Görme Yeteneğini İyileştirmek İçin Göz Kan Akışını Geri Kazandırmak
Glokom genellikle bir göz içi basıncı sorunu olarak düşünülse de, son araştırmalar optik sinire giden kan akışının da önemli olduğunu göstermektedir. OCT-Anjiyografi veya OCT-A gibi yeni görüntüleme yöntemleri, doktorların retina ve optik sinirdeki küçük kılcal damarları görmesini sağlar. Glokomda bu kılcal damarlar genellikle incelir. Aslında, çalışmalar daha az kan damarına sahip gözlerin daha kötü görme testi sonuçlarına sahip olma eğiliminde olduğunu bulmuştur. Örneğin, bir OCT-A çalışması, optik sinir çevresindeki damar yoğunluğundaki her %1'lik düşüşün, yaklaşık 0.6 desibel daha kötü bir görme alanı skoruyla ilişkili olduğunu göstermiştir【Source 1】. Bu çalışma aynı zamanda damar yoğunluğu ile görme arasındaki bağlantının sinir yapısıyla olandan bile daha güçlü olduğunu bulmuştur. Benzer şekilde, makulanın (merkezi retina) OCT-A'sı, glokomda daha az kan damarı olduğunu gösterir ve bu kayıp, daha kötü merkezi görme ile ilişkilidir【Source 2】. Kısacası, retinal kan akışı daha zayıf olan gözler genellikle daha kötü görsel fonksiyona sahiptir.
Eğer azalmış kan akışı glokomun bir parçasıysa, o zaman büyük soru şudur: Kan akışını iyileştirmek görmeye yardımcı olabilir mi? Araştırmacılar, oküler perfüzyonu artıran tedavileri araştırmaktadır. Bir sınıfı, Rho-kinaz (ROCK) inhibitörleridir – sadece basıncı düşürmekle kalmayıp aynı zamanda küçük kan damarlarını gevşeten ve kan akışını artıran yeni göz damlaları (netarsudil ve ripasudil gibi). Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, ROCK inhibitörlerinin topikal olarak uygulanmasının, damar genişlemesi yoluyla optik sinir başı perfüzyonunu aniden artırdığını göstermektedir【Source 4】【Source 5】. Hatta, OCT-A kullanılarak yapılan bir insan çalışmasında, bir damla ripasudil peripapiller kılcal damar yoğunluğunu ortalama %12 oranında artırırken, karşılaştırma damlası (brimonidin) kan akışını değiştirmemiştir【Source 6】. Bu, ROCK inhibitörlerinin yaşayan hastalarda retinal kan akışını iyileştirebileceğini doğrulamaktadır.
Ancak, bu durum daha iyi bir görmeye dönüşüyor mu? Şu ana kadar, görme yeteneğinin geri kazanıldığına dair kanıtlar sınırlıdır. Örneğin, bir çalışma göz içi basıncını düşürmek için ameliyat olan glokom hastalarını inceledi. Altı ay sonra, OCT-A optik sinir kılcal damar yoğunluğunda %12'lik bir artış ve düşük perfüzyonlu alanlarda %15'lik bir küçülme gösterdi【Source 3】. Ancak görme alanı testleri (görme kaybının ölçüsü), bu dönemde esasen önemli bir değişiklik göstermedi【Source 3】. Başka bir deyişle, kan akışı iyileşti ama standart testlerde görmede belirgin bir sıçrama görmedik. Benzer şekilde, ROCK inhibitörleri kan akışını iyileştirse de, hastaların sadece bu ilaçları kullanarak görme yeteneğini geri kazandığına dair henüz güçlü raporlar bulunmamaktadır. Hasarlı sinir hücrelerinin işlevini hızlı bir şekilde geri kazanamayabileceği veya iyileşmelerin daha uzun sürebileceği ya da sadece hasar hafif olduğunda ortaya çıkabileceği düşünülebilir.
Kan basıncı da önemli bir rol oynar. Gözün perfüzyonu oküler perfüzyon basıncına (kan basıncı ile göz basıncı arasındaki fark) bağlıdır. Genel olarak, kanıtlar “U şeklinde” bir ilişki olduğunu göstermektedir: hem çok yüksek hem de çok düşük kan basıncı glokomu kötüleştirebilir【Source 9】. Özellikle geceleri ne olduğu önemlidir. Normal tansiyonlu glokom (göz basıncının normal olduğu) çalışmalarında, uykuda kan basıncı önemli ölçüde düşen hastaların görme yeteneğini daha hızlı kaybetme eğiliminde olduğu bulunmuştur. Örneğin, bir deneme, ortalama arteriyel basıncın gündüz seviyelerinin 10 mmHg altına düştüğü her gecenin daha fazla görme alanı kaybını öngördüğünü göstermiştir【Source 7】. Yakın zamanda yapılan bir inceleme, 24 saat içindeki kan basıncındaki büyük düşüşlerin veya dalgalanmaların – örneğin, aşırı gece düşüşü – daha hızlı glokom ilerlemesiyle güçlü bir şekilde bağlantılı olduğunu doğrulamaktadır【Source 9】. Uygulamada bu, doktorların glokom hastalarının geceleri tehlikeli derecede düşük basınçlara sahip olmasını önlemeye çalıştığı anlamına gelir (örneğin kan basıncı ilaçlarını veya tuz alımını ayarlayarak). Şu ana kadar, düşük bir gece kan basıncını sadece yükseltmenin görme yeteneğini geri kazandıracağına dair çok az kanıt vardır, ancak daha fazla kaybı yavaşlattığı düşünülmektedir.
