Introducere

Multe persoane cu glaucom iau suplimente nutritive pentru a susține sănătatea ochilor. Exemple comune sunt uleiul de pește (acizi grași omega-3), Ginkgo biloba, usturoiul, curcumina (turmericul) și combinații precum Mirtogenol (extract de scoarță de pin plus extract de afine). Aceste suplimente pot avea efecte de subțiere a sângelui prin interferența cu coagularea. Luarea mai multor suplimente simultan (combinarea) poate amplifica aceste efecte. La pacienții cu glaucom, o subțiere prea mare a sângelui poate duce la mai multe hemoragii ale discului optic (mici sângerări pe nervul optic) și la rezultate mai slabe după operația oculară. Acest articol explică modul în care fiecare supliment acționează asupra coagulării sângelui, cum se pot cumula efectele lor și ce pot face pacienții și medicii pentru a gestiona riscul.

Suplimente de Subțiere a Sângelui și Modul Lor de Acțiune

Ulei de pește (Acizi grași Omega-3). Pastilele cu ulei de pește furnizează acizi grași omega-3 (cum ar fi EPA și DHA) care modifică comportamentul plachetelor. Studiile pe animale și cele de laborator arată că omega-3 pot inhibă agregarea plachetară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, acestea fac plachetele mai puțin „lipicioase”, similar cu aspirina în doze mici. Majoritatea studiilor clinice nu au găsit sângerări masive doar din uleiul de pește, dar mai multe rapoarte de caz avertizează asupra problemelor atunci când este combinat cu alte anticoagulante. De exemplu, doze mari de omega-3 la un pacient care lua warfarină (plus aspirină) au fost asociate cu INR (timpi de coagulare) periculos de mare și chiar o hemoragie cerebrală subdurală după o căzătură minoră (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel, uleiul de pește poate contribui la riscul de sângerare, mai ales dacă sunteți sub tratament cu alte anticoagulante.

Ginkgo biloba. Extractul de frunze de ginkgo conține compuși (ginkgolide) care blochează factorul de activare a plachetelor (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest efect subțiază sângele în modelele de laborator și pe animale. Într-un studiu clinic scurt, ginkgo a redus aglomerarea plachetară, deși testele de coagulare de rutină rămân adesea normale. Totuși, multe rapoarte leagă utilizarea ginkgo de sângerări grave atunci când este luat cu alte anticoagulante. Cazurile raportate includ hemoragii oculare spontane (hifemă), sângerări cerebrale și sângerări chirurgicale excesive la persoanele care utilizează ginkgo împreună cu aspirina sau warfarina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fapt, baze de date mari de pacienți arată un risc cu 38% mai mare de sângerări majore atunci când persoanele tratate cu warfarină au luat și ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Din această cauză, ghidurile avertizează împotriva utilizării ginkgo cu orice anticoagulante.

Usturoi. Usturoiul (Allