Trabeculoplastia Laser Selectivă în Era Anticoagulantelor fără Rețetă: Hifema și Picurile de PIO
Trabeculoplastia Laser Selectivă (SLT) și Trabeculoplastia Laser cu Argon (ALT) sunt tratamente laser utilizate pentru a scădea presiunea intraoculară în glaucom. SLT utilizează un puls laser scurt, de energie redusă, pentru a viza doar celulele pigmentate ale rețelei de drenaj a ochiului (rețeaua trabeculară) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), în timp ce ALT (o tehnologie mai veche) utilizează un laser cu energie mai mare care poate provoca mai multe leziuni tisulare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ambele sunt, în general, proceduri sigure și ambulatorii. Cu toate acestea, în ultimii ani, mulți pacienți iau suplimente sau medicamente „anticoagulante” fără rețetă (OTC) (cum ar fi aspirina în doză mică, uleiul de pește, vitamina E, ginkgo biloba etc.) pentru sănătatea inimii sau bunăstarea generală. Pacienții întreabă adesea dacă aceste suplimente ar putea crește sângerarea sau complicațiile de presiune după SLT/ALT. Acest articol examinează dovezile. Explicăm hifema (sângerare în interiorul părții frontale a ochiului) și creșterile tranzitorii ale presiunii intraoculare (PIO) și modul în care (dacă este cazul) suplimentele anticoagulante ar putea afecta incidența sau severitatea acestora. De asemenea, discutăm factorii de risc, ce să le spunem pacienților înainte de laser și cum medicii monitorizează și tratează aceste complicații după procedură.
Cum funcționează Trabeculoplastia Laser
SLT și ALT urmăresc să îmbunătățească drenajul fluidului din ochi pentru a scădea presiunea. În ALT, laserul cu argon provoacă arsuri vizibile și cicatrici pe rețeaua trabeculară, ceea ce poate contribui la deschiderea canalelor de drenaj din apropiere, dar adesea provoacă și inflamație și creșteri de presiune pe termen scurt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, dezvoltată ulterior, utilizează pulsuri foarte scurte care încălzesc selectiv doar celulele pigmentate din rețea (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru declanșează un răspuns biologic (eliberarea de citokine precum interleukinele și o modificare a celulelor locale) care ajută la curățarea resturilor și la îmbunătățirea drenajului, fără cicatrici permanente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deoarece SLT este mai blândă (aproximativ 1% din energia ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), are, de obicei, mai puține efecte secundare, cum ar fi inflamația prelungită. Ambele metode sunt încă utilizate, deși SLT este mai populară astăzi datorită siguranței și repetabilității sale. După laser, pacienții își iau în continuare medicamentele, dacă este necesar, dar SLT permite adesea unora să își reducă picăturile pentru ochi.
Sângerări în Ochi (Hifema) după Trabeculoplastia Laser
O hifemă este sânge în camera anterioară a ochiului (spațiul umplut cu lichid între cornee și iris). Poate apărea dacă vasele de sânge din unghi sau iris sunt deteriorate. După trabeculoplastia laser, o hifemă semnificativă este foarte rară. De fapt, literatura publicată documentează doar două cazuri confirmate de hifemă după SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-un caz, un pacient de 77 de ani care utiliza medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (analgezice orale și picături oftalmice antiinflamatoare) a dezvoltat o hifemă la trei zile după SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În celălalt caz raportat, o mică sângerare a apărut în timpul procedurii SLT, dar s-a rezolvat de la sine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Important, nu au fost raportate cazuri de hifemă după ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste rapoarte izolate sugerează că, la majoritatea oamenilor, SLT sau ALT nu vor provoca sângerări vizibile sau dăunătoare. Dacă o micro-sângerare minusculă apare în rețea, de obicei nu se scurge în cameră.
Lipsa datelor privind suplimentele înseamnă că putem doar specula. Este plauzibil din punct de vedere mecanic ca agenții de subțiere a sângelui să poată prelungi chiar și o sângerare minusculă a vaselor. În timpul trabeculoplastiei laser, energia poate, ocazional, să lezeze vase de sânge minuscule din rețeaua trabeculară sau canalul Schlemm (canalul de drenaj al fluidului). Dacă un pacient ia medicamente puternice antiplachetare sau anticoagulante, chiar și o leziune mică ar putea sângera mai mult decât de obicei. Acest sânge sau cheag ar putea, teoretic, să blocheze rețeaua și să crească PIO (un fenomen observat ca glaucom cu „celule fantomă” în alte contexte). Cu toate acestea, deoarece hifemele documentate sunt atât de neobișnuite, un astfel de efect al suplimentelor este probabil minim în practică.
