Glokom Nasıl Test Edilir?

Giriş

Glokom, tek bir testin kesin bir yanıt veremediği karmaşık bir göz hastalığıdır. Bunun yerine, gözlerinizin tam bir resmini oluşturmak için bir dizi test gereklidir: basıncı ölçmek, drenaj açısını incelemek, optik sinir başını değerlendirmek ve görme alanınızı haritalamak. Her test, yapbozun bir parçasını sağlar. Her testin ne işe yaradığını ve sayıların ne anlama geldiğini anladığınızda, sadece karanlıkta oturan pasif bir hasta değil, bakımınızda aktif bir ortak olursunuz. Bu kılavuz, neden birden fazla testin gerekli olduğunu ve her birinin göz basıncınız, anatomisi, sinir sağlığınız ve görüşünüz hakkında nasıl benzersiz bilgiler sağladığını, alacağınız sonuçların net açıklamalarıyla birlikte açıklayacaktır.

Birden Fazla Test Neden Önemlidir

Glokom, genellikle yüksek göz basıncı (göz içi basıncı veya GİB) ile ilişkili olan, ancak "normal" basınçta bile ortaya çıkabilen optik sinir hasarı ile tanımlanır. Örneğin, birçok glokom hastasının aslında nispeten düşük ölçülen GİB'si vardır çünkü ince kornealara sahip olmaları, basınç okumalarının yanıltıcı bir şekilde düşük görünmesine neden olabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tersine, çok kalın bir kornea GİB'yi gerçekte olduğundan daha yüksek gösterebilir. Öte yandan, daha yüksek basınca sahip bazı gözlerde asla glokom gelişmez. Bu nedenle, doktorlar basınca ek olarak göz anatomisini ve işlevini de incelemelidir. Bu, drenaj açısını incelemek (sıvının doğru şekilde dışarı akıp akmadığını görmek için), optik siniri hasar açısından kontrol etmek ve çevresel görüşünüzü test etmek anlamına gelir. Pratikte, bu, tamamlayıcı testlerle kapsamlı bir değerlendirme gerektirir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uluslararası kılavuzların bir incelemesi, genel taramanın “sınırlı klinik faydaya” sahip olduğunu ve hiçbir tek testin gereken hem duyarlılığa hem de özgüllüğe sahip olmadığını belirtmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Buradan çıkarılacak sonuç, glokomu doğrulamak veya dışlamak için basınç ölçümü, görüntüleme ve görme alanı testlerinin bir kombinasyonunun kullanıldığıdır.

Bir hasta olarak sizi güçlendirmek, her testi ve sonucu açıklamayı gerektirir. Muayene odasından çıktığınızda, örneğin “Ortalama GİB 18 mmHg ölçüldü ve pakimetri korneamın ince olduğunu gösterdi, bu da gerçek GİB'imin muhtemelen daha yüksek olduğu anlamına geliyor” veya “OCT'm, sinir lifi tabakamın normalden daha ince olduğu kırmızı alanları gösteriyor” gibi şeyleri bilmelisiniz. Bu bilgi ve testlerinizin gerçek çıktıları ile zaman içindeki eğilimleri takip edebilir ve bilinçli sorular sorabilirsiniz.

Göz İçi Basıncını Ölçme (Tonometri ve Pakimetri)

Glokom için tek değiştirilebilir risk faktörü yüksek göz basıncıdır. Bu nedenle GİB ölçümü çok önemli bir ilk adımdır, ancak bunun bile nüansları vardır.

Goldmann Applanasyon Tonometrisi (GAT) GİB ölçümü için altın standarttır. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Bu testte, küçük bir prob, yarıklı lamba mikroskobu kullanılarak korneayı nazikçe düzleştirir (“aplane eder”). GAT onlarca yıldır kullanılmaktadır ve çok iyi doğrulanmıştır. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Anestezik göz damlaları ve dikkatli teknik gerektirir. Çoğu klinik çalışma ve glokom tedavi eşiği Goldmann GİB değerlerine dayanmaktadır. GAT, korneayı düzleştirmeye dayandığı için, okuması “ortalama” bir kornea (yaklaşık 520 mikron kalınlığında (eugs.bitblox.eu)) için doğrudur. Ancak korneanız çok daha ince veya kalınsa, okuma hatalı olabilir (aşağıda daha fazlası).
Temassız (Hava Püskürtmeli) Tonometri, gözünüze kısa bir hava püskürtme yapan tanıdık–ve daha rahat–bir testtir. Korneanın hava impulsu altında nasıl düzleştiğini analiz ederek basıncı da ölçer. Modern hava püskürtmeli cihazlar, Goldmann ölçümleriyle çok güçlü bir korelasyon göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bir çalışmada, hava püskürtmeli okumalar GAT'nin yaklaşık 1–2 mmHg içinde idi (korelasyon katsayısı >0.8 ile) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, GAT okumanız 18 mmHg ise, hava püskürtmesi yaklaşık 19–20 ölçebilir, bu klinik olarak ihmal edilebilir bir farktır. Hava püskürtmeli tonometri hızlı, temassızdır ve anestezik damla gerektirmez (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Birçok doktor bunu ilk tarama veya hızlı kontroller için kullanır. Ancak, çok yüksek GİB'li gözlerde veya diğer kornea sorunlarında basınçları bazen aşırı tahmin edebilir, bu nedenle yüksek okumalar genellikle doğrulama için Goldmann ile tekrar kontrol edilir.
Rebound Tonometreler (örn. iCare), damla kullanmadan bir klinikte (ve bazı durumlarda evde) kullanabileceğiniz taşınabilir cihazlardır. Küçük bir prob korneadan literally zıplar ve geri tepme hızı basıncı gösterir. iCare tonometreleri, hızlı tarama veya Goldmann'ı tolere edemeyen hastalar (çocuklar, işbirliği yapmayan hastalar veya anestezi verilmediğinde) için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Çalışmalar, iCare ölçümlerinin düşük ila orta basınç aralığında Goldmann ile güçlü bir şekilde uyumlu olduğunu göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, bir denemede iCare ve Goldmann ile ortalama GİB neredeyse aynıydı (18.3'e karşı 18.5 mmHg) mükemmel korelasyonla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ancak, iCare çok yüksek basınçları (yaklaşık 23 mmHg üzerindeki gözler için) biraz düşük tahmin etme eğilimindedir ve kornea kalınlığından daha fazla etkilenir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En büyük avantajı kolaylığıdır: damla gerekmez ve kullanımı için minimum eğitim yeterlidir. Bazı klinikler, hastaların kendi basınçlarını takip edebilmeleri için ev kullanımı için iCare üniteleri ödünç verir (“iCare HOME”).
Dinamik Kontur Tonometrisi (Pascal DCT), kornea şekline uyan özel konkav bir sensör ucu kullanır. Basıncı sürekli ölçer ve kornea özelliklerinden daha az bağımlı olacak şekilde tasarlanmıştır. Çalışmalar, DCT okumalarının ortalama olarak Goldmann okumalarından biraz daha yüksek olma eğiliminde olduğunu bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daha da önemlisi, DCT, kornea kalınlığından en az etkilenir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Karşılaştırmalı bir çalışmada, 45 mikron kornea kalınlığı eklenmesi GAT ve hava püskürtmeli okumaları önemli ölçüde artırırken, DCT okumaları üzerinde minimal bir etki yaratmıştır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, alışılmadık derecede kalın veya ince bir korneanız varsa, DCT daha doğru bir GİB değeri verebilir. Ancak, DCT cihazları daha hantal ve rutin uygulamada daha az yaygındır.
Santral Kornea Kalınlığı (Pakimetri), bir pakimetre cihazı (ultrason veya optik) ile milimetre cinsinden ölçülür ve tonometri için kritik bir bağlamdır. Tonometreler korneayı düzleştirdiği için, normalden daha ince bir kornea, ortalama bir korneaya göre aynı kuvvetle daha düzleşecektir, bu da yanıltıcı derecede düşük bir basınç okumasıyla sonuçlanır (eugs.bitblox.eu)). Tersine, kalın bir kornea düzleşmeye direnir ve yanıltıcı derecede yüksek bir okuma üretir. Örneğin, çalışmalar Goldmann applanasyonunun sadece 520 µm yakınında doğru olduğunu belirtir; çok daha ince değerler gerçek basıncı büyük ölçüde düşük tahmin eder (eugs.bitblox.eu)), oysa çok kalın kornealar basıncı aşırı tahmin edebilir. Bu nedenle pakimetri, GİB ile birlikte rutin olarak yapılır: korneanız belirgin şekilde inceyse, doktorunuz “normal” bir GİB'nin aslında riski maskeleyebileceğini bilir ve kalınsa, yüksek bir okuma o kadar endişe verici olmayabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aslında, glokom hastalarının neredeyse yarısının ortalamadan daha ince korneaları vardır, bu da hastalığa rağmen neden “normal” basınca sahip olduklarını kısmen açıklamaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Günlük ve Dalgalanma Etkileri. Bir ofis ziyareti sırasında yapılan herhangi bir tek basınç ölçümü sadece bir anlık görüntüdür. Artık biliyoruz ki GİB gün ve gece boyunca dalgalanır ve bu dalgalanmalar glokom ilerlemesi için bağımsız bir risk faktörü olabilir. Bir meta-analiz, uzun vadeli GİB dalgalanmasının kendisinin görme alanı kaybı riskini artırdığını bulmuştur (büyük uzun vadeli dalgalanmalar gösterenlerde tehlike oranı ~1.43) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, günler veya haftalar boyunca 18 ile 26 mmHg arasında değişen bir göz, sürekli 18 civarında kalan bir göze göre daha yüksek risk altında olabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle, bazı uzmanlar günün farklı zamanlarında ölçümler yapılmasını veya görünmeyen zirveleri yakalamak için 24 saatlik izleme (kontakt lens sensörü veya ev tonometrisi gibi) kullanılmasını ister. Bu aynı zamanda, tek bir okumaya güvenmek yerine zamanla birkaç ölçüm kaydetmenin altını çizmektedir.

Tonometri ve pakimetriyi anlayarak, GİB'nizin nasıl ölçüldüğünü ve düzeltildiğini bileceksiniz. Örneğin, şunu sorabilirsiniz: “Okumam 18 mmHg idi ama kornealarım ince – ayarlanmış basınç ne kadar?” veya “Basıncım sabahları yükseldi – gün boyunca daha fazla okuma almayı denemeli miyim?”

Drenaj Açısını İnceleme (Gonyoskopi)

Glokom sadece basınçla ilgili değildir – aynı zamanda sıvının gözünüzden nasıl aktığıyla da ilgilidir. Sıvı (aköz hümör), irisin ve korneanın gözün önündeki arasındaki küçük bir açıdan dışarı çıkar. Açık açılı glokomda, bu drenaj açısı tamamen açıktır ancak çıkış mekanizması bir şekilde başarısız olur. Açı kapanması glokomunda, açı dar veya tıkalıdır, bu da sıvı çıkışını engeller ve basıncın yükselmesine neden olur. Gonyoskopi, bu açıyı doğrudan görmenin ve derecelendirmenin tek yoludur.

Van Herick Tahmini. Gonyoskopiden önce, bir göz doktoru Van Herick testi adı verilen hızlı bir yarıklı lamba tahmini yapabilir. Kornea ve irisin kenarına dar bir ışık yarığı tutarak, muayene eden kişi çevresel kamara derinliğini kornea kalınlığıyla karşılaştırabilir. Alan darsa (kornea kalınlığının dörtte birinden az), bu, resmi gonyoskopi gerektiren dar bir açıyı düşündürür (eugs.bitblox.eu)). Bu, temassız, tarama amaçlı bir adımdır ancak kesin değildir.
Lensle Gonyoskopi. Gerçek bir açı görünümü için doktorunuz göze özel bir gonyoskopi lensi kullanır (aynalı küçük bir kontakt lens gibi). Bu, ışığın toplam iç yansıma olmadan göze girmesini sağlar, böylece doktor lens aracılığıyla açı yapılarını görebilir. Açı, ne kadar geniş göründüğüne göre derecelendirilir. Yaygın derecelendirme sistemleri arasında Shaffer (açı genişliğine göre 0'dan 4'e derecelendirilir; 0 = kapalı, 4 = çok açık) ve Spaeth (iris implantasyonu ve açı derinliğini dikkate alan daha ayrıntılı bir sistem) bulunur. Bunlar bize açının fizyolojik olarak açık mı yoksa tehlikeli derecede dar mı olduğunu söyler.
Apozisyonel vs. Sineşiyel Kapanma. Gonyoskopi sırasında, doktorunuz irisin trabeküler ağa (açı duvarı) dokunduğunu fark edebilir. İris sadece açıya basıyorsa (apozisyonel kapanma), basınç azaltıldığında veya lazer iridotomi sonrası açılabilir. Ancak irisi ağ üzerine yapıştıran gerçek yapışıklıklar (periferik ön sineşiler) varsa, bu, tam olarak geri döndürülemeyebilecek kronik bir kapanmayı gösterir. Sineşiler varsa, tek başına iridotomi tıkanıklığı ortadan kaldıramayabilir ve cerrahi gonyosineşiyaliz gibi daha gelişmiş tedaviler gerekebilir.
Yetersiz Kullanım Uyarısı. Gonyoskopi kritiktir ancak sıklıkla atlanır. 2024 tarihli bir ABD çalışması, glokomun ilk değerlendirmesi sırasında hastaların %70'inden fazlasında kaydedilmiş gonyoskopi bulunmadığını bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu endişe vericidir çünkü dar açılı bir gözün gözden kaçırılması daha sonra ani bir açı kapanması krizine yol açabilir. Aslında, hem Amerikan Oftalmoloji Akademisi hem de Dünya Glokom Derneği, açıları kontrol etmek için ilk glokom ziyaretinde (ve daha sonra periyodik olarak, örneğin her 5 yılda bir) gonyoskopiyi önermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pratikte, gonyoskopi yaptırmadıysanız, özellikle herhangi bir semptomunuz (bulanık görme, haleler) veya risk faktörleriniz (çok ileri görüşlü, ailede açı kapanması öyküsü, Asya veya Arktik kökenli) varsa istemelisiniz. Açı anatomisini bilmek, glokom değerlendirmenizi tahminden hassasiyete dönüştürür.

Optik Sinir ve Retinanın Değerlendirilmesi

Optik sinir başı (“gözün kablosu”) glokomda hasarın merkezi yeridir. Sinir başının ve çevresindeki retinanın dikkatli bir şekilde incelenmesi ve görüntülenmesi teşhis ve takip için çok önemlidir.

