Yüksek Frekanslı Evde İzlem ile Klinik Tabanlı Perimetrinin Ekonomisi

Yüksek Frekanslı Evde İzlem ile Klinik Tabanlı Perimetrinin Ekonomisi

Glokom, yan (periferik) görüşü kademeli olarak daraltan kronik bir göz rahatsızlığıdır. Hastalığın ilerlemesini takip etmek ve görme kaybını önlemek için sürekli görüş alanı testi (perimetri) gerektirir. Geleneksel olarak, bu testler kliniğe 6-12 ayda bir yapılır (www.sciencedirect.com). Ancak, yeni evde perimetri teknolojileri (tablet uygulamaları veya kulaklıklar) hastaların evde daha sık test yapmasına olanak tanır (journals.lww.com) (www.sciencedirect.com). Evde test yapmak çok daha kullanışlı olabilir – seyahat ve bekleme süresinden tasarruf sağlar – ve değişiklikleri daha erken yakalayabilir. Örneğin, glokom için uzaktan bakım modelinde, hastalar yüz yüze muayenelere kıyasla ortalama 61 saat seyahat süresinden tasarruf ettiler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ancak evde yapılan testlerin de maliyetleri (cihazlar ve veri incelemesi) ve performans belirsizlikleri bulunmaktadır. İlk değerlendirmeler, birçok evde ve taşınabilir perimetrenin umut vadedici olmasına rağmen, gerçek dünya doğruluklarının ve değerlerinin hala doğrulanması gerektiğini belirtmektedir (journals.lww.com).

Klinik Tabanlı Perimetriye Karşı Evde Perimetri

Klinik perimetri oldukça güvenilirdir ancak özel ekipman (Humphrey Alan Analizörü gibi) ve eğitimli personel gerektirir. Maliyetli ve zahmetli olabilir – hastaların testler için işten izin alması ve muhtemelen uzaklara seyahat etmesi gerekebilir. Buna karşılık, evde izlem konfor ve esneklik sunar. Hastalar evde kişisel bir tablet üzerinden test yapabilirler, çoğu zaman prosedürü yönlendiren basit uygulamalarla (www.sciencedirect.com). Kullanıcılar ve göz doktorları eşit derecede iyimser: Birleşik Krallık'ta yapılan bir çalışma, hastaların ve klinisyenlerin, potansiyel kolaylık ve maliyet tasarrufunu belirterek evde glokom kontrollerine karşı temkinli bir şekilde olumlu yaklaştığını buldu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu çalışmada, hastaların çoğu evde kullanılan cihazları düzenli olarak kullanabildi – %95'i takip ziyaretlerini tamamladı ve %55'i 3 ay boyunca %80 veya daha iyi uyum sağladı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ancak, evde yapılan testler daha az kontrol edilebilir olabilir. Örneğin, bir iPad perimetre denemesinde, denetimsiz testlerin yaklaşık %44'ü güvenilmez olarak işaretlenirken (çoğunlukla dikkat dağınıklığı veya yorgunluk nedeniyle), klinikte bu oran sadece %18 idi (www.sciencedirect.com). Yine de, iyi tasarlanmış ev testleri, doğru yapıldığında klinik testlerle yakından eşleşen sonuçlar göstermiştir. Aslında, evde yapılan testlerin yanlış pozitif hata oranları klinik testle benzerdi (her iki durumda da yaklaşık %14) (www.sciencedirect.com). Sonuç olarak, evde perimetri hastaları bazı klinik ziyaretlerinden kurtarabilir (ve seyahat ile bekleme süresinden tasarruf sağlayabilir) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ancak aynı zamanda hastanın teknoloji becerilerine ve gayretine de bağlıdır.

Ekonomik Modeller Oluşturmak: Maliyetler ve Sonuçlar

Evde izlemeyi klinik testlerle karşılaştırmak için araştırmacılar, hastanın sağlığını uzun yıllar boyunca simüle eden karar-analitik modeller (genellikle Markov modelleri) kullanırlar (openaccess.city.ac.uk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu modeller hastalara görme durumları (görme kaybı yok, orta derecede kayıp, şiddetli kayıp) atar ve her yıl aralarındaki geçişleri simüle eder. Tüm maliyetleri (cihaz, personel, klinik ziyaretleri, tedaviler) ve tüm sağlık sonuçlarını (yaşam süresi ve kalitesinin birleşimi olan kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılları veya KAYA olarak ölçülür) toplarlar.

1 KAYA, mükemmel görme-sağlığında geçirilen bir yıla eşittir. Örneğin, evde izleme görmeyi korumaya yardımcı olursa ve hasta başına 0.1 KAYA eklerse (yaklaşık 1.2 ekstra görme-kalitesi ayı), ve bu da hasta başına fazladan 1.000 ABD Doları'na mal olursa, KAYA başına maliyet 10.000 ABD Doları olur. Bir ülkenin maliyet-etkililik eşiğinin (ABD'de genellikle 50.000 ABD Doları/KAYA veya Birleşik Krallık'ta ~20-30 bin Sterlin) altındaki müdahaleler genellikle iyi bir değer olarak kabul edilir (jamanetwork.com) (jamanetwork.com).

Modellerdeki Temel Faktörler

Birçok gerçek dünya faktörü, evde testin maliyet-etkinliğini büyük ölçüde etkiler:

• Sıklık ve Erken Teşhis: Ev testlerinden elde edilen temel kazanç, görme kaybını daha erken yakalamaktır. Bir simülasyonda, haftalık ev testleri (ortalama %63 uyum ile) hastalık ilerlemesini ortalama 11 ayda tespit ederken, olağan 6 aylık kontrollerde bu süre 2,5 yıldı (www.sciencedirect.com). Bu erken yakalama, görme kaybını yavaşlatabilen ve KAYA'ları artırabilen daha hızlı tedavi anlamına gelir. Modeller, test sıklığını artırmanın (örneğin yılda bir yerine üç klinik testi gibi) erken hastalıkta maliyet etkin olabileceğini (openaccess.city.ac.uk), ancak çok ileri vakalarda buna değmeyeceğini göstermektedir. Birleşik Krallık'ta yapılan bir çalışma, zaten şiddetli glokomu olan hastalarda yoğun izlemin 60.000 Sterlin/KAYA'dan fazla maliyeti olduğunu (olağan NHS eşiğinin üzerinde) (openaccess.city.ac.uk), daha genç veya orta dereceli vakalarda ise yaklaşık 21.000 Sterlin/KAYA olduğunu (eşik değerinin altında) buldu (openaccess.city.ac.uk).

• Hasta Uyumu: Faydalar, ancak hastalar testleri gerçekten yaparsa gerçekleşir. Deneme verileri cesaret verici ancak mükemmel değil. Büyük bir çalışma, glokom hastalarına ödünç bir tablet verdi ve haftalık testler yapmalarını istedi: %88'i en az bir ev testi yaptı ve %69'u altı haftalık testin tamamını tamamladı (www.sciencedirect.com). Ancak, uzun vadede uyum düşebilir. Bu Birleşik Krallık fizibilite çalışmasında, hastaların sadece %55'i haftalık testlerin ≥%80'ini yapabildi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Modellemede, daha düşük uyum, daha az erken teşhis ve azalan faydalar anlamına gelir. (Örneğin, hastalar testleri beklenenden yarı yarıya daha az sıklıkta yaparsa, aynı sayıda olayı yakalamak için izleme süresini iki katına çıkarmanız gerekir.)

• Doğruluk ve Yanlış Alarmlar: Hiçbir test mükemmel değildir. Bazı ev testleri yanlış alarmlar verebilir (görme değişikliği olmadığı halde uyarı vermesi). Bir denemede, ev testlerinin yaklaşık %14'ü yanlış pozitif sonuç verdi (www.sciencedirect.com). Uygulamada, bu durum ek klinik ziyaretlerine yol açabilir. Örneğin, makula dejenerasyonu için ilgili bir teletakip modeli, her yıl hasta başına yaklaşık 0.24 yanlış alarm kaynaklı ofis ziyareti olduğunu varsaydı (kabaca her 4 yılda bir ek ziyaret) (jamanetwork.com). Her yanlış alarm gereksiz maliyet ve hasta endişesi yaratır ve modeller bu ek yükü içermelidir. Tersine, yanlış negatifler (gözden kaçan ilerleme) evde izlemeyi daha az etkili hale getirir ancak nicelendirmesi daha zordur.

• Cihaz ve Program Maliyetleri: Evde izlemeyi uygulamak başlangıç ve işletme maliyetlerine sahiptir. Cihazlar ve yazılımlar satın alınabilir veya kiralanabilir. Örneğin, bir evde tansiyon ölçer (göz tansiyonu için, görme alanı için değil) birim başına 1.200–2.300 ABD Doları'na mal olabilir (pv-gp-staging.hbrsd.com). Bir evde perimetri kurulumu (tablet artı uygulama), yeniden kullanılıp kullanılmamasına veya kiralanıp kiralanmamasına bağlı olarak hasta başına birkaç bin doların altında bir maliyetle gelebilir. Ayrıca eğitim ve veri yönetimi maliyetleri de vardır. Makula izlemesi için yapılan bir ekonomik analizde, toplam program maliyeti hasta başına 2.645 ABD Doları olarak tahmin edildi (jamanetwork.com). Cihaz fiyatları çok fazla artarsa, maliyet etkinliği bozabilir. (Bu AMD çalışması, izleme maliyetlerini %50 artırmanın maliyet-etkinlik oranını 50.000 ABD Doları/KAYA'nın üzerine çıkaracağını buldu (jamanetwork.com).)

• Sağlık Hizmeti Perspektifi: Maliyetler, bir devlet sigortacısı ile toplumun geneli için farklı görünür. Bir ödeme yapan taraf perspektifi (Medicare veya bir sigorta planı gibi) yalnızca tıbbi faturaları sayar. Bir toplumsal perspektif ise hastanın cebinden çıkan seyahat masraflarını, kaybedilen çalışma süresini ve uzun vadeli engellilik maliyetlerini ekler. AMD izleme örneğinde, evde testler toplum için hasta başına yaklaşık 907 ABD Doları net maliyet (neredeyse maliyet-nötr) oluştururken, 10 yıl içinde Medicare harcamalarını hasta başına 1.312 ABD Doları artırdı (jamanetwork.com). Başka bir deyişle, toplum seyahat ve görme kaybı maliyetlerinden tasarruf etti, ancak sağlık sistemi yeni hizmeti sağlamak için daha fazla ödeme yaptı. Modeller genellikle her iki görüşü de rapor eder – politika yapıcılar ödeme yapan tarafın bütçesiyle daha fazla ilgilenebilirler.

• Hasta Risk Grubu: Tüm hastalar eşit derecede fayda görmez. İzleme, hızla ilerlemesi muhtemel olanlar için en maliyet etkin olanıdır. AMD analizinde, evde testler şiddetli hastalık riski yüksek olanlar (mevcut KNV) için değerliydi, ancak düşük riskli hastalar için değildi (jamanetwork.com). Glokom için, modeller benzer şekilde erken veya orta dereceli glokoma (özellikle genç hastalarda) odaklanmayı önermektedir, burada değişiklikleri yakalamak yönetimi değiştirir. Çok stabil veya çok ileri vakalarda, ekstra test maliyet ekler ancak çok az ek fayda sağlar (openaccess.city.ac.uk).

Benzer Çalışmalardan Modelleme Sonuçları

Evde perimetriye yönelik resmi çalışmalar yeni ortaya çıktığı için, içgörü elde etmek amacıyla ilgili analizlere bakıyoruz. Risk altındaki kırsal hastalarda glokom taramasında (teleglokom), bir Kanada modeli tele-taramanın taranan hasta başına sadece 872 ABD Doları'na mal olduğunu buldu – yüz yüze muayenelerden %80 daha az (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ayrıca sonuçları hafifçe iyileştirdi (0.12 KAYA kazancı), bu da tele-tarama işlemini maliyet tasarrufu sağlayan bir yöntem haline getirdi: artan maliyet-etkinlik oranı yaklaşık –27.460 ABD Doları/KAYA idi (negatif değer, daha az maliyet ve daha iyi sonuç anlamına gelir) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, uzaktan testin seyahatleri ve gereksiz klinik ziyaretlerini azaltarak maliyetleri düşürebileceğini gösteriyor.

Yaşa bağlı makula dejenerasyonunda, ABD'de yapılan bir evde görme testleri ekleme simülasyonu, yüksek riskli hastalar için KAYA başına 35.663 ABD Doları maliyet buldu (jamanetwork.com), bu da tipik 50.000 ABD Doları/KAYA kıyaslama değerinin altındadır. Toplumsal açıdan programın hasta başına sadece 907 ABD Doları maliyeti vardı, bu da görme kaybı maliyetlerinden tasarruf sağladı (jamanetwork.com). Bu modeller paralellikleri vurgulamaktadır: daha sık izleme, görme kaybı riski taşıyanlara yönelikse maliyet etkin olabilir.

Özellikle glokom için, bir Birleşik Krallık modeli erken glokomda yılda üç görsel alan testi yapmayı (yılda bir yerine) inceledi. Yaklaşık 21.400 Sterlin/KAYA'lık bir YMET (Yıllık Maliyet-Etkinlik Oranı) buldu (openaccess.city.ac.uk) (Birleşik Krallık standartlarına göre maliyet etkin). Önlenen ciddi görme kaybından kaynaklanan maliyet tasarruflarını dahil etmek, bu oranı daha da iyileştirdi (yaklaşık 11.400 Sterlin/KAYA) (openaccess.city.ac.uk). Bu sonuçlar, evde testin güvenli bir şekilde test sıklığını artırabilmesi halinde, kabul edilebilir maliyetle yaşam kalitesi ekleyebileceğini göstermektedir.

Ödeme Yapan Taraf ve Toplumsal Perspektifler

Maliyetleri karşılaştırırken, kimin yerinde olduğunuz önemlidir. Bir hasta veya toplum, yapılmayan her yolculuktan ve korunan her görme saatinden kazanırken, bir sağlık hizmeti ödeme yapan tarafı sadece kendi faturalarını toplar. Örneğin, yukarıdaki AMD analizi şu sonuca vardı: “Evde izlemenin eczane kapsamı, 10 yıl içinde hasta başına net federal ödemeleri 1.312 ABD Doları artıracak” (jamanetwork.com), oysa toplumun yaşam boyu harcamaları zar zor değişti (907 ABD Doları net). Glokom açısından bakıldığında, sigortacılar yeni cihaz veya izleme ücretleriyle karşılaşabilirken, hastalar seyahat, park ve zamandan tasarruf edecektir.

Farklı ülkeler de farklı maliyet-etkinlik eşikleri kullanır. ABD'de yaygın bir kural, KAYA başına yaklaşık 50.000–100.000 ABD Doları'dır. Birleşik Krallık'ta, NICE yönergeleri genellikle KAYA başına yaklaşık 20.000–30.000 Sterlin kullanır. (Bir İngiliz analizi, 21.000 Sterlin/KAYA sonucunun NHS eşikleri altında sağlam olduğunu belirtti (openaccess.city.ac.uk).) Düşük ve orta gelirli ülkelerde bütçeler daha kısıtlıdır, bu nedenle daha düşük maliyetli stratejiler bile karşılanamayabilir. Modellerin adapte edilmesi gerekir: örneğin, cihaz kiralama zengin ortamlarda pratik olabilir, ancak kliniklerin az olduğu veya hastaların kendi ceplerinden ödeme yaptığı yerlerde pratik olmayabilir.

Maliyet-Etkinlik “Eşikleri”

Hangi koşullarda evde perimetri “karlı” olur? Temel eşikler şunları içerir:

• Cihaz/Program Maliyeti: Evde testin hasta başına maliyeti makul seviyede kalırsa (örneğin birkaç bin dolar), yaygın ödeme isteği eşiklerinin altında kalabilir. Bir modelde, hasta başına yaklaşık 2.645 ABD Doları harcama, YMET'i hala 50 bin ABD Doları/KAYA'nın altında tuttu (jamanetwork.com). Ancak maliyetler bunun %50 üzerine çıkarsa, YMET 50 bin ABD Doları/KAYA'yı aştı (jamanetwork.com). Bu nedenle programların maliyet etkin kalabilmek için muhtemelen verimli fiyatlandırmaya (örneğin paylaşılan cihazlar veya kiralamalar) ihtiyacı vardır.

• Uyum Oranı: Hastalar ev testini ne kadar çok kullanırsa, ilerleme o kadar hızlı bulunur. Uyum yüksekse (örneğin çoğu hasta haftalık testleri yaparsa), fayda büyüktür. Uyum, örneğin %60-70'in altına düşerse, modeller faydada keskin bir düşüş öngörür. Simülasyondan kullanışlı bir genel kural: yaklaşık %60-70 uyum, evde testin standart bakımla 2,5 yıla kıyasla yaklaşık 1 yılda değişiklikleri tespit etmesi için yeterliydi (www.sciencedirect.com). Tek bir “eşik” yoktur, ancak açıkça, sıfıra yakın uyum herhangi bir maliyet-etkinliği ortadan kaldıracaktır.

• Yanlış Alarm Toleransı: Aşırı yanlış alarmlar değeri düşürür. Ev testleri çok sık yanlış klinik ziyaretine yol açarsa, maliyetler artar. Bağlam için, bir analiz hasta-yılı başına yaklaşık 0.24 yanlış alarm ziyaretini (AMD izlemesi) ele aldı. Eğer glokom ev testleri ortalama olarak yılda bir yanlış alarm verseydi, ek takip maliyetleri YMET'i çok daha yukarıya itebilirdi. Kabul edilebilir oranlar yerel maliyet yapılarına bağlıdır, ancak daha düşük olması daha iyidir.

• Hasta Risk Grubu: Herkes aynı fikirde: evde izlem, yüksek riskli hastalar için en maliyet etkin olanıdır. Örneğin, bir hastanın hızla ilerleyen glokomu varsa (daha genç, yüksek basınç veya erken alan kaybı), ek izleme muhtemelen buna değerdir. Tersine, bir hastanın glokomu yıllardır stabil ise, evde testler kurtarılan herhangi bir ekstra görmeden daha pahalıya mal olabilir.

• Sağlık Hizmeti Bağlamı: Klinik ziyaretlerinin çok pahalı veya ulaşılması zor olduğu ortamlarda (örneğin kırsal alanlar veya aşırı yüklenmiş sistemler), teletakip daha büyük tasarruflar sağlar ve eşiği olumlu yönde değiştirir. Sabit bütçeli bir kamu sağlık sisteminde, klinik randevularını boşaltıyorsa daha yüksek bir YMET'i kabul edebilirler. Özel sigorta sisteminde, ödeme yapan taraf, hasta katkı payları telafi etmedikçe yeni maliyetlere karşı çıkabilir.

Özetle, evde görsel alan izlemi, hedeflenmiş senaryolarda maliyet etkin olma eğilimindedir: cihazlar çok pahalı olmadığında, hastalar bunları düzenli olarak kullandığında, yanlış alarm oranı makul olduğunda ve özellikle hastalar önemli bir görme kaybı riski altındayken. Bu senaryoların dışında, geleneksel klinik ziyaretlerine sadık kalmak en iyi ekonomik seçenek olmaya devam edebilir.

Sonuç

Glokom için yüksek frekanslı evde görsel alan testinin uygulamaya konulması, görmeyi kurtarma ve hasta yükünü azaltma potansiyeline sahiptir. Glokom ve diğer göz hastalıklarından uyarlanmış ekonomik modeller, genellikle doğru hastalarda kullanıldığında evde izlemenin maliyete değebileceğini öne sürmektedir. Örneğin, bir analiz (makula dejenerasyonunda), KAYA başına yaklaşık 35.600 ABD Doları ek maliyet buldu – bu da tipik 50.000 ABD Doları eşiğinin oldukça altındadır (jamanetwork.com). Daha sık göz muayenelerinin başka bir modeli, erken glokom vakaları için olumlu sonuçlar (yaklaşık 21.000 Sterlin/KAYA) gösterdi (openaccess.city.ac.uk). Bu kazançlar, erken teşhise (2-3 yıl yerine yaklaşık 1 yılda değişiklikleri yakalama (www.sciencedirect.com)) ve seyahat süresi gibi dengeleme maliyetlerine bağlıdır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ancak, ekonomi benimsenme ve maliyetlere bağlıdır. Eğer birçok hasta ev testini atlarsa veya cihazlar kişi başına binlerce dolara mal olursa, ek testler fiyatına değmeyebilir. Bu durumlarda, sigortacının faturası, pek fazla sağlık geri dönüşü olmadan birikir. Nihayetinde, evde perimetri programları, ilerleme riski taşıyan hastalara odaklanıldığında, teknik güvenilirlik yüksek olduğunda ve maliyet paylaşımı (veya kiralama modelleri) fiyatları kontrol altında tuttuğunda en avantajlı görünmektedir. Bu gibi durumlarda, hem hastalar hem de sağlık sistemi fayda sağlayabilir: hastalar kliniğe gitmekten kurtulur ve toplum harcanan her dolar için daha sağlıklı görme yılları kazanır (jamanetwork.com) (openaccess.city.ac.uk).