Giriş

Glokomlu birçok kişi göz sağlığını desteklemek için besin takviyeleri kullanmaktadır. Yaygın örnekler arasında balık yağı (omega-3 yağ asitleri), Ginkgo biloba, sarımsak, kurkumin (zerdeçal) ve Mirtogenol (çam kabuğu özü artı yaban mersini) gibi kombinasyonlar yer almaktadır. Bu takviyeler, pıhtılaşmayı etkileyerek kan sulandırıcı etkilere sahip olabilir. Birkaçını aynı anda almak (istiflemek) bu etkileri artırabilir. Glokom hastalarında, aşırı kan incelmesi daha fazla optik disk kanamasına (optik sinirdeki küçük kanamalar) ve göz ameliyatı sonrası kötü sonuçlara yol açabilir. Bu makale, her takviyenin kan pıhtılaşması üzerindeki etkilerini, etkilerinin nasıl birikebileceğini ve hastalar ile doktorların riski yönetmek için neler yapabileceğini açıklamaktadır.

Kan Sulandırıcı Takviyeler ve Çalışma Şekilleri

Balık yağı (Omega-3 yağ asitleri). Balık yağı hapları, trombositlerin davranışını değiştiren omega-3 yağları (EPA ve DHA gibi) sağlar. Hayvan ve laboratuvar çalışmaları, omega-3'lerin trombosit agregasyonunu inhibe edebileceğini göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, düşük doz aspirine benzer şekilde trombositleri daha az “yapışkan” hale getirirler. Çoğu klinik çalışma, tek başına balık yağından kaynaklanan büyük kanamalar bulmamıştır, ancak çeşitli vaka raporları, diğer kan sulandırıcılarla birleştirildiğinde sorun yaşanabileceği konusunda uyarıyor. Örneğin, warfarin (artı aspirin) kullanan bir hastada yüksek doz omega-3, tehlikeli derecede yüksek INR (pıhtılaşma süreleri) ve hatta küçük bir düşme sonrası subdural beyin kanaması ile ilişkilendirilmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle, balık yağı, özellikle başka antikoagülanlar kullanıyorsanız, kanama riskini artırabilir.

Ginkgo biloba. Ginkgo yaprağı özü, trombosit aktive edici faktörü (PAF) bloke eden bileşikler (ginkgolidler) içerir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu etki, laboratuvar ve hayvan modellerinde kanı inceltir. Bir kısa klinik çalışmada, ginkgo trombosit kümelenmesini azaltmıştır, ancak rutin pıhtılaşma testleri genellikle normal kalmıştır. Yine de, birçok rapor, ginkgo kullanımını diğer antikoagülanlarla birlikte alındığında ciddi kanamalarla ilişkilendirmektedir. Vaka raporları, aspirin veya warfarin ile birlikte ginkgo kullanan kişilerde kendiliğinden göz kanamaları (hifema), beyin kanamaları ve aşırı cerrahi kanamayı içermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aslında, büyük hasta veri tabanları, warfarin kullanan kişilerin ginkgo da aldıklarında büyük kanama riskinin %38 daha yüksek olduğunu göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle, kılavuzlar ginkgo'nun herhangi bir kan sulandırıcı ile birlikte kullanılmasına karşı uyarıyor.

Sarımsak. Sarımsak (Allium sativum), doza bağımlı bir şekilde trombositleri inhibe eden allisin ve ilgili molekülleri içerir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pratik açıdan, normal miktarlarda sarımsak yemek genellikle güvenlidir, ancak yüksek doz sarımsak takviyeleri (veya yaşlandırılmış sarımsak özleri) trombosit fonksiyonunu ölçülebilir şekilde azaltabilir. Warfarin kullanan hastalarda sarımsağın INR'yi artırdığına ve bazen morarma veya kanamaya neden olduğuna dair vaka raporları bulunmaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, bir vaka raporu, warfarin'e sarımsak takviyeleri eklenmesinin pıhtılaşma süresini (INR) beklenmedik bir şekilde artırdığını göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genel olarak, sarımsağın antiplatelet etkisi aspirininkinden daha zayıftır, ancak diğer ajanlarla birleştirildiğinde kanamaya katkıda bulunabilir.