Pentru comparație, studiile privind intervențiile chirurgicale oculare de rutină oferă unele indicații. Un studiu amplu privind chirurgia glaucomului a constatat că pacienții care luau aspirină în doză mică au avut, ulterior, mai multe pete ușoare de sânge (hifemă), dar acest lucru nu a afectat controlul presiunii pe termen lung (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De fapt, autorii au concluzionat că aspirina este sigură de continuat în timpul chirurgiei glaucomului, în timp ce warfarina (un anticoagulant puternic) a cauzat sângerări mai grave (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). În chirurgia cataractei și procedurile retiniene, experții recomandă, în general, continuarea aspirinei în doză mică sau a agenților similari, deoarece riscul de coagulare este adesea mai mare decât riscul mic de sângerare. În mod analog, majoritatea medicilor oftalmologi nu opresc în mod obișnuit suplimentele de subțiere a sângelui sau aspirina înainte de SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (În ghidurile de chirurgie oculară, SLT este listată printre procedurile în care continuarea anticoagulantelor este acceptabilă (eyewiki.org).) Punctul cheie este că pentru SLT/ALT de rutină la un pacient cu glaucom cu unghi deschis, utilizarea pe termen scurt a aspirinei în doză mică sau a uleiului de pește nu este, de obicei, considerată o contraindicație. Dar fiecare caz este individualizat: dacă un pacient ia anticoagulante puternice (cum ar fi warfarina, DOAC-uri sau terapie antiplachetară dublă), medicul va evalua mai atent riscul de sângerare gravă versus riscul de cheaguri.
Creșteri Tranzitorii ale PIO după Trabeculoplastia Laser
Este bine cunoscut faptul că creșteri temporare de presiune pot apărea după trabeculoplastia laser. Majoritatea acestor creșteri ale PIO se întâmplă în primele 1-24 de ore. În studiile clinice, astfel de creșteri sunt neobișnuite. De exemplu, un studiu cheie al FDA pentru SLT a raportat o creștere (o elevație de câțiva mmHg) la aproximativ 6% dintre ochi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O revizuire din 2016 a găsit cifre similare: aproximativ 4-5% dintre ochi au avut o creștere de presiune pe termen scurt după SLT (comparativ cu aproximativ 3-4% după ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste creșteri sunt, de obicei, tranzitorii (adesea revenind la normal în câteva ore sau zile) și nu persistă.
Factorii de risc pentru o creștere a PIO post-laser includ pigmentare intensă sau resturi în unghiul de drenaj, traumă anterioară sau afecțiuni preexistente ale unghiului. De exemplu, pacienții cu sindrom de dispersie pigmentară (multe fragmente de pigment în unghi) au prezentat creșteri mult mai mari – o serie de cazuri a raportat presiuni care săreau în intervalul 30-46 mmHg după SLT la pacienții cu glaucom pigmentar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe de altă parte, cazurile de rutină de glaucom primar cu unghi deschis înregistrează, de obicei, doar creșteri minime. Cauza exactă a acestor creșteri după laser nu este pe deplin înțeleasă, dar se crede că provine din resturi sau pigment care blochează temporar drenajul și/sau un răspuns inflamator pe termen scurt.
Ar putea anticoagulantele să înrăutățească o creștere a presiunii? Din nou, există puține dovezi directe. Majoritatea creșterilor de presiune după SLT par să fie fără legătură cu sângerarea – ele apar chiar și la pacienții care nu iau anticoagulante, probabil din cauza eliberării de resturi sau a unei reacții inflamatorii ușoare. Dacă ar apărea o micro-hifemă, orice globule roșii sau cheag în canalul de drenaj ar putea cu siguranță agrava temporar blocajul. Cu toate acestea, deoarece sângerarea reală este atât de rară, nu se așteaptă ca suplimentele de rutină să modifice dramatic riscul unei creșteri a PIO. În mod remarcabil, s-a demonstrat că administrarea de picături pentru ochi sau medicamente orale pentru scăderea presiunii în jurul momentului laserului reduce aceste creșteri. De exemplu, picăturile profilactice precum brimonidina sau apraclonidina administrate înainte/după SLT au redus riscul unei creșteri de ≥10 mmHg cu aproximativ 80-95% în studii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Această practică este mai importantă decât îngrijorarea cu privire la suplimente.
