Kẽm, Đồng và Bệnh Thần Kinh Thị Giác: Khi Các Thực Phẩm Bổ Sung Gây Nhầm Lẫn Với Sự Tiến Triển Của Bệnh Tăng Nhãn Áp

Giới thiệu

Nhiều người dùng thực phẩm bổ sung kẽm tin rằng chúng giúp ích cho hệ miễn dịch hoặc sức khỏe tim mạch. Tuy nhiên, quá nhiều kẽm có thể làm mất cân bằng đồng trong cơ thể. Trong những trường hợp hiếm gặp, việc dùng kẽm liều cao trong nhiều tháng hoặc nhiều năm gây ra thiếu hụt đồng, làm tổn thương dây thần kinh thị giác (bó sợi mang tín hiệu thị giác từ mắt đến não). Kết quả là tình trạng mất thị lực có thể rất giống với bệnh tăng nhãn áp (glaucoma) tiến triển nặng hơn – ngay cả khi áp lực mắt được kiểm soát tốt. Bài viết này giải thích kẽm ảnh hưởng đến đồng như thế nào, thiếu đồng có thể làm tổn thương dây thần kinh thị giác của bạn ra sao, và làm thế nào điều đó có thể bị nhầm lẫn với sự tiến triển của bệnh tăng nhãn áp. Chúng tôi sẽ nêu bật những dấu hiệu chính cho thấy vấn đề là do dinh dưỡng chứ không phải do bệnh tăng nhãn áp, và đề xuất các cách bổ sung an toàn. Cuối cùng, một danh sách kiểm tra thực tế được đưa ra để hướng dẫn các bác sĩ khi thị lực của bệnh nhân tăng nhãn áp suy giảm mặc dù áp lực mắt bình thường.

Kẽm, Đồng và Mắt

Kẽm và đồng là khoáng chất thiết yếu cần cho nhiều chức năng của cơ thể, bao gồm cả thị lực khỏe mạnh. Cả hai đều đi qua hệ tiêu hóa và máu của bạn, nhưng chúng cạnh tranh hấp thu. Khi bạn dùng nhiều kẽm, nó kích hoạt sản xuất một protein (metallothionein) trong các tế bào ruột, protein này giữ đồng lại trong ruột, do đó ít đồng đi vào cơ thể hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Thực tế, kẽm dư thừa làm cơ thể bạn “đói” đồng. Theo thời gian, điều này có thể dẫn đến nồng độ đồng trong máu thấp (hypocupremia).

Đồng rất quan trọng đối với sức khỏe thần kinh. Đặc biệt, nó giúp duy trì vỏ myelin quanh dây thần kinh và là một phần của các enzyme quan trọng. Thiếu đồng có thể gây ra nhiều vấn đề thần kinh – ví dụ, tê tay chân, khó đi lại, và bệnh thần kinh thị giác (tổn thương dây thần kinh thị giác) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nhận biết điều này rất quan trọng vì tổn thương dây thần kinh thị giác liên quan đến đồng có thể điều trị được. Trên thực tế, đã có báo cáo về các trường hợp bệnh nhân bị mù hợp pháp (thị lực 20/400) phục hồi một phần thị lực tốt (lên 20/25) sau khi được bổ sung đồng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cần lưu ý rằng nhiều người thường xuyên vượt quá lượng kẽm an toàn. Viện Y tế Quốc gia khuyên người lớn khỏe mạnh chỉ cần khoảng 8–11 mg kẽm mỗi ngày, và giới hạn trên an toàn là 40 mg/ngày (ods.od.nih.gov). Tuy nhiên, một số sản phẩm tăng cường miễn dịch, công thức bổ sung cho mắt và vitamin tổng hợp cung cấp 25–80 mg kẽm mỗi ngày mà không kèm theo tăng đồng. Một cuộc khảo sát cho thấy khoảng 5–8% người trưởng thành ở Hoa Kỳ dùng thực phẩm bổ sung kẽm vượt quá giới hạn 40 mg đó (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nếu không có thêm đồng, việc sử dụng kẽm liều cao trong thời gian dài có thể gây ra thiếu đồng – vì vậy các bác sĩ nên nhận thức được rủi ro tiềm ẩn này (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bệnh Thần Kinh Thị Giác Do Thiếu Đồng: Triệu Chứng và Dấu Hiệu

