Selektiv lasertrabekuloplastik i tiden med receptfria blodförtunnande medel: Hyfema och IOP-spikar

Selektiv lasertrabekuloplastik (SLT) och Argonlasertrabekuloplastik (ALT) är laserbehandlingar som används för att sänka ögontrycket vid glaukom. SLT använder en kort, lågenergilaserpuls för att endast rikta in sig på de pigmenterade cellerna i ögats dräneringsnätverk (trabekelverket) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), medan ALT (äldre teknik) använder en högrenergilaser som kan orsaka mer vävnadsskada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Båda är i allmänhet säkra öppenvårdsprocedurer. På senare år tar dock många patienter receptfria (OTC) ”blodförtunnande” kosttillskott eller mediciner (som lågdos-aspirin, fiskolja, vitamin E, ginkgo biloba, etc.) för hjärthälsa eller allmänt välbefinnande. Patienter frågar ofta om dessa kosttillskott kan öka risken för blödnings- eller tryckkomplikationer efter SLT/ALT. Denna artikel granskar bevisen. Vi förklarar hyfema (blödning inuti ögats främre del) och övergående toppar i intraokulärt tryck (IOP), och hur (om alls) antikoagulerande tillskott kan påverka deras förekomst eller svårighetsgrad. Vi diskuterar även riskfaktorer, vad man ska berätta för patienter före lasern, och hur läkare övervakar och behandlar dessa komplikationer efter proceduren.

Hur lasertrabekuloplastik fungerar

SLT och ALT syftar till att förbättra vätskedräneringen från ögat för att sänka trycket. Vid ALT orsakar argonlasern synliga brännskador och ärrbildning på trabekelverket, vilket kan bidra till att öppna närliggande dräneringskanaler men orsakar också ofta inflammation och kortvariga tryckstegringar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, som utvecklades senare, använder mycket korta pulser som selektivt värmer upp endast de pigmenterade cellerna i nätverket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Detta utlöser ett biologiskt svar (frisättning av cytokiner som interleukiner och en förändring i lokala celler) som hjälper till att rensa bort skräp och förbättra avflödet, utan permanent ärrbildning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eftersom SLT är skonsammare (ungefär 1% av energin från ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), har den vanligtvis färre biverkningar som långvarig inflammation. Båda metoderna används fortfarande, även om SLT är mer populär idag på grund av dess säkerhet och repeterbarhet. Efter lasern tar patienterna fortfarande mediciner vid behov, men SLT gör det ofta möjligt för vissa att minska sina ögondroppar.

Blödning i ögat (Hyfema) efter lasertrabekuloplastik

En hyfema är blod i ögats främre kammare (det vätskefyllda utrymmet mellan hornhinnan och regnbågshinnan). Det kan uppstå om blodkärl i kammarvinkeln eller iris skadas. Efter lasertrabekuloplastik är signifikant hyfema mycket sällsynt. Faktum är att den publicerade litteraturen endast dokumenterar två bekräftade fall av hyfema efter SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I ett fall utvecklade en 77-årig patient som använde icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) (orala smärtstillande medel och antiinflammatoriska ögondroppar) en hyfema tre dagar efter SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I det andra rapporterade fallet uppstod en liten blödning under SLT-proceduren, men den försvann av sig själv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Viktigt är att inga fall av hyfema efter ALT har rapporterats (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa enskilda rapporter antyder att SLT eller ALT i de flesta fall inte kommer att orsaka någon synlig eller skadlig blödning. Om en liten mikroblödning uppstår i trabekelverket, läcker den vanligtvis inte in i kammaren.

Bristen på data om kosttillskott innebär att vi bara kan spekulera. Det är mekanistiskt troligt att blodförtunnande medel skulle kunna få även ett litet kärl att blöda längre. Under lasertrabekuloplastik kan energi ibland skada små blodkärl i trabekelverket eller Schlemms kanal (vätskedräneringskanalen). Om en patient tar starka trombocythämmande eller antikoagulerande mediciner, kan även en liten skada blöda mer än vanligt. Det blodet eller koaglet skulle teoretiskt kunna blockera trabekelverket och höja IOP (ett fenomen som ses som ”ghost cell”-glaukom i andra sammanhang). Men eftersom dokumenterade hyfemafall är så ovanliga, är en sådan effekt av kosttillskott sannolikt minimal i praktiken.

Som jämförelse ger studier av rutinmässiga ögonoperationer viss vägledning. En stor glaukomkirurgistudie fann att patienter som tog lågdos-aspirin hade mer milda blodfläckar (hyfema) efteråt, men det påverkade inte den långsiktiga tryckkontrollen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Faktum är att författarna drog slutsatsen att aspirin är säkert att fortsätta med under glaukomkirurgi, medan warfarin (ett starkt antikoagulant) orsakade allvarligare blödningar (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vid kataraktkirurgi och näthinneingrepp rekommenderar experter i allmänhet att man fortsätter med lågdos-aspirin eller liknande medel, eftersom risken för koagulering ofta är större än den lilla risken för blödning. På liknande sätt avbryter de flesta ögonläkare inte rutinmässigt blodförtunnande kosttillskott eller aspirin före SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (I riktlinjer för ögonkirurgi listas SLT bland procedurer där det är acceptabelt att fortsätta med blodförtunnande medel (eyewiki.org).) Huvudpoängen är att vid rutinmässig SLT/ALT hos en patient med öppenvinkelglaukom, anses kortvarig användning av lågdos-aspirin eller fiskolja vanligtvis inte vara en kontraindikation. Men varje fall individualiseras: om en patient tar potenta antikoagulantia (som warfarin, DOACs eller dubbel trombocythämmande behandling), kommer läkaren att väga risken för allvarlig blödning mot risken för koagel mer noggrant.

Övergående IOP-spikar efter lasertrabekuloplastik

Det är välkänt att tillfälliga tryckstegringar kan uppstå efter lasertrabekuloplastik. De flesta av dessa IOP-spikar inträffar inom de första 1–24 timmarna. I kliniska studier är sådana spikar ovanliga. Till exempel rapporterade en viktig FDA-studie av SLT en spik (en höjning med flera mmHg) i cirka 6% av ögonen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En översikt från 2016 fann liknande siffror: ungefär 4–5% av ögonen hade en kortvarig tryckstegring efter SLT (jämfört med cirka 3–4% efter ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessa spikar är vanligtvis övergående (återgår ofta inom några timmar eller dagar) och är inte ihållande.

Riskfaktorer för en IOP-stegring efter laser inkluderar kraftig pigmentering eller skräp i dräneringsvinkeln, tidigare trauma eller befintliga vinkeltillstånd. Till exempel har patienter med pigmentspridningssyndrom (många pigmentflagor i kammarvinkeln) visat mycket större spikar – en fallserie rapporterade tryckhopp till 30–46 mmHg efter SLT hos pigmenterade glaukompatienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Å andra sidan uppvisar rutinfall av primärt öppenvinkelglaukom normalt endast minimala tryckstegringar. Den exakta orsaken till dessa spikar efter laser är inte helt klarlagd, men man tror att det beror på att skräp eller pigment tillfälligt blockerar utflödet och/eller en kortvarig inflammatorisk reaktion.

Kan blodförtunnande medel förvärra en tryckspik? Återigen finns det lite direkta bevis. De flesta tryckspikar efter SLT verkar vara orelaterade till blödning – de uppstår även hos patienter som inte tar blodförtunnande medel, troligen på grund av frisättning av skräp eller en mild inflammatorisk reaktion. Om en mikrohyfema skulle uppstå, skulle blodceller eller koagel i avflödet säkerligen kunna förvärra blockeringen tillfälligt. Men eftersom faktisk blödning är så sällsynt, förväntas rutinmässiga kosttillskott inte dramatiskt ändra risken för en IOP-spik. Det är värt att notera att trycksänkande ögondroppar eller oral medicinering i samband med laserbehandling har visat sig minska dessa spikar. Till exempel sänkte profylaktiska droppar som brimonidin eller apraclonidin, givna före/efter SLT, risken för en ≥10 mmHg spik med cirka 80–95% i studier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denna praxis är viktigare än att oroa sig för kosttillskott.

