Giriş

Açık açılı glokom veya oküler hipertansiyon gibi durumlarda yüksek göz içi basıncı zamanla görme kaybına neden olabilir. Geleneksel olarak, doktorlar göz içi basıncını (GİB) düşürmek için günlük ilaç damlaları ile tedaviye başlarlar. Ancak, Selektif Lazer Trabeküloplasti (SLT), sıvının dışarı akmasına ve GİB'i düşürmesine yardımcı olmak için gözün drenaj açısını güvenli bir şekilde açan tek seferlik bir lazer tedavisidir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Son zamanlarda yapılan büyük çalışmalar, SLT'yi ilk olarak kullanmanın damlalarla benzer basınç kontrolü sağlayabildiğini ve birçok hastanın damlalara hiç ihtiyaç duymadığını göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, ilaçların zahmetini ve yan etkilerini azaltabilir.

Birincil Tedavi Olarak SLT Kanıtları

LiGHT Çalışması (SLT vs Damlalar)

Önemli bir çalışma olan LiGHT çalışması (Lancet 2019), yeni teşhis edilmiş glokom/oküler hipertansiyon hastalarında birinci basamak SLT'yi göz damlalarıyla karşılaştırdı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). 3 yıl boyunca her iki grup da basınç hedeflerine eşit derecede iyi ulaştı, ancak SLT ile başlayan hastaların %74'ü kontrolü sürdürmek için hiç damlaya ihtiyaç duymadı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, sadece SLT kullanan dört hastadan yaklaşık üçü, en az üç yıl boyunca sürekli ilaç kullanmadan hedef basınçta kaldı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Buna karşılık, damla ile başlayan hastaların bu ilaçları sürekli kullanmaları gerekti. Önemli olarak, göz içi basıncı SLT ile başlayan grupta (ziyaretlerin %93'ü) damla grubuna (ziyaretlerin %91'i) göre hedef dahilinde biraz daha sık idi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT ile başlayan hastalardan hiçbiri glokom cerrahisine ihtiyaç duymazken, damla grubundaki 11 hasta cerrahi geçirdi. Çalışma ayrıca SLT'nin son derece uygun maliyetli olduğunu – ameliyat ve ilaçları azaltarak sağlık hizmeti maliyetlerinden tasarruf sağladığını buldu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Diğer Randomize Çalışmalar

Daha önce tedavi görmemiş glokom hastalarıyla yapılan başka bir randomize çalışma (Glokom İlk Tedavi Çalışması), hem SLT'nin hem de damlaların GİB'i etkili bir şekilde düşürdüğünü buldu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 24 ay boyunca, ilaçlar %25 GİB düşüşü sağlama oranında SLT'yi biraz geride bıraktı, ancak damla kullananlarda daha fazla göz kızarıklığı ve göz kapağı tahrişi görüldü (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Yaşam kalitesi ölçütleri her iki grupta da benzer şekilde iyileşti (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Özetle, çalışmalar SLT'nin GİB'i düşürmede ilaçlarla eşdeğer olduğunu ve çoğu hastayı günlük damlalardan kurtardığını göstermektedir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

SLT İlk Olarak Kimlere En Çok Fayda Sağlar?

SLT'nin ilk olarak kimlere uygulanacağına karar vermek, bireysel faktörlere bağlıdır. Araştırmalar, SLT başarısının birkaç öngörücüsünü belirlemiştir:

• Başlangıç göz içi basıncı (GİB): Başlangıç GİB'i yüksek olan hastalar, SLT sonrası genellikle daha büyük bir basınç düşüşü görürler. Bir çalışmada, başlangıç GİB'i >18 mmHg olan gözlerde ortalama %23,7'lik bir düşüş görülürken, daha düşük başlangıç GİB'e sahip gözlerde neredeyse hiç değişiklik olmadı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu, çok yüksek göz içi basıncı olan hastaların SLT'den daha fazla fayda görme eğiliminde olduğu anlamına gelir.
• Trabeküler ağ pigmentasyonu: Drenaj alanı (trabeküler ağ) genellikle pigment içerir. Bazı çalışmalar, yoğun pigmentli açıların SLT'ye daha güçlü yanıt verebileceğini düşündürmektedir. Örneğin, yüksek açılı pigmentasyona sahip hastalarda ortalama 4.8 mmHg'lik bir basınç düşüşü görülürken, hafif pigmentli gözlerde bu ~2.1 mmHg idi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bununla birlikte, diğer araştırmalar SLT'nin düşük pigmentli gözlerde de işe yaradığını ve pigmentin esas olarak lazer sonrası kısa bir basınç artışı riskini etkileyebileceğini göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uygulamada, yoğun pigmentasyon güçlü bir etkiye yol açabilir ancak prosedürden hemen sonra dikkatli izlemeyi de gerektirir.
• Diğer faktörler: Bazı raporlar, ileri yaş, belirli glokom tipleri (eksfoliasyon veya pigmenter glokom gibi) veya birçok farklı damla ilacına ihtiyaç duyulmasını daha iyi bir SLT yanıtıyla ilişkilendirmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ayrıca, bir hastanın bir gözündeki yanıt, genellikle diğer gözün sonucunu öngörür (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Genel olarak, neredeyse tüm açık açılı glokom tiplerinde SLT ile GİB düşüşü görülebilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yüksek basıncı olan ve evde damla kullanmakta zorlanan hastalar genellikle en fazla faydayı görürler.

