Giriş

Glokom, görmeyi yavaşça çalan, ilerleyici bir optik nöropatidir – optik sinir ve retinal sinir liflerindeki hasar. Günümüzde dünyanın en önde gelen ikinci körlük nedenidir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Katarakt gibi küt görme kaybına neden olmak yerine, glokom tipik olarak kör noktalar (skotomlar olarak adlandırılır) ve görsel alanda duyarlılığı azalmış bölgeler oluşturur. Göz ve hastalık tipine bağlı olarak, bu skotomlar çok farklı görünebilir. Bazı glokom hastaları geniş bölgesel görme kaybı alanları görür (örneğin, yay şeklinde bir “dilim” veya nazal kama şeklinde körlük), diğerleri ise sadece görme alanlarına yayılmış çok sayıda küçük “benekli” kusura sahiptir. Bu modelleri anlamak hastaların test sonuçlarını yorumlamasına yardımcı olur ve doktorların hastalığın nasıl seyredebileceğini tahmin etmesine yardımcı olur. Bu makale, glokomun neden bazı durumlarda büyük kör noktalar oluşturduğunu, diğerlerinde ise yaygın dağınık kayıplar meydana getirdiğini, bunun farklı glokom alt tipleri ve ilerlemesi için ne anlama geldiğini ve bu modellerin günlük yaşamı, tedaviyi ve takibi nasıl etkilediğini açıklayacaktır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Glokom Görme Alanı Kaybına Nasıl Neden Olur

Gözün içinde, retinal ganglion hücreleri görsel bilgiyi aksonlar (retinal sinir lifi tabakası) boyunca optik siniri oluşturmak üzere gönderir. Glokomda bu sinir lifleri ölür. Lifler demetler halinde (optik sinir başındaki kör noktanın üstünde ve altında kavis oluşturan arkuat demetler) organize olduğu için, hasar öngörülebilir yolları takip etme eğilimindedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, bir arkuat skotom makula üzerindeki liflerin yolunu takip ederek, kör noktadan periferik alana doğru yay şeklinde bir kör bölge oluşturur. Bir nazal basamak kusuru, yatay orta hattın nazal (iç) alana doğru aniden kaybedilmesi olarak ortaya çıkar. Buna karşılık, genelleşmiş veya yaygın bir kusur, tek bir lokalize yama yerine birçok retinal konumda daha homojen bir hassasiyet kaybını içerir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Normal bir görme alanı testinde, her gözün merkezi fiksasyonun yaklaşık 15° yan tarafında bir “kör noktası” (optik sinirin retinadan çıktığı yer) bulunur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glokom, bu doğal kör noktayı giderek büyüterek veya alanın başka yerlerinde yeni kör bölgeler oluşturarak buna ekleme yapar.

Görme Alanı Kaybının Yaygın Desenleri

Glokom görme alanı kaybı genel olarak lokalize (bitişik) kusurlar ve yaygın/dağınık kusurlar olarak kategorize edilebilir.

