Çok Düşük GİB'leri Hedeflemek: Tek Haneli Basınçları Güvenli Bir Şekilde Elde Etmek

Giriş

İleri glokomda doktorlar, kalan görmeyi korumak için genellikle çok düşük hedef basınçlar (genellikle 10 mmHg veya altı) belirler (www.eugs.org) (journals.lww.com). “Tek haneli” basınçlar, 10 mmHg'nin altında bir göz basıncı anlamına gelir (normal basınç 12-22 mmHg'dir). Bu kadar düşük bir basınca ulaşmak glokom hasarını yavaşlatabilir veya durdurabilir, ancak güçlü bir cerrahi gerektirir. Bu makale, ana cerrahi yaklaşımları—antimetabolitlerle trabekülektomi, akış kısıtlamalı tüp şantlar ve siklodestruksiyon—doktorların faydaları hipotoni (çok düşük basınç) ve görme sorunları gibi risklere karşı nasıl dengelediği ile birlikte açıklamaktadır. Ayrıca, bir ameliyatın başarısını veya başarısızlığını hangi faktörlerin öngördüğünü, cerrahların ameliyat sonrası göz basıncını nasıl ince ayar yaptığını ve komplikasyonların erken nasıl tespit edilip tedavi edileceğini ele alacağız.

Düşük GİB Elde Etme Cerrahi Stratejileri

Kişiye Özel Antimetabolitlerle Trabekülektomi

Trabekülektomi (filtrasyon cerrahisi), göz sıvısının (aköz hümör) göz kapağının altından dışarı çıkması için yeni bir drenaj yolu oluşturur. Cerrahlar gözün iç drenaj dokusunun (trabeküler ağ) küçük bir parçasını çıkarır ve gözün beyaz kısmına küçük bir delik açar. Bu açıklığın üzerine gevşekçe bir doku flebi dikilir, böylece sıvı kademeli olarak dışarı sızabilir. Sıvı boşaldıkça, konjonktiva (gözü kaplayan şeffaf doku) altında bir kabarcık veya “bleb” oluşturur.

Bu yeni drenaj kanalını uzun vadede açık tutmak için cerrahlar genellikle ameliyat sırasında mitomisin C (MMC) veya 5-florourasil (5-FU) gibi antimetabolitler (skarlaşma önleyici ilaçlar) kullanır. Bu ilaçlar iyileşmeyi yavaşlatarak yara dokusunun flebi kapatmasını engeller. MMC'nin dozunu ve süresini dikkatlice seçerek, doktorlar ne kadar drenaj oluşacağını kişiye özel ayarlayabilir. Daha güçlü veya daha uzun MMC tedavisi genellikle çok düşük basınç olasılığını artırır, ancak aynı zamanda aşırı drenaj riskini de yükseltir. Örneğin, yüksek konsantrasyonda MMC (4 dakika boyunca 0,4 mg/ml) kullanımı vakaların yaklaşık %13'ünde hipotoniye (tehlikeli derecede düşük basınç) yol açarken (www.reviewofophthalmology.com), benzer bir ortamda daha düşük bir doz (0,2 mg/ml) bu riski %3-5'e düşürmüştür (www.reviewofophthalmology.com). Modern teknikler (sünger yerleştirmek yerine MMC'yi konjonktiva altına enjekte etmek gibi) aşırı yüksek hipotoni oranları olmaksızın düşük basınçlar elde edebilir (www.reviewofophthalmology.com).