SLT Yeniden Tedavisi ve Kalıcılığı

SLT Ne Kadar Sürer?

SLT'nin basınç düşürücü etkisi genellikle haftalar içinde başlar ve 1-2 yıl veya daha uzun sürebilir. Uygulamada, birçok hasta başka bir müdahaleye ihtiyaç duymadan önce 2-3 yıla kadar düşük basıncın tadını çıkarır. LiGHT çalışmasında ilk olarak SLT uygulananların yaklaşık %74'ü üç yıl boyunca damla kullanmadan kontrol altında kaldı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ortalama olarak, basınç faydaları 1-2 yıl veya daha uzun sürebilir.

SLT'yi Tekrarlamak

Basınç tekrar yükseldiğinde, SLT güvenle tekrarlanabilir. Çalışmalar, ikinci veya üçüncü bir SLT'nin ek basınç düşüşü sağlayabildiğini göstermektedir. Örneğin, 52 hasta üzerindeki bir raporda, birinci, ikinci ve üçüncü SLT tedavilerinin her birinin yaklaşık %26-27 GİB düşüşü sağladığı ve tekrar tedavilerinden sonra basıncın yükseldiği sürenin arttığı bulunmuştur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). İlginç bir şekilde, ikinci SLT genellikle birinciden (22 ay) daha uzun sürdü (ortalama 33 ayın üzerinde) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Diğer araştırmalar, SLT'nin tekrarlanmasının işe yaradığını doğrulamaktadır: tekrarlanan bir SLT, ilk tedaviyle benzer başarı oranları (>%20 GİB düşüşü) sağladı (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bu çalışmada, ikinci bir SLT'ye ihtiyaç duyan gözler, ilk tedaviden 6 ay sonra bile yeniden tedavi edilebilir. Genellikle, ilk SLT'nin etkisi zamanla geçerse, bir doktor ameliyat veya daha fazla ilaç yerine başka bir SLT önerebilir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Her tekrarlanan SLT, yaklaşık olarak aynı güvenlik ve yan etki profiline sahiptir: hafif, kısa süreli kızarıklık veya rahatsızlık oluşabilir, ancak kesme veya insizyon yoktur.

Maliyet Etkinliği

SLT, yıllarca süren göz damlalarına kıyasla çok uygun maliyetli olabilir. LiGHT çalışması ayrıntılı bir ekonomik analiz içeriyordu ve SLT'nin ilk olarak kullanılmasının genel olarak daha az maliyetli olduğunu buldu. 3 yıl boyunca, damla ile başlayan gruptaki hastalar, SLT ile başlayan gruptakilere göre ortalama 465 £ daha fazla ilaç harcaması yaptı (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aslında, lazerle başlamak, üç yıl içinde hasta başına yaklaşık 450 £ net tasarruf sağladı (daha az ameliyat dahil tüm maliyetler göz önüne alındığında) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hemen hemen tüm sağlık-ekonomik modelleri hemfikirdir: SLT, damla fiyatlarına bağlı olarak 1-3 yıl içinde kendi maliyetini karşılar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). İhtiyaç halinde SLT 3 yıl içinde tekrarlanırsa, birden fazla ilaca göre daha maliyet etkin kalır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hasta açısından bakıldığında, SLT daha az reçete maliyeti ve yan etkileri yönetmek için daha az klinik ziyareti anlamına gelir. Birçok hasta ayrıca günlük göz damlası zahmetinden kaçınmayı da takdir eder. Sistem düzeyinde, SLT'nin ilk olarak yaygın kullanımı, aynı derecede iyi kontrol sağlarken önemli sağlık hizmeti kaynaklarından tasarruf sağlayabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

SLT'yi İlk Olarak mı Yoksa İlaç mı Seçmeli?

SLT ile mi yoksa ilaçla mı başlayacağını seçmek hem klinik faktörleri hem de hasta tercihlerini içerir. İşte basitleştirilmiş bir karar rehberi:

• Tanı: Açık açılı glokom veya oküler hipertansiyon (sinir hasarı olmaksızın yüksek basınç) tanınız doğrulandı.
• Hasta faktörleri:
  • Uyumluluk: Günlük damlaları düzenli olarak kullanmanız muhtemel mi? Hatırlamakta zorlanıyorsanız veya göz damlalarıyla sorun yaşıyorsanız, SLT bu yükü kaldırabilir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Tercihler: Günlük damlalara göre tek seferlik bir prosedürü mi tercih edersiniz? Bazı hastalar sürekli tedaviden kaçınmak için lazeri tercih eder.
  • Yan etkiler: Damla yan etkileriyle (göz kızarıklığı, göz kapağı değişiklikleri vb.) geçmişteki deneyiminiz kötü olduysa, SLT bunlardan kaçınmanızı sağlar.
• Klinik faktörler:
  • Başlangıç GİB: Başlangıç göz içi basıncınız yüksekse, SLT güçlü bir düşüş etkisi sağlayabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Açı durumu: SLT sadece açık açılı glokom için işe yarar. Drenaj açınız çok dar veya anormalse, damlalar veya cerrahi ilk olarak daha güvenli olabilir.
  • Glokomun evresi: Hafif ila orta dereceli vakalar için, SLT ilk olarak genellikle uygundur. Çok düşük hedeflere hızla ulaşılması gereken çok ileri vakalarda, tedavilerin bir kombinasyonu gerekebilir.
  • Glokom tipi: SLT çoğu tipten (eksfoliasyon, pigmenter glokom vb.) fayda sağlayabilir, ancak gözünüzde çok yoğun pigment veya psödoeksfoliasyon varsa, lazer sonrası basınç artışları için doktorunuzun dikkatlice takip etmesi gerekebileceğinden doktorunuza bilgi verin.
• Önceki tedavi: Halihazırda damla kullanıyorsanız ve basınç hala yüksekse, SLT'ye ekleme yapmak veya geçiş yapmak iyi bir sonraki adımdır (bu, iyi desteklenen ve güvenli bir yaklaşımdır).

Tipik bir karar akışı şöyle olabilir:

• Glokom/oküler hipertansiyon tanısı doğrulandı.
• Açılarınız açık ve görünür mü?
  • Evet: SLT bir seçenektir.
  • Hayır: Göz damlalarını veya başka bir ameliyatı düşünün.
• Damlalarla ilgili sorunlarınız var mı (maliyet, yan etkiler, uyum)?
  • Evet: Öncelikle SLT'ye yönelin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Hayır: Her iki seçenek de uygulanabilir.
• Hedef basıncınız çok düşük mü (örneğin agresif hastalık)?
  • Evet: Bazı doktorlar daha hızlı etki için damlalara başlayabilir veya SLT+damlaları birleştirebilir.
  • Hayır: Yalnızca SLT makul bir seçenektir.
• Hasta seçimi: Artıları ve eksileri tartıştıkdan sonra, doktorunuzla SLT'yi ilk olarak denemeye mi yoksa damlalarla mı başlayacağınıza karar verin.

Her durumda, yakın takip önemlidir. Eğer önce SLT seçilir ve daha sonra basınç yeterince düşmezse, damlalar her zaman eklenebilir veya lazer tekrarlanabilir. Eğer önce ilaç tedavisine başlanır ve yetersiz veya rahatsız edici olduğu kanıtlanırsa, SLT daha sonra benzer fayda ile yapılabilir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Sonuç

Selektif Lazer Trabeküloplasti, açık açılı glokom veya oküler hipertansiyonu olan birçok hasta için etkili ve güvenli bir ilk basamak tedavi seçeneğidir. Büyük çalışmalar, basıncı düşürmede ilaçlarla eşdeğer olabileceğini ve genellikle yıllarca günlük damla ihtiyacını ortadan kaldırdığını göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başlangıç GİB'i yüksek olan ve açık, pigmentli açılara sahip hastalar, SLT'den en iyi düşüşleri görme eğilimindedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Önemlisi, SLT'nin düşük yan etki riski vardır, gerektiğinde tekrarlanabilir ve uzun vadeli ilaçlara kıyasla maliyet tasarrufu sağladığı kanıtlanmıştır (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). İlk basamak tedaviyi seçerken, glokomunuzun ciddiyeti, göz anatomisi, yaşam tarzınız ve tercihleriniz gibi faktörler karara rehberlik etmelidir. Doktorunuzla SLT ile mi yoksa damlalarla mı başlamanın sizin için en mantıklı olduğunu tartışın. Birçok durumda, başlangıç tedavisi olarak SLT, hasta için uzun süreli kontrol ve daha fazla kolaylık sunar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).