Klinik Optik Sinir Muayenesi. Doktor, yarıklı bir lamba veya oftalmoskop aracılığıyla bakacak ve optik diski (sinir liflerinin çıktığı dairesel nokta) değerlendirecektir. Temel özellikler şunlardır: cup-to-disc oranı (merkezi “çukurun” tüm diske göre boyutu) ve nöroretinal rim kalınlığı. Glokomda, rim dokusu kaybedildikçe çukur tipik olarak büyür. Normal bir cup-to-disc oranı genellikle 0.3 civarındadır (çukur diskin %30'u) ancak disk boyutuna göre değişir. Yaklaşık 0.6'nın üzerindeki oranlar veya gözler arasında yaklaşık 0.2'den fazla asimetri şüphelidir. Doktor ayrıca rim şeklini de kontrol eder: normalde rim altta ve üstte daha kalındır (“ISNT kuralı”), ancak glokom genellikle rim'i ilk olarak üst ve alt kutuplarda inceltir. Diğer bulgular arasında disk hemorajileri (disk yüzeyinde küçük alev şeklinde kanamalar) ve retinal sinir lifi tabakası (RNFL) kusurları (kırmızı-sız filtre ile görülebilen eksik sinir liflerinin kama şeklindeki desenleri) bulunur. Araştırmalar, disk hemorajilerinin sağlıklı gözlerde nispeten nadir olduğunu (<%2 prevalans) ancak glokomda daha sık görüldüğünü (glokomlu gözlerin %10-15'ine kadar) göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Önemlisi, bir disk hemorajisi bir kırmızı bayraktır – genellikle daha fazla sinir hasarından önce gelir. Bir analiz, hemorajisi olan gözlerin takip sırasında anlamlı derecede daha hızlı görme alanı kaybı yaşadığını bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). RNFL'nin incelenmesi de değerlidir: retinadaki parlak NFL çizgilenmelerinin kaybı, diskten uzanan karanlık “çentikler” olarak görülebilir. Aslında, çalışmalar dikkatli RNFL incelemesinin, görme alanı kusuru ortaya çıkmadan önce hasarı ortaya çıkarabileceğini belirtmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tüm bu gözlemler (çukur boyutu, rim incelmesi, hemorajiler, RNFL kusurları ve gözler arasındaki herhangi bir asimetri) glokomun teşhisini ve evrelemesini topluca bilgilendirir.
Optik Disk Fotoğrafçılığı. Optik sinirin yüksek kaliteli renkli fotoğrafları genellikle bir başlangıç noktası oluşturmak için çekilir. Bu stereoskopik disk fotoğrafları, sinir başının 3 boyutlu görünümünü korur. Gelecekteki fotoğrafları başlangıç noktasıyla karşılaştırmak, doktorun zaman içinde ince değişiklikleri (örneğin yeni rim incelmesi veya hemorajiler) görmesini sağlar. Bu, optik sinirinizin “anlık görüntüsünü” dosyanızda tutmak gibidir. Klinik çalışmalarda, disk fotoğrafları ilerlemeyi tespit etmek için anahtar bir yöntemdir. Hastalar, bakımlarının erken dönemlerinde disk fotoğraflarının çekilmesini ve kişisel kayıtları için talep etmesini istemelidir.
Optik Koherens Tomografi (OCT). OCT, optik sinirin ve retinanın kantitatif, kesitsel görüntülemesini sağlayarak glokom bakımında devrim yaratmıştır. Bir OCT taraması (noninvaziv ve ağrısız), optik sinir çevresindeki retinal sinir lifi tabakası (RNFL) kalınlığının yanı sıra makuladaki ganglion hücresi–iç pleksiform tabaka (GCL-IPL) kalınlığının bir haritasını üretir. Bu tabakalar, glokomda kaybedilen sinir liflerini ve hücre gövdelerini içerir. OCT cihazı, gözünüzün değerlerini sağlıklı gözlerden oluşan yerleşik bir normatif veri tabanıyla (yaş vb. için eşleştirilmiş) karşılaştırır. OCT çıktısında renk kodlu haritalar ve grafikler göreceksiniz:
- Renkli Kalınlık Haritası: Bu, kesitsel taramaları veya kalınlık haritalarını gösterir. Tipik olarak, sıcak renkler (yeşil/sarı/kırmızı) daha kalın normal dokuyu gösterirken, soğuk renkler (mavi/yeşil) daha ince alanları gösterir (journals.lww.com). Örneğin, bir RNFL kalınlık haritasında, uzun yeşil bir yay normaldir, ancak herhangi bir kırmızı bölge incelmeyi gösterebilir. “RNFL sapma haritası” genellikle normal alanlar için yeşil, normal sınırların dışındaki noktaları işaretlemek için sarı/kırmızıdır (journals.lww.com).
- TSNIT veya Profil Grafiği: Bu, Temporal–Superior–Nazal–İnferior–Temporal anlamına gelir (sinir çevresinde bir daire). Genellikle RNFL kalınlığını saat dilimine karşı gösteren iki çizgi (her göz için bir tane) olarak grafiğe dökülür. Referans aralığı (normal) yeşil bir bant olarak gösterilir. Çizginiz (genellikle her göz için bir düz, bir kesikli çizgi) sarı/kırmızı bölgeye düşerse, o nokta anormal derecede incedir. Aynı grafikte her iki gözü karşılaştırmak asimetriyi vurgular (journals.lww.com).
- Ganglion Hücresi Analizi: Birçok OCT, maküler ganglion hücre tabakasının bir haritasını da sağlar. Bu genellikle merkezi retinada eliptik veya oval bir harita olarak görünür, yine yeşil/sarı/kırmızı kodlamasıyla. Glokomdaki hasar genellikle bu haritalarda makulada nazal veya inferior olarak ortaya çıkar.
- Sayısal Özetler: OCT ayrıca ortalama RNFL kalınlığını (global ve kadranlara göre), normale sayısal karşılaştırmayı (standart sapmalar veya yüzdelik dilim olarak) ve muhtemelen bir “glokom olasılık puanını” da verecektir. Bunlar yorumlamayı kolaylaştırır ancak görsel haritaları çapraz kontrol edebilirsiniz.
- İlerleme Analizi: Zaman içinde birden fazla OCT'niz varsa, birçok cihaz sinir kalınlığının azalıp azalmadığını görmek için bir eğilim grafiği veya olay analizi gösterebilir. Yazılım, ziyaretler arasında önemli kayıp noktalarını işaretleyebilir.

OCT çıktınızı anlamak ilk başta karmaşık gelebilir, ancak unutmayın: yeşil = iyi, sarı = sınırda, kırmızı = muhtemelen anormal. Raporunuzda ortalama RNFL kalınlığınız kırmızı renkte gösteriliyorsa, bu, o yaşta normallerin %99'undan daha ince olduğu anlamına gelir. Bir grafikteki cetvelli trend çizgisi aşağı doğru bir eğim gösteriyorsa, bu, incelmenin ilerlediği anlamına gelir. Doktorunuzdan bu raporları sizinle birlikte incelemesini isteyin. Örneğin, geçen yılki yeşil haritaya kıyasla RNFL haritasında yeni bir kırmızı (anormal) sektör görürseniz, bunu erken yakalamak önemlidir.

Görme Alanı Testi

Görme alanı (perimetri) testleri, tüm yönlerde (özellikle çevresel görüş) ne kadar iyi gördüğünüzü ölçer. Glokom tipik olarak “yamaçlı” kayıp yan görüşe neden olduğundan, otomatik perimetri vazgeçilmezdir. Humphrey Alan Analizörü (HFA) standart cihazdır. İşte bilmeniz gerekenler:

24-2 vs. 10-2 Testi: Yaygın tarama programı, görme alanının merkezi 24 derecesindeki 54 noktayı (6 derecelik bir ızgarada) inceleyen HFA 24-2 testidir. Bu, glokomun erken klasik ark şeklinde skotomlarını tespit etmeyi sağlar. Ancak, merkezi 10° içinde nispeten az noktası vardır. 10-2 testi, merkezi 10° üzerinde daha ince, 68 noktalı bir ızgarayı kapsar, standart alanların kaçırdığı fiksasyon yakınındaki parasentral kusurları tespit etmek için kullanışlıdır. Güncel tavsiye, 24-2 testinde merkeze yakın herhangi bir önemli kusur ortaya çıkarsa, gözün 10-2 alanı ile tekrar test edilmesi gerektiğidir (www.ncbi.nlm.nih.gov). Daha yeni bir “24-2C” testi, merkezi 10°'deki ek noktaları 24-2 ızgarasına ekleyerek merkezi kaybın tespitini iyileştirir (www.ncbi.nlm.nih.gov). Bu testler birer birer yapılır; sabit bir hedefe bakarken küçük bir ışık flaşı gördüğünüzde bir düğmeye basarsınız.
Güvenilirlik İndeksleri: Her alan çıktısı güvenilirlik skorlarıyla birlikte gelir. “Fiksasyon kayıpları”, hedeften ne kadar sık uzaklaştığınızı (kör noktayı takip ederek) ölçer ve yanlış pozitifler/negatifler yanlış bastığınızı ölçer. Yüksek yanlış pozitifler (sahte tıklamalar) veya yanlış negatifler (açık ışıkları kaçırma), test sonuçlarının güvenilmez olabileceği anlamına gelir. Güvenilir bir başlangıç noktası elde etmek genellikle iki deneme gerektirir. Aslında, ilk görme alanı testi neredeyse her zaman öğrenme artefaktlarına sahiptir – deneyimsizlik nedeniyle birçok noktayı “kaçırmanız” yaygındır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu nedenle, doktorunuz ilerleme hakkında herhangi bir sonuca varmadan önce, birkaç hafta arayla yapılan iki iyi alanla bir başlangıç noktası oluşturacaktır. Alan testinden önce daima iyi dinlenmiş ve doğru bir şekilde düzeltilmiş (numaralı gözlükler takılı) olun ve tutarlı bir şekilde yanıt vermeye çalışın.
Alan Çıktısını Okuma: Raporun ana kısmı her noktadaki hassasiyetinizi gösterir. Bir gri tonlama haritası, düşük hassasiyeti belirtmek için daha koyu tonlar kullanır (“kara delik” o noktada çok zayıf görüş anlamına gelir). Bunun altında, toplam sapma (TD) sayıları, her noktanın yaşa göre normal ortalamanın kaç desibel altında olduğunu gösterir. Desen sapması (PD) haritası, herhangi bir genel kararmayı (örneğin, kataraktınız varsa, yerelleşmiş kayıpları vurgulamak için o genel kaymayı kaldırır) ayarlar. Temel indeksler şunları içerir: Ortalama Sapma (MD) – alan genelinde normalden ortalama fark (0 dB normaldir; negatif MD genel kaybı ifade eder) – ve Görme Alanı İndeksi (VFI) – bir yüzdelik puan (%100 tam görüş, %0 neredeyse kör). VFI, zaman içindeki ilerlemeyi takip etmek için özellikle kullanışlıdır (daha dik aşağı doğru eğimler daha hızlı kaybı ifade eder). Çıktınızı aldığınızda, önemli nokta kümelerinin PD'de koyulaştırılıp işaretlenmediğine odaklanın ve seri testlerde MD/VFI eğilimlerini takip edin.
Evreleme ve İlerleme: OCT ve optik sinir muayenesi ile birlikte alanlar, glokomun stabil mi yoksa kötüleşiyor mu olduğunu bize söyler. Örneğin, VFI'niz iki yıl içinde %90'dan %80'e düşerse veya %5 seviyesinin altında 3 noktalık bir desen bloğunda yeni kusurlar ortaya çıkarsa, bu ilerlemeyi gösterir. Yasa gereği (ve birçok kılavuz gereği), erken glokom teşhisi konan hastaların yılda en az bir kez, daha hızlı değişiklik varsa daha sık (her 6 ayda bir veya daha az) alan testleri yapılması gerekir.
Gelişmekte Olan Alan Testleri: Humphrey dışında, Melbourne Rapid Fields (MRF) gibi ev veya tablet tabanlı perimetreler de vardır. Bir deneme, MRF'nin “uygun maliyetli, zaman kazandıran ve kullanıcı dostu” olduğunu ve sonuçların genellikle Humphrey 24-2 ile karşılaştırılabilir olduğunu bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu tür ev perimetri cihazları, özellikle uzak bölgelerdeki veya hareketlilik sorunları olan hastalar için klinik ziyaretlerini tamamlayabilir. Herhangi bir ev testinin karanlık, sessiz bir odada yapıldığından emin olun ve talimatları dikkatlice takip edin.

İleri ve Gelişmekte Olan Testler

Göz bakımı, teknolojinin en ileri noktasındadır. Standart muayenelere ek olarak, glokomu daha erken yakalamak ve daha hassas bir şekilde izlemek için bazı gelişmiş testler ve yeni teknolojiler geliştirilmekte veya kullanıma sunulmaktadır:

Optik Koherens Tomografi Anjiyografi (OCT-A): Bu, optik sinir ve makula çevresindeki küçük kılcal damarlardaki kan akışını boya kullanmadan görselleştiren daha yeni bir OCT modudur. Çalışmalar, OCT-A'nın yapısal sinir incelmesi belirginleşmeden önce azalmış perfüzyonu tespit edebileceğini göstermektedir. Örneğin, glokomlu hastaların optik sinir başı çevresinde “RNFL incelmesi ölçülebilir hale gelmeden önce temporal olarak başlayan” daha düşük kılcal damar yoğunluğuna sahip olduğu bulunmuştur (eyewiki.org). Benzer şekilde, glokom ve hatta oküler hipertansif gözler, normallere kıyasla azalmış maküler kılcal damar yoğunluğuna sahiptir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). OCT-A henüz tüm kliniklerde standart değildir, ancak glokomu sadece anatomi yerine vasküler değişiklikleri aracılığıyla teşhis etme ipuçları vermektedir.
Ganglion Hücreleri için Elektroretinografi (ERG): Desen ERG (PERG), özellikle retinal ganglion hücresi (RGC) işlevini araştıran elektriksel bir testtir. Glokomda RGC'ler hasar görür, bu nedenle PERG, görme alanı kaybından önce bile anormal olabilir. Klinik olarak, erken glokomda PERG “N95” dalgasının genellikle daha uzun gecikme süresine ve azalmış genliğe sahip olduğu bulunur. Aslında, çalışmalar glokom şüpheli gözlerin genellikle zaten gecikmiş bir N95'e sahip olduğunu, oysa belirgin glokomlu gözlerin azalmış N95 genliği gösterdiğini göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, PERG'nin RGC disfonksiyonunu OCT veya alanlarda görülemeyen bir aşamada tespit edebileceği anlamına gelir. PERG özel ekipman ve eğitimli personel gerektirir, bu nedenle çoğunlukla araştırma veya uzman merkezlerinde kullanılır, ancak umut vadeden erken bir biyobelirteçtir.
Adaptif Optik Görüntüleme: Bu son teknoloji görüntüleme teknolojisi, gözün aberasyonlarını düzeltir ve retinadaki mikroskobik detayları çözebilir. Adaptif optik taramalı lazer oftalmoskopları (AO-SLO) ve adaptif optik OCT, bireysel fotoreseptörleri görüntülemek ve hatta retinal kılcal damarları görmek için zaten kullanılmıştır^†. Araştırma ortamlarında, insanlar in vivo olarak bireysel retinal ganglion hücrelerini görselleştirmek için AO ile deneyler yapmaktadır. Teorik olarak, bu doğrudan sinir hücrelerini sayabilir veya fonksiyonel kayıptan önce erken hücre ölümünü tespit edebilir. Bu, bugün klinikte alacağınız bir şey değildir, ancak aktif bir araştırma alanıdır.
Yapay Zeka (AI) ve Makine Öğrenimi: Güçlü yapay zeka algoritmaları artık fundus fotoğraflarına, OCT taramalarına ve hatta görme alanı verilerine teşhise yardımcı olmak ve ilerlemeyi tahmin etmek için uygulanmaktadır. Bu sistemler, insan gözüyle görünmeyen ince desenleri tespit edebilir. Örneğin, derin öğrenme modelleri, kimin glokom geliştireceğini tahmin etmek için eğitilmiştir. Ardışık optik disk görüntülerini kullanan bir çalışma, glokom başlangıcını gerçekleşmeden 1–3 yıl önce tahmin etmede yaklaşık %88 doğruluk bildirmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bir diğeri, kötüleşmesi muhtemel alanları işaretlemek için gelişmiş modeller kullanmıştır. Pratikte, yapay zeka ikinci bir göz görevi görebilir: şüpheli OCT değişikliklerini işaretlemek, RNFL kaybı oranını nicelleştirmek ve doktorlara tedaviyi ne zaman yoğunlaştıracakları konusunda rehberlik etmek.
Ev Tonometrisi ve Taşınabilir Perimetri: iCare HOME rebound tonometresinden zaten bahsetmiştik. Klinik çalışmalarda, evde GİB izleme çok faydalı olmuştur. Bir seride, hastalar birkaç gün boyunca uyanma, öğlen, akşam ve yatmadan önce kendi GİB'lerini ölçtüler. Ev ölçümleri, ofiste kaçırılan birçok yüksek zirveyi yakaladı. Örneğin, evdeki ortalama tepe GİB 21.3 mmHg iken, klinikte 17.4 idi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu bilgi, doktorların bu gözlerin %55'inde tedaviyi değiştirmesine yol açtı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Diğer yenilikler arasında 24 saatlik kontakt lens sensörleri (Triggerfish gibi) ve akıllı telefon/tablet perimetrisi (MRF ve yukarıda bahsedilen diğerleri) bulunmaktadır. Bu araçlar, glokom yönetimini ara sıra anlık görüntülerden sürekli izlemeye taşıyarak değişiklikleri daha erken yakalar.

Bu teknolojiler bir araya gelerek glokomu mümkün olan en erken aşamada tespit etmeyi ve değişimi daha hassas bir şekilde nicelleştirmeyi amaçlamaktadır. Bu araçlar daha yaygın hale geldikçe, hastalar hastalıkları hakkında daha az invaziv veya zaman alıcı bir şekilde daha fazla bilgi edinebilirler (“tele-glokom” klinikleri, var mı?).

