její statistická síla omezená. Žádná studie jasně nevyloučila matoucí faktory, jako jsou změny v jiných léčbách. Dále, žádná ze studií podrobně nehlásila vedlejší účinky; hořčík je obecně bezpečný, ale vysoké dávky mohou způsobit průjem nebo interagovat s některými léky. (Použité dávky však byly mírné a v zprávách nebyly zaznamenány žádné bezpečnostní problémy.)
Kvůli těmto problémům je kvalita důkazů nízká až střední. Různé skupiny pacientů (NTG vs POAG) mohou reagovat odlišně, a jedna nekontrolovaná studie POAG naznačuje potenciální přínos pro kvalitu života, který je třeba potvrdit. Stručně řečeno, současné studie naznačují možný přínos hořčíku na zorná pole, ale tyto nálezy potřebují silnější důkaz. Žádná studie neprokázala jasnou změnu v objektivních měřeních, jako je tloušťka OCT nebo dlouhodobá míra ztráty zraku.
Mezery a budoucí výzkum
Vzhledem k nejistotám existují jasné mezery ve znalostech. Nejdůležitější je, že potřebujeme dobře navržené studie. Budoucí studie by měla být randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná a dostatečně velká, aby bylo možné vyvodit spolehlivé závěry. Měla by zahrnout pacienty s NTG nebo POAG (nebo obě skupiny, ve stratifikovaných skupinách) a léčit je po dobu alespoň několika měsíců, ne-li déle. Klíčové výsledky by měly zahrnovat testy zorného pole v průběhu času, opakované OCT skeny pro ztenčení nervové vrstvy a monitorování NOT. Dobré studie by také měřily jakékoli změny v očním krevním oběhu pomocí objektivních metod a zaznamenávaly jakékoli vedlejší účinky.
Další mezery zahrnují optimální dávkování a formu hořčíku. Studie používaly asi 300 mg/den, ale není jasné, zda by bylo nejlepší více či méně, nebo jiná hořečnatá sůl (oxid vs citrát vs laktát). Pomohlo by také vědět, zda prospěch mají pouze pacienti s nízkými hladinami hořčíku. Žádná studie neměřila hladiny hořčíku v krvi pacientů před léčbou, takže nevíme, zda je stav nedostatku důležitý.
Konečně, jelikož glaukom postupuje pomalu, jsou zapotřebí dlouhodobé výsledky (po léta). Budoucí studie by také mohly zkoumat, zda hořčík pomáhá v kombinaci s jinými léčbami (jako jsou oční kapky snižující NOT) lépe než samotné kapky. Nakonec nám větší a delší studie řeknou, zda by se suplementace hořčíkem měla doporučit, či nikoli.
Závěr
Souhrnně, několik malých klinických zpráv naznačuje, že perorální hořčík by mohl mírně zlepšit výsledky zorného pole u některých pacientů s glaukomem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.researchgate.net). Důkazy však zdaleka nejsou přesvědčivé. Nebyly provedeny žádné velké, definitivní studie. Současná data pocházejí z omezených studií s rizikem zkreslení. Hořčík se jeví jako bezpečný, ale zda skutečně zpomaluje poškození glaukomem, je stále neprokázané. Pacienti by se neměli spoléhat pouze na doplňky, ale měli by pokračovat ve standardní péči o glaukom. Výzkumníci poznamenávají, že jsou zapotřebí rigoróznější lidské studie, než bude možné hořčík doporučit pro rutinní léčbu glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).