Kan akışının etkilerini göz basıncından ayırmak zordur. Birçok tedavide (ameliyat veya damlalar gibi), hem GİB (Göz İçi Basıncı) hem de perfüzyon birlikte değişir. Araştırmacılar bunu çözmek için dikkatli çalışma tasarımları kullanırlar. Örneğin, ameliyat sonrası yapılan bir OCT-A çalışması, iyileşen retinal kan akışının sadece basınç düşüşünün miktarıyla ilişkili olmadığını belirtmiştir【Source 3】 – bu da başka faktörlerin devrede olduğunu düşündürmektedir. Başka bir analizde, ameliyat sonrası derin optik sinir perfüzyonunda daha büyük kazanımlar elde eden gözler, elde etmeyen gözlere göre çok daha yavaş görme alanı gerilemesi gösterdi【Source 10】. Bu tür bir bulgu, perfüzyonu artıran tedavilerin, basınç etkilerinin ötesinde görme yeteneğini gerçekten koruyabileceğini ima etmektedir. Gelecekteki denemeler, GİB'yi eşit derecede iyi düşüren ancak farklı vasküler etkilere sahip iki tedaviyi karşılaştırarak hangisinin daha iyi görsel sonuçlara yol açtığını görebilir.
Kimlerin iyileşebileceğini tahmin etmeye ne dersiniz? Doktorlar artık iyileşebilirliğin belirteçleri olarak vasküler son noktalar önermektedir. OCT-A metriklerinin kendileri adaydır. Örneğin, daha iyi sonuçlar alan gözlerde ameliyat sonrası “düşük perfüzyon alanı” (normal kılcal damarlardan yoksun bölgeler) önemli ölçüde küçüldü【Source 3】. Bir çalışmada, optik sinirin hala kalın sinir liflerine (daha az hasarlı) sahip sektörleri, kılcal perfüzyonun en çok iyileştiği yerlerdi【Source 3】. Bu, bir gözün hala bir miktar kan akışına sahip kısmen sağlam sinir bölgelerine sahip olması durumunda, oradaki perfüzyonu artırmanın işlevin geri dönmesini sağlayabileceğini düşündürmektedir. Uzun vadeli çalışmalar, başlangıç damar yoğunluğu daha düşük olan gözlerin daha kötü sonuçlar aldığını belirtmiştir【Source 10】. Bu nedenle, başlangıçtaki OCT-A ölçümleri, kan akışı iyileştirmeleriyle ne kadar görme kurtarılabileceğinin sinyalini verebilir. Uygulamada, yenilikçi klinik deneme son noktaları arasında OCT-A damar yoğunluğu değişiklikleri, perfüze kılcal alanın iyileşmeleri veya 24 saat boyunca oküler perfüzyon basıncı ölçümleri yer alabilir. Bunlar terapi sonrası değişirse, optik sinir dokusunun yaşayabilirliğini tahmin edebilirler. Perfüzyon görüntülemesiyle birleştirilmiş paternelektroretinogram (ganglion hücre fonksiyonunun bir laboratuvar testi) gibi fonksiyonel testler de araştırma ortamlarında iyileşebilirliğin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
Özetle, oküler perfüzyonu geri kazandırmak umut vadeden bir fikirdir ancak henüz kanıtlanmış bir tedavi değildir. OCT-A görüntülemesi, daha az kan akışı ile daha kötü glokom arasında güçlü bir bağlantı olduğunu göstermektedir. ROCK inhibitörleri gibi ilaçlar ve dikkatli kan basıncı yönetimi oküler kan akışını iyileştirebilir ve erken çalışmalar bu tedavilerin bazı hastalarda daha fazla hasarı yavaşlattığını veya azalttığını göstermektedir. Ancak, görme kaybını tersine çevirdiklerine dair sağlam kanıtlar henüz eksiktir. Kan akışı etkilerini özel olarak izole eden klinik denemeler tasarlamak zordur. Sonuç olarak, vasküler sağlığa dikkat etmek – standart göz basıncı kontrolünün yanı sıra – glokom hastaları için makul bir tavsiyedir. OCT-A ve diğer kan akışı ölçümlerini kullanan gelecekteki araştırmalar, dolaşım iyileştirildiğinde hangi gözlerin gerçekten işlevini geri kazanabileceğini ortaya koyabilir. Günümüz hastaları için çıkarılacak ders şudur: Göz basıncınızı kontrol altında tutun, ancak genel vasküler sağlığınızı da doktorunuzla görüşün. Kan basıncınızın geceleri çok düşmesine izin vermeyin ve gözünüzün dolaşımına yardımcı olabilecek yeni tedavilerin olup olmadığını sorun. Devam eden çalışmalar bu fikirleri test etmektedir, bu nedenle yakın gelecekte “perfüzyonu geri kazandırmanın” gerçekten görme yeteneğini geri kazandırıp kazandıramayacağına dair daha net cevaplarımız olabilir.