Kurkumin (Zerdeçal). Zerdeçal bileşiği kurkumin, kan sulandırıcı etkileri olduğundan şüphelenilen doğal bir anti-enflamatuar maddedir. Laboratuvar çalışmaları, kurkuminin siklooksijenaz ve lipooksijenaz gibi enzimlerle etkileşime girerek trombosit aktivasyonunu ve agregasyonunu bloke ettiğini göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, kurkumin pıhtılaşmayı teşvik eden moleküllerin (tromboksan gibi) oluşumunu durdurur ve trombositlerdeki kalsiyum sinyalini azaltır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kanama riski üzerine az sayıda büyük insan denemesi olsa da, kurkuminin antiplatelet etkisi hayvanlarda ve in vitro olarak iyi belgelenmiştir. Yakın zamanda yapılan bir vaka raporu da, klopidogrel ve apiksaban kullanan 74 yaşında bir erkeğin günde 1 gram kurkumin kullanmaya başladıktan kısa bir süre sonra büyük bir spontan uyluk hematomu geliştirdiğini açıklamıştır (www.jclinmedcasereports.com) (bu kaynak bir vaka raporu olsa da, ciddi kanama potansiyelini vurgulamaktadır). Birlikte ele alındığında, bu veriler kurkuminin, özellikle diğer kan sulandırıcılarla birlikte, kanamaya katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.

Mirtogenol. Mirtogenol, Pycnogenol (deniz çamı kabuğu özü) artı Mirtoselect (yaban mersini özü) karışımından yapılan bir takviyedir. Göz sağlığı için sıklıkla pazarlanmaktadır çünkü oküler kan akışını iyileştirebilir ve göz içi basıncını düşürebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nitrik oksidi artırarak, Mirtogenol kan damarlarını gevşetir ve kılcal sızıntıyı azaltır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Önemli olarak, Mirtogenol bir kan sulandırıcı olarak bilinmemektedir. İçerikleri antioksidan ve vasküler etkilere sahiptir, ancak trombosit fonksiyonunu veya pıhtılaşmayı değiştirdiğine dair bir kanıt yoktur. Glokom modellerinde Mirtogenol üzerine yapılan araştırmalar, daha iyi kan akışı ve daha düşük göz içi basıncından fayda sağladığını göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), aşırı kanama raporu olmaksızın. Kısacası, Mirtogenol kanama riskini diğerleri gibi etkilememelidir.

Kanama Riski Üzerindeki Birleşik (“İstiflenmiş”) Etkiler

Aynı anda birden fazla kan sulandırıcı takviye aldığınızda, etkileri birbirini biriktirebilir veya hatta güçlendirebilir. Her takviye, pıhtılaşmayı önlemek için genellikle farklı bir şekilde çalışır. Örneğin, balık yağı trombosit zarlarını daha az pıhtılaşmayı teşvik edici hale getirirken, sarımsak trombosit enzimlerini bloke eder, ginkgo PAF sinyalini bloke eder ve kurkumin pıhtılaşma kimyasını bloke eder. Teorik olarak, bunları birleştirmek aynı anda birden fazla yolu etkiler. Uygulamada, istifleme, bireysel etkilerinin toplanması gibi davranabilir – bazen daha fazla, bazen sinerjistik olarak daha fazla.

Bu riski gösteren vakalar bulunmaktadır. Bir kalp cerrahisi vakası, hem balık yağı hem de sarımsak kullanan bir hastanın normal standart testlere rağmen yaygın kanama geliştirmesini içermekteydi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu örnekte, bu takviyeler dışındaki tüm ilaçları kesmek aşırı sızıntıyı engellemedi; cerrahlar trombosit transfüzyonları yapmak zorunda kaldı. Başka bir rapor, yüksek doz balık yağı eklendikten sonra aspirin ve warfarin kullanan bir hastanın ciddi şekilde kanadığını anlatmaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Laboratuvar açısından, eski bir çalışma (sağlıklı gönüllülerde), tek başına aspirinin kanama süresini yaklaşık %34, tek başına balık yağının ise yaklaşık %9 uzattığını, ancak birlikte kullanıldıklarında kanama süresini yaklaşık %78 uzattığını bulmuştur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Bu spesifik bir çalışma olsa da, genel olarak iki hafif kan sulandırıcının birlikte çok daha büyük bir etki yarattığını göstermektedir.)

Özetle, antiplatelet etkileri olan birden fazla takviyeyi birlikte almak kanama riskini büyük ölçüde artırabilir. Farmakodinamik terimlerle, bu kombinasyonlar genellikle ekleyici etkilere (pıhtılaşmayı farklı açılardan azaltma) sahiptir ve bazen bir takviyenin diğerinin etkisini artırmasıyla sinerjistik etkilere bile sahip olabilirler. Hastalar için sonuç şudur ki, “istifleme” fazladan bir doz aspirin almak gibi ele alınmalıdır: bu durum daha kolay morarmaya, burun kanamalarına veya göz kanamalarına yol açabilir.

Reçeteli Antikoagülanlarla Etkileşimler

Reçeteli kan sulandırıcılar da kullanıyorsanız, takviyeleri biriktirmek özellikle risklidir. Birçok antikoagülan ilaç farklı şekillerde çalışır, ancak takviyeler eklemek etkiyi katlayabilir. Örneğin, warfarin dozu genellikle INR ile izlenir. Çalışmalar, ginkgo, sarımsak veya balık yağı gibi takviyeleri kullanmaya başladıktan sonra INR'si dramatik bir şekilde yükselen hastaları belgelemektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tıbbi kayıtların bir incelemesinde, warfarin artı ginkgo kullanan kişilerin, sadece warfarin kullananlara göre %38 daha yüksek kanama riski taşıdığı bulunmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir rapor, warfarin'e (ve aspirine) balık yağı (omega-3) eklenmesinin tehlikeli derecede yüksek INR seviyelerine neden olduğunu ve beyin kanamasına yol açtığını bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Daha yeni antikoagülanlar (Faktör Xa inhibitörleri gibi) ile bile benzer dikkat geçerlidir. Takviyeler bağırsak enzimlerini veya trombosit fonksiyonunu değiştirebilir, bu da ilaç seviyelerini öngörülemez hale getirebilir. Örneğin, bir sıçan çalışması, kurkuminin vücudun klopidogrel'e (bir trombosit ilacı) maruziyetini yaklaşık 1.6 kat artırdığını göstermiştir (www.jclinmedcasereports.com). İnsan verileri sınırlı olsa da, birleşik kan sulandırıcı etkisi açıktır. Uygulamada, doktorlar genellikle bitkisel takviyeleri reçeteli antikoagülanlarla sıkı izleme olmaksızın birleştirmeye karşı tavsiyede bulunur. Warfarin veya bir DOAC kullanıyorsanız, balık yağı, ginkgo, sarımsak, kurkumin veya benzer takviyeleri eklemek sizi tehlikeli bir kanama aralığına itebilir.

Glokom Üzerindeki Etkileri: Disk Kanamaları ve Cerrahi

Glokom zaten optik sinire zarar verir ve disk kanamaları (optik disk üzerindeki küçük kanama noktaları) hastalığın kötüleştiğine işaret eder. Çalışmalar, disk kanamalarını daha hızlı görme kaybıyla ilişkilendirmiştir. Özellikle, kan sulandırıcıların kullanımı disk kanamalarını etkileyebilir. Bir uzun süreli çalışma, aspirin kullanan glokom hastalarında optik disk kanaması oranının aspirin kullanmayanlara göre iki katından fazla olduğunu bulmuştur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, kanı incelten herhangi bir ajanın (takviyeler dahil) benzer şekilde kanama sıklığını artırabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada, disk kanamaları genellikle göz içi basıncı normalden düşük olduğunda meydana gelme eğilimindeydi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), bu da vasküler kırılganlığın bir rol oynadığını ima etmektedir.