Khi dây thần kinh thị giác bị tổn thương do thiếu đồng, thị lực thường suy giảm từ từ và ở cả hai mắt cùng lúc. Bệnh nhân thường nhận thấy màu sắc trông nhạt hơn và có một điểm hoặc vùng tối ở trung tâm thị trường của họ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một bài đánh giá giải thích rằng bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng thường gây ra ám điểm trung tâm (cee-cocentral scotoma) – một điểm mù ảnh hưởng đến thị trường trung tâm, trong khi thị trường ngoại vi vẫn hầu hết bình thường (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói cách khác, thị lực ngoại vi có xu hướng được bảo toàn trong khi thị lực trung tâm (đọc sách, nhận diện khuôn mặt) bị ảnh hưởng.

Vì cả hai mắt đều bị ảnh hưởng tương tự, thường không có khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) – xét nghiệm của bác sĩ khi chiếu ánh sáng vào một mắt tối sẽ kích hoạt phản ứng đồng tử ít hoặc không có vì mắt kia đã yếu. Trong thiếu đồng, xét nghiệm này thường bình thường (vì cả hai dây thần kinh thị giác đều bị tổn thương tương tự) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ban đầu, dây thần kinh thị giác có thể trông gần như bình thường khi khám, hoặc chỉ hơi nhạt màu ở phía thái dương (eyewiki.org). (Ngược lại, trong bệnh tăng nhãn áp thực sự, dây thần kinh thị giác thường phát triển một hố đĩa thị giác sâu). Theo thời gian, các dây thần kinh thiếu đồng có thể cho thấy sự nhợt nhạt ở thái dương (nhạt màu hơn ở phía thái dương) và mỏng đi của các lớp sợi thần kinh phục vụ thị lực trung tâm (eyewiki.org). Đến giai đoạn cuối, cả sợi thần kinh và đĩa thị đều có thể trông khá mỏng (teo gai thị).

Một điểm mấu chốt là thiếu đồng thường tấn công trực tiếp vào trung tâm của dây thần kinh thị giác (bó thị-hoàng điểm) mang thị lực trung tâm. Một bài đánh giá năm 2020 đã ghi nhận sự mất thị lực trung tâm và suy giảm màu sắc, đồng thời chỉ ra rằng thị trường ngoại vi hầu hết được bảo toàn trong bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ngược lại, bệnh tăng nhãn áp thường bắt đầu bằng cách làm tổn thương thị lực ngoại vi (bên) trước (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một bài báo kinh điển giải thích rằng bệnh tăng nhãn áp “theo truyền thống được cho là ảnh hưởng đến chức năng thị giác ngoại vi ở giai đoạn đầu và bảo toàn chức năng thị giác trung tâm cho đến cuối quá trình bệnh” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói một cách đơn giản: bệnh tăng nhãn áp có xu hướng giữ nguyên thị lực trung tâm cho đến khi bệnh tiến triển, trong khi thiếu đồng thường làm mờ thị lực trung tâm (nhìn thẳng) từ sớm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Khi Thiếu Đồng Bắt Chước “Bệnh Tăng Nhãn Áp Tồi Tệ Hơn”