Trabekülektomi hakkında temel noktalar:

Özellikle deneyimli ellerde genellikle orta ila düşük tek haneli basınçlar elde edebilir (www.eugs.org) (journals.lww.com).
Cerrahlar skarlaşmayı önlemek için antimetabolitler (genellikle MMC) kullanır. Konsantrasyon ve uygulama süresini ayarlamak, basınç düşürme ve güvenlik arasındaki dengeyi bulmaya yardımcı olur (www.reviewofophthalmology.com).
Ameliyat, skleral flepte ayarlanabilir veya çıkarılabilir sütürler içerebilir. Bu, GİB hala yüksekse drenajı artırmak için ameliyat sonrası sütürlerin (dikişlerin) gevşetilebileceği veya çıkarılabileceği, veya basınç çok düşükse lazerle kısmen kesilebileceği (sütür lizisi) anlamına gelir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Akış Kısıtlamalı Tüp Şantlar

Glokom drenaj cihazları (tüp şantlar), bir drenaj tüpü ve bir plakadan oluşan küçük implantlardır. Tüp gözün ön kamarasının içine yerleştirilir ve plaka dışarıda konjonktivanın altında durur. Sıvı, tüp aracılığıyla çevredeki dokular tarafından emildiği bir depoya (plaka) akar. Tüp şantlar genellikle önceki ameliyatlar başarısız olduğunda veya şiddetli ikincil glokomlarda kullanılır, ancak dikkatli yönetildiğinde çok düşük basınçlar da sağlayabilirler.

İki ana şant tipi vardır:

Valfli şantlar (örn. Ahmed valfi), basınç düşük olduğunda akışı kısmen engelleyen yerleşik bir mekanizmaya sahiptir. Bu, basıncın otomatik olarak ne kadar düşebileceğini sınırladıkları anlamına gelir. Ahmed valfleri genellikle basıncı onlu yaşların ortalarına kadar kontrol eder. Ameliyat sonrası sıklıkla glokom damlası gerektirirler. Valf sayesinde derin hipotoni nadirdir (www.brightfocus.org), ancak aşırı düşük hedefler (<10 mmHg) genellikle ek ilaçlar veya prosedürler gerektirir.
Valfsiz şantlar (örn. Baerveldt, Molteno) yerleşik bir valfe sahip değildir, bu nedenle varsayılan olarak başlangıçta çok fazla sıvı boşaltırlar. Erken hipotoni'yi önlemek için cerrahlar bu tüpleri geçici olarak tıkarlar. Standart yöntem, tüpü dışından emilebilir bir sütürle (6-0 veya 7-0 Vicryl gibi) bağlayarak (lige ederek) kapatmaktır. Bazıları ayrıca tüpün içine dahili bir stent (Supramid® adı verilen kalın bir naylon iplik) yerleştirir. Zaman geçtikçe (haftalar ila aylar), ligatür çözülür veya stent çıkarılır, böylece sıvı kademeli olarak dışarı akmaya başlar. Bu aşamalı yaklaşım, göz plaka etrafında bir kapsül oluşturduktan sonra çok düşük basınçlar sağlar.

Tüp şantlar için akış kısıtlama teknikleri:

Harici ligatür: Tüpü çözünebilir bir sütürle (genellikle Vicryl) bağlamak, ligatür yumuşayana kadar ilk 4-6 hafta boyunca akışı engeller. Bazı cerrahlar, daha sonra akışı kademeli olarak artırmak için klinikte lazerle kesilebilecek birden fazla ince sütürü içeriye veya dışarıya bırakır (eugs.org).
Dahili stent: Tüp lümenine naylon veya prolene sütür (3-0 “Supramid”) yerleştirilir. Bu, çoğu akışı bloke eder ancak gerektiğinde çıkarılabilmesi veya lazerle kesilebilmesi için dışarıda bırakılabilir (eugs.org).
Fenestrasyonlar: Bazı cerrahlar tüp göze girmeden önce üzerinde küçük yarıklar (“Sherwood yarıkları”) oluşturur. Bunlar, ligatürü erken dönemde az miktarda sıvının atlamasına izin verir.

Çünkü valfsiz şantlar nihayetinde daha yüksek akışa izin verir (tamamen açıldıktan sonra), valflere göre daha düşük basınçlara ulaşabilirler, ancak akışı ayarlamak için dikkatli takip gerektirirler. Örneğin, bir teknik, ana ligatürün üzerine sadece yaklaşık %10 tıkanıklık sağlayan gevşek bir naylon sütür (10-0) ile bir Baerveldt'i bağlamaktır. Klinikte hekim, daha sonra birer birer naylon sütür kesmek için lazer kullanabilir ve basınç düşüşünü “aşamalandırabilir” (eugs.org).