Buna karşılık, daha yeni bir analiz, antiplatelet/antikoagülan ilaç kullanan hastaların disk kanamasından sonra glokom ilerlemesinin, kullanmayanlara göre sınırda daha yavaş olduğunu bulmuştur – bu merak uyandıran bir bulgudur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bu tam olarak anlaşılamamıştır, ancak daha iyi genel dolaşımın bir süre için bazı hasarları dengeleyebileceğini yansıtabilir. Her durumda, asıl endişe, ekstra kanamanın (klinik olarak belirgin veya mikroskobik) optik sinire potansiyel olarak zarar verebileceğidir. Glokom cerrahisinde (trabekülektomi veya şant prosedürleri), ekstra kanama cerrahın görüşünü bulanıklaştırabilir ve iyileşmeyi etkileyebilir. Glokom ameliyatları üzerine 2022 tarihli bir çalışma, sadece antiplatelet ilaçlardan kaynaklanan şiddetli kanama olaylarında belirgin bir artış bulmamış olsa da (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), cerrahlar yine de dikkatli hareket etmektedir. Küçük kanamalar bile hematomlara veya cerrahi bölgenin skarlaşmasına yol açabilir.

Bu riskler nedeniyle, ameliyat öncesi yönetim genellikle takviyelerin kesilmesini içerir. Göz cerrahları genellikle göz ameliyatından en az 1-2 hafta önce tüm antikoagülan takviyeleri (ve ilaçları) kesmeyi önermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, aspirin veya warfarin için standart uygulamayı yansıtmaktadır. Örneğin, bir klinik kılavuz, kan sulandırıcı etkiye sahip doğal ürünlerin elektif cerrahiden 2-3 hafta önce kesilmesi gerektiğini belirtmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (“Elektif”, acil olmayan, planlı glokom ameliyatı anlamına gelir.) Ameliyat bekleyemeyecekse, doktorlar trombosit transfüzyonları gibi önlemlerle hazır olmalıdır.

Hasta Güvenliği Kontrol Listesi

Bu riskleri yönetmek için hastalar ve doktorlar basit bir kontrol listesi kullanabilir:**

• Doktorunuza her şeyi anlatın. Her ziyarette, sadece reçeteli ilaçları değil, kullandığınız tüm takviyeleri, bitkileri, vitaminleri ve “doğal” ürünleri listeleyin. Birçok hasta bunları belirtmeyi unutur. (Bir anket, çoğu cerrahi hastasının bitkisel takviyeler kullandığını, ancak bunları genellikle bildirmediğini bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Özellikle balık yağı, sarımsak, ginkgo, kurkumin, zencefil ve Mirtogenol gibi glokom “kokteyllerini” belirtin. Aspirin, warfarin, klopidogrel veya diğer kan sulandırıcıları kullanıyorsanız, bu daha da önemlidir, çünkü zararlar genellikle karıştırmadan kaynaklanır. Büyük bir Medicare çalışmasında, kanama ile en çok ilişkili kombinasyonlar, aspirin, warfarin, tiklopidin vb. ile birlikte alınan ginkgo, sarımsak veya ginseng idi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Dozu ve ihtiyacı gözden geçirin. Doktorunuzla her takviyeyi neden aldığınızı ve gerçekten gerekli olup olmadığını konuşun. Örneğin, kalp sağlığı için balık yağı alıyorsanız ancak reçeteli bir statin veya aspirin de kullanıyorsanız, doktorunuz aşırı incelme riskini almak yerine tedaviyi ayarlayabilir. Benzer şekilde, kan sulandırıcı kullanmıyorsanız ancak düşük tansiyonunuz varsa, normal doz omega-3 bile yeniden değerlendirilmeyi gerektirebilir.