Các bác sĩ điều trị bệnh tăng nhãn áp dựa vào các phép đo như áp lực nội nhãn (IOP), hình dạng dây thần kinh thị giác và thị trường (xét nghiệm thị trường) để theo dõi bệnh. Bệnh thần kinh do thiếu đồng có thể tạo ra các dấu hiệu trùng lặp với bệnh tăng nhãn áp: mất thị trường ở cả hai mắt, một số tình trạng lõm hoặc nhợt nhạt của dây thần kinh thị giác, và thị lực suy giảm dần. Ví dụ, một báo cáo ca bệnh gần đây về một phụ nữ 67 tuổi bị bệnh thần kinh thị giác do thiếu đồng đã ghi nhận các đặc điểm có thể giống với bệnh tăng nhãn áp. Áp lực mắt của bà ấy ở mức thấp-bình thường, nhưng thị trường của bà ấy cho thấy một bậc mũi (mất thị lực ở một bên thị trường) và ám điểm trung tâm ở mỗi mắt – những dấu hiệu thường thấy ở bệnh tăng nhãn áp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Các báo cáo ca bệnh khác cũng ghi lại cách bệnh thần kinh thị giác do thiếu đồng có thể bị nhầm lẫn với bệnh tăng nhãn áp. Đĩa thị giác có thể cho thấy một sự lõm mở rộng ở một số mắt (đôi khi đối xứng ở cả hai mắt) và nhợt nhạt nhẹ. Bệnh nhân đã được chuyển đến để điều trị “bệnh tăng nhãn áp tiến triển” nhưng sau đó phát hiện ra rằng thực phẩm bổ sung kẽm của họ là nguyên nhân. Trong một ví dụ, các bác sĩ thấy đĩa thị giác nhợt nhạt nhưng các lớp sợi thần kinh bình thường khi xét nghiệm – một gợi ý rằng có thể có điều gì đó khác ngoài bệnh tăng nhãn áp đang diễn ra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sự Khác Biệt Chính và Dấu Hiệu

Mặc dù có những điểm tương đồng, một số dấu hiệu giúp phân biệt bệnh thần kinh thị giác do thiếu đồng với sự tiến triển thực sự của bệnh tăng nhãn áp:

Áp lực mắt (IOP): Bệnh tăng nhãn áp liên quan đến áp lực cao (hoặc ít nhất yêu cầu kiểm soát áp lực). Trong thiếu đồng, áp lực mắt thường bình thường. Nếu thị lực suy giảm trong khi áp lực được kiểm soát tốt, hãy xem xét một nguyên nhân khác.
Mô hình thị trường: Bệnh tăng nhãn áp cổ điển ảnh hưởng đến thị lực ngoại vi trước với ám điểm hình vòng cung, trong khi dây thần kinh bị thiếu đồng làm mất thị lực trung tâm. Một ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm-mù nổi bật (điểm mù ở giữa thị trường) với thị trường ngoại vi nguyên vẹn cho thấy mạnh mẽ bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng/thần kinh (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Thị lực màu: Thiếu đồng thường gây suy giảm thị lực màu đỏ-xanh. Ngược lại, bệnh nhân tăng nhãn áp thường có thị lực màu bình thường ở giai đoạn đầu và trung bình. Nếu bệnh nhân tăng nhãn áp đột nhiên có thị lực màu kém hơn nhiều, hãy tìm nguyên nhân khác.
Phản xạ đồng tử: Với thiếu đồng, cả hai mắt đều yếu tương tự nên thường không có khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối (không có sự khác biệt lớn khi chiếu ánh sáng giữa hai mắt) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong bệnh tăng nhãn áp, khuyết tật đồng tử hướng tâm có thể xảy ra nếu một mắt kém hơn đáng kể so với mắt kia.
Hình dạng đĩa thị giác: Bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng thường gây ra sự nhợt nhạt ở thái dương của đầu dây thần kinh (phía về phía tai trông nhạt màu) trước khi hố thị giác mở rộng. Bệnh tăng nhãn áp thường gây ra mỏng viền thần kinh võng mạc và lõm (tỷ lệ chén đĩa mở rộng) đặc biệt ở phía trên hoặc dưới, và thường tuân theo “quy tắc ISNT” (viền dày nhất ở phía Dưới, sau đó là Trên, rồi đến Mũi, sau đó là Thái dương). Nếu sự nhợt nhạt chiếm ưu thế hoặc nếu lõm không cân đối hoặc quy tắc ISNT bị vi phạm, hãy nghi ngờ tổn thương không phải do tăng nhãn áp.
Chụp cắt lớp quang học (OCT): Trong thiếu đồng, bạn có thể thấy sự mỏng sớm của lớp tế bào hạch hoàng điểm (lớp võng mạc bên trong phục vụ thị lực trung tâm) trước khi lớp sợi thần kinh xung quanh mỏng đi rõ rệt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong bệnh tăng nhãn áp, sự mỏng ban đầu thường xuất hiện ở lớp sợi thần kinh võng mạc theo các mô hình hình vòng cung đặc trưng. Xét nghiệm này thường do bác sĩ thực hiện; bệnh nhân có thể hỏi về bất kỳ mô hình bất thường nào trong hình ảnh võng mạc.
Dấu hiệu toàn thân: Thiếu đồng thường gây ra các triệu chứng ngoài mắt. Hãy tìm kiếm thiếu máu, mệt mỏi, hoặc các triệu chứng thần kinh (tê bì, dáng đi vụng về, vấn đề về trí nhớ hoặc thăng bằng). Tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa (ví dụ: phẫu thuật cắt dạ dày) hoặc suy dinh dưỡng cũng làm tăng nguy cơ thiếu hụt này (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Lịch sử bổ sung và chế độ ăn: Quan trọng là phải hỏi về kẽm. Nếu bệnh nhân đang dùng thực phẩm bổ sung kẽm liều cao (để trị cảm lạnh, tăng cường miễn dịch, hoặc các công thức cho mắt liên quan đến tuổi tác như AREDS cho thoái hóa điểm vàng) mà không có đồng tương ứng, đó là một dấu hiệu cảnh báo đỏ. Ví dụ, các trường hợp được báo cáo bao gồm những người dùng 50–80 mg kẽm nguyên tố hàng ngày (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Việc có răng giả, kem dưỡng da, hoặc thuốc nhuận tràng chứa kẽm cũng có thể góp phần.

Tóm lại, nếu thị lực của người lớn tuổi đang suy giảm mặc dù áp lực mắt bình thường, đặc biệt là với mất thị lực trung tâm hoặc mất thị lực màu, bác sĩ nên hỏi về chế độ ăn uống và các chất bổ sung và xem xét thiếu đồng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các nghiên cứu khuyên rằng “nên xem xét thiếu đồng trong các trường hợp bệnh thần kinh thị giác không điển hình” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sử Dụng Kẽm An Toàn và Theo Dõi Đồng

Để ngăn ngừa thiếu đồng do kẽm, hãy tuân thủ liều lượng khuyến nghị. Lượng khuyến nghị hàng ngày (RDA) là khoảng 8–11 mg kẽm cho người lớn, và mức tiêu thụ tối đa dung nạp (UL) là 40 mg mỗi ngày (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này có nghĩa là bạn nói chung không nên vượt quá 40 mg kẽm hàng ngày một cách thường xuyên trừ khi bác sĩ kê đơn và theo dõi bạn (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Để so sánh, nhiều loại vitamin tổng hợp tiêu chuẩn chứa 5–15 mg kẽm (an toàn), nhưng một số công thức chuyên biệt (ví dụ: liều cao trị cảm lạnh hoặc công thức thoái hóa điểm vàng) có thể chứa 30–80 mg. Những thực phẩm bổ sung kẽm liều cao đó luôn cần bổ sung thêm đồng.

Nhiều loại vitamin cho mắt (như công thức AREDS/AREDS2 cho thoái hóa điểm vàng) chứa 80 mg kẽm cộng với 2–5 mg đồng để ngăn ngừa thiếu hụt. Nếu bạn từng dùng kẽm bổ sung vượt quá 25 mg mỗi ngày, hãy đảm bảo rằng nó có chứa ít nhất ~2 mg đồng, hoặc tổng lượng đồng của bạn được cung cấp đầy đủ thông qua chế độ ăn uống hoặc các chất bổ sung riêng biệt. Các nguồn đồng tốt là các loại hạt, hạt giống, hải sản có vỏ và ngũ cốc nguyên hạt.

Nếu bạn hoặc bác sĩ lo ngại rằng việc sử dụng kẽm liều cao có thể ảnh hưởng đến nồng độ đồng, xét nghiệm máu có thể kiểm tra điều đó. Đồng trong huyết thanh và ceruloplasmin (một protein mang đồng) là các chỉ số phổ biến (mặc dù chúng dao động theo bệnh tật và các yếu tố khác) (ods.od.nih.gov). Nếu đồng được xác nhận thấp, việc điều trị rất đơn giản: ngừng dùng kẽm dư thừa và bổ sung đồng (thường dùng đồng gluconate). Các bác sĩ có thể cho dùng vài miligram đồng hàng ngày trong nhiều tháng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cải thiện thị lực có thể mất nhiều tháng điều trị, nhưng nhiều bệnh nhân thực sự phục hồi đáng kể thị lực nếu được điều trị sớm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kết luận

Tóm lại, mặc dù hiếm gặp, bệnh thần kinh thị giác do thiếu đồng gây ra bởi kẽm là một yếu tố giả mạo quan trọng của sự tiến triển bệnh tăng nhãn áp. Ở những bệnh nhân đã biết mắc bệnh tăng nhãn áp nhưng bị mất thị lực mặc dù áp lực mắt được kiểm soát tốt, hãy xem xét các nguyên nhân dinh dưỡng – đặc biệt nếu khám cho thấy mất thị trường trung tâm, khiếm khuyết màu sắc hoặc nhợt nhạt đĩa thị. Hỏi về việc sử dụng thực phẩm bổ sung có thể cung cấp manh mối quan trọng. Không như bệnh tăng nhãn áp (thường làm tổn thương thị lực ngoại vi trước và thường không ảnh hưởng đến màu sắc), thiếu đồng thường làm mờ thị lực trung tâm và màu sắc. Kiểm tra nồng độ đồng trong máu và xem xét liều lượng thực phẩm bổ sung có thể phát hiện ra vấn đề. Tin tốt là, một khi được xác định, thiếu đồng có thể được điều trị và ngăn chặn việc mất thị lực thêm hoặc thậm chí phục hồi một phần (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Luôn tham khảo ý kiến bác sĩ mắt hoặc bác sĩ tổng quát của bạn trước khi bắt đầu hoặc ngừng sử dụng các chất bổ sung. Nếu bạn dùng kẽm, hãy tuân thủ hướng dẫn liều lượng và đảm bảo bạn nhận đủ đồng. Nhận biết sớm bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng có thể bảo vệ thị lực, trong khi bỏ sót nó có thể cho phép mất thị lực tiến triển không cần thiết.

Danh Sách Kiểm Tra Dành Cho Bác Sĩ Lâm Sàng: Bệnh “Glaucoma” Trở Nặng Mặc Dù IOP Tốt

