Glokomda Lipidleri ve Aterosklerozu Anlamak

Glokom, en çok yüksek göz içi basıncı hastalığı olarak bilinse de, araştırmacılar vasküler sağlığın da bir rol oynadığının giderek daha fazla farkına varmaktadır. Özellikle kolesterol ve ilgili kan yağları (lipitler), optik siniri besleyen küçük arterleri etkileyebilir. Geleneksel kolesterol testleri, genellikle “kötü” kolesterol olarak adlandırılan LDL–kolesterolü (LDL-C) rapor eder, ancak apolipoprotein B (ApoB) ve non–HDL kolesterol gibi daha yeni ölçümler, aterosklerotik riskin daha eksiksiz bir resmini verebilir. Her LDL parçacığı bir ApoB proteini taşır, bu nedenle ApoB'yi ölçmek, potansiyel olarak zararlı parçacıkların sayısını saymak anlamına gelir. Non–HDL kolesterol (toplam kolesterol eksi HDL “iyi” kolesterol), LDL ve diğer arterleri tıkayan parçacıklardaki tüm kolesterolü içerir. Çalışmalar, bu belirteçlerin kalp (ve damar) hastalığı riskini tek başına LDL-C'den daha iyi yansıttığını göstermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Örneğin, yakın zamanda yapılan bir uzman konsensüsü, “ApoB…aterojenik lipoprotein parçacıklarının toplam konsantrasyonunu temsil eder” ve LDL-C'den “aterojenik yükü daha doğru yansıtır” şeklinde belirtmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Başka bir deyişle, çok sayıda küçük LDL parçacığınız varsa, LDL-C'niz (taşıdıkları kolesterol miktarı) normal görünebilir, ancak ApoB yüksek olurdu – bu da gizli bir risktir. Benzer şekilde, non–HDL kolesterol, LDL, VLDL ve kalıntı parçacıklarındaki tüm kolesterolü kapsar ve bu da riski daha iyi takip eder. Bir meta-analiz, ApoB'nin en güçlü kardiyovasküler risk belirleyicisi olduğunu, bunu non-HDL-C'nin takip ettiğini ve LDL-C'nin en zayıf olduğunu bulmuştur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uygulamada, bir kişinin LDL-C'si ile ApoB'si (veya non-HDL-C'si) farklılık gösterdiğinde, doktorlar daha yüksek değeri gerçek risk göstergesi olarak kabul eder (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hastalar için bu, basit testlerin daha etkili kullanılabileceği anlamına gelir. Standart lipid panelleri total kolesterol, HDL, LDL (genellikle hesaplanmış) ve trigliseridleri verir. Non–HDL kolesterolü kendiniz (total eksi HDL) ek bir laboratuvar siparişine gerek kalmadan hesaplayabilirsiniz. ApoB bir kan testi ile ölçülebilir (ancak varsayılan olarak dahil edilmeyebilir) ve ApoB seviyeleri, dolaşan zararlı parçacıkların sayısını doğrudan yansıtır. Buna karşılık, ApoA1 – HDL'deki ana protein olan (“iyi kolesterol”) – koruyucu parçacıkları gösterir. (Daha yüksek bir ApoB/ApoA1 oranı, “iyi” parçacıklara kıyasla daha fazla “kötü” parçacık anlamına gelir.) GİB (göz içi basıncı) hala glokomda ana değiştirilebilir risk olsa da, bu lipoprotein ölçümleri optik siniri etkileyebilecek gizli vasküler riski tespit etmeye yardımcı olur.

Lipidleri Glokomla İlişkilendiren Kanıtlar

Birçok çalışma, glokomlu kişilerin genellikle daha az uygun kolesterol profillerine sahip olduğunu bulmuştur. Genel olarak, glokom hastaları, glokomsuz kişilere göre daha yüksek total (“tüm”) kolesterole ve daha düşük HDL (“iyi”) kolesterole sahip olma eğilimindedir (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Örneğin, bir sistematik derleme, glokom hastalarının ortalama olarak yaklaşık 8 mg/dL daha yüksek total kolesterole ve yaklaşık 2 mg/dL daha düşük HDL'ye sahip olduğunu bulmuştur (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bir görüntüleme çalışması, glokom hastalarının, eşleştirilmiş kontrollere göre anlamlı derecede daha yüksek LDL-C ve total kolesterol seviyelerine sahip olduğunu, ayrıca daha düşük göz perfüzyon basıncı ve HDL'ye sahip olduğunu göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu çalışmada, gözün renkli Doppler kan akışı taramaları, glokomlu kişilerin retinal damarlarda daha yavaş kan hızlarına sahip olduğunu doğrulayarak, azalmış optik sinir perfüzyonuna işaret etmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daha da önemlisi, kolesterol farklılıkları istatistiksel olarak bu kan akışı değişiklikleriyle bağlantılıydı – LDL-C ve trigliseritler arttıkça, oküler kan akışı azaldı. Bu bulgular, yüksek LDL ve total kolesterolün, glokomda görülen yetersiz perfüzyona sahip optik sinir ile el ele gidebileceğini düşündürmektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Lipoprotein alt tiplerinin daha rafine analizleri bu paterni yansıtır. Çinli hastalar üzerinde yapılan yakın tarihli bir çalışmada, açık açılı glokomu ve yüksek LDL-C'si olanların, yüksek LDL-C'si olan kontrollere göre anlamlı derecede daha yüksek non-HDL kolesterol, küçük yoğun LDL ve oksitlenmiş LDL seviyelerine sahip olduğu bulunmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Daha basit bir ifadeyle, halihazırda kolesterolü yüksek olan kişiler arasında, glokomlu olanlar, damar duvarlarına nüfuz eden daha küçük LDL parçacıkları da dahil olmak üzere “kötü” kolesterol fraksiyonlarından daha fazlasına sahipti. Bu çalışma ayrıca, bu aterojenik parçacıkların, glokom hasarının yapısal belirteci olan daha ince retinal sinir lifi tabakaları ile ilişkili olduğunu bulmuştur.

Öte yandan, koruyucu HDL ile ilişkili önlemler glokomda eksik görünmektedir. Genetik çalışmalar, kolesterolü düzenleyen genleri (ABCA1 gibi, HDL yüklenmesine yardımcı olan) glokom riski ile ilişkilendirmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ve bir analiz, sağlıklı diyet ve egzersizin (yani lipid profillerini iyileştiren temel faktörlerin) yokluğunun daha yüksek glokom riski ile ilişkili olduğunu belirtmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nitekim, geniş bir İspanyol kohortu, “Akdeniz” sağlıklı yaşam tarzını (sigara içmeme, egzersiz, iyi beslenme vb.) takip eden kişilerin glokom oranlarının dramatik şekilde daha düşük olduğunu bulmuştur: en sağlıklı grubun, en az sağlıklı gruba kıyasla glokom riski yarı yarıya düşüktü (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu da kalp hastalığını azaltan (kan yağlarını iyileştirerek) aynı alışkanlıkların görmeyi de koruduğunu düşündürmektedir.

Özetle, kanıtlar, ağır bir “aterojenik” lipoprotein yükünün – yüksek apoB/non-HDL – glokoma katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. Vücuttaki arterler sağlıksız olduğunda, optik siniri besleyen küçük damarların da tehlikeye girmesi olasıdır. Kronik yüksek kolesterol, mikro damar hasarına ve daralmasına neden olarak optik sinir başında iskemiye (yetersiz kan akışı) yol açabilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zamanla bu mikrovasküler yetersizlik, retinal ganglion hücreleri üzerindeki stresi artırabilir ve potansiyel olarak görme alanı kaybını kötüleştirebilir.

Kardiyovasküler Hedefler: Hangi Seviyeleri Hedeflemeliyiz?

Bu lipid parçacıkları kalp hastalığına da neden olduğu için, kardiyoloji kılavuzları bize faydalı hedefler sunar. Geleneksel olarak, doktorlar kardiyovasküler olayları azaltmak için LDL kolesterol hedefleri (örneğin yüksek riskli hastalar için <70 mg/dL) belirler. Daha yeni kılavuzlar ve uzman panelleri ayrıca non–HDL kolesterolü ve ApoB'yi de vurgulamaktadır. Uygulamada, non–HDL hedefleri genellikle LDL hedeflerinden yaklaşık 30 mg/dL daha yüksektir (örneğin, LDL hedefi 70 ise, non–HDL hedefi ~100'dür). Bazı uzman kuruluşlar, belirli ApoB eşik değerleri önermiştir. Örneğin, Ulusal Lipid Derneği (NLA), çok yüksek riskli hastalarda (kalp hastalığı, felç veya ailesel yüksek kolesterolü olanlar) ApoB yaklaşık 60 mg/dL'nin üzerinde kaldığında, yüksek riskli hastalarda 70 mg/dL'nin üzerinde ve orta riskli hastalarda 90 mg/dL'nin üzerinde kaldığında tedavinin yoğunlaştırılmasını önermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Karşılaştırma yapmak gerekirse, aynı kılavuzlar bu kategoriler için 55–100 mg/dL LDL hedefleri ve 85–130 mg/dL non–HDL hedefleri önermektedir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Pratik bir örnek olarak, yaklaşık 130 mg/dL üzerindeki bir ApoB seviyesi, 90. persentilin civarındadır ve agresif tedavi gerektirecek bir risk artırıcı faktör olarak kabul edilir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hastalar için bu sayılar şu anlama gelir: doktorunuz bir ApoB testi yaptırırsa, yüksek riskli bir kişide ~80–90 mg/dL'nin çok üzerindeki değerler genellikle daha güçlü lipid düşürücü tedavi (statinler, ezetimib, PCSK9 inhibitörleri veya yaşam tarzı değişiklikleri) hakkında bir tartışmayı tetikler. Non–HDL kolesterol, standart bir lipid raporunda kolayca takip edilebilir (sadece total eksi HDL). Non–HDL seviyeniz yaklaşık 100–160 mg/dL'nin üzerindeyse (risk düzeyine bağlı olarak), doktorlar daha agresif tedavi uygulayacaktır. HDL kolesterol ideal olarak daha yüksek olmalı (40–50 mg/dL'nin üzeri), ve düşük bir ApoB/ApoA1 oranı (LDL'ye göre daha fazla HDL'yi destekleyen) daha iyi kabul edilir.

Önemli olarak, herkes bu sayıları iyileştirmek için çalışabilir. Standart kan testleri kolayca LDL, HDL, total kolesterol ve trigliseritleri verir. Laboratuvarınız veya doktorunuz daha sonra non–HDL'yi hesaplayabilir (ekstra maliyet yok). ApoB testi özel bir talep gerektirebilir, ancak birçok laboratuvar tarafından sunulmakta ve sigorta kapsamında giderek daha fazla karşılanmaktadır. Sonuçları aldıktan sonra, siz ve doktorunuz kılavuz hedefleriyle karşılaştırabilirsiniz. Değerler hedefin üzerindeyse, yaşam tarzı değişiklikleri (diyet, egzersiz, sigarayı bırakma) ve ilaçlar daha güvenli seviyelere ulaşmak için kullanılabilir.

Daha İyi Vasküler Sağlık Görmenize Yardımcı Olur

Tüm bunlar glokom için neden önemli? Çünkü iyi kardiyovasküler sağlık, optik sinire ve retinaya düzenli kan akışını destekler. Optik sinir, oksijen sağlamak için küçük arterlere (posterior siliyer ve retinal arterler) bağlıdır. Büyük arterler tıkanırsa veya kan basıncı çok düşerse, sinir yetersiz perfüzyondan etkilenebilir. Nitekim, birçok büyük çalışma, düşük göz perfüzyon basıncının (kan basıncı ile göz içi basıncı arasındaki fark), glokom gelişimi ve ilerlemesi için tutarlı bir risk faktörü olduğunu bulmuştur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kısacası, gözün kan basıncı düşük olduğunda (veya kan damarları dar olduğunda), optik sinir hasarı riski artar.