• Ameliyat öncesi bırakın. Herhangi bir göz prosedürü (lazer iridotomi veya katarakt ameliyatı bile olsa) geçirecekseniz, göz doktorunuza hangi takviyeleri ne zaman bırakacağınızı sorun. Genel bir kural olarak, bilinen tüm kan sulandırıcı takviyeleri planlanan ameliyattan yaklaşık 2 hafta önce bırakın (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Buna yüksek doz omega-3, yüksek doz sarımsak, ginkgo, kurkumin ve diğerleri dahildir. (Doku kesmeyen küçük prosedürler, örneğin belirli lazer ameliyatları için doktorunuz bazılarını devam ettirmenize izin verebilir, ancak her zaman önce kontrol edin.) Kontrol listesine yazın ve programa uyun – bu adımı atlamak ameliyathanede beklenmedik kanamalara neden olabilir.

• Kanama belirtileri için izleyin. Birden fazla ajan kullanırken, alışılmadık kanamalara dikkat edin: kolay morarma, diş eti kanaması, ağır adet kanaması, burun kanaması veya tek gözde aşırı yaşarma/kan (hifema). Küçük diş eti kanamaları veya daha büyük morluklar bile bir uyarı olabilir. Bunları fark ederseniz, hemen doktorunuza bildirin. Doktorunuz, kanınızın çok ince olup olmadığını ölçmek için laboratuvar testleri (warfarin kullanıyorsanız INR gibi veya trombosit fonksiyon testleri) isteyebilir.

• Bakımı koordine edin. Tüm doktorlarınızın ve eczacılarınızın takviyelerden haberdar olduğundan emin olun. Örneğin, kardiyoloğunuz takviye kullanırken klopidogrel reçete eder veya stent takarsa, bunu bilmesi gerekir. Bir eczacı veya aile hekimi genellikle etkileşimler hakkında uyarabilir (örn. warfarin klinikleri, yeni bitkisel ürünler kullanmaya başlarsanız INR'yi daha yakından izler). Güncel bir ilaç (ve takviye) listesi tutun ve randevularınıza getirin.

• Gerekirse ayarlayın. Bazen en güvenli seçim, fazla takviyeleri basitçe durdurmaktır. Örneğin, yeni bir ameliyatınız varsa, iyileşene kadar yeni kan sulandırıcı bitkisel ürünler kullanmaya başlamayın. Ameliyattan sonra, doktorunuz bunları ne zaman ve nasıl yeniden kullanmaya başlayacağınız konusunda size tavsiyelerde bulunabilir. Göz içi basıncınız veya glokomunuz hala bir endişe kaynağı olsa bile, iyileşme tamamlanana kadar kanama risklerinden kaçınmak daha iyidir.

Sonuç

Balık yağı, ginkgo, sarımsak ve kurkumin gibi diyet takviyeleri sağlık faydaları sağlayabilir, ancak doğal kan sulandırıcılar gibi davranırlar. Birkaçını birlikte veya reçeteli antikoagülanlarla kullanmak bu etkileri biriktirebilir ve kanama riskini artırabilir. Glokom hastalarında bu, optik disk kanaması olasılığının artması ve daha zorlu ameliyat koşulları anlamına gelir. Her kombinasyonun kanama riskini ne kadar artırdığına dair basit bir formül yoktur, ancak vakalar dramatik etkiler göstermektedir. En güvenli yaklaşım açık iletişimdir: doktorunuza her zaman tüm takviyeleri bildirin, özellikle ameliyat öncesinde veya kolay kanıyorsanız. Siz ve sağlık ekibiniz daha sonra her ajanın faydalarını ve risklerini değerlendirebilirsiniz. Dikkatli ve planlı bir yaklaşımla (prosedürlerden önce takviyeleri durdurma, laboratuvar testlerini izleme vb.), glokomu ve genel sağlığı yönetmeye devam ederken tehlikeli kanamaları önlemeye yardımcı olabilirsiniz.