Tüp şantlar hakkında temel noktalar:

Valfli cihazlar (Ahmed) aşırı düşük basınçları sınırlar ancak kontrol etmesi daha kolaydır; genellikle orta derecede basınç (onlu yaşların sonu) ile sonuçlanır ve genellikle ameliyat sonrası glokom damlası gerektirir (www.brightfocus.org).
Valfsiz cihazlar (Baerveldt/Molteno) tıkayıcı ligatür çözüldükten sonra çok düşük tek haneli basınçlar elde edebilir, ancak erken dönemde basıncı güvenli tutmak için geçici engelleme gerektirir (eugs.org) (eugs.org).
Ameliyat sonrası ayarlamalar (sütürleri kesme, stentleri çekme) büyük ameliyata gerek kalmadan GİB'nin ince ayarını sağlar.

Yardımcı Siklodestruksiyon

Siklodestrüktif prosedürler, aköz sıvıyı üreten doku olan siliyer cismi kısmen tahrip etmek için enerji (lazer veya ultrason) kullanır. Sıvı üretimini azaltarak, bu tedaviler göz basıncını düşürmeye yardımcı olur. Siklodestruksiyon genellikle ileri, dirençli glokomda veya diğer ameliyatlar başarısız olduğunda veya mümkün olmadığında kullanılır. Daha yeni yöntemler (mikropulse siklofotokoagülasyon gibi), dokuyu nazikçe ısıtan kısa, tekrarlayan lazer atışları uygulayarak yan etkileri azaltmayı hedefler (www.nice.org.uk).

Yaygın siklodestrüktif teknikler şunları içerir:

Transskleral siklodiod lazer: Bir diyot lazer probu, siliyer cismin üzerindeki gözün beyaz kısmına (sklera) uygulanır. Skleradan yanıklar göndererek sıvı üreten hücreleri küçültür (www.hey.nhs.uk). Hastalar konfor için genellikle topikal veya genel anestezi alır.
Mikropulse siklofotokoagülasyon: Aynı diyot lazer enerjisini çok kısa darbeler halinde verir, bu da dokunun atımlar arasında soğumasını sağlar. Bu, daha az iltihaplanmaya ve ağrıya neden olma eğilimindedir (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Endoskopik siklofotokoagülasyon (ECP): Katarakt veya diğer göz ameliyatları sırasında yapılır, siliyer uzantıları doğrudan hedeflemek için küçük bir kesiden göze minik bir kamera ve lazer sokulur.

Siklodestruksiyon, filtrasyon cerrahisinden daha az tahmin edilebilir ve genellikle daha az güçlüdür. Ortalama olarak GİB'yi %20-30 oranında düşürür ve tek başına çok düşük tek haneli rakamlara ulaşmak için genellikle yeterli değildir, ancak diğer tedavileri tamamlayabilir. Kalan görüşü olan gözler için, doktorlar genellikle etkinlik ve güvenliği dengelemek için konservatif ayarlar veya mikropulse kullanır.

Siklodestruksiyon hakkında temel noktalar:

Sıvı üretimini azaltarak “musluğu kısan” kesi gerektirmeyen bir yaklaşımdır (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
Mikropulse yöntemleri, geleneksel sürekli dalga siklodioda göre daha az iltihaplanmaya ve genellikle ağrı veya hasar gibi daha az komplikasyona neden olur (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Yaygın yan etkiler arasında iltihaplanma (iritis) ve aşırı tedavi durumunda potansiyel görme kaybı bulunur. Şiddetli komplikasyonlar (retina dekolmanı, görme kaybı veya hatta ftizis) modern protokollerle, özellikle mikropulse ile nadirdir. Bununla birlikte, siklodestruksiyon genellikle görmenin zaten sınırlı olduğu veya diğer ameliyatların başarısız olduğu gözler için ayrılmıştır.

Güvenlik, Riskler ve Takip Arasındaki Denge

Göz basıncını tek haneli rakamlara düşürmek, ilerleyen glokomda görmeyi koruyabilir, ancak aynı zamanda komplikasyon olasılığını da artırır. Her prosedürün kendi avantajları ve dezavantajları vardır:

Trabekülektomi: Uzun süreli implantlar olmadan düşük GİB elde edebilir, ancak aşırı filtrasyon riskleri taşır. Yaralar sızdırabilir ve blebler çok ince hale gelebilir. Trabekülektomi sonrası hipotoni (çok düşük basınç), hipotoni makülopati'ye – retinal kıvrımlar ve bulanık görmeye neden olabilir (www.reviewofophthalmology.com). Ayrıca, bakterilerin bleb aracılığıyla göze girmesi durumunda bleb ile ilişkili enfeksiyon (blebit veya endoftalmi) için ömür boyu risk vardır. Artı tarafı ise, trabekülektomi, özellikle MMC ile, genellikle tüm prosedürler arasında en düşük basınçları elde eder (www.eugs.org).
Tüp şantlar: Genellikle hipotoni açısından daha güvenli bir erken postoperatif seyir gösterir, özellikle valfli implantlar. Ayrıca harici bir blebi önlerler (bu nedenle bleb enfeksiyonu olmaz, ancak tüplerin korneal dokunuş veya tüp tıkanıklığı gibi başka riskleri vardır). Valfsiz şantlar, bir kez açıldığında, hala aşırı drenaj yapabilir, ancak aşamalı tıkanıklık teknikleri erken dönemde katastrofik hipotoni'yi önlemeye yardımcı olur (eugs.org). Tüp şantlar, özellikle valfli ise, ilaçlar eklenmedikçe trabekülektomi kadar düşük bir basınca ulaşamayabilir.
Siklodestruksiyon: Cerrahi olarak en az invazivdir, ancak genellikle daha az basınç düşürücüdür. Görme kaybı gibi ciddi komplikasyonlar doğru kullanımla nadirdir, ancak yetersiz yanıt mümkündür; sıklıkla birden fazla lazer seansı gerekebilir. Siklo, bleb veya tüpe özgü riskler taşımaz, ancak iltihaplanma, ağrı veya gözün sıvı üretimi çok fazla durursa nadiren cerrahi başarısızlığa neden olabilir.

İzleme yoğunluğu: Tüm bu ameliyatlar yakın takip gerektirir, ancak takvimler farklılık gösterebilir. Trabekülektomi hastaları, sızan blebleri veya hipotoni'yi yakalamak için ilk haftalarda genellikle sık ziyaretler yapar. Birçok cerrah başlangıçta trabekülektomi hastalarını haftalık olarak görür, özellikle büyük miktarda MMC kullanılmışsa. Erken (ilk 2 hafta) hipotoni genellikle hafiftir ve kendiliğinden geçebilir, ancak kalıcı çok düşük basınç müdahale gerektirir (www.reviewofophthalmology.com). Tüp şant hastaları da düzenli kontrol gerektirir; valfsiz bir şant için ziyaretler, beklenen ligatür çözünmesi (~4-6 hafta) ile uyumlu olabilir. Valfli tüp hastaları erken dönemde daha az sıklıkla görülebilir, ancak GİB yükselirse yine de yakından takip edilir. Siklo hastaları genellikle basınç yanıtını ve iltihaplanmayı izlemek için takip kontrolleri yapar.

Görsel risk: Aşırı düşük GİB'nin en çok korkulan görsel komplikasyonu hipotoni makülopatisi'dir: retina kıvrımlarının oluşarak görmeyi bulanıklaştırması. Tedavi edilmezse, hipotoni makülopatisi kalıcı görme kaybına neden olabilir (www.reviewofophthalmology.com). Diğer riskler arasında koroid dekolmanı (retina altındaki sıvı tabakaları) ve sığ ön kamara (gözün ön kısmının içeri çökmesi, lens-kornea teması riski) bulunur. Yüksek göz basıncı (ameliyatın yetersiz filtrasyonu durumunda) da görmeyi bozabilir. Cerrahlar, “gerektiği kadar düşük” hedefini bu tehlikelere karşı dengelemelidir.

Genel olarak, bu faktörler cerrahların planı kişiselleştirmesi gerektiği anlamına gelir. Örneğin, genç bir hasta veya üveitik/neovasküler glokomu olan bir hasta, daha fazla skarlaşma eğiliminde olduğundan ve trabekülektomiden ziyade bir şant ile daha iyi sonuçlar alabilir (skarlaşma yoluyla başarısızlığı önlemek için (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Tersine, bir hastanın zaten çok düşük GİB'si ve sınırda görüşü varsa (örn. normal tansiyonlu glokom), doktorlar en düşük basınçlar için daha fazla çaba gösterir, yoğun izleme ve muhtemelen birden fazla ameliyat ihtiyacını kabul eder.

Ameliyat Sonrası Titrasyon ve Ayarlamalar

Ameliyat sonrası doktorlar, istenen basınca ulaşmak için yeni drenajı genellikle ince ayar yapar. Bu müdahaleler ek ameliyatlar değil, ofis içi ayarlamalardır:

Sütür ayarlamaları (trabekülektomi): Ameliyata rağmen göz basıncı yüksek kalırsa, ayarlanabilir bir sütür gevşetilebilir veya çıkarılabilir bir sütür kesilebilir. Birçok cerrah skleral flebi postoperatif olarak manipüle edilebilen sütürlerle bağlar. Alternatif olarak, sütürler konjonktiva aracılığıyla bir argon lazeriyle (lazer sütür lizisi) kesilebilir. Bu, dışa akımı artırır ve GİB'yi düşürür. Tersine, göz basıncı çok düşükse, cerrahlar bu önlemleri tersine çevirebilir (aşağıya bakınız) veya glokom ilaçlarının yeniden kullanılması gerekirse sütürleri sıkılaştırabilir. Sabit sütürleri çıkarılabilir sütürlerle karşılaştıran bir çalışma, her iki tekniğin zamanla benzer basınçlar elde ettiğini, ancak çıkarılabilir sütürlerin ayarlamalar gerektiğinde daha fazla esneklik sağladığını bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
İğneleme ve bleb revizyonu (trabekülektomi): Filtreleyici bleb skarlaşır ve ameliyat sonrası GİB yükselirse, doktorlar bleb iğneleme yapabilir. İnce bir iğne kullanarak cerrah, akışı eski haline getirmek için konjonktiva altındaki yapışıklıkları kırar. Bu genellikle yeniden skarlaşmayı azaltmak için 5-FU enjeksiyonlarıyla eşleştirilir. İğneleme, kapsamlı skarlaşma oluşmadan, orijinal ameliyattan kısa bir süre sonra en etkilidir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Aylarca veya yıllarca geçmiş gözler için iğnelemenin başarı oranı daha düşüktür. Bleb iğneleme başarı oranları geniş bir yelpazede değişmekle birlikte, geniş bir seride 1 yıl içinde 16 mmHg altındaki GİB için yaklaşık %67 başarı bulunmuştur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Valf/tüp ayarlamaları: Valfli implantlar genellikle ameliyat sonrası ayarlama gerektirmez, çünkü valf işin çoğunu yapar. Valfsiz tüpler ise, ligatürleri veya stentleri tedavi ederek ayarlanabilir. Örneğin, bir Baerveldt etrafındaki Vicryl ligatürü zamanında çözülür, ancak basınç çok yüksekse ofiste dahili bir naylon stent çıkarılabilir. Yukarıda belirtildiği gibi, cerrahlar tüpün etrafına ince bir naylon sütür (10-0) ilmeği bırakabilir. Klinikte, bir lazer veya mikro-enstrümanla birer birer ilmekleri tutulup kesilerek akış yavaşça artırılabilir (eugs.org). GİB çok yüksekse, daha fazla tıkanıklık serbest bırakılarak düşürülebilir; tehlikeli derecede düşükse, akışı yavaşlatmak için her iki sütür de kullanılabilir.
Siklo tekrar tedavisi: Siklofotokoagülasyonda, lazer ayarları dışında bir “titrasyon” yoktur. Bir seanstan sonra GİB hala yüksekse, doktorlar tekrarlayan bir seans planlayabilir. Basınç çok düşükse (nadiren), sadece komplikasyonları gözlemlemek ve yönetmek mümkündür, çünkü azalan sıvı üretimi için bir geri dönüş yoktur.

Hastalar, ameliyat sonrası ziyaretlerin kritik olduğunu bilmelidir. Erken (günler içinde) kontroller, sızıntıları veya basınç yükselmelerini yakalamaya yardımcı olur. Ziyaretler ilk ay haftalık olabilir. Ayarlamalar (sütürler, iğneleme) genellikle ameliyathanede değil, klinikte yapılır, ancak yine de doktor becerisi gerektirir.

Başarı ve Başarısızlık Belirleyicileri

Bazı faktörler, çok düşük basınçlı ameliyatın başarılı olma olasılığını artırır veya azaltır:

Hasta faktörleri: Genç hastalar daha hızlı iyileşme ve daha güçlü skarlaşma eğilimindedir, bu da cerrahi başarısızlığa neden olabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Irk önemlidir: çalışmalar, Afrika veya Hispanik kökenli hastaların trabekülektomi başarısızlığı riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (daha fazla skarlaşma). Üveit veya neovasküler hastalığa bağlı ikincil glokomu olan hastalar da daha kötü sonuçlar alma eğilimindedir, çünkü kronik iltihaplanma skar dokusunu tetikler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Benzer şekilde, herhangi bir önceki göz ameliyatı veya konjonktival iltihaplanma (önceki glokom ameliyatı, travma vb. nedeniyle) yeni bir filtrasyon ameliyatının başarısızlığını öngörebilir.
Göz basıncı geçmişi: İlginç bir şekilde, daha düşük preoperatif GİB, tüp şantların başarısızlığını öngörebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Basınç zaten düşükse, düşüş için daha az marj vardır ve bu, hassas bir gözü gösterir.) Öte yandan, çok yüksek başlangıç GİB'si, daha yoğun müdahale gerektiren daha agresif bir hastalığa işaret edebilir.
İmplant tipi: Havuzlanmış tüp çalışması, Baerveldt şantlarına kıyasla Ahmed valflerinin daha yüksek başarısızlık oranına sahip olduğunu bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, valfsiz tüpler daha iyi kontrol sağlama eğilimindeydi (ancak yukarıda belirtilen ligatürlerin iğnelenmesi ile). Trabekülektomi için, daha güçlü antimetabolitler kullanmak düşük basınç başarısını artırır, ancak komplikasyon riskini de artırır (www.reviewofophthalmology.com). Cerrahlar doğru dozu seçmelidir: örneğin, MMC'yi konjonktivanın geniş bir alanına uygulamak ancak daha kısa süreli tutmak, bazen daha az komplikasyonla dağınık bir bleb sağlayabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Ameliyat sonrası müdahaleler: Ayarlamaların zamanlamasını doğru yapmak da başarıyı öngörür. Çalışmalar, ameliyat veya iğneleme sonrası göz basıncı hemen düşük onlu yaşlara (veya altına) düştüğünde sonuçların daha iyi olduğunu göstermektedir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tersine, bir bleb düz, fibrotik veya erken iğneleme sonrası GİB yüksek kalırsa, başarı şansı azalır.

Hiçbir belirleyici listesi mükemmel değildir. Her hasta benzersizdir. Doktorlar bu faktörleri ne kadar agresif tedavi edeceklerini tahmin etmek için kullanır. Örneğin, şiddetli üveitik glokomu olan genç bir hasta erken dönemde bir tüp şant'a yönlendirilebilirken, ileri açık açılı glokomu olan yaşlı bir hasta güçlü bir trabekülektomi ile yönetilebilir.

Hipotoni'nin Erken Teşhisi ve Yönetimi

Hipotoni, göz basıncının gözün şeklini ve işlevini normal tutmak için çok düşük olması anlamına gelir. Klinik olarak, yaklaşık 6-8 mmHg'nin altındaki basınca sahip bir göz hipotonik olarak kabul edilir, ancak hasar genellikle ~5 mmHg'nin altında meydana gelir (glaucoma.org). Ana erken tehlike, retina (özellikle makula) kıvrımlar ve şişlik geliştirerek merkezi görmeyi bozan hipotoni makülopatisi'dir. Tedavi edilmezse, hipotoni makülopatisi kalıcı görme kaybına neden olabilir (www.reviewofophthalmology.com).

Doktorlar, sık kontroller ve net bir eylem planı aracılığıyla hipotoniye karşı önlem alır:

İzleme: Ameliyat sonrası, gözün basıncı ve muayenesi sık sık kontrol edilmelidir. Görüş iyi görünse bile, düşük basınç sinsice ortaya çıkabilir. Doktor göz bebeğini genişletecek ve retinanın kıvrımlar veya dekolmanlar açısından kontrol edecektir. Hastalar, herhangi bir yeni bulanıklık veya görme bozukluğunu derhal bildirmelidir.
Nedenleri tespit etme: Erken başlangıçlı hipotoni (2 hafta içinde) genellikle yara sızıntısı veya aşırı gevşek flep nedeniyle oluşur (www.reviewofophthalmology.com). Belirtiler arasında dokunulduğunda çok yumuşak bir göz, düz veya sığ ön kamara (ön kamara kısmen çökebilir) veya göz yüzeyinde sıvı sızıntısı bulunur. Doktorlar genellikle floresan boya kullanarak sızıntıları test eder. Geç başlangıçlı hipotoni (haftalar sonra), daha çok ince bir bleb veya çok sızdıran flep sütürlerinden kaynaklanır.
Başlangıç yönetimi: Bir sızıntı bulunursa, konservatif adımlar yardımcı olabilir. Örneğin, bir bandaj kontakt lens, küçük bir konjonktival sızıntıyı tamponlayabilir (www.reviewofophthalmology.com). Basınç sadece biraz düşükse, doktorlar hatta aköz üretimini azaltan bir göz damlası (timolol gibi) kullanarak bleb üzerindeki sıvı basıncını azaltabilir ve kapanmasına izin verebilir (www.reviewofophthalmology.com). Bunlar sezgisel olmayan görünse de, göz sıvısını kısa bir süre azaltmak, sızıntının iyileşmesi için zaman tanıyabilir. Göz ayrıca enfeksiyonu önlemek için genellikle antibiyotik damlalarla kapatılır. Sızıntı devam ederse, cerrahi onarım (konjonktivayı dikme) veya yapıştırıcı tutkal uygulaması gerekebilir.
Gözü yeniden şekillendirme: Ön kamara çok sığ ise, doktor gözün önüne viskoelastik veya hava kabarcığı enjekte ederek “yeniden basınçlandırma” yapabilir veya gözün arkasındaki sıvıyı (koroid efüzyonu) çıkarmak için küçük bir parasentez yapabilir. Sikloplejik göz damlaları (atropin gibi) siliyer cismi gevşetmek ve normal konumuna dönmesine yardımcı olmak için kullanılabilir, bu da sıvı üretimini artırabilir ve ön kamarayı derinleştirebilir.
Aşırı filtrasyonu düzeltme: Kanama veya sızıntı sorunu değilse ve göz patent bir bleb veya tüp aracılığıyla sadece aşırı boşalıyorsa, cerrahi adımlar atılabilir. Bu, skleral flebi sıkılaştırmak için içinden kompresyon sütürleri yerleştirmeyi içerir, bir doktorun konjonktiva altından veya bazen içinden yapabileceği gibi (www.reviewofophthalmology.com). Cerrahlar, bleb tabanını kalınlaştıracak skarlaşmaya neden olmak için hastanın kendi kanını bleb'e enjekte edebilir (bu, başka bir ameliyat istenmiyorsa yardımcı olabilir) (www.reviewofophthalmology.com). Yaklaşık yarı yarıya başarılı olur.
Konjonktival revizyon: Geç sızıntılar için (genellikle iskemik bir blebde), doktorlar genellikle sağlıksız bleb dokusunu eksize eder ve sağlıklı konjonktivayı bölgenin üzerine diker (www.reviewofophthalmology.com). Bu, basıncı tekrar yükseltir, bu nedenle hastalar glokomlarının kötüleşebileceği ve bu tür onarımlardan sonra yeniden tedaviye ihtiyaç duyabilecekleri konusunda uyarılmalıdır.
Tüpe özgü düzeltmeler: Bir tüp aşırı boşalıyorsa (cerrahi olarak bağlanmışsa nadirdir), tüpü sütürlerle kısmen tıkayabilir veya valfli bir tüp plaka bölgesinde sızdırıyorsa valfi çıkarılabilir. Bu adımlar yaygın değildir.