Vasküler sağlığı iyileştirmek, görme alanını stabilize etmeye yardımcı olabilir. Örneğin, Doppler ultrason kullanan çalışmalar, göz arterlerindeki daha yavaş kan akışını, glokomda daha hızlı görme alanı kaybı ile ilişkilendirmiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bu da, bu küçük damarları tıkayan veya daraltan her ne olursa olsun – ister sistemik ateroskleroz ister kan basıncındaki ani yükselişler ve düşüşler olsun – görme kaybını hızlandırabileceğini düşündürmektedir. Buna karşılık, arterleri açık tutmak (sağlıklı lipidler ve kan basıncı aracılığıyla) optik sinir perfüzyonunu korumaya yardımcı olur. Pratik anlamda, kolesterol, kan basıncı ve kan şekerini kontrol eden hastalar genellikle daha stabil glokoma sahiptir. Hatta bir uzun dönemli çalışma, göz arterlerinde daha düşük kan akışı olan glokom hastalarının, daha sağlıklı akışı olanlara göre daha hızlı kötüleşme eğiliminde olduğunu göstermiştir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ayrıca, sistemik risk faktörlerini yönetmek, glokom hastalarının eğilimli olduğu kardiyovasküler hastalıklara karşı da koruma sağlar. Glokomlu hastaların önümüzdeki yıllarda kalp hastalığı geliştirme olasılığı daha yüksektir (www.nature.com) ve sağlıklı bir yaşam tarzı veya hipertansiyon, yüksek kolesterol veya diyabet tedavisi bu riski azaltacaktır. Örneğin, Birleşik Krallık Biobank çalışmasında, glokom hastalarının 9 yıl içinde büyük bir kalp rahatsızlığı geçirme olasılığı yaklaşık %19 daha yüksekti, ancak glokomu olan ve sağlıklı alışkanlıklar (diyet, egzersiz, sigara içmeme) uygulayanlar bu riski önemli ölçüde azalttı (www.nature.com). Kalbe binen yükü azaltmak genellikle gözler de dahil olmak üzere vücuttaki kan akışını iyileştirmek anlamına gelir.

Özetle, daha iyi lipid profilleri ve genel vasküler sağlığı hedeflemek kazan-kazan bir durumdur. LDL, non–HDL ve ApoB hedeflerine ulaşmak sadece anevrizma ve kalp krizi riskini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda optik sinirin ihtiyaç duyduğu kanı almasını da sağlayabilir. Glokomun ana tedavisi göz içi basıncını düşürmek olsa da, aterojenik lipidleri kontrol etmek yalnızca yardımcı olabilir. Hastalar genellikle kolesterol ve kan basıncı kontrol altına alındığında, göz doktorlarının her muayenede daha stabil görme alanları gördüğünü fark ederler.

Neler Yapabilirsiniz

• Doğru testleri yaptırın. Rutin bir lipid paneli (total, HDL, LDL, TG) iyi bir başlangıçtır. Non–HDL kolesterolü kendiniz hesaplayabilirsiniz (total eksi HDL). Yüksek LDL veya başka riskleriniz varsa doktorunuzdan bir ApoB kan testi isteyin; bu günümüzde genellikle sipariş edilebilir ve sigorta kapsamında karşılanabilir. Bağlam olarak, yüksek riskli hastalar için çok muhafazakar hedefler ApoB <60–70 mg/dL; non–HDL <85–100 mg/dL; ve LDL <55–70 mg/dL'dir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genel risk daha düşükse, daha az katı hedefler geçerlidir. Daha yüksek değerlerle başlasanız bile, bu kılavuzlara doğru çalışmanın arterler için kanıtlanmış faydaları vardır.

• Sonuçları akıllıca yorumlayın. ApoB veya non–HDL'niz LDL'ye kıyasla orantısız derecede yüksekse, bunu ciddiye alın. Örneğin, bazı kişilerde “normal” LDL-C olmasına rağmen yüksek ApoB bulunur, çünkü LDL parçacıkları küçük ve çok sayıdadır; bu fark edilmeyen bir risktir. Doktorunuz tedavi seçerken en yüksek risk belirtecini dikkate alacaktır. Birçok doktor artık statinler veya diğer ilaçları kullanarak LDL ve non–HDL'yi düşürmektedir, bu da ApoB'yi de düşürecektir (tüm aterojenik parçacıklar tedavi ile azaldığı için).

• Yaşam tarzına odaklanın. Diyet, egzersiz ve alışkanlıklar önemlidir. Kalp-sağlıklı bir diyet (Akdeniz diyeti, doymuş yağ ve şeker oranı düşük) tüm lipid değerlerini iyileştirebilir. Balık, kuruyemiş, sebze ve tam tahıllar açısından zengin, tereyağı yerine zeytinyağı kullanılan bir diyet, HDL'yi artırma ve LDL/ApoB'yi düşürme eğilimindedir. Sigarayı bırakmak ve sağlıklı bir kiloyu korumak da HDL'yi (iyi kolesterol) yükseltir ve trigliseritleri düşürür. Büyük bir çalışmada, en sağlıklı yaşam tarzına sahip katılımcıların, en az sağlıklı alışkanlıklara sahip olanlara kıyasla glokom riski yarı yarıya düşüktü (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Kan akışını ve basıncını izleyin. Kan basıncı için rutin kontrollerinizi sürdürün. Gece düşük kan basıncı (noktürnal hipotansiyon) glokom için bir sorun olabilir, bu nedenle basınçlarınızın çok fazla düşmediğinden emin olun (doktorunuz bu konuda tavsiyede bulunabilir). Glokomlu bazı hastalar oküler perfüzyonlarını izler; yeterince sıvı almak ve kan basıncındaki ani düşüşlerden kaçınmak (örn. ilaçlardan veya dehidrasyondan kaynaklanan) gibi basit şeyler mantıklıdır.

• Göz doktorunuzla işbirliği yapın. Göz doktorunuza kolesterol ve kan basıncı durumunuzu bildirin. Yüksek LDL veya ApoB'niz varsa, tedaviyi yoğunlaştırmanın (diyet, statin vb.) göz sağlığınıza da nasıl yardımcı olabileceğini tartışın. Görme alanı testlerinizi paylaşın ve herhangi bir vasküler sorunu belirtin – bazen bir göz doktoru ve birinci basamak doktoru, LDL veya ApoB gibi hedeflerin yeterince agresif olduğundan emin olmak için koordineli çalışabilir.

Kısacası, glokom bakımını kalp bakımıyla birlikte düşünün. Rafine lipid testleri (non–HDL, ApoB) kullanmak, tek başına LDL'nin gözden kaçırabileceği gizli riskleri ortaya çıkarmaya yardımcı olur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kalp-sağlıklı lipid hedeflerine ulaşmak, felç veya kalp krizi olasılığını azaltmakla kalmaz, aynı zamanda optik sinirin iyi perfüze olmasını da sağlar. Kan damarları açık ve basınçlar stabil olduğunda, glokom daha yavaş ilerleme eğilimindedir ve görme alanlarını korur. Bu hedeflere ulaşmak için doktorlarınızla yakın çalışın – vasküler sağlığa dikkat etmek, kalbiniz kadar gözlerinize de yardımcı olabilir.

Referanslar: Kolesterolü glokomla ilişkilendiren çalışmalar arasında genel kolesterol analizleri (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), glokomda vasküler görüntüleme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ve büyük kohort analizleri (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com) bulunmaktadır. Uzman derlemeleri, ApoB ve non–HDL'nin parçacık sayısını ve riski nasıl yakaladığını açıklar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). İlgili kardiyoloji kılavuzları ve konsensüs belgeleri tedavi eşiklerini verir (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Her bir kaynakla ilgili ayrıntılar için satır içi bağlantılara bakın).

.