Glokomun Nedenleri Nelerdir?

Yüksek Göz İçi Basıncı: Glokomun Ana Tetikleyicisi

Glokom genellikle aköz hümör (gözün berrak sıvısı) biriktiğinde ve göz içi basıncı (GİB) yükseldiğinde başlar. Normalde bu sıvı, gözün ön kısmından trabeküler ağ ve ikincil uveoskleral yol aracılığıyla serbestçe boşalır. Bu drenaj kanalları yaşa bağlı değişiklikler veya diğer hasarlar nedeniyle tıkanır veya daha az verimli hale gelirse, sıvı yeterince hızlı dışarı çıkamaz ve basınç yükselir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu kronik basınç, gözün arkasındaki optik sinire baskı yapar. Zamanla, görmeyi beyne taşıyan sinir lifleri sıkışır ve ölür, bu da glokomun klasik “çukurlaşmasına” ve kör noktalara yol açar. Örneğin, MYOC genindeki mutasyonlar, trabeküler ağda yanlış katlanmış bir proteine neden olarak GİB'i yükseltir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bu da sıvı akış problemlerinin glokoma nasıl yol açtığını doğrudan gösterir.

Normal Basınçlı Glokom: Basıncın Ötesinde

Her glokom hastasında yüksek göz basıncı yoktur. Normal basınçlı glokomda (NBG), GİB normal aralıkta kalır, ancak optik sinir hasarı yine de meydana gelir. Araştırmalar, optik sinire giden kan akışının azalmasının önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Yetersiz göz veya beyin kan akımı (örneğin vasküler hastalık, nokturnal düşük kan basıncı veya migrenden kaynaklanan) sinir liflerini oksijensiz bırakır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Destekleyici olarak, çalışmalar NBG hastalarının genellikle zayıf dolaşım veya sistemik kan basıncı düşüşleri belirtileri gösterdiğini, bu durumun optik siniri daha savunmasız hale getirdiğini ortaya koymaktadır. Başka bir teori, optik sinir çevresindeki düşük beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncının, sinir başı boyunca basınç farkını artırarak, göz basıncı “normal” olduğunda bile onu sıkıştırabileceği yönündedir. Nitekim, NBG hastalarının sağlıklı insanlara göre daha düşük BOS basıncına sahip olduğu bulunmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kısacası, NBG muhtemelen “kötü kan akışı/kötü sıvı ortamı” etkisi içerir: optik sinir hücreleri doğal olarak hassastır ve düşük kan veya BOS basıncı gibi faktörler, diğer zararlarla birlikte, yüksek GİB olmadan bile onları incitebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glokomun Genetik Nedenleri

Aile öyküsü, glokom için en güçlü risklerden biridir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Farklı glokom tipleri için belirli gen mutasyonları tanımlanmıştır. Primer açık açılı glokom (PAAG) için üç gen öne çıkmaktadır: MYOC, OPTN ve TBK1. MYOC (ilk keşfedilen glokom geni), yüksek GİB'e sahip tipik açık açılı vakaların yaklaşık %3-4'ünü oluşturur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutant MYOC proteini drenaj ağını tıkar ve basıncı yükseltir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diğer genler, OPTN ve TBK1, her biri vakaların kabaca %1'ine neden olur, genellikle NBG (normal basınçlı) hastalarda (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu genler normalde hücrelerin atıkları temizlemesine ve hayatta kalmayı düzenlemesine yardımcı olur, bu nedenle mutasyona uğradıklarında hücre temizliğini (otofaji) bozabilir ve sinir hücresi yetmezliğini tetikleyebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Konjenital glokom (bebeklerde ve küçük çocuklarda görülen) için, CYP1B1 geni önemli bir nedendir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 göz gelişiminde rol oynar; resesif mutasyonlar doğumdan önce drenaj sistemini bozarak basıncın erken dönemde artmasına neden olur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Çocukluk çağı glokomuyla ilişkili diğer genler arasında, göz/ön yapı gelişimini yönlendiren FOXC1 ve PITX2 bulunur – bunlardaki mutasyonlar (genellikle Axenfeld-Rieger sendromunda) anormal açılara ve drenaj tıkanıklığına yol açar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nadir TEK/ANGPT1 mutasyonları (gelişim sırasında sıvı kanallarının oluşumunda rol oynayanlar) da juvenil glokoma neden olur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Açı kapanması glokomu için genetik daha karmaşık ve daha az belirgindir. Bu form, tek bir genden ziyade göz şekline (sığ ön kamara) bağlıdır. Bazı çalışmalar, göz gelişimini veya bağ dokusunu etkileyen önemli varyantlar bulmuştur (örn. MFRP, MMP9, HGF, NOS3 ve HSPA1A/HSP70 varyantları bazı popülasyonlarda açı kapanmasıyla ilişkilendirilmiştir) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pratikte, açı kapanması genellikle kalıtsal göz anatomisi ve ırk nedeniyle ailelerde kümelenir (aşağıya bakınız).

Belirli bir gen bulunmasa bile, bir ebeveyn veya kardeşin glokom öyküsü, kendi riskinizi büyük ölçüde artırır. Örneğin, glokomlu kişilerin birinci derece akrabalarında ömür boyu risk %22 civarındayken, aile öyküsü olmayan kişilerde bu oran %2-3'tür (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, aile faktörlerinin (genler ve paylaşılan çevre) niceliksel olarak güçlü risk faktörleri olduğunu göstermektedir.

Diğer Katkıda Bulunan Risk Faktörleri

Yaş: Glokom riski yaşla birlikte artar, özellikle 40-50 yaşından sonra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnik Köken: Afrika kökenli kişilerde açık açılı glokom oranları daha yüksekken, Doğu Asyalılar ve İnuitlerde açı kapanması riski çok daha yüksektir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Örneğin, açı kapanması insidansı yaşlı Asya popülasyonlarında orantısız derecede yüksektir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Kırılma Kusuru: Hipermetropi (uzağı görememe) gözü kısaltır ve drenaj açısını gizler (açı kapanması riskini artırır), oysa şiddetli miyopi (uzağı görememe) optik sinir liflerini gerer, açık açılı glokom riskini artırır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
İnce Kornealar: Daha ince merkezi kornea, gerçek GİB'in olduğundan az tahmin edilmesine yol açar ve optik sinir duyarlılığının daha fazla olmasıyla ilişkili görünmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diyabet: Diyabetli kişilerde açık açılı glokom riski biraz daha yüksek olabilir – yüksek kan şekeri sinir liflerini hasara karşı duyarlı hale getirebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Kanıtlar karışık olsa da, bazı meta-analizler diyabetik hastalarda daha yüksek glokom oranları göstermektedir.)
Kronik Kortikosteroid Kullanımı: Steroid göz damlaları veya sistemik steroidler genellikle GİB'i yükselterek ikincil açık açılı glokomu tetikler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Üveit veya astım için steroid kullanan bireylerin yaklaşık üçte biri, tehlikeli GİB yükselmeleriyle steroid yanıtlayıcısı olabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Göz Yaralanması: Travma, drenaj açısını (örneğin açı gerilemesi) skarlaştırabilir veya yırtabilir, bu da aylarca veya yıllar sonra glokoma yol açabilir (www.ncbi.nlm.nih.gov). Spor veya kazalardan kaynaklanan künt travma bile, değerli akış yapılarının geri dönüşü olmayan şekilde hasar görebileceği için glokom riski taşır (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Enflamatuar Durumlar: Kronik üveit (iris veya siliyer cismin iltihabı) sıklıkla GİB'in yükselmesine neden olur. Enflamatuar hücreler ve kalıntılar trabeküler ağı tıkayabilir ve skarlaşma açıyı kapatan yapışkan sineşiler oluşturabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nitekim, bir derleme, üveit hastalarının yaklaşık %20'sinde glokom geliştiğini (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ve üveitik gözlerin üçte birine kadarının steroid tedavisinden basınç yükselmesi yaşadığını bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otoimmün hastalıklar (sarkoidoz, juvenil artrit vb.) benzer şekilde kronik göz iltihabı yoluyla glokom riskini artırır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bu risk faktörlerinin birleşimi, doktorların yüksek riskli hastaları belirlemesine yardımcı olur. Örneğin, güçlü bir aile glokom öyküsü, yüksek tansiyon sorunları ve ince korneası olan yaşlı bir kişi, mevcut GİB sınırda görünse bile çok yakından izlenir.

Beyin ve Vücut Bağlantıları: Nörodejenerasyon Olarak Glokom

Yeni araştırmalar, glokomun sadece “yüksek basınç” değil, karmaşık bir nörodejeneratif hastalık olduğunu öne sürmektedir. Başlıca bulgular şunlardır:

Oksidatif Stres: Glokom hastalarında retina ve drenaj dokuları reaktif oksijen hasarı belirtileri gösterir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aşırı serbest radikaller (ROS), retinal ganglion hücrelerine zarar verebilir ve hatta trabeküler ağı sertleştirebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), akış direncini artırır. Diyetteki düşük antioksidan besinler, popülasyon çalışmalarında daha yüksek glokom riskiyle ilişkilendirilmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mitokondriyal Disfonksiyon: Optik sinirdeki sinir hücreleri yüksek enerjiye ihtiyaç duyar, bu nedenle mitokondriyal sağlık kritiktir. Glokom hastalarının RGC'lerinde sıklıkla inflamasyonu ve hücre ölümünü tetikleyen hasarla ilişkili mitokondriyal sinyaller bulunur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, OPTN veya TBK1 mutasyonlarına bağlı kusurlu mitofaji (eski mitokondrinin hücresel geri dönüşümü) RGC'lere doğrudan zarar verebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Nöroinflamasyon: Retinadaki destek hücreleri (glia) glokomda kronik olarak aktive olur, sitokinler ve nöronları öldüren zararlı ajanlar salgılar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mikrogliyal ve astrosit aktivasyonu, artık sinir hasarının bir yan ürünü olmaktan ziyade erken bir adımı olarak görülmektedir. Esasen, düşük seviyeli otoimmün benzeri bir süreç optik sinir hasarını kötüleştirebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Bağırsak-Göz Bağışıklık Ekseni: Uzak sistemler bile bir rol oynayabilir. 2024 yılında yapılan bir çalışma, glokom hastalarının, bağışıklık sistemini göz sinirlerine saldırmaya hazırlayabilen belirgin bağırsak mikrobiyomu değişiklikleri olduğunu buldu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bağırsak kaynaklı T hücreleri, retinal antijenlerle çapraz reaksiyon verebilir (sözde “bağırsak-retina ekseni”), bu da bağırsak sağlığı ve bağışıklığın glokom gelişimini etkilediğini düşündürmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Özetle, bilim adamları artık glokomu sadece gözün bir “tesisat sorunu” değil, metabolik, immün ve yaşlanmaya bağlı faktörleri içeren Alzheimer gibi hastalıklara benzer bir durum olarak görmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glokom Alt Tipleri: Farklı Gözler İçin Farklı Tetikleyiciler

Primer Açık Açılı Glokom (PAAG): En sık görülen formdur. Drenaj açısı açıktır ancak trabeküler ağ kötü çalışır. Nedenleri arasında kalıtsal TM sorunları (örn. MYOC geni) ve yukarıdaki risk faktörleri bulunur. Siyahi ve Hispanik kişiler ile yaşlı yetişkinler özellikle etkilenir. PAAG genellikle hafif başlangıç semptomları ile yavaşça gelişir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Primer Açı Kapanması Glokomu (PAKG): Burada iris drenaj açısına doğru itilir veya çekilir, bu da akışı aniden engeller. Bu durum akut yüksek basınç ataklarına (göz ağrısı, haleler, kusma) veya kronik hasara neden olabilir. Predispozan faktörler anatomiktir: kısa ön-arka uzunluğa sahip hipermetrop (uzağı gören) gözler, kalın lensler veya sığ ön kameralar. Doğu Asyalı ve İnuit popülasyonlarında PAKG oranları çok daha yüksektir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Göz boyutunu ve gelişimini etkileyen genler (örn. nanoftalmuslu hastalarda MFRP, COL11A1, CYP1B1 varyantları) suçlanmıştır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bu da göz şeklinin kalıtsal doğasını yansıtır.
Normal Basınçlı Glokom: Genellikle PAAG'nin bir alt kümesi olarak kabul edilir, ancak GİB sürekli olarak normal aralıktadır. Belirtildiği gibi, NBG muhtemelen basınç dışındaki nedenlerden kaynaklanır: kan akışı sorunları, otoimmünite veya BOS basıncı sorunları (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hastalar genellikle yaşlıdır, vasküler hastalıklar veya migren geçirebilirler ve optik sinirleri ortalama basınçlarda bile özellikle duyarlı görünebilir.
İkincil Glokom: Bu, başka bir göz rahatsızlığının glokoma neden olduğu durumdur. Yaygın örnekler arasında üveitik glokom (iltihaptan kaynaklanan) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), steroid kaynaklı glokom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ve travma kaynaklı glokom (www.ncbi.nlm.nih.gov) bulunur. Her ikincil alt tip, tetikleyicinin mekanizmasını takip eder: örn. yaralanma sonrası açı gerilemesi glokomu, diyabet sonrası neovasküler glokom (açıyı tıkayan yeni damarlar) vb. Nedenini (iltihap, steroidler, yaralanma) bilmek tedavi için anahtardır.
Konjenital ve Juvenil Glokom: Bunlar bebeklerde veya küçük çocuklarda ortaya çıkar. Drenaj açısının gelişimsel kusurlarından kaynaklanırlar. Genetik önemli bir faktördür: CYP1B1 mutasyonları birçok gerçek konjenital glokom vakasına neden olur ve hastalık genellikle otozomal resesifdir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). FOXC1 veya PITX2 mutasyonlarından kaynaklanan sendromik vakalar (Axenfeld-Rieger, aniridi) da erken glokoma yol açar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Çocukluk çağı glokomu aile öyküsü, yenidoğanlar için riski keskin bir şekilde artırabilir, bu nedenle etkilenen çocukların kardeşleri çok erken taranır.

Sonuç

Glokom, çeşitli mekanizmalar tarafından yönlendirilen bir hastalıktır. Tıkanmış aköz drenajından kaynaklanan yüksek göz içi basıncı en yaygın neden olsa da, sinir hasarı kötü kan akışı, immün faktörler ve genetik yatkınlıklar nedeniyle de oluşabilir. Glokom riski yaşlılarda, belirli etnik kökenlere sahip kişilerde, aile öyküsü olanlarda veya belirli gen mutasyonları taşıyanlarda daha yüksektir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ortaya çıkan kanıtlar, glokomu oksidatif stres, inflamasyon ve hatta bağırsak mikrobiyomunun hastalığa katkıda bulunduğu nörodejeneratif bir durum olarak değerlendirmektedir. Bu nedenleri - moleküler yollardan sistemik etkilere kadar - anlamak, doktorların kimlerin en yüksek risk altında olduğunu belirlemesine yardımcı olur ve basınç düşürmenin ötesinde yeni tedavilere işaret eder. Risk altındaki bireylerin (aile üyeleri, steroid kullanan hastalar, anatomik riskleri olanlar) dikkatli taraması, GİB ve sistemik sağlığın yönetilmesiyle birleştiğinde bu “sinsi görme hırsızını” önlemek için en iyi şansı sunar.