Kiểm tra lại áp lực mắt & sự tuân thủ: Xác nhận rằng áp lực nội nhãn (IOP) thực sự đã được kiểm soát và các loại thuốc nhỏ mắt hoặc phương pháp điều trị tăng nhãn áp được sử dụng đúng cách.
Khám kỹ dây thần kinh thị giác: Tìm kiếm sự nhợt nhạt của đầu dây thần kinh, đặc biệt ở thái dương, thay vì chỉ mỏng/lõm viền. Lưu ý bất kỳ sự vi phạm nào của quy tắc ISNT.
Đánh giá thị trường: So sánh thị trường hiện tại với thị trường cũ. Ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm-mù (điểm mù gần điểm định thị) gợi ý bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng, trong khi bậc mũi kinh điển hoặc khuyết tật hình vòng cung gợi ý bệnh tăng nhãn áp. Tìm kiếm sự đối xứng giữa hai mắt.
Kiểm tra chức năng trung tâm và màu sắc: Kiểm tra thị lực tại điểm định thị (cả hai mắt) và thực hiện xét nghiệm thị lực màu. Mất thị lực trung tâm hoặc thị lực màu không cân đối là một dấu hiệu cảnh báo đỏ. Trong bệnh tăng nhãn áp, thị lực trung tâm/thị lực màu thường được bảo toàn sớm.
Kiểm tra RAPD: Kiểm tra đồng tử. Trong trường hợp mất thị lực đối xứng hai bên, không nên có RAPD rõ ràng. Một RAPD ẩn hoặc không đối xứng ở bệnh nhân “tăng nhãn áp” có thể chỉ ra một nguyên nhân khác.
Xem xét tiền sử toàn thân: Hỏi về bất kỳ triệu chứng thần kinh nào (tê bì, khó đi lại), thiếu máu hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa/hấp thu kém. Những điều này làm tăng khả năng có nguyên nhân dinh dưỡng.
Xem xét các chất bổ sung và chế độ ăn: Cụ thể hỏi xem bệnh nhân có dùng liều kẽm >25–40 mg hàng ngày không (vì bất kỳ lý do gì: sức khỏe miễn dịch, viêm khớp, AMD, v.v.). Cũng xem xét kem đánh răng giả hoặc bất kỳ nguồn kẽm tại chỗ nào. Kiểm tra xem có loại vitamin tổng hợp nào chứa kẽm mà không có đồng tương ứng không.
Chỉ định xét nghiệm máu nếu cần: Nếu nghi ngờ cao, kiểm tra nồng độ đồng trong huyết thanh (và ceruloplasmin), cùng với vitamin B12 và folate. Hãy nhớ rằng đồng trong huyết thanh có thể bị ảnh hưởng bởi viêm, nhưng nồng độ rất thấp (trong khoảng mười mấy µg/dL) gợi ý mạnh mẽ thiếu hụt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Xem xét hình ảnh/nghiên cứu: Nếu có các dấu hiệu thần kinh hoặc nguyên nhân không rõ ràng, chụp hình thần kinh (MRI) có thể loại trừ các tình trạng chèn ép hoặc hủy myelin.
Ngừng kẽm/thử nghiệm bổ sung: Nếu thiếu đồng có khả năng xảy ra, hãy khuyên bệnh nhân ngừng các chất bổ sung kẽm. Bắt đầu dùng đồng đường uống (ví dụ: đồng gluconate, vài mg mỗi ngày) thường được thực hiện theo kinh nghiệm nếu nồng độ rất thấp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Theo dõi: Lặp lại các xét nghiệm thị trường và khám dây thần kinh thị giác sau khi điều chỉnh sự thiếu hụt. Cải thiện thị trường và thị lực sau nhiều tháng ủng hộ thiếu đồng hơn là tăng nhãn áp. Theo dõi bằng OCT có thể cho thấy sự phục hồi hoặc ổn định của các lớp tế bào hạch (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bằng cách ghi nhớ danh sách kiểm tra này, các bác sĩ lâm sàng có thể “suy nghĩ vượt ra ngoài khuôn khổ” khi bệnh nhân tăng nhãn áp đột nhiên trở nên nặng hơn. Một câu hỏi đơn giản về kẽm không kê đơn và kiểm tra đồng đôi khi có thể tiết lộ một nguyên nhân có thể điều trị được và cứu thị lực của bệnh nhân.