Giriş
Görme, her biri farklı renk veya kontrast sinyallerine ayarlı birçok retinal ganglion hücresi (RGC) türüne dayanır. Standart görme alanı testleri, beyaz-beyaz (akromatik) uyaranlar kullanır ve genel hassasiyeti ölçer, ancak glokom gibi hastalıklarda erken veya seçici hasar, normal tam alan sonuçlarının arkasına gizlenebilir. Uzmanlaşmış perimetri testleri artık renk veya zamansal kontrast uyaranları kullanarak belirli yolları inceler. Örneğin, mavi-sarı perimetri (Kısa Dalga Boyu Otomatik Perimetri, SWAP), kısa dalga boyu (mavi) koni yolunu ve küçük bistratifiye RGC'lerini izole etmek için sarı bir arka plan üzerinde parlak mavi bir hedef sunar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Benzer şekilde, kırmızı-yeşil (kromatik) testler uzun/orta dalga boylu koni yollarını (parvoselüler sistem) hedefler ve titreşim/zamansal testler (frekans katlama perimetrisi veya yüksek frekanslı titreşim gibi) büyük parasol (magnoselüler) RGC'lerini zorlar. Vizyonu bu şekilde inceleyerek, klinisyenler belirli RGC alt tiplerindeki hasarı beyaz-beyaz testlere göre daha erken veya daha kesin bir şekilde yakalamayı umarlar.
Bu makale, bu renk ve kontrast özgül perimetri yöntemlerini ve glokom ile optik sinir hastalığı ile ilişkilerini incelemektedir. Mavi-sarı ve kırmızı-yeşil perimetrinin yol işlev bozukluğu hakkında neler ortaya çıkarabileceğini, titreşim perimetrisinin zamansal kontrast işlemeyi nasıl incelediğini ve bu fonksiyonel kayıpların yapısal görüntüleme (OCT) ve kan akışı metrikleri (OCT-Anjiyografi) ile nasıl eşleştiğini tartışıyoruz. Ayrıca, bu tür hedefe yönelik testlerin standart alanlarda daha sonraki düşüşü öngörüp öngörmediğine dair kanıtları değerlendiriyor ve hastaları aşırı yormadan teşhis bilgilerini en üst düzeye çıkaran pratik test protokolleri öneriyoruz.
Renk ve Kontrast Özgül Perimetri
Mavi-Sarı (SWAP) Perimetri
Mavi-sarı perimetri (SWAP) iyi bilinen bir renk testidir. Parlak sarı bir arka plan üzerinde büyük, dar bantlı mavi bir uyaran (yaklaşık 440 nm) kullanır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yüksek parlaklıktaki sarı alan, kırmızı ve yeşil konileri adapte eder, böylece kalan yol – kısa dalga boylu (mavi) koniler ve küçük bistratifiye RGC'leri – esas olarak yanıt verir. Sonuç olarak, SWAP mavi-koni kanalını “izole eder”. Erken glokom genellikle bu küçük bistratifiye hücreleri etkiler, bu nedenle SWAP, alan kaybını geleneksel testlerden daha erken ortaya çıkarabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gerçekten de, çalışmalar SWAP'ın glokom şüphelilerinde veya erken glokom gözlerinde, standart perimetri kayıplar göstermeden önce görme alanı kusurlarını tespit edebildiğini, erken hasar için daha yüksek hassasiyet önerdiğini bildirmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, bir çalışma, glokom hastalarında SWAP eksikliklerinin retinal sinir lifi incelmesiyle (alt kadranda r≈0.56) güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bu da SWAP kaybının yapısal hasarla eşleştiğini göstermektedir.
Ancak, SWAP'ın pratik sınırlamaları vardır. Lens opasitesine duyarlıdır (kataraktlar sonuçları güvenilmez yapar) ve genellikle daha uzun test süresi gerektirir (adaptasyon etkilerini aşmak için). Klinik olarak, SWAP genellikle süreyi kısaltmak için bir “SITA-SWAP” algoritması kullanır, ancak hastalar yine de kolayca yorulabilir. Araştırmalarda, glokom şüphelilerinde SWAP alanları, beyaz-beyaz alanlara göre daha büyük ortalama eksiklikler göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ancak tekrarlanabilirlik bir sorun olabilir. Başka bir SWAP tabanlı yaklaşım, mavi ve sarı uyaranlara karşı pupil tepkilerini (pupillografi) ölçerek melanopsin ganglion hücre fonksiyonunu yansıtır. Bir çalışma, hafif glokomda mavi ışık pupil testlerinin erken kaybı sarı ışık uyaranlarından biraz daha iyi tespit ettiğini bulmuştur, bu da mavi yol testinin erken hasarı ortaya çıkarabileceğine işaret etmektedir (openresearch-repository.anu.edu.au).
SWAP'ın güçlü ve zayıf yönleri göz önüne alındığında, esas olarak klinisyenler normal standart alanlara rağmen erken glokom veya optik nöropatiden şüphelendiklerinde kullanılır. Birçok glokom uzmanı, şüpheli vakalarda mavi-sarı İsveç Etkileşimli Eşik Algoritması (SITA SWAP) uygular.
Kırmızı-Yeşil (Parvoselüler) Perimetri
Kırmızı-yeşil yolu (parvoselüler sistem), yüksek çözünürlüklü ve renk karşıtı sinyaller taşır ve psikofiziksel olarak da test edilebilir. Uygulamada, bu kanalı izole etmek dikkatli bir tasarım gerektirir (genellikle eşit parlaklıktaki kırmızıya karşı yeşil uyaranlar kullanılır). Yaygın olarak kullanılan ticari bir “kırmızı-yeşil perimetri” bulunmamaktadır, ancak araştırma testleri ilginç bulgular ortaya koymuştur. Örneğin, kırmızı-yeşil karşıtlık testlerini kullanan çalışmalar, bazı glokomlu gözlerde parvoselüler yolun akromatik yoldan daha savunmasız – hatta daha savunmasız – olduğunu bulmuştur. Klasik bir çalışma, erken glokomlu gözlerin bir alt kümesinin, beyaz-beyaz görüşe göre kırmızı-yeşil renk kontrastı için daha büyük kayıplara sahip olduğunu bulmuştur (www.sciencedirect.com). Bu, parvoselüler (L/M koni) ganglion hücrelerinin seçici olarak zarar görebileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada, bazı hastalarda kırmızı-yeşil kontrast eşikleri, genel hassasiyetin öngördüğünden beklenmedik şekilde daha kötüydü, bu da büyük, magnoselüler liflerin eşit veya daha büyük kayıp göstereceği yönündeki olağan varsayımdan bir sapmayı ima etmektedir (www.sciencedirect.com).
Gerçek eş parlaklıklı kırmızı-yeşil perimetri karmaşık olduğundan, bazı klinikler daha basit varyantlar denemiştir. Örneğin, bir “yeşil-sarı” testi (sarı arka plan üzerinde yeşil bir hedef kullanarak), mavi konileri baskılayan sarı arka plan ile kırmızı-yeşil bir kontrast testini taklit eder. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, yeşil-sarı alanların geleneksel mavi-sarı alanlarla iyi uyum sağladığını, glokom tespiti için benzer hassasiyet ve özgüllüğe sahip olduğunu göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uygulamada, bu, klinisyenlerin uyaran dalga boyunu değiştirerek parvoselüler fonksiyonu araştırabileceği anlamına gelir, ancak mevcut ekipmanlarla bu yaygın değildir. Ancak, renk karşıtı eksikliklerin (hem kırmızı-yeşil hem de mavi-sarı) tamamlayıcı bilgi sağladığını vurgular: SWAP konioselüler (S-koni) yolu test eder ve yeşil/sarı test L/M (parvo) yolunu araştırır.
Zamansal (Titreşim) Kontrast Perimetrisi
Zamansal kontrast hassasiyeti – hızlı titreşimi veya hareketi tespit etme yeteneği – büyük ölçüde magnoselüler (M-hücre) yolu tarafından taşınır. Titreşim algısını ölçen (titreşim perimetrisi) veya “frekans-katlama” illüzyonundan yararlanan testler, bu hızlı yolları zorlar. Titreşim perimetrisinde, hastalar çeşitli frekanslarda ve kontrastlarda ışık/karanlık değişimlerini tespit eder. “Frekans-katlama teknolojisi” (FDT) perimetrisinde, bir ızgara yüksek hızda (örn. 25 Hz) titreşir, iki katına çıkarılmış uzaysal frekans illüzyonu yaratır; bu, retinadaki parasol (M) ganglion hücrelerini tercihen uyarır.
Çalışmalar, glokomun yüksek frekanslı titreşim hassasiyetini etkilediğini göstermiştir. Tyler'ın erken çalışmaları, birçok glokom hastasının (ve oküler hipertansiflerin) hızlı titreşimde eksiklikler yaşadığını bildirmiştir (webeye.ophth.uiowa.edu). Daha sonraki incelemeler, yaşlanmanın da yüksek frekanslı titreşim görüşünü azalttığını, ancak yaşa rağmen glokom hastalarının titreşim hassasiyetinde güçlü bir azalma gösterdiğini belirtmiştir (webeye.ophth.uiowa.edu). Özellikle, bir kişinin algılayabileceği en yüksek yenileme hızını bulan kritik titreşim füzyonu (CFF) perimetrisi, glokomatöz hasarı tespit etmede standart beyaz-beyaz perimetriden üstün bulunmuştur (webeye.ophth.uiowa.edu). Başka bir deyişle, bir ışığın sabit ışıkla birleşmeden önce ne kadar hızlı titreşebildiğini test etmek, normal alanların gözden kaçırdığı fonksiyon kaybını ortaya çıkarabilir.
FDT perimetrisi, glokom taraması olarak klinik olarak zaten kullanılmaktadır. Korelasyon çalışmaları, FDT sonuçlarının yapısal kayıpla orta derecede uyumlu olduğunu göstermektedir: bir analiz, FDT hassasiyeti ve OCT ile ölçülen RNFL kalınlığının anlamlı derecede korele olduğunu bulmuştur (tüm glokom hastalarında Spearman r≈0.65) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uygulamada, FDT hızlıdır (bir tarama testi her göz için birkaç dakika sürer) ve iyi bir erken teşhis yeteneği göstermiştir.
Daha yeni “Matrix FDT” cihazları tam eşikleme kullanır ve ilerlemeyi takip edebilir. Prospektif bir çalışma, oküler hipertansif/glokom şüpheli gözleri Matrix FDT ve geleneksel perimetri ile yaklaşık 3 yıl boyunca takip etmiştir. Çalışma, FDT'de (%8.0) standart testlere göre (%6.2) daha fazla gözde görme alanı kusuru geliştiğini bulmuştur (jamanetwork.com). Daha da önemlisi, çalışma, FDT'nin aynı ziyaretlerde SAP'de belirgin olmayan kusurları sıklıkla tespit ettiği sonucuna varmıştır (jamanetwork.com). Özetle, zamansal kontrast testleri (titreşim/CFF/FDT) erken glokoma duyarlıdır ve görme kaybına tamamlayıcı bir bakış açısı sunar.
Fonksiyonel Kaybın Yapıya Haritalanması (OCT/OCT-Anjiyo)
Retina ve optik sinirin yapısal OCT görüntülemesi glokom tedavisinde devrim yaratmıştır. Retinal Sinir Lifi Tabakası (RNFL) kalınlığı ve makuladaki Ganglion Hücre Kompleksi (GCC) (ganglion hücre + iç pleksiform tabakaları) fonksiyonel kayıpla yakından ilişkilidir. Renk perimetrisini OCT ölçümleriyle karşılaştıran çalışmalar, tutarlı yapı-fonksiyon eşleşmeleri göstermektedir. Örneğin, glokomlu gözlerde retinal sinir lifi tabakası kalınlığı, özellikle alt kadranda olmak üzere SWAP sonuçları ile anlamlı derecede koreleydi ve genel RNFL incelmesi, mavi-sarı hassasiyetindeki azalmalarla paralellik gösteriyordu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bir seride, ortalama RNFL kalınlığı, SWAP ortalama sapması ile (r≈0.39, p=0.001) beyaz-beyaz perimetriden daha güçlü bir korelasyona sahipti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, SWAP (mavi yol) testinde tespit edilen kaybın ölçülebilir sinir lifi kaybıyla uyumlu olduğunu düşündürmektedir. Benzer şekilde, FDT kaybı RNFL incelmesi ile ilişkilendirilmiştir, bu da ganglion hücre hasarının OCT yapısında ortaya çıktığını doğrulamaktadır.
Optik Koherens Tomografi Anjiyografisi (OCT-A), retina altındaki ve optik sinir çevresindeki kan damarı yoğunluğunun haritalarını sunar. Glokom retinal kan akışını etkiler; birçok çalışma glokomlu gözlerde kılcal damar yoğunluğunun azaldığını göstermektedir. Aslında, RNFL tabakasında ölçülen geniş alan damar yoğunluğu (peripapiller OCT-A), glokom için RNFL kalınlığının kendisi kadar teşhis ediciydi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glokomu sağlıklı gözlerden ayırmak için, bir çalışma “tüm görüntü” RNFL damar yoğunluğunun ortalama RNFL kalınlığı için AUC=0.92'ye benzer şekilde ~0.94'lük bir AUC verdiğini bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, hem yapısal kayıp hem de vasküler kayıp benzer bir hikaye anlatmaktadır. Ancak, maküler damar yoğunluğu (iç retinada N-akıcılık) maküler kalınlıktan daha az tahmin edici görünmektedir: büyük bir çalışma, glokomlu gözleri normal gözlerden ayırmada GCIPL kalınlığının maküler OCT-A damar yoğunluğundan daha iyi performans gösterdiğini bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Klinisyenler bu bulguları birleştirebilir: belirli renk perimetrisindeki fokal alan kayıpları genellikle görüntülemedeki fokal incelme veya perfüzyon düşüşü ile ilişkilidir. Örneğin, SWAP'ta alt arkuat bir kusur genellikle OCT'de üst RNFL incelmesi ile eşleşir. OCT-A daha fazla detay ekleyebilir – kılcal damar kaybı alanları genellikle sinirin en hasarlı sektörleriyle uyumlu olur. Genel olarak, hedefe yönelik perimetri anormallikleri, OCT'de incelenecek bölgeleri işaret eder.
Standart Alan Kaybını Tahmin Etme
Anahtar bir soru, bu özel testlerin geleneksel beyaz-beyaz alanlarda gelecekteki kaybı tahmin edip edemeyeceğidir. Eğer öyleyse, glokom şüphelilerinde özellikle faydalı olacaklardır. Kanıtlar karışıktır. Birkaç uzun vadeli çalışma, SWAP veya FDT'nin glokoma dönüşümde SAP'yi “yönlendirip yönlendirmediğini” araştırmıştır. Oküler hipertansiyon üzerine yapılan 5 yıllık bir çalışma, SWAP'ın vakaların yaklaşık %37'sinde SAP dönüşümünden önce geldiğini, %29'unda eş zamanlı olduğunu ve %34'ünde dönüşmediğini bulmuştur (www.dovepress.com). Uygulamada, yazarlar SWAP ve SAP'nin erken glokomun farklı alt kümelerini işaretlediği, bu nedenle her ikisini kullanmanın teşhisi iyileştirebileceği sonucuna varmışlardır. Daha büyük bir Hollanda çalışması (400'den fazla gözün 7-10 yıllık takibi), SWAP'ın neredeyse hiçbir zaman SAP'yi önde getirmediğini bulmuştur: 24 gözden sadece 2'si SWAP dönüşümünü daha erken gösterirken, geri kalanında SAP eşit veya daha erkendi (output.eyehospital.nl). Yazarlar, SWAP'ın genellikle SAP kusurlarını tahmin etmediği ve SAP'nin dönüşüm için en az o kadar hassas kaldığı sonucuna varmışlardır (output.eyehospital.nl). Bu sonuçlar, SWAP'ın bazı erken vakaları (özellikle kısa vadede) yakalayabileceğini, ancak çoğu gözde garantili bir erken uyarı olmadığını düşündürmektedir.
Titreşim perimetrisi için veriler biraz daha umut vericidir. Prospektif Matrix FDT çalışmasında, 3.4 yıl boyunca FDT'de yeni görme alanı kusurları SAP'den biraz daha sık (gözlerin %8.0'ı vs %6.2'si) ortaya çıkmıştır (jamanetwork.com). Yazarlar, FDT'nin SAP'de henüz görülmeyen bazı kusurları tespit ettiğini belirtmişlerdir (jamanetwork.com). Başka bir deyişle, FDT birkaç vakayı biraz daha erken yakalamıştır. Öte yandan, frekans katlama perimetrisinin uzun vadeli tahmin edici çalışmaları sınırlıdır. Küçük bir analiz, FDT perimetrisinde hızlı kötüleşmenin daha hızlı SAP düşüşü ile ilişkili olduğunu öne sürmüştür, ancak bu henüz kesin değildir.
Özetle: hedefe yönelik renk ve titreşim testleri, bazen standart alanlardan önce sorunları işaret edebilir. SWAP, bazı erken kayıpları, özellikle kısa vadede ortaya çıkarabilir, ancak tüm hastalarda SAP'yi tutarlı bir şekilde geride bırakmaz (www.dovepress.com) (output.eyehospital.nl). FDT, mütevazı sayıda erken kusuru ortaya çıkarabilir (jamanetwork.com) (jamanetwork.com). Bu nedenle, bu testler en iyi tamamlayıcı olarak görülmelidir. Hedefe yönelik bir test anormal hale gelirse, beyaz-beyaz hala normal olsa bile endişe yaratır. Ancak normal bir renk/titreşim testi stabiliteyi garanti etmez. Boylamsal çalışmalar, mümkün olduğunda her iki yaklaşımın da kullanılması ve alan değişikliklerinin birden fazla testle doğrulanması gerektiğini öne sürmektedir (www.dovepress.com).
Pratik Test Protokolleri
Bu özel testler uzun veya yorucu olabileceğinden, protokoller titizliği hasta konforuyla dengelemelidir. Anahtar stratejiler arasında ziyaret başına test sayısını sınırlamak, daha hızlı algoritmalar kullanmak ve alan kapsamını özelleştirmek yer alır. Uygulamada, muayene edenler hastaları aşırı yüklemekten kaçınmak için genellikle testleri ziyaretler arasında değiştirirler. Örneğin, bir gözün SWAP veya FDT testi bir gün, diğerinin ise ayrı bir gün yapılabilir. O zaman bile, klinisyenler genellikle seansları iki alanla sınırlar (ya bir test türünde iki göz ya da iki modalitede bir göz) ve aynı gözü farklı bir testle yeniden test etmeden önce en az bir hafta beklemeyi önerirler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu aralıklandırma, yorgunluktan veya öğrenme etkilerinden kaynaklanan karışıklığı önlemeye yardımcı olur.
Modern perimetreler, renk perimetrisi için kullanılabilecek daha hızlı algoritmalar (örn. SITA stratejileri) sunar ve test süresini yarıya indirir. Mümkün olduğunda, tam eşik şablonu yerine bir eşik stratejisi kullanmak test süresini azaltır. Test alanını sınırlamak da yardımcı olabilir: eğer bir hastanın bilinen bir eksikliği varsa (örn. üst defekt), o bölgeye ek renkli uyaranlar odaklamak, tüm alanı yeniden test etmeye kıyasla zaman kazandıracaktır. Güvenilirliği ve hızı artırmak için SWAP veya titreşim testlerinde genellikle daha büyük uyaran boyutları (Goldmann V boyutu) kullanılır (webeye.ophth.uiowa.edu).
Hasta faktörleri de önemlidir: renk testleri için iyi lens şeffaflığı esastır (katarakt SWAP/GYP'yi geçersiz kılabilir), bu nedenle birçok protokol lens derecelendirmesi gerektirir veya ileri kataraktları dışlar. Hastaların iyi dinlenmiş ve uyanık olması gerekir; bu muayeneleri hastanın dikkatli olduğu zamanlarda planlamak yorgunluğu azaltabilir.
Özetle, etkili bir protokol şöyle görünebilir: Temel – beyaz-beyaz perimetri ve OCT. Şüpheli veya sınırda ise, bir renk veya titreşim perimetrisi planlayın (SITA veya kısa muayene modunu kullanarak). Ziyaret başına ikiden fazla alan testi yapmayın ve bir göz için farklı testler arasında bir hafta bırakın (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hedefe yönelik bir test şüpheli bir kusur gösterirse, bir sonraki randevuda o bölgenin OCT/OCT-A görüntülemesi veya daha odaklanmış perimetri ile devam edin. Tarama veya yoğun klinikler için, her yıl tüm testleri yapmak yerine özel testleri değiştirmek pratik olabilir – örneğin, bir yıl SWAP, bir sonraki yıl FDT yapmak gibi. Amaç, klinik ziyaretlerini ikiye katlamadan veya hastayı bunaltmadan yola özgü verileri toplamaktır.
Sonuç
Renke özgü (mavi-sarı, kırmızı-yeşil) ve kontrasta özgü (titreşim) perimetri, parvoselüler, konioselüler ve magnoselüler RGC yollarını ayrı ayrı inceleyerek görsel fonksiyon görüşümüzü zenginleştirir. Mavi-sarı (SWAP) S-koni/bistratifiye yolu test eder ve genellikle RNFL incelmesiyle ilişkili erken glokomatöz kaybı ortaya çıkarır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kırmızı-yeşil testler (klinik olarak daha az kullanılır) L/M-koni (midget) yolu eksikliklerini ortaya çıkarabilir; çalışmalar, kırmızı-yeşil renk görüşü düşüşlerinin akromatik kayıplardan beklenmedik şekilde daha kötü olduğu vakalar bulmuştur (www.sciencedirect.com). Zamansal/titreşim perimetrisi parasol (M-hücre) sistemini hedefler ve başlangıç glokomu için hassas olduğu kanıtlanmıştır, bazen standart testlerden daha iyi performans gösterir (webeye.ophth.uiowa.edu) (jamanetwork.com).
Yapısal OCT ve OCT-A, bu fonksiyonel bulgularla eşleşecek anatomik bir harita sağlar. Renke özgü alan kaybı bölgeleri, karşılık gelen retinal tabakaların incelmesi ve mikrovasküler kaybıyla çakışma eğilimindedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Renk ve titreşim testleri bazı yaklaşan beyaz-beyaz alan kaybını tahmin edebilse de, performansları tam olarak tutarlı değildir: bazı uzun vadeli çalışmalar SWAP'ın standart alan kaybından nadiren önce geldiğini, oysa titreşim perimetrisinin birçok vakada hafif bir öncelik gösterdiğini bulmuştur (output.eyehospital.nl) (jamanetwork.com). Uygulamada, bu testleri akıllıca kullanmak – onları aralıklı yapmak, endişe alanlarına odaklanmak ve eksiklikleri doğrulamak – klinisyenlerin aşırı test yükü olmadan erken veya yola özgü hasarı yakalamasını sağlar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Renk ve kontrast perimetrisini yapısal OCT/OCT-A ile birleştirmek çok modlu bir yaklaşım sunar. Hastalar için bu, standart görme hala normal görünse bile renk veya titreşim görme testleriyle sorunların tespit edilebileceği anlamına gelir. Klinisyenler için zorluk, her vaka için doğru testi seçmek ve ek test süresini yönetmektir. Yorgunluğu ve gereksizliği sınırlayan protokolleri takip ederek, bu testlerin özgüllüğünü korurken muayeneleri pratik tutmak mümkündür. Sonuç olarak, SWAP, kırmızı/yeşil kontrast testleri ve titreşim perimetrisi araçlardır – ve tüm araçlar gibi, görüntüleme ve düzenli takip içeren genel bir teşhis stratejisinin bir parçası olarak kullanıldığında en iyi şekilde çalışırlar.