Her durumda, öncelik basıncı daha güvenli bir aralığa geri getirmektir. Yukarıda bahsedilen büyük çalışmada, 6 aydan uzun süren geç hipotoni genellikle geri döndürülemez retina hasarına yol açmıştır (www.reviewofophthalmology.com), bu nedenle düşük basınç devam ederse acil önlem alınması gerekir.

Kullanıcı dostu özet: Hipotoni komplikasyonlarını gözün havası inmiş gibi düşünün. Sızdırıyorsa “yama yapılmasına” veya aşırı boşalıyorsa “drenajın ayarlanmasına” ihtiyaç duyar. Yaygın düzeltmeler arasında küçük sızıntılar için göz bandı veya kontakt lens, hafif skarlaşmayı teşvik etmek için steroid/ilaç değişiklikleri, basıncı artırmak için bazı sütürleri çıkarma veya hatta bir flebi yeniden sıkılaştırmak için hızlı, küçük bir ameliyat bulunur. Hastalar teşvik edilmelidir: glokom ameliyatından sonra görme değişikliği veya ağrı fark ederseniz, derhal doktorunuzu arayın. Çok düşük basıncın erken tedavisi genellikle kalıcı sorunları önler.

Sonuç

Bazı glokom hastaları, görmelerini korumak için çok düşük tek haneli göz basınçlarına ihtiyaç duyar (www.eugs.org) (journals.lww.com). Bunu güvenli bir şekilde başarmak, deneyimli cerrahlar, teknikler arasında dikkatli seçim ve yakın takip gerektirir. Mitomisin C ile trabekülektomi, çok düşük GİB'lere ulaşmanın genellikle en güçlü yoludur (www.eugs.org), ancak aşırı düşüşleri önlemek için önlemlerle (sütürler, sınırlı MMC) dengelenmelidir. Tüp şantlar (özellikle geçici olarak bağlanan valfsiz olanlar), daha fazla erken stabilite karşılığında biraz daha yüksek bir basınç sunarak başka bir seçenek sunar (eugs.org). Siklodestruksiyon, bu ameliyatları tamamlayabilir veya bir yedek olarak hizmet edebilir, ancak hedef tek haneli rakamlar için tek başına nadiren yeterlidir (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).

Hastalar ve doktorlar birlikte çalışmalıdır: risk faktörlerini (genç yaş, belirli glokom tipleri) anlamak beklentileri belirlemeye yardımcı olur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Düşük GİB ameliyatından sonra hastalar tüm planlı ziyaretlere katılmalı ve sorunları hızlı bir şekilde bildirmelidir. Uyanık izleme ve sütür ayarlamaları veya iğneleme gibi müdahalelerle, çok düşük basınçlara genellikle kalıcı hasar olmadan ulaşılabilir. Her şeyden önce, amaç görmeyi korumaktır – ve son evre glokomda, tek haneli bir basınç gerekli olabilir, komplikasyonları en aza indirmek için güvenli ve sabırla yönetilmelidir.