Blodförtunnande kosttillskott: Vilka och vad de gör

”Blodförtunnande” kosttillskott finns i många former. Vanliga exempel inkluderar omega-3 fiskolja, vitamin E, ginkgo biloba, vitlöksextrakt och andra som gurkmeja/curcumin eller ingefära. Dessa ämnen anses minska trombocyternas klibbighet eller något förlänga koagulationstiden. I de flesta fall är deras effekt mild. Till exempel visar forskning att standard ginkgoextrakt i stort sett har ingen mätbar effekt på trombocyter eller koagulationstid i kliniska studier (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Likaså har högkvalitativa studier av fiskolja visat att fortsatt användning av fiskolja kring operation inte ökar faktiska blödnings- eller transfusionshastigheter (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Med andra ord, medan fiskolja biokemiskt kan påverka trombocyter, var den faktiska kirurgiska blödningen i verkligheten inte högre hos patienter som tog fiskolja.

Däremot är mediciner som receptbelagd aspirin, klopidogrel eller warfarin starkare antikoagulantia. Om en patient tar dessa, behövs särskild försiktighet. NSAID (som ibuprofen) hämmar också trombocytfunktionen milt. Smart nog, i ett hyfemafall efter SLT, noterades patientens användning av NSAID som en möjlig orsak (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Om en patient använder något potent blodförtunnande medel (även örtbaserade i höga doser), kan läkaren råda att avbryta det några dagar före SLT som en försiktighetsåtgärd, bara för att vara på den säkra sidan. Men för de flesta receptfria kosttillskott i normala doser tyder bevisen på att de inte signifikant ökar blödningsrisken vid ögonprocedurer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Vid rådgivning före proceduren bör läkare fråga patienter om alla kosttillskott och mediciner. Om patienten tar aspirin eller receptbelagda blodförtunnande medel, är en diskussion med deras primärläkare eller kardiolog befogad. Ofta är svaret att för en relativt lågrisk-laser som SLT (särskilt om den utförs över 360° i ett öga), kan dessa mediciner fortsättas. För warfarin eller DOACs kan risken med att avbryta dem (t.ex. stroke) överväga en liten extra risk för ögonblödning. Läkaren kommer att anpassa rådgivningen: till exempel råder vissa kirurger att avbryta högdos vitamin E eller örtbaserade blodförtunnande medel 1 vecka före en ögonoperation, men detta är främst en försiktighetsåtgärd.

Riskbedömning och planering före laserbehandling

Före SLT/ALT kommer ögonläkaren att utvärdera riskfaktorer i varje öga. Ögon med onormala blodkärl eller inflammation har högre risk. Till exempel är aktiv iris- eller kammarvinkelsneovaskularisering (som kan förekomma vid diabetisk eller retinal venocklusion-glaukom) en kontraindikation: sådana ögon blöder lätt, och SLT skulle sannolikt framkalla en stor hyfema. I dessa fall väljs istället andra behandlingar (som injektioner eller kirurgi). Likaså kan ögon med mycket trånga vinklar eller vinkelrecession (från trauma) bete sig annorlunda. Vid rutinmässiga öppenvinkelglaukom, om en patient tar antikoagulantia eller trombocythämmande medel, kommer läkaren att notera detta. Lågdos-aspirin fortsätts vanligtvis, men dubbel trombocythämmande behandling (aspirin+klopidogrel) eller warfarin kan föranleda ytterligare diskussion.

En annan faktor är graden av vinkelpigmentering. Om vinkeln är kraftigt pigmenterad (ses vid undersökning som mörk pigmentering eller pseudoexfoliationsmaterial), kan vissa kirurger initialt behandla endast 180° av vinkeln och sedan följa ögat närmare, istället för att göra en full 360° laserbehandling på en gång. Detta kan begränsa eventuella akuta reaktioner. De flesta läkare utför dock alla 360° i en session och övervakar noggrant efteråt. I alla fall bör patienter informeras före lasern att en liten mängd blod i ögat eller en tillfällig tryckstegring är möjlig, och vanligtvis inte allvarlig. De bör instrueras om varningssignaler (som plötslig synförlust eller smärta) som skulle kräva omedelbar vård.

Sammanfattningsvis innebär riskstratifiering att identifiera: (1) patienter som tar starka antikoagulantia eller har blödningsrubbningar, (2) ögon med onormala kärl eller inflammation, och (3) tekniska faktorer (vinkelpigment, tidigare operationer). Rådgiv patienter i enlighet med detta: till exempel, ”Eftersom du tar aspirin kan vi fortfarande utföra SLT, men vi kommer att övervaka noggrant. Din blödningsrisk är fortfarande mycket låg.” Nyckeln är en informerad diskussion om mycket små risker.

Efter laserbehandling: Övervakning och hantering

Omedelbart efter laser: Efter SLT eller ALT applicerar läkaren vanligtvis antiinflammatoriska ögondroppar (steroider eller NSAID) och kan ge en snabbverkande trycksänkande droppe (som apraclonidin eller brimonidin) före eller direkt efter lasern. Detta hjälper till att förhindra en akut IOP-stegring. Patienten hålls vanligtvis på mottagningen en kort stund. Många kirurger mäter ögontrycket cirka en timme efter proceduren för att kontrollera eventuella omedelbara spikar. I praktiken har endast några få procent av patienterna en signifikant stegring; om trycket är måttligt förhöjt (till exempel 6–10 mmHg över baslinjen) efter 1 timme, kan en läkare lägga till fler droppar eller till och med ge en kort kur med tabletter som acetazolamid för att sänka det. Om trycket är farligt högt (ofta definierat som över cirka 30–35 mmHg, eller om patienten har symtom), ges starkare behandling omedelbart.

Uppföljning nästa dag och på kort sikt: Patienter ses vanligtvis nästa dag eller inom några dagar för att kontrollera ögat igen. Läkaren kommer att titta in i ögats främre del med en spaltlampa för att se eventuell blödning eller inflammation, och kommer att mäta IOP igen. Ett mycket litet antal ögon kan vid denna tidpunkt visa en övergående skiktning av röda blodkroppar (en mikrohyfema). För de flesta patienter kräver detta ingen särskild behandling utöver att fortsätta med steroiddroppar för att minska inflammationen. Ögontrycket övervakas; om det är några punkter högt kan mer medicin läggas till. En vecka efter operationen har eventuell mindre rodnad eller celler vanligtvis försvunnit, och laserns slutgiltiga trycksänkande effekt etablerar sig.

Hantera hyfema: Om en märkbar mängd blod skulle finnas, tillämpas standardvården för hyfema. Detta inkluderar att patienten vilar med huvudet höjt, använder ett ögonskydd för att undvika gnuggning, applicerar steroiddroppar oftare för att begränsa inflammation, och eventuellt ögonlappar. Aspirin eller NSAID stoppas under eventuell blödning. Om IOP är förhöjt på grund av blodet (eftersom röda blodkroppar täpper till dräneringen), används glaukomögondroppar eller oral medicinering för att kontrollera trycket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (I extrema fall efter trauma använder läkare propplösande läkemedel, men detta behövs nästan aldrig efter SLT.) En stor eller icke-rensande hyfema är ytterst osannolik med SLT, men om det skulle hända, skulle läkaren hantera det mycket likt vilken postoperativ blödning som helst. I rapporterade SLT-fall löste den lilla hyfeman sig själv utan synförlust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hantera IOP-spikar: För tryckspikar har de flesta ögonläkare en ”tröskel” för intervention. En måttlig stegring (till exempel 5–10 mmHg över patientens vanliga nivå) kan bara observeras eller behandlas med en extra droppe. En högre spik (över ~15–20 mmHg över baslinjen eller ett absolut tryck upp till 30-talet) tas på större allvar. I dessa fall kan omedelbara åtgärder inkludera (utöver droppar) orala karbanhydrashämmare (som acetazolamid) eller till och med inläggning för trycksänkande mediciner. Målet är att skydda synnerven från skada. Efter första dagen kommer eventuella trycktoppar sannolikt att avta med behandling. Vid längre uppföljning (veckor till månader) bedömer läkaren laserns övergripande framgång med att sänka IOP och justerar ögonmediciner därefter.

Protokollsammanfattning: I huvudsak är post-laserprotokollet: kontrollera IOP ~1–2 timmar efter lasern, kontrollera igen nästa dag, och uppföljning efter cirka en vecka och en månad. Under dessa besök skulle alla synhotande problem – såsom okontrollerat tryck eller en stor blödning – behandlas skyndsamt. Om en hyfema eller spik uppstår, hålls patienten under noggrann observation tills den löser sig. Till exempel konstaterar en konsensusriktlinje att SLT vanligtvis utförs utan att avbryta blodförtunnande medel (eyewiki.org), men råder till försiktigt tryck/förband efteråt vid behov för att förhindra sipprande. Läkare varnar också patienter: om du märker ny svår smärta eller synförlust, sök vård utan dröjsmål.

Slutsats

Sammanfattningsvis är lasertrabekuloplastik en mycket säker glaukombehandling med endast sällsynta komplikationer. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Tillgängliga data visar extremt få fall av hyfema efter SLT och inga rapporter efter ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Övergående IOP-spikar inträffar hos endast en liten andel patienter (i storleksordningen 5–6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), särskilt om kammarvinkeln är kraftigt pigmenterad. De mekanistiska farhågorna att blodförtunnande kosttillskott skulle kunna öka dessa risker verkar i stort sett obevisade: till exempel fann en systematisk översikt ingen ökad kirurgisk blödning hos patienter som tog fiskolja (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), och studier av ginkgobladextrakt visade ingen förändring i koagulationsparametrar (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Detta tyder på att vanliga receptfria kosttillskott (och till och med lågdos-aspirin) förmodligen inte signifikant ökar komplikationsfrekvensen för SLT/ALT.

Icke desto mindre kommer läkare att förbli försiktiga. Före proceduren kommer ögonläkaren att granska alla mediciner och kosttillskott. Patienter bör uppge om de tar aspirin, klopidogrel, warfarin/DOACs eller örtbaserade blodförtunnande medel. Läkaren kan råda att pausa mycket potenta medel, men försäkrar ofta patienter att SLT/ALT är lågrisk. Korrekt rådgivning innebär att förklara att minimal blödning eller en kortvarig tryckstegring kan hända, men är vanligtvis ofarlig och behandlingsbar. Efter lasern kontrolleras patientens tryck omgående (ofta inom en timme) och sedan vid uppföljande besök, så att eventuella spikar eller blödningar upptäcks tidigt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vid fall av betydande tryckstegring eller en märkbar hyfema tillämpas standardbehandlingar (trycksänkande läkemedel, ögonvila, steroider) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

För de allra flesta patienter kommer intag av receptfria blodförtunnande kosttillskott inte att förändra resultatet av lasertrabekuloplastik. Som en översikt uttryckte det, orsakar SLT inte märkbar blödning i normala ögon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med noggrann preoperativ bedömning och vaksam postoperativ övervakning kan eventuella sällsynta komplikationer hanteras effektivt. I slutändan uppväger fördelarna med lasern för att sänka ögontrycket i allmänhet långt dessa minimala risker.