Pratik Hasta Hususları

Test Takvimi: Bu testler ne sıklıkla yapılmalıdır? Herkese uyan tek bir yanıt yoktur. Takip takviminiz glokom evrenize ve risk faktörlerinize bağlıdır. Kılavuzlar artık bireyselleştirilmiş izlemeyi vurgulamaktadır (www.reviewofoptometry.com). Kaba bir fikir olarak:
- Sadece glokom şüphelisiyseniz (yüksek basınç veya şüpheli sinir ama henüz hasar yoksa), her 12 ayda bir tam bir değerlendirme (GİB, gonyoskopi, OCT, görme alanı) yaptırabilirsiniz.
- İyi kontrol altında hafif glokomunuz varsa, birçok doktor OCT ve görme alanını yılda bir kez veya belirsizlik varsa her 6–12 ayda bir yapar.
- Orta veya ileri glokom için, testler daha sıktır – genellikle her 3–6 ayda bir – çünkü herhangi bir ilerlemeyi hızlı bir şekilde yakalamamız gerekir.
- Herhangi bir önemli değişiklikten sonra (ameliyat veya ilaç değişikliği gibi), ilk 3–6 ay genellikle basıncın ve alanların nasıl yanıt verdiğini görmek için daha sık kontrolleri (birkaç haftada veya ayda bir) içerir.
- Yüksek riskli özelliklere sahip kişiler (Afrika veya İnuit kökenli, güçlü aile öyküsü, ince kornealar) daha agresif bir şekilde izlenebilir.
Güncellenmiş AAO Tercih Edilen Uygulamaları, risk ve şiddete dayalı önerilen aralıkları içeren tablolar içerir (www.reviewofoptometry.com). Bu takvimi doktorunuzla gözden geçirmek ve her testin neden belirli bir aralıkta yapıldığını sormak mantıklıdır. Eğer durumunuz stabilse, göz doktorunuz ziyaretleri seyrekleştirebilir; eğer hızlı ilerliyorsanız, daha sık veri noktaları isteyebilir.
Sonuçlarınızı İsteyin: Proaktif olun. Her ziyarette OCT çıktılarınızın ve görme alanı raporlarınızın kopyalarını isteyin. Kendi eğilimlerinizi takip edebilmek için bunları güvenli bir yerde (veya elektronik olarak) saklayın. Temel bilgileri okumayı öğrenmek (yukarıda özetlediğimiz gibi), alanlardaki kötüleşen VFI veya OCT'deki yeni kırmızı sektörler gibi şeyleri fark etmenize yardımcı olur. Bu sizi şu soruları sormaya yetkilendirir: “Son 3 alan testimin hepsi sağ alt köşedeki karanlık alanın büyüdüğünü gösteriyor; stabil basınca rağmen alan kaybı görüyor muyuz?” veya “Sağ gözümdeki OCT RNFL ortalama kalınlığı geçen yıl 80µm iken şimdi 75µm'ye düştü – bu önemli mi?”
Test Hazırlığı: Doğru hazırlık, test doğruluğunu artırabilir. Tonometri için, basınç ölçümünden önce kontakt lensleri veya göz makyajını çıkarın. OCT için, doktorunuz retina görüntülemesi isterse pupil'ler tamamen genişletilmelidir (fotoğraf veya geniş taramalardan önce dilatasyon damlaları yaygındır). Görme alanları için, rahat olduğunuzdan, uykusuz kalmadığınızdan ve enerji seviyelerinin normal olması için her zamanki ilaçlarınızı (aksi söylenmedikçe) aldığınızdan emin olun. Testlerden hemen önce aşırı kahve veya diğer uyarıcıları içmeyin, çünkü kafein GİB'yi hafifçe yükseltebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Bir çalışma, tek bir güçlü kahvenin GİB'yi bir sonraki saat içinde yaklaşık 1 mmHg yükselttiğini göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)); eşikteki biri için, 1–2 mmHg'lik bir yükselme bile önemli olabilir.)
İlaç Etkileri: Glokom damlalarının test sonuçlarını etkileyebileceğini unutmayın. Başlangıç basıncını değerlendiriyorsanız ideal olarak GİB ölçümlerini yakın zamanda damla kullanmadan yapın veya her zaman ilaç zamanlamasını hesaba katın. Örneğin, geçen gece latanoprost aldıysanız, sabah GİB'niz ilaçsız olduğundan daha düşük olabilir. Kullandığınız tüm göz damlalarını bildirin ve testten önce bir dozu atlayıp atlamamanız gerektiğini sorun. Ayrıca, sistemik ilaçlar testleri etkileyebilir: belirli steroid göz damlaları (veya hatta oral steroidler) GİB'yi yükseltebilirken, antihipertansifler genellikle yükseltmez. Doktorunuza aldığınız kafein veya takviyeleri de bildirin.
Cepten Ödeme Maliyetleri: Birçok ülkede glokom testleri sigorta tarafından karşılanır, ancak ABD'de katılım payları ve muafiyetler vardır. Tipik bir glokom değerlendirmesi (dilate fundus muayenesi, GİB ve gonyoskopi ile doktor muayenesi) nakit olarak yaklaşık 150 dolar civarında olabilir. Her ek tanı testi (OCT, görme alanı) sigortasız 100–250 dolar daha ekleyebilir. Medicare veya özel sigortanız varsa, bunun çoğu genellikle karşılanır (genellikle sadece küçük bir katılım payı veya %10-20). Yüksek muafiyetli planlarınız veya sigortanız yoksa, maliyetler artabilir. Sağlayıcınızla veya faturalandırma departmanıyla görüşmeye değerdir. Birçok klinik, maliyetleri azaltmak için hangi testlerin gerekli olduğunu da önceliklendirir: örneğin, OCT ve alanları değiştirebilir veya endike değilse gonyoskopiyi atlayabilirler. Para bir endişeyse, bunu açıkça tartışın – bazen daha düşük maliyetli seçenekler vardır (GAT yerine temassız tonometri veya daha az alan testi gibi). Toplumsal tarama programları, risk altındaki bireyler için ücretsiz veya indirimli muayeneler sunabilir.
Kırmızı Bayraklar ve Bir Uzmanı Ne Zaman Görmeli: Sonuçlarınızı uyarı işaretleri açısından izleyin. Herhangi bir ziyarette ani yükselmeler veya çok yüksek GİB (30–35 mmHg üzeri) acil değerlendirme gerektirmelidir. Muayenede veya OCT'de görülen bir disk hemorajisi kötü bir prognostik işarettir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ve genellikle daha yakın takibi tetikler. Hızlı görme alanı kötüleşmesi (örneğin, bir yılda 2–3 dB'den fazla VF İndeksi kaybı) tedavi değişikliğinin acil olarak tartışılmasına yol açmalıdır. Glokomunuz veya sınırda bulgularınız varsa, kendi MD ve VFI eğilimlerinizin güncel bir grafiğini, görüntü çıktılarıyla birlikte tutmak, eğilimleri tespit etmenize yardımcı olur.

Tipik olarak, optometristler ve genel göz doktorları çoğu glokomu yönetir, ancak aşağıdakilerden herhangi biri geçerliyse bir glokom uzmanına (glokomda uzmanlaşmış bir göz doktoru) başvurmalısınız: tedaviye rağmen kötüleşme, çok yüksek basınç okumaları veya gonyoskopide çok dar/kapalı açılar. Uzmanlar karmaşık vakalarda deneyimli olacak ve gerekirse lazer veya cerrahi yapabilirler.

Tarama ve Savunuculuk

Peki glokom için kimler test edilmeli? Ve ne zaman? Tarama kılavuzları dünya genelinde farklılık gösterir.

Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO), tüm yetişkinlerin 40 yaşına kadar bir glokom tarama muayenesinden geçmesini önermektedir (journals.lww.com). Glokom risk faktörleri olan kişiler daha erken değerlendirilmelidir. Risk faktörleri arasında yaşlılık (özellikle 60 yaş üstü), Afrika veya İnuit kökenli olmak, güçlü ailede glokom öyküsü, çok yüksek miyopi ve diyabet veya hipertansiyon gibi sistemik durumlar bulunur. AAO, 40 yaşında rutin bir göz muayenesinin bir parçası olarak GİB kontrolü, sinir muayenesi ve açılara hızlıca bakmayı içeren en az bir kapsamlı göz muayenesi yaptırmanız gerektiğini belirtir (journals.lww.com).
Buna karşılık, Avrupa Glokom Derneği (EGS) ve birçok uluslararası kuruluş, sonuçları iyileştirdiğine dair yetersiz kanıt olduğunu öne sürerek şu anda nüfus çapında taramayı önermemektedir (journals.lww.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Herkesi davet etmek yerine, risk faktörleri olan herhangi bir göz sağlığı uzmanına başvuran kişilerin test edilmesini vurgularlar. Örneğin, Pan-Amerikan Oftalmoloji Derneği, 65 yaş üstü kişileri, güçlü aile öyküsü olanları veya oküler hipertansiyonu olanları hedef almayı önermektedir (journals.lww.com).
Dünya Glokom Derneği (WGA) konsensüs ifadeleri de benzer şekilde genel tarama yerine risk değerlendirmesine odaklanmaktadır. “Glokom, tarama için bazı kriterleri karşılar” (yaygın, erken asemptomatik ve tedavi edilebilir), ancak genel popülasyondaki düşük prevalansı ve testlerin kusurlu doğası, ayrım gözetmeksizin taramanın birçok yanlış yönlendirmeye yol açabileceği anlamına gelir.
Gerçekten de, araştırmalar tarama programlarının diğer göz sağlığı hizmetlerine entegre edildiğinde en iyi çalıştığını göstermektedir. Örneğin, diyabetik retinopati taraması veya göz kampları sırasında bir glokom kontrolü eklemek, yetersiz hizmet alan topluluklarda tespiti artırabilir. Michigan “MI-SIGHT” programı gibi topluluk girişimleri, savunmasız nüfuslar için İspanyolca ve diğer dillerde ücretsiz glokom taraması ve takibi sağlamaktadır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu çabalar tespit açığını kapatmaya yardımcı olur: yaygın engeller dil ve bakım maliyetiydi, kolaylaştırıcılar ise tercümanlar ve uygun fiyatlı göz muayeneleriydi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teletıp taraması (dijital yüklemelerle uzaktan OCT veya alan testi) da umut vadediyor.

Pratikte, bu noktaları göz doktorunuza sunun: 40 yaşına giriyorsanız (veya daha büyükseniz) ve glokom muayenesi yaptırmadıysanız, bir tane isteyin. Herhangi bir risk faktörünüz veya semptomunuz (hafif bile olsa) varsa, gonyoskopi ve sinir muayenesi konusunda ısrar edin. Kılavuzlardan haberdar olun: örneğin, AAO artık glokom hastalarında RNFL ve ganglion hücre tabakalarının başlangıç OCT'sini önermektedir (www.reviewofoptometry.com). Ve daha yüksek glokom oranlarına sahip bir bölgede yaşıyorsanız (örneğin, açı kapanması riski için Asya kökenli kişiler), daha proaktif taramayı düşünün (bazı kılavuzlar yüksek riskli bölgelerde 50 yaş üstü tüm hastaların kontrol edilmesini önermektedir).

Kişiselleştirilmiş bir test takvimi yardımcı olabilir. İşte sağlayıcınıza götürebileceğiniz örnek bir takvim:

20–39 Yaş: 30 yaşına kadar bir rutin göz muayenesi, her ziyarette GİB kontrolü. Çok yüksek riskiniz varsa (aile öyküsü, çok yüksek miyopi), 30-35 yaşına kadar en az bir görme alanı ve optik sinir fotoğrafı dahil glokom uzmanı muayenesi yaptırın.
40–49 Yaş: 40 yaşına kadar başlangıç kapsamlı glokom değerlendirmesi (GİB + gonyoskopi + optik sinir muayenesi + OCT + görme alanı). Hepsi normalse, basınç kontrolleri ile her 2 yılda bir rutin bakım muayeneleri.
50–59 Yaş: 50 yaşın üzerindeyseniz, her 1-2 yılda bir bir göz doktoru tarafından dilate muayene yaptırın. Risk faktörleri olan herkes (Afrika/İnuit kökenli, aile öyküsü, ince kornealar) en az yılda bir kez tam bir glokom değerlendirmesi yaptırmalıdır.
60+ Yaş: Herkes için her 1-2 yılda bir gonyoskopi, GİB ve görme alanları içeren muayeneler; bilinen glokomunuz veya kalın/ince kornealarınız varsa daha sık.

Bunlar genel önerilerdir – doktorunuz tam aralıkları kişiselleştirecektir. Ancak kişisel riskinizi ve bir planı tartışmak, hiçbir şeyin gözden kaçırılmamasını sağlamaya yardımcı olur.

Sonuç

Glokom testi sadece bir kara kutu gizemi değildir – optik sinirinizi güvende tutmak için bir dizi tamamlayıcı araçtır. Her testin neden yapıldığını, neyi ölçtüğünü ve sonuçlarınızdaki değişikliklerin ne anlama geldiğini bilerek, endişeli bir hastadan bakımınızda bilinçli bir ortağa dönüşürsünüz. Göz doktorunuza her zaman şunu sormaktan çekinmeyin: “Bu sayı ne anlama geliyordu? Bir dahaki sefere neden bu testi yapıyoruz?” Zamanla, kendi OCT ve görme alanı çıktılarınızı (GİB ve disk fotoğrafları ile birlikte) takip etmek, eğilimleri fark etmenizi sağlayabilir. Glokom genellikle sinsi ilerler, bu nedenle erken teşhis ve dikkatli takip anahtardır. Kılavuzları bir yol haritası olarak kullanın (40 yaşına kadar tarayın, yüksek riskli gözleri daha erken test edin, hastalığın şiddetine göre takip edin) ve ev tonometrisi ve uygulama tabanlı alanlar gibi yeni teknolojilerden faydalanın. Son olarak, topluluk kaynaklarının ve teletıpın erişimi genişletmeye yardımcı olabileceğini unutmayın: maliyet veya mesafe bir engelse, glokom kontrolleri sunan yerel tarama girişimleri veya göz kampları arayın.

Bu testlerde proaktif olmak, glokomun sinsi hasarına karşı en iyi savunmadır. Bilgi ve düzenli izleme ile siz ve doktorunuz ilerlemeyi erken yakalayabilir ve tedaviyi kişiselleştirebilirsiniz – görüşünüzü yıllarca koruyarak.