Orta Yaşlarda Glokom Drenaj İmplantları: Uzun Süreli Başarı Oranlarını Anlamak

Orta Yaşlarda Glokom Drenaj İmplantları: Uzun Süreli Başarı Oranlarını Anlamak

Glokom drenaj implantları – aynı zamanda aköz şantlar veya tüp şantlar olarak da adlandırılır – gözdeki fazla sıvıyı drene ederek basıncı düşürmek için göze yerleştirilen filtrelerdir. Genellikle standart cerrahinin (trabekülektomi) başarılı olma olasılığı düşük olduğunda veya zaten başarısız olduğunda kullanılırlar. Yaygın cihazlar arasında Ahmed Glokom Valfi (valfli bir implant), Baerveldt Glokom İmplantı (daha büyük, valfsiz bir plaka) ve daha eski Molteno implantı bulunur. XEN stent veya PreserFlo mikro şant gibi daha yeni minimal invaziv seçenekler mevcut olsa da, bunlar genellikle daha hafif vakalar içindir ve daha az uzun vadeli veriye sahiptir.

Trabekülektomi, gözde bir cihaz olmadan yeni bir drenaj oluşturan "klasik" glokom cerrahisidir. İnce bir flep oluşturulur ve sıklıkla yara izini önlemek için bir ajan (mitomisin C) ile tedavi edilir. Buna karşılık, bir tüp implantı, göz yüzeyinin altında küçük bir rezervuara (plaka) giden yapay bir tüpe sahiptir. Aslında, her ikisi de bir "bleb" (bir drenaj cebi) oluşturmayı amaçlar, ancak trabekülektomi yalnızca vücudun dokularına dayanırken, bir tüp şant yabancı malzeme kullanır. Her yaklaşımın avantajları ve dezavantajları vardır. Tüpler genellikle trabekülektominin başarısız olabileceği durumlarda (örneğin, konjonktiva yara izi bırakmışsa veya bazı ikincil glokomlarda) tercih edilir. Çalışmalar genellikle tüp şantları trabekülektomi ile doğrudan karşılaştırır, çünkü her ikisi de basıncı düşürür ancak farklı mekanizmalar ve iyileşme eğilimleriyle (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Başarı ve Başarısızlığı Tanımlamak

Araştırmacılar glokom ameliyatı sonrası “başarıyı” nasıl değerlendirir? Tek bir tanım olmadığından, sonuçlar çalışmalar arasında farklılık gösterebilir. Genel olarak:

• Tam başarı, göz basıncının herhangi bir glokom ilacı olmadan kontrol altında tutulması ve güvenli bir aralıkta (örneğin, ≤21 mmHg, genellikle başlangıca göre en az %20 düşüşle) kalması anlamına gelir. Basıncı GİB (göz içi basıncı) ile ölçeriz. Tam hedef değişir (bazı çalışmalar örneğin ≤18 mmHg, bazıları ≤21 mmHg kullanır) (www.aaojournal.org). Genel uygulama, orta-genç aralıktaki veya altındaki GİB'in stabil olması durumunda başarı sayılmasıdır.

• Nitelikli başarı, glokom ilaçlarına izin verir. Bu durumda GİB hala hedef aralıktadır, ancak hasta ameliyata ek olarak göz damlası veya hap kullanmaktadır.

• Başarısızlık, basıncın çok yüksek (seçilen kesme noktasının üzerinde) veya yeterince düşük (gereken yüzdesel düşüşten az) olması ya da başka bir glokom prosedürünün gerekli hale gelmesi durumunda tanımlanır. Bazı tanımlar, görme kaybını (örn. ışık algısının kaybı) veya ciddi komplikasyonları (kontrol edilemeyen hipotoni gibi) da başarısızlık olarak sayar. Kısacası, başarısızlık genellikle ameliyatın sorunu kendi başına çözemediği anlamına gelir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Farklı araştırmacılar farklı basınç hedefleri belirlediği için, tanımlar eşleşmedikçe başarı oranları doğrudan karşılaştırılamaz (www.aaojournal.org). Örneğin, bazı çalışmalar 21 mmHg'ye kadar olan herhangi bir GİB'i başarı olarak sayarken, diğerleri ≤18 mmHg'ye ihtiyaç duymuştur. Bildirilen bir “başarı oranının” tam (ilaçsız) mı yoksa nitelikli (ilaçlı) mı olduğunu belirtmek önemlidir. Birçok makale, veriler mevcut olduğunda her ikisini de rapor eder.

Uzun Vadeli Sonuçlar: Sayılar Neyi Gösteriyor?

Tüp Şantlar ve Trabekülektomi (TVT Çalışması)

Dönüm noktası niteliğindeki Tüp ile Trabekülektomi Karşılaştırması (TVT) Çalışması, hastaları 5 yıl boyunca takip eden randomize bir çalışmaydı (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Baerveldt tüpünü (350 mm² plaka) mitomisinli trabekülektomi ile karşılaştırdı. 5 yıl sonraki (212 göz) temel bulgular şunlardı:

• Basınç kontrolü: Her iki grupta da benzer nihai GİB (orta-genç yaş aralığında) ve ilaç kullanımında benzer bir düşüş görüldü (www.sciencedirect.com).
• Başarı (başarısızlık yok) oranı: 5 yıl sonra tüp grubunda %70,2'ye karşı trabekülektomi grubunda %53,1 (www.sciencedirect.com). Başka bir deyişle, tüplerin %29,8'inde ve trabekülektomi sonuçlarının %46,9'unda başarısızlık (başarısızlık kriterlerini karşılama) meydana gelmiş olup (P=0.002), tüplerin zamanla basıncı daha güvenilir bir şekilde koruduğunu göstermektedir.
• Yeniden ameliyat: Tüp grubunda ek glokom cerrahisine çok daha az ihtiyaç duyuldu (5 yıl sonra tüp grubunda %9'a karşı trabekülektomi grubunda %29) (www.sciencedirect.com).

Bu sonuçlar, bu çalışmada (daha önce katarakt veya trabekülektomi ameliyatı geçmişi olan gözler için) 5 yıl sonra bir tüp şantın hedef basıncı trabekülektomiden daha yüksek olasılıkla koruyabileceğini düşündürmektedir. Her iki ameliyatla elde edilen GİB düşüşü benzerdi, ancak trabekülektomi daha sık tekrarlayan ameliyat gerektirdi. 3 yıllık takipte bile, çalışma tüpler için %15,1'e karşı trabekülektomi için %30,7'lik kümülatif başarısızlık oranları gösterdi (www.sciencedirect.com) (yani, 3 yıl sonra %84,9'a karşı %69,3 başarı).

Pratik terimlerle, TVT çalışması, tüp şantlarının yaklaşık %30-40'ının 5 yıl içinde başarısız olabileceği veya yeniden ameliyat gerektirebileceği anlamına gelirken, trabekülektomi başarısızlığı bu süre zarfında yaklaşık %47 idi (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Not: Buradaki başarısızlık sadece yüksek basıncı değil, aynı zamanda tüpün çıkarılmasını, görme kaybını veya daha fazla ameliyat ihtiyacını da içerir.) Görülen model, tüpler için yılda yaklaşık %5'lik bir başarısızlıktı (www.reviewofoptometry.com), bu nedenle yaklaşık yarısı 10 yıl sonra hayatta kalır (aşağıya bakınız).

Ahmed Valfi ve Baerveldt İmplantı (AVB ve ABC Çalışmaları)

Birkaç çalışma, Ahmed valfi (Ahmed-FP7) ile Baerveldt implantını (BGI) doğrudan karşılaştırmıştır. Her iki tasarım da yaygındır ve uzun vadeli sonuçlarını anlamak önemlidir. Kısaca:

• Ahmed FP7, çok düşük basınca direnen dahili bir valfe (sözde “akış kısıtlayıcı valf”) sahiptir. Genellikle GİB'i hızla düşürür ancak uzun vadede daha yüksek basınca izin verebilir.
• Baerveldt (valfsiz) geçici bir ligatüre (doku kapsülü oluşana kadar) dayanır. Daha düşük basınçlar elde edebilir ancak ligatür çözüldüğünde bazen düşük basınç komplikasyonları (hipotoni) riski taşıyabilir.

3 ve 5 yıl sonraki temel çalışma bulguları (birkaç yüz gözün birleşimi):

• Üç yıllık sonuçlar: AVB (Ahmed ve Baerveldt) Çalışması, 3 yıl sonra kümülatif başarısızlık oranının Ahmed'de %51'e karşı Baerveldt'te %34 olduğunu bildirdi (P=0.03) (www.aaojournal.org). Ortalama GİB, Baerveldt gözlerinde (14.4 mmHg) Ahmed'den (15.7 mmHg) biraz daha düşüktü ve Baerveldt gözleri daha az ilaca ihtiyaç duyuyordu (1.1'e karşı 1.8, P=0.002) (www.aaojournal.org). Komplikasyon oranları benzerdi, ancak hipotoni ile ilişkili sorunlar Baerveldt ile daha yaygındı.

• Beş yıllık sonuçlar (ADB çalışması): Daha sonraki bir beş yıllık raporda, AVB denemesi Ahmed ile %53'e karşı Baerveldt ile %40'lık 5 yıllık başarısızlık gösterdi (Baerveldt lehine anlamlı derecede, P=0.04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 5 yıl sonraki ortalama GİB 16.6 mmHg (Ahmed) ve 13.6 mmHg (Baerveldt) idi ve son ilaç kullanımı 1.8'e karşı 1.2 damla idi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hipotoni kaynaklı başarısızlıklar Ahmed'de %0'a karşı Baerveldt'te %4 idi (çünkü sadece valfsiz olanlar aşırı drenaj yapabilir) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Beş yıllık sonuçlar (ABC çalışması): ABC (Ahmed-Baerveldt Karşılaştırması) Çalışması (farklı bir çok merkezli deneme), Ahmed'de %44,7'ye karşı Baerveldt'te %39,4'lük 5 yıllık başarısızlık oranı buldu (istatistiksel olarak farklı değil, P=0.65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 5 yıl sonra GİB 14.7 mmHg (Ahmed) ve 12.7 mmHg (Baerveldt) idi, yaklaşık 2.2'ye karşı 1.8 ilaç kullanılıyordu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Hepsini bir araya getirdiğimizde, çoğu çalışma Baerveldt implantı ile orta düzeyde daha iyi kontrol göstermektedir. Yaklaşık olarak Ahmed valflerinin yarısı ve Baerveldt implantlarının yaklaşık %40'ı 5 yıl içinde başarısız olabilir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), yani bu noktada yaklaşık yarısı hala başarılıdır. Farklar çok büyük değildir, ancak genellikle Baerveldt daha düşük basınçlara ulaşma eğilimindedir ve biraz daha az hap gerektirir, ancak çok düşük basınç riskinin biraz daha fazla olması pahasına. 5 yıl sonraki genel başarı oranları (tam veya nitelikli), çalışmaya ve tanıma bağlı olarak %45-60 civarındadır (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Örneğin, başarısızlık %40 ise, başarı %60'tır.)

Diğer İmplantlar

Molteno implantı daha eski bir tasarımdır (valfsiz). Uzun vadeli veriler daha seyrektir, ancak tarihsel seriler orta düzeyde başarı oranları (kabaca Baerveldt ile benzer) olduğunu göstermektedir. Tasarımı Baerveldt'e benzediği için (sadece her aşamada daha küçük plaka), benzer şekilde ele alınır ancak günümüzde yaygın olarak kullanılmamaktadır. Daha yeni minimal invaziv implantlar (örn. XEN jel stent, PreserFlo Mikro Şant) ab interno yaklaşımıyla yerleştirilen daha küçük tüplerdir. Bunlar son on yılda piyasaya sürülmüştür ancak daha az uzun vadeli kanıta sahiptirler. Erken sonuçlar GİB'i düşürebildiklerini, ancak genellikle geleneksel tüpler kadar etkili olmadığını ve zamanla başarısız olabileceğini göstermektedir. Uzun vadeli sonuçlara odaklanan amaçlarımız için, geleneksel Ahmed ve Baerveldt implantları verilerin büyük bir kısmını sağlamaktadır.

Yaş ve Cihazın Ömrü (Orta Yaşlılar ve Yaşlı Hastalar)

Yaş, iyileşmeyi etkileyebilir. Genç gözler daha güçlü iyileşme eğilimindedir ve daha fazla yara izi bırakabilir, bu da drenaj cerrahisinin daha erken başarısız olmasına neden olabilir. Nitekim, büyük denemelerden yapılan analizler, genç yaşın tüp şantların başarısızlığı için bir risk faktörü olduğunu doğrulamaktadır. Büyük denemelerden (TVT, AVB, ABC) yüzlerce hastanın katıldığı bir havuzlanmış çalışmada, yaştaki her 10 yıllık düşüş, başarısızlık riskini yaklaşık %19 artırmıştır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daha basit bir ifadeyle, örneğin 50 yaşındaki bir hastanın aynı ameliyatla 40 yaşındaki bir hastadan daha iyi başarıya sahip olma eğilimi vardı. Bu, trabekülektomideki bulguları yansıtır: genç hastalar genellikle daha hızlı yara izi bırakarak bleb'i zayıflatır.

Ancak, yayınlanmış çoğu çalışmanın ortalama yaşları 60'lı veya daha yüksektir. Özellikle 35-55 yaş arası bireylerle ilgili çok az veri bulunmaktadır. Geniş kapsamlı çalışmalardan çıkarımlar yapıyoruz. Genel olarak, orta yaşlı yetişkinler (örn. 40 yaşındakiler), tipik çalışma katılımcısından (emekli ve 70'li yaşlarında olabilecek) biraz daha fazla başarısızlığa yatkın olabilirler. Ancak başarıdaki kesin düşüş, literatürdeki yaş “alt gruplarında” netleştirilmemiştir. Klinik olarak, cerrahlar 40 yaşındaki bir kişinin güçlü iyileşmesinin plakayı daha erken kapsülleyeceğinden endişe duyarlar, bu nedenle orta yaşta yaşlı bir kişiye göre biraz daha düşük uzun vadeli başarı beklemeye eğilimliyiz. Hiçbir dönüm noktası çalışması açıkça 40 yaşındaki bir alt grubu rapor etmediğinden, yaşa göre doğrudan karşılaştırmalar yerine risk faktörü analizlerine güveniyoruz.

Özetle: genç hastalar (40'lı yaşlardakiler dahil) genellikle herhangi bir glokom cerrahisinden sonra daha yüksek yara izi oluşumu ve başarısızlık oranına sahiptir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu literatürde belirtilmiştir, ancak orta yaşta başarıdaki düşüşü kesin olarak ölçmek biraz zordur; kesinlikle zamanla daha fazla takip ve olası ek ameliyatlar gerektireceklerini tavsiye ederiz.

Glokom Tipi de Önemlidir

Tüm glokomlar drenaj ameliyatlarına eşit derecede yanıt vermez. Çoğu büyük deneme çeşitli türleri karıştırır veya açık açılı glokoma odaklanır, ancak birçok gözün başka nedenleri vardı. Genel olarak:

• Primer açık açılı glokom (PAAG) – en yaygın yetişkin glokomu – tüplerle oldukça iyi sonuçlar verir. Bu hastalar genellikle denemelerin konularıdır ve yukarıdaki başarı oranları geçerlidir.
• Neovasküler glokom (NVG) – diyabet veya iskemik göz hastalığından kaynaklanan – en zorudur. NVG gözler çok agresif bir şekilde yara dokusu oluşturur. Havuzlanmış analizlerde, neovasküler glokom başarısızlık için önemli bir risk faktörüydü (risk oranı ≈1.8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pratikte, NVG ile başarı genellikle tipikten çok daha düşüktür; birçok cihaz erken başarısız olur.
• Üveitik glokom – göz iltihabından kaynaklanan – de yüksek riskli bir durumdur. Çalışmalar (meta-analizler dahil), drenaj implantlarının işe yaradığını, ancak sonuçların genellikle PAAG'den daha kötü olduğunu göstermektedir. Örneğin, bir derleme üveitik ve üveitik olmayan gözler arasında basınç düşüşlerinin benzer olduğunu, ancak üveitik gözlerin komplikasyonlar (iltihapla ilgili sorunlar gibi) için genellikle daha fazla müdahaleye ihtiyaç duyduğunu bulmuştur. Net bir yüzdeye sahip değiliz, ancak cerrahlar bu gözlerin kolayca yara izi bıraktığını ve yakın takibe ihtiyaç duyduğunu bilmektedir.
• Pigmenter, psödoeksfolyasyon, travmatik, jüvenil – veriler daha incedir. Pigmenter ve psödoeksfolyasyon (ikincil açık açılı) muhtemelen PAAG gibi davranır, belki biraz daha yüksek yara izi riski vardır. Travmatik glokom çok değişken olabilir (açı yaralanmasına bağlıdır). Yetişkinliğe kadar taşınan konjenital veya jüvenil glokomlar nadirdir; bol miktarda yara izi bırakma eğilimindedirler.

Çoğu çalışma tüm tipleri birleştirdiği için, alt tipe göre kesin başarı oranları iyi nicelendirilmemiştir. İkincil glokomların (üveitik, neovasküler) genellikle daha kötü seyrettiğini söyleyebiliriz. Nitekim, havuzlanmış risk analizinde, neovasküler (ve yüksek preoperatif basınç) gibi durumlar daha düşük başarıyı öngörmüştür (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Buna karşılık, yaşlı bir yetişkindeki klasik PAAG en iyi sonuçlara sahipti. 40 yaşındaki bir hasta için önemli bir çıkarım: altta yatan glokom nedeni en az yaş kadar önemlidir.

Komplikasyonlar ve Daha Fazla Ameliyat İhtiyacı

Herhangi bir glokom cerrahisi tartışmasının hayati bir parçası: hangi sorunlar ortaya çıkabilir ve daha ileri operasyonlara ne sıklıkta ihtiyaç duyulabilir? Drenaj cihazlarının kendine özgü uzun vadeli komplikasyonları vardır. Ana noktalar:

• Kornea Hasarı: En endişe verici olan, kornea saydamlığının kaybolması riskidir. Zamanla, tüp iç korneaya dokunabilir veya ona yakın olabilir, bu da hücre kaybına neden olur. Çalışmalar, GDD'lerle önemli endotel hücre kaybını göstermektedir – bir çalışma, Ahmed valf ameliyatından sonra 6 ayda merkezi hücrelerin ortalama %8'inin ve 12 ayda %12.6'sının kaybını bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yıllar içinde bu, kornea dekompansasyonuna (kalıcı kornea şişliği) yol açabilir. Bir uzun vadeli seri (çoğunlukla Ahmed FP7), takip sırasında gözlerin %19'unda kornea dekompansasyonu bildirmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, yaklaşık her 5 gözden 1'i sonunda nakil gerektiren kornea yetmezliği geliştirdi. (Aynı seride, 5 göz aslında komplikasyonlar nedeniyle görme yeteneğini kaybetti.) Hastalara söylenmelidir: bir tüp basıncı kontrol edebilir ancak onlarca yıl sonra gözün şeffaf penceresini riske atabilir.

• Tüp veya Plaka Maruziyeti: Cihazın üzerindeki konjonktival kaplama aşınabilir. Bir çalışma, şantların yaklaşık %5,8'inin sonunda göz kapağının astarından maruz kaldığını bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu tehlikelidir çünkü maruz kalma genellikle enfeksiyona yol açar. Aslında, tüp maruziyeti endoftalmi (gözün içindeki enfeksiyon) için bir numaralı risk faktörüdür. GDD sonrası bildirilen enfeksiyon oranları %0,8 ila yaklaşık %6 arasında değişmekte olup, ortalama %2 civarındadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kısacası, drenaj implantından yıllar sonra yaklaşık %2–6 göz ciddi bir enfeksiyon kapabilir, bu neredeyse her zaman maruziyetle ilgilidir. Bu maruziyetler çoğu zaman ameliyattan sonraki 1–3 yıl içinde ortaya çıkar, ancak 5–10 yıl kadar geç de olabilir.

• Diplopi (Çift Görme): Göz kaslarının altına büyük bir plaka dikildiğinde, göz hizalamasını veya hareketini biraz değiştirebilir. Çift görme, yeterince tartışılmayan ancak gerçek bir sorundur. Bir seride, Baerveldt-350 implantı (daha büyük 350 mm² plaka) olan hastaların yaklaşık %31'i ameliyata atfedilebilen yeni diplopi bildirdi, Ahmed FP7 (daha küçük plaka) olanlarda bu oran yaklaşık %13 idi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir prospektif çalışma (TVT/ABC birleşik verileri), vakaların yaklaşık %3–5'inde diplopi buldu, ancak bu eksik testler nedeniyle muhtemelen düşük bir tahmindir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Çıkarım: diplopi nadir değildir, özellikle daha büyük cihazlar veya birden fazla tüp kullanıldığında. Hastalar genellikle adapte olur veya yönetilebilir, ancak bu önemli bir danışmanlık noktasıdır.

• Hipotoni (Çok Düşük Basınç): Aşırı drenaj, gözü (koroid dekolmanları, görme kaybı) zarar verebilecek düşük GİB'e yol açabilir. Valfli implantlar (Ahmed) nadiren gerçek hipotoniye neden olur. Valfsiz olanlar (Baerveldt, Molteno), ligatür çözüldüğünde geç hipotoni için küçük ama gerçek bir risk taşır. AVB çalışmasında, Baerveldt gözlerinin %4'ü hipotoni nedeniyle başarısız olurken, Ahmed gözlerinin %0'ı başarısız oldu (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bir klinik seride, gözlerin yaklaşık %4,5'inde GDD sonrası kronik hipotoni görüldü (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Diğer Sorunlar: Birçok gözde plaka çevresinde kapsüllenmiş blebler gelişir; bir raporda, %24,5'inde akışı kısıtlayan kalın bir kapsül olduğu kaydedildi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). İris, kan veya enkaz tarafından tüp tıkanıklığı nadiren görülür (birkaç yüzde). Retina dekolmanları veya ciddi görme kaybı (ftizis) nadirdir (bir seride her biri ~%3–4 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Ek Ameliyatlar: Muhtemelen daha genç bir hasta için en büyük endişe: kaç ameliyata ihtiyacım olacak? Yukarıdaki tüm komplikasyonlar ve kademeli başarısızlık, yaşam boyu birden fazla ameliyatın yaygın olduğu anlamına gelir. Örneğin, TVT çalışması (tüp ve trabekülektomi), 5 yıl içinde tüp gözlerinin %9'unda glokom için yeniden ameliyat bildirmiştir (www.sciencedirect.com). Ahmed ve Baerveldt denemelerinde, 5 yıl içinde %11–18'inde başka bir glokom ameliyatı yapılmıştır (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  110 GDD gözünden (çoğunlukla Ahmed FP7) oluşan retrospektif bir seride, takip süresi boyunca ek glokom prosedürlerinin ortalama sayısı 1.5 idi (0–6 arası) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu raporda, 110 gözün 27'si (%24,5) akışı yeniden açmak için bleb iğneleme veya 5-FU enjeksiyonlarına ihtiyaç duydu, 16 göz (%14,5) tüpün yeniden şekillendirilmesine veya kısaltılmasına ihtiyaç duydu, 12 göz (%10,9) sonunda ikinci bir GDD aldı ve 17 göz (%15,4) siklofotokoagülasyon (lazer siliyer cisim yıkımı) geçirdi. Bazıları katarakt ameliyatı veya retina ameliyatları bile gerektirdi. Toplamda, gözlerin %56'sında en az bir komplikasyon görüldü ve çoğu ek ameliyatlar gerektirdi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Basit bir dille: Beklenmeyeni bekleyin. Şant başlangıçta basıncı kontrol etse bile, başarısız olma veya sorun çıkarma ve başka bir müdahale gerektirme olasılığı yüksektir (yıllar içinde belki %20–50). Hastalar ve doktorlar, özellikle önlerinde onlarca yıl olan genç hastalar için, tek seferlik bir tedavi yerine uzun vadeli yönetim planlamalıdır.

Uzun Vadeli Bakış: 40 Yaşındaki Bir Hasta ile Yaşlı Bir Hasta

Yaş neden hesabı değiştiriyor? Basitçe söylemek gerekirse, 75 yaşındaki bir hasta 5–10 yıl daha iyi kontrol altına alınmaya ihtiyaç duyabilirken, 40 yaşındaki bir hasta 30–40 yıl daha glokom yönetimine ihtiyaç duyabilir. Yılda %5'lik bir başarısızlık oranı bile birikir: yılda %5 ile, yaklaşık şantların %50'si 10 yıl içinde başarısız olur (www.reviewofoptometry.com). On yıllık bir seride, tüp ameliyatlarının yaklaşık yarısı 10 yıl sonra hala başarılıydı, bu da diğer yarısının başarısız olduğu veya yeniden tedaviye ihtiyaç duyduğu anlamına geliyordu (www.reviewofoptometry.com).

Bu, 40 yaşındaki bir hastanın tek bir implanttan daha uzun süre yaşamasının çok olası olduğu anlamına gelir. Gerçekçi olmak gerekirse, böyle bir hasta zamanla birden fazla prosedürden geçebilir: sonuçlara bağlı olarak her on yılda bir yeni bir şant veya başka bir ameliyat olabilir. Her ameliyatın kendine özgü riskleri vardır (ve göz dokularının sınırlı cerrahi “ömrünü” tüketir). Buna karşılık, 80 yaşındaki bir hasta tek bir şantla idare edebilir ve hayatının geri kalanını onunla geçirebilir.

Uygulamada, 40'lı yaşlardaki bir hastaya danışmanlık yaparken, doktorlar tüp takmanın genellikle bir ömür boyu glokom bakımında bir adım olduğunu vurgularlar. Genellikle kalıcı değildir. Şöyle diyebiliriz: “Bu implantın 10 yıl boyunca çalışmaya devam etme şansı yaklaşık %50'dir (www.reviewofoptometry.com), bu nedenle daha sonra başka bir ameliyata ihtiyacınız olabilir. Ancak birleştirdiğimiz tüm ameliyatlar, onlarca yıl boyunca görme yeteneğini korumayı amaçlamaktadır.”

Özetle, “çıkarım” şudur: genç hastalar farklı bir risk profiliyle karşı karşıyadır. 70 yaşındaki bir hastada 5 yıl boyunca iyi çalışan aynı implantın, 40 yaşındaki bir hastada 30–40 yıl daha çalışmaya devam etmesi gerekir. Hiçbir yayınlanmış veri, herhangi bir şantın bu kadar uzun süre dayanacağını garanti etmez. Daha yaşlı popülasyonlardan elde edilen ortalamalara güveniyoruz. Bu nedenle, 40 yaşındaki bir hasta ve cerrahı, yakın takip planlamalı ve gelecek için yedek planlara (diğer ameliyatlar, lazerler, ilaçlar) sahip olmalıdır.

Sonuç

Drenaj implantları (Ahmed, Baerveldt, Molteno vb.) göz içi basıncını uzun vadede düşürmenin etkili yollarıdır ve 5 yıl içinde basıncı korumada genellikle trabekülektomiden daha iyi performans gösterirler (www.sciencedirect.com). Ortalama olarak, şantların yaklaşık %50–60'ı 5 yıl sonra “başarılı” kalır, ancak bu oran 10 yıl sonra yaklaşık %50'ye düşer (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). “Başarı”, ilaçlarla veya ilaçsız olarak hedef GİB'e (genellikle ≤18–21 mmHg) ulaşmakla tanımlanır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Yaş önemlidir: Genç (orta yaş) gözler daha fazla yara izi bırakma eğilimindedir ve çalışmalar genç hastaların daha yüksek başarısızlık oranlarına sahip olduğunu doğrulamaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle, 40 yaş civarındaki bir hasta, tek bir şantın uzun vadeli sağkalımının yaşlı bir hastaya göre biraz daha düşük olmasını beklemelidir. Glokom alt tipi de önemlidir: neovasküler veya üveitik gibi ikincil glokomlar genellikle daha kötü seyreder (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), oysa primer açık açılı glokom en çok çalışılan ve ortalama olarak daha iyi sonuç veren tiptir.

Tüm ameliyatlar risk taşır. Tüp implantlarının önemli komplikasyonları arasında kornea hasarı (zamanla gözlerin %10–20'si etkilenir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), cihaz erozyonu (yaklaşık %5 ihtimal) sonucu enfeksiyon (%2 risk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), çift görme (büyük plakalarla %30'a kadar görülür (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), ve aşırı drenaj (birkaç yüzde civarında) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) bulunmaktadır. Bir çalışmada hastaların yarısından fazlasında bazı yan etkiler görüldü ve ortalama bir göz sonraki yıllarda birden fazla ek glokom ameliyatına ihtiyaç duydu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Alt çizgi: Bir glokom şantı, göz içi basıncını düşürerek uzun yıllar görme yeteneği sağlayabilir, ancak 40 yaşındaki bir hastada nadiren “tak ve unut” bir çözümdür. Hastalar yaşam boyu bir yönetim planına hazır olmalıdır. Tek bir şant genellikle bir dizi tedavinin bir adımıdır. Sahip olduğumuz veriler (büyük ölçüde yaşlı hastalardan), sağlam orta vadeli başarı göstermekte ancak başarısızlığın zamanla biriktiğini de açıkça ortaya koymaktadır. Şu anda sadece 35–55 yaş arası hastalar için kesin bir sayı vermek amacıyla orta yaşlı hastalara odaklanmış büyük çalışmalar bulunmamaktadır, bu nedenle daha geniş kapsamlı çalışmalar ve klinik deneyimlerden bildiklerimizi uyguluyoruz.

Şimdilik, orta yaşlı hastalara tüp şantların başlangıçta iyi çalıştığını, ancak “onlarca yıl içinde başarısız olabileceğini” söylüyoruz. Genç bir yetişkinin sonunda ek müdahalelere ihtiyacı olması muhtemeldir. Onları göz sağlıklarını takip etmeye devam etmeleri, basınç artışı veya komplikasyon belirtileri için dikkatli olmaları ve çok uzun vadede görme yeteneğini korumak için bir plan sürdürmeleri konusunda teşvik ediyoruz.

Referanslar: Yukarıdaki temel bulgular klinik denemeler ve incelemelerle desteklenmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ve diğerleri. Mümkün olduğunda, verilerin güvenilirliğini sağlamak için büyük çok merkezli çalışmalar (örn. TVT, AVB, ABC) ve sistematik analizler alıntılıyoruz. Herhangi bir tek merkezli veya daha küçük raporlar, yalnızca benzersiz bilgiler sağlamaları halinde belirtilir.