Suplimente pentru Subțierea Sângelui: Care sunt și Ce Fac
Suplimentele „pentru subțierea sângelui” vin sub multe forme. Exemple comune includ uleiul de pește omega-3, vitamina E, ginkgo biloba, extractul de usturoi și altele precum turmericul/curcumina sau ghimbirul. Se crede că aceste substanțe reduc aderența plachetelor sau prelungesc ușor timpul de coagulare. În majoritatea cazurilor, efectul lor este blând. De exemplu, cercetările arată că extractul standard de ginkgo nu are practic niciun efect măsurabil asupra plachetelor sau timpului de coagulare în studiile clinice (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De asemenea, studii de înaltă calitate privind uleiul de pește au constatat că continuarea uleiului de pește în jurul intervenției chirurgicale nu crește sângerarea reală sau ratele de transfuzie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, în timp ce uleiul de pește poate modifica biochimic plachetele, sângerarea chirurgicală în viața reală nu a fost mai mare la pacienții care luau ulei de pește.
În contrast, medicamente precum aspirina pe bază de rețetă, clopidogrelul sau warfarina sunt anticoagulante mai puternice. Dacă un pacient ia aceste medicamente, este necesară o atenție specială. AINS (cum ar fi ibuprofenul) inhibă, de asemenea, ușor funcția plachetară. Inteligent, într-un caz de hifemă după SLT, utilizarea AINS de către pacient a fost notată ca o posibilă cauză (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dacă un pacient utilizează orice anticoagulant puternic (chiar și cele pe bază de plante în doze mari), medicul poate sfătui întreruperea acestuia cu câteva zile înainte de SLT ca măsură de precauție, doar pentru siguranță. Dar pentru majoritatea suplimentelor OTC la doze normale, dovezile sugerează că ele nu cresc semnificativ riscul de sângerare în procedurile oculare (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
În consultul pre-procedural, medicii ar trebui să întrebe pacienții despre toate suplimentele și medicamentele. Dacă pacientul ia aspirină sau anticoagulante pe bază de rețetă, este justificată o discuție cu medicul de familie sau cardiologul său. Adesea, răspunsul este că, pentru un laser cu risc relativ scăzut, cum ar fi SLT (mai ales dacă este efectuat pe 360° într-un singur ochi), aceste medicamente pot fi continuate. Pentru warfarină sau DOAC-uri, riscul de a le opri (de exemplu, accident vascular cerebral) poate depăși un risc mic suplimentar de sângerare oculară. Medicul va adapta sfatul: de exemplu, unii chirurgi recomandă oprirea vitaminei E în doze mari sau a anticoagulantelor pe bază de plante cu 1 săptămână înainte de orice intervenție chirurgicală oculară, dar aceasta este în principal o precauție.
Evaluarea Riscului și Planificarea Pre-Laser
Înainte de SLT/ALT, medicul oftalmolog va evalua factorii de risc pentru fiecare ochi. Ochii cu vase de sânge anormale sau inflamație prezintă un risc mai mare. De exemplu, neovascularizarea activă a irisului sau a unghiului (așa cum poate apărea în glaucomul diabetic sau prin ocluzie de venă retiniană) este o contraindicație: astfel de ochi sângerează ușor, iar SLT ar induce probabil o hifemă mare. În aceste cazuri, se aleg alte tratamente (cum ar fi injecții sau intervenții chirurgicale). De asemenea, ochii cu unghiuri foarte înguste sau recesie de unghi (din cauza traumei) s-ar putea comporta diferit. În glaucoamele cu unghi deschis de rutină, dacă un pacient ia anticoagulante sau antiplachetare, medicul va nota acest lucru. Aspirina în doză mică este, de obicei, continuată, dar terapia antiplachetară dublă (aspirină+clopidogrel) sau warfarina pot necesita o discuție suplimentară.