• Lokalize kusurlar (büyük skotomlar) – Bunlar, genellikle sinir lifi anatomisiyle uyumlu, nispeten geniş, sürekli görme kaybı alanlarıdır. Klasik örnekler arasında arkuat skotomlar (kör noktadan nazal alana doğru kıvrılan), parasentral skotomlar (fiksasyonun hemen yanında küçük kusurlar), nazal basamaklar (yatay meridyende görünür bir basamak benzeri kayıp) ve altitudinal kusurlar (görüşün tüm üst veya alt yarısının kaybı) yer alır. Aslında, erken glokom genellikle orta hat boyunca arkuat veya parasentral skotomlar ve nazal basamaklar üretir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, bir derleme, primer açık açılı glokom (POAG) hastaları arasında nazal basamağın en sık görülen erken kusur olduğunu, bunu parasentral ve arkuat skotomların takip ettiğini bildirmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu lokalize kusurlar sinir lifi demetlerinin anatomisine saygı duyar ve hastalık ilerleyene kadar diğer bölgeleri genellikle korur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Yaygın veya dağınık kusurlar (küçük nokta kayıpları) – Diğer hastalar, alan boyunca dağınık birçok izole hassasiyet kaybı noktası gösterir, genellikle tutarlı geniş bir desen olmaksızın. Bunlar, birkaç retinal test noktasının daha düşük hassasiyet kaydettiği dağınık “biber tanesi” noktalar olarak görünebilir. Bu, tam gelişmiş bir kör alan olmaksızın hafif, genelleşmiş bir retinal fonksiyon kaybını gösterebilir. Araştırmalar, glokomun tüm aşamalarında genellikle yaygın hassasiyet azalmasının bir bileşeninin bulunduğunu göstermektedir (www.nature.com). Aslında, glokomun erken evrelerinde mütevazı bir yaygın depresyon ölçülebilir, bu da zamanla daha büyük desen kusurlarına dönüşür (www.nature.com). Ancak birçok küçük kusur derinleşip birleştiğinde daha belirgin geniş skotomları oluştururlar. Gerçek yaygın kaybın erken glokomda nispeten nadir olduğunu belirtmekte fayda var (genellikle yaygın kayıp gibi görünen şey katarakt veya kötü test koşullarından kaynaklanır) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Doktorlar birçok küçük dağınık kayıp noktası gördüklerinde ancak net bir şekil olmadığında, diğer faktörlerin (medya opasitesi veya test güvenilirliği gibi) katkıda bulunup bulunmadığını değerlendirirler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bu nedenle, büyük kör noktalar bitişik sinir lifi demeti hasarından (genellikle daha ileri veya yüksek basınçlı glokomda görülür) kaynaklanırken, dağınık eksik noktalar genellikle daha erken veya daha hafif bir kayıp aşamasını veya duyarlılıkta yaygın hafif bir azalmayı yansıtır (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Önemli olarak, bir dizi küçük kusur erken bir uyarı olabilir – glokom ilerledikçe, bunlar daha büyük skotomlar halinde birleşme eğilimindedir (www.nature.com).

Desenler Neden Farklılık Gösterir? Kaybın Şeklinin Arkasındaki Faktörler

Çeşitli faktörler, glokomun büyük skotomlar mı yoksa dağınık kayıp noktaları mı oluşturduğunu etkiler.

Hastalığın Evresi

Hasarın miktarı (kaç retinal hücrenin kaybolduğu) deseni güçlü bir şekilde etkiler. Erken glokomda, birçok küçük sinir lifi hasarı alanı, glokomun uyarı işaretlerini çevreleyebilir, bu da görme alanında daha yaygın, yamalı bir görünüm yaratır. Bu alanlardaki hasar derinleştikçe, küçük kayıp noktaları tek bir büyük kusurda birleşir. Çalışmalar tam da bu evrimi bulmuştur: “erken yaygın alan kaybı, ilerleyen aşamalarda iyi tanımlanmış desen kusurlarına dönüşür” (www.nature.com). Başka bir deyişle, şu anda hafif dağınık bir depresyon gösteren bir hastanın görme alanı, glokom ilerledikçe o bölgede daha sonra büyük bir skotom geliştirebilir.

Tersine, eğer birinin zaten ileri glokomu varsa, test büyük sürekli görme olmayan bölgeler gösterecektir. Çok ileri hastalıkta, fiksasyon veya nazal alanın yakınında sadece ince bir görme şeridi kalır. Klinisyenler bu nedenle çok büyük veya bağlantılı bir skotomayı ileri hasar belirtisi olarak yorumlarken, dağınık tek nokta kusurları daha erken veya yavaş hasar ilerlemesini gösterir (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glokom Alt Tipi ve Risk Faktörleri

Farklı glokom alt tipleri ve risk faktörleri farklı kayıp modelleri üretme eğilimindedir. Primer açık açılı glokom (POAG) hem yüksek hem de normal tansiyon formlarını içerir ve açı kapanması glokomu (PACG) başka bir tiptir. Araştırmalar bazı eğilimler önermektedir:

• **Normal Tansiyonlu Glokom (NTG)**​. NTG'de göz basıncı normal aralıkta olup, vasküler faktörlerin daha büyük bir rol oynadığı düşünülmektedir. NTG genellikle görmenin merkezine yakın daha derin demetleri hedefler. Birkaç çalışma, NTG hastalarının daha sık olarak yoğun ve fiksasyona yakın kusurlar olan santral veya parasentral skotomlara sahip olduğunu bildirmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, bir analiz NTG'nin yüksek basınçlı glokoma göre “daha derin, daha merkezi ve daha depresif” görme alanı kaybına neden olma eğiliminde olduğunu belirtmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir çalışma ise NTG'deki başlangıçtaki parasentral skotomların zamanla fiksasyona doğru içe doğru ilerlediğini bulmuştur (www.nature.com). Bu merkezi kayıplar, NTG ile ilişkili kan akışı veya vasküler sorunlarla ilgili olabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Yüksek Tansiyonlu Glokom (HTG) ve POAG​. Buna karşılık, daha yüksek basınçlı (veya genç hastalar) POAG, merkezi alanın çevresi boyunca klasik geniş arkuat ve nazal basamak kusurlarını daha sık üretir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). HTG ile NTG'yi karşılaştıran bir çalışma, nazal basamakların ve arkuat skotomların HTG'de daha derin olma eğiliminde olduğunu bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genel olarak, POAG hastaları daha erken dönemde daha yaygın bir kayıp gösterebilirken, NTG daha lokalize yoğun kayıplar gösterir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ancak, tüm araştırmalar aynı fikirde değil: bazı çalışmalar NTG ve HTG alan desenleri arasında çok az fark bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• **Açı Kapanması Glokomu (PACG)**​. Açı kapanması glokomu olan hastalar genellikle genel olarak daha kötü alan kaybına sahiptir. Büyük bir çalışma, açı kapanması vakalarının açık açılı vakalara göre daha şiddetli kayıp (daha düşük ortalama sapmalar) yaşadığını ve topografyalarının biraz farklı olduğunu bulmuştur: POAG gözleri daha çok üst (süperior) alan kaybına sahip olma eğilimindeyken, PACG gözleri üst ve alt arasında daha eşit şekilde etkilenmiştir (jamanetwork.com). Pratikte, klinisyenler PACG'nin hem üst hem de alt alanlara zarar verebileceğini, potansiyel olarak daha geniş skotomlara yol açabileceğini, POAG'nin ise genellikle kör noktaya yakın üst alanda başladığını belirtirler (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Diğer faktörler. Yaş, ırk ve genetik farklılıklar da desenleri şekillendirebilir, ancak detaylar daha az açıktır. Katarakt veya küçük pupiller, alan boyunca yaygın kaybı taklit edebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bu nedenle doktorlar bu faktörleri elemelidir. Vasküler sağlık (kan basıncı, perfüzyon) özellikle NTG desenlerini etkiler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Optik sinir anatomisinin detayları (disk boyutu, sinir lifi tabakası kalınlığı) bir alanı ilk önce başarısız olmaya yatkın hale getirebilir.

Özetle, glokom alt tipi ve altta yatan hastalık mekanizması deseni etkiler: NTG (ve ilgili vasküler risk) genellikle küçük merkezi kayıplara neden olurken, yüksek basınçlı POAG daha çok periferik arkuat skotomlara neden olur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Zamanla, mevcut desen bu karakteristik bölgeler boyunca kötüleşecektir.

Günlük Yaşam ve Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkisi

Alan kaybının deseni, işlev için gerçek sonuçlar doğurur. Merkezi ve periferik eksiklikler farklı görevleri etkiler:

• Merkezi skotomlar (fiksasyon yakınında), okuma, yüz tanıma ve detaylı işler gibi görevleri ciddi şekilde etkiler. Örneğin, fiksasyonun 3°'si içinde (tam odaklandığımız yerin etrafında) mutlak bir kör alan, okuma hızını belirgin şekilde yavaşlatabilir ve metni çözmeyi zorlaştırabilir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Aslında, bir çalışma, sadece merkezi skotomları 2 bitişik kadrandan fazlasını kapsayan hastaların sübjektif okuma zorluğu yaşadığını bulmuştur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir derleme, küçük merkezi kusurların bile araba sürmeyi ve diğer görevleri çok daha zor hale getirdiğini vurgular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Periferik veya büyük arkuat kusurlar hareketliliği ve oryantasyonu daha güçlü bir şekilde etkiler. Yan görüşün bir kısmını kaybetmek (örneğin, büyük bir nazal basamak veya altitudinal bir kusur), kenarlardaki engelleri veya hareketli nesneleri görme yeteneğini bozabilir. Hastalar genellikle bir şeylere çarptıklarını veya rahat yürümekte zorlandıklarını bildirirler. Bu zorluk çalışmalarla doğrulanmıştır: önemli periferik kaybı olan kişiler daha kısa adımlar atar ve yürürken daha fazla değişkenliğe sahiptir, bu da mekansal farkındalıkta zorluğu yansıtır (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Bir sistematik derleme, hem merkezi hem de periferik görme alanı kaybının araba sürme becerilerini ve günlük aktiviteleri büyük ölçüde engellediğini bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aslında, merkezi alan kusurları periferik olanlardan daha fazla sürüş sorununa neden oldu, çünkü doğrudan öndeki engeller güvenli sürüş için çok önemlidir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir çalışma, genel yaşam kalitesinin glokom (periferik kayıp hastalığı) ve makula dejenerasyonu (merkezi kayıp hastalığı) tarafından benzer şekilde azaldığını gösterdi, ancak glokom hastalarının fiziksel sınırlamalardan ziyade daha fazla duygusal veya sosyal etki yaşama eğiliminde olduğunu belirtti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pratikte, fark edilebilir skotomları olan hastalar – ister büyük bir yama ister küçük delik kümeleri olsun – genellikle başa çıkma stratejileri geliştirir (örneğin, sağlıklı alanlarla tarama yapmak için gözlerini hafifçe hareket ettirmek gibi) ancak yine de zorluklarla karşılaşırlar.

Kısacası, büyük kör noktalar (özellikle merkeze yaklaşıyorlarsa veya bir kadranın çoğunu kaplıyorlarsa) belirgin fonksiyonel kayıplar (okuma güçlüğü veya güvenli hareket etme gibi) üretme eğilimindeyken, dağınık noktalar tek tek fark edilmeyebilir ancak kümülatif olarak kontrast duyarlılığını azaltabilir ve görsel dünyayı “grenli” gösterebilir. Her iki kayıp türü de bağımsızlığı azaltabilir: merdiven çıkmak ve dışarıda yürümek zorlaşır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ve araba kullanma, çalışma ve hatta tanıdık ortamlarda gezinme gibi standart aktiviteler bozulabilir.

Tedavi Yanıtı ve İzleme İmplikasyonları

Glokom tedavisi her zaman hasarı yavaşlatmaya odaklanır, esas olarak göz içi basıncını (GİB) düşürerek veya altta yatan risk faktörlerini ele alarak. Genel olarak, tıbbi veya cerrahi tedavi, sadece kayıp deseninden dolayı değişmez. Hem geniş bir arkuat skotoma hem de dağınık küçük kayıplar, glokom risk faktörlerinin agresif bir şekilde kontrol edilmesini gerektirir. Ancak, klinisyenler takibi yönlendirmek için sıklıkla desenleri not ederler: örneğin, yeni bir parasentral skotoma (fiksasyon yakınında) genellikle daha yakın takibi gerektirir, çünkü kritik görmeyi tehdit eder (www.nature.com). Parasentral kusurlar ortaya çıkarsa, küçük merkezi alanları daha yakından izlemek için özel testler (10-2 görme alanı gibi) kullanılabilir.