Un alt factor este gradul de pigmentare a unghiului. Dacă unghiul este puternic pigmentat (văzut la examen ca pigmentare închisă sau material de pseudoexfoliere), unii chirurgi pot trata inițial doar 180° din unghi, apoi monitorizează ochiul mai atent, în loc să efectueze un laser complet de 360° dintr-o dată. Acest lucru poate limita orice reacție acută. Cu toate acestea, majoritatea medicilor fac toți cei 360° într-o singură ședință și monitorizează cu atenție ulterior. În toate cazurile, pacienții ar trebui să fie consiliați înainte de laser că o cantitate mică de sânge în ochi sau o creștere temporară a presiunii este posibilă și, de obicei, nu este gravă. Ei ar trebui să fie instruiți cu privire la semnele de avertizare (cum ar fi pierderea bruscă a vederii sau durerea) care ar necesita îngrijire imediată.
Pe scurt, stratificarea riscului înseamnă identificarea: (1) pacienților care iau anticoagulante puternice sau care au tulburări de coagulare, (2) ochilor cu vase anormale sau inflamație și (3) factorilor tehnici (pigmentul unghiului, intervenții chirurgicale anterioare). Consiliați pacienții în consecință: de exemplu, „Deoarece luați aspirină, putem face în continuare SLT, dar vom monitoriza cu atenție. Riscul dumneavoastră de sângerare este încă foarte scăzut.” Cheia este o discuție informată despre riscuri foarte mici.
După Laser: Monitorizare și Management
Imediat după Laser: După SLT sau ALT, medicul aplică, de obicei, picături oftalmice antiinflamatoare (steroizi sau AINS) și poate administra o picătură cu acțiune rapidă pentru scăderea presiunii (cum ar fi apraclonidina sau brimonidina) înainte sau imediat după laser. Acest lucru ajută la prevenirea unei creșteri acute a PIO. Pacientul este, de obicei, ținut în cabinet pentru o perioadă scurtă de timp. Mulți chirurgi măsoară presiunea intraoculară la aproximativ o oră după procedură pentru a verifica eventualele creșteri imediate. În practică, doar un procent mic de pacienți au o creștere semnificativă; dacă presiunea este moderat crescută (de exemplu, 6-10 mmHg peste nivelul de bază) la 1 oră, un medic poate adăuga mai multe picături sau chiar administra o pastilă pe termen scurt, cum ar fi acetazolamida, pentru a o reduce. Dacă presiunea este periculos de mare (adesea definită ca peste aproximativ 30-35 mmHg, sau dacă pacientul are simptome), se administrează imediat un tratament mai puternic.
Controlul de A Doua Zi și pe Termen Scurt: Pacienții sunt, de obicei, văzuți a doua zi sau în câteva zile pentru a re-verifica ochiul. Medicul va examina partea frontală a ochiului cu o lampă cu fantă pentru a vedea eventuale sângerări sau inflamații și va re-măsura PIO. Un număr foarte mic de ochi pot prezenta o stratificare tranzitorie de celule roșii (o micro-hifemă) în acest moment. Pentru majoritatea pacienților, acest lucru nu necesită niciun tratament special în afară de continuarea picăturilor cu steroizi pentru a reduce inflamația. Presiunea intraoculară este monitorizată; dacă este cu câteva puncte mai mare, se pot adăuga mai multe medicamente. Până la o săptămână post-op, orice roșeață minoră sau celule se curăță, iar efectul final de scădere a presiunii al laserului se stabilizează.
Managementul Hifemei: Dacă este prezentă o cantitate vizibilă de sânge, se aplică îngrijirea standard pentru hifemă. Aceasta include repausul pacientului cu capul ridicat, utilizarea unui protector ocular pentru a evita frecarea, aplicarea mai frecventă de picături cu steroizi pentru a limita inflamația și, eventual, pansamente oculare. Aspirina sau AINS sunt oprite în timpul oricărei sângerări. Dacă PIO este crescută din cauza sângelui (deoarece globulele roșii blochează drenajul), se utilizează picături oftalmice pentru glaucom sau medicamente orale pentru a controla presiunea (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (În cazuri extreme după traumă, medicii utilizează medicamente pentru dizolvarea cheagurilor, dar acest lucru este aproape niciodată necesar după SLT.) O hifemă mare sau care nu se curăță este extrem de puțin probabilă cu SLT, dar dacă s-ar întâmpla, clinicianul ar gestiona-o la fel ca orice sângerare postoperatorie. În cazurile de SLT raportate, hifema mică s-a rezolvat de la sine fără pierderea vederii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Managementul Picurilor de PIO: Pentru creșterile de presiune, majoritatea oftalmologilor au un „prag” pentru intervenție. O creștere modestă (de exemplu, 5-10 mmHg peste nivelul obișnuit al pacientului) poate fi doar monitorizată sau tratată cu o picătură în plus. O creștere mai mare (peste ~15-20 mmHg peste nivelul de bază sau o presiune absolută în anii '30) este luată mai în serios. În aceste cazuri, măsurile imediate ar putea include (pe lângă picături) inhibitori orali de anhidrază carbonică (cum ar fi acetazolamida) sau chiar internarea pentru medicamente de scădere a presiunii. Scopul este de a proteja nervul optic de orice deteriorare. După prima zi, orice creștere bruscă de presiune este probabil să se remită cu tratament. La controalele pe termen lung (săptămâni până la luni), medicul evaluează succesul general al laserului în scăderea PIO și ajustează medicamentele oculare în consecință.
Rezumatul Protocolului: În esență, protocolul post-laser este: verificarea PIO la ~1–2 ore după laser, re-verificarea a doua zi și controale la aproximativ o săptămână și o lună. În timpul acestor vizite, orice problemă care pune în pericol vederea – cum ar fi presiunea necontrolată sau o hemoragie mare – ar fi tratată prompt. Dacă apare o hifemă sau o creștere, pacientul este ținut sub observație atentă până la rezolvare. De exemplu, un ghid de consens notează că SLT se face, de obicei, fără a opri anticoagulantele (eyewiki.org), dar sfătuiește presiune blândă/pansament ulterior, dacă este necesar, pentru a preveni sângerarea. Medicii avertizează, de asemenea, pacienții: dacă observați o durere severă nouă sau pierderea vederii, prezentați-vă fără întârziere.
Concluzie
În concluzie, trabeculoplastia laser este un tratament foarte sigur pentru glaucom cu doar complicații rare. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Datele disponibile arată extrem de puține cazuri de hifemă după SLT și niciun raport după ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Creșterile tranzitorii de PIO apar doar la un procent mic de pacienți (în jur de 5-6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mai ales dacă unghiul este puternic pigmentat. Preocupările mecanice că suplimentele de subțiere a sângelui ar putea crește aceste riscuri par în mare parte nedovedite: de exemplu, o revizuire sistematică nu a găsit un exces de sângerare chirurgicală la pacienții care luau ulei de pește (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), iar studiile cu extract de frunze de ginkgo nu au arătat nicio modificare a parametrilor de coagulare (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Aceasta sugerează că suplimentele OTC comune (și chiar aspirina în doză mică) probabil nu cresc semnificativ ratele de complicații ale SLT/ALT.
Cu toate acestea, medicii vor rămâne precauți. Înainte de procedură, medicul oftalmolog va revizui toate medicamentele și suplimentele. Pacienții ar trebui să declare dacă iau aspirină, clopidogrel, warfarină/DOAC-uri sau anticoagulante pe bază de plante. Medicul poate sfătui întreruperea agenților foarte potenți, dar adesea liniștește pacienții că SLT/ALT prezintă un risc scăzut. O consiliere adecvată înseamnă explicarea faptului că o sângerare minimă sau o creștere de presiune de scurtă durată poate apărea, dar este de obicei inofensivă și tratabilă. După laser, presiunea pacientului este verificată prompt (adesea în decurs de o oră) și apoi la controalele ulterioare, astfel încât orice creșteri sau sângerări să fie depistate din timp (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În cazurile de creștere semnificativă a presiunii sau o hifemă considerabilă, se aplică tratamente standard (medicamente pentru scăderea presiunii, repaus ocular, steroizi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Pentru majoritatea covârșitoare a pacienților, administrarea suplimentelor OTC de subțiere a sângelui nu va schimba rezultatul trabeculoplastiei laser. După cum a subliniat o revizuire, SLT nu provoacă sângerări apreciabile la ochii normali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu o evaluare preoperatorie atentă și o monitorizare postoperatorie vigilentă, orice complicații rare pot fi gestionate eficient. În cele din urmă, beneficiul laserului în scăderea presiunii oculare depășește în general aceste riscuri minime.