Şu an itibarıyla, bir deseni diğerine karşı “düzelten” belirli bir ilaç yoktur. Bunun yerine, desenler esas olarak prognozu ve uyanıklığı etkiler. Büyük bir arkuat kusur genellikle daha kapsamlı sinir hasarını gösterir, hastalığın ileri evrede olduğunu ve zaten önemli ölçüde ilerlemiş olabileceğini düşündürür. Buna karşılık, birçok küçük dağınık nokta erken veya yavaş ilerleyen hastalığı gösterebilir. Bazı çalışmalar, erken hastalıkta belirli desenlerin daha hızlı ilerlemeyi müjdelediğini öne sürmektedir: örneğin, başlangıçtaki parasentral skotomlar (özellikle NTG'de) gelecekteki daha derin kayıplar ve vasküler risk faktörleriyle ilişkilendirilmiştir (www.nature.com). Ayrıca, büyük prospektif çalışmalar, glokom kontrol edilmezse, erken arkuat kusurlara karşılık gelen göz bölgelerinin ilk önce kötüleşme eğiliminde olduğunu göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu bulgular, bir hastada saptanabilir bir nazal basamak veya parasentral skotoma varsa, doktorların agresif bir şekilde tedavi etmesi ve izlemesi gerektiğini, bu “hassas” bölgelere özel dikkat göstermesi gerektiğini ima eder (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Pratikte bu, kaybın ortaya çıktığı alanlara odaklanarak düzenli takip görme alanı testi yapılması anlamına gelir. Başlangıçtaki dağınık nokta deseni, zamanla daha büyük bir skotomaya dönüşüp dönüşmediğini görmek için basitçe izlenebilir. Tersine, büyük bir skotomanın (örneğin, bir arkuat kusur) ortaya çıktığını görmek, genellikle bunun güvenilir bir bulgu olduğunu doğrulamaya ve stabilitesini kontrol etmek için muhtemelen daha fazla görme alanı testi yapmaya yol açar. Sinir lifi tabakasının optik koherens tomografi (OCT) taramaları, yapının işlevle eşleşip eşleşmediğini görmek için alan bulgularını tamamlayabilir.

Sonuç

Özetle, glokom hem geniş görme alanı kusurları hem de yaygın noktalı kayıplar oluşturabilir ve farkı anlamak hastalar ve doktorlar için önemlidir. Büyük bitişik skotomlar (örneğin, arkuat veya nazal basamak kusurları), bilinen anatomik yollar boyunca önemli sinir lifi demeti hasarını yansıtır. Dağınık küçük nokta kusurları genellikle daha büyük bir kör noktanın oluşumundan önce gelebilecek daha hafif, yaygın bir hassasiyet kaybını işaret eder. Çeşitli faktörler bu desenleri etkiler: glokom alt tipi (NTG'ye karşı POAG'ye karşı PACG), hastalığın evresi ve muhtemelen sinir hasarının altta yatan nedeni (vasküler vs basınç). Önemli olarak, bu desenlerin pratik çıkarımları vardır. Büyük skotomlar görme ile ilgili görevleri (okuma, merdiven çıkma, araba kullanma) büyük ölçüde etkileyebilirken, dağınık noktalar genel görsel kapasiteyi ve hareketliliği daha ince yollarla bozabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Hastalar için, testlerinin bir görme kaybı yaması mı yoksa birçok küçük eksiklik mi gösterdiğini tanımak beklentileri yönlendirebilir. Klinisyenler için, takibi uyarlamaya yardımcı olur – örneğin, yeni merkezi veya nazal kayıplar genellikle daha yakın incelemeyi tetikler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Sonuç olarak, desene bakılmaksızın amaç aynıdır: mümkün olduğunca çok görmeyi korumak. Alan ister İsviçre peynirine benzesin ister birkaç büyük deliği olsun, GİB'yi düşük tutmak ve retinal sinir liflerini sağlıklı tutmak anahtardır. Her hastada alan kaybı desenlerini hastalık tipi ve ilerlemesiyle ilişkilendirerek, doktorlar glokomun nasıl gelişeceğini daha iyi tahmin edebilirler. Hastalar ise bu anlayışı, görme alanı sonuçlarını anlamlandırmak ve bakımlarında bilgili ortaklar olarak kalmak için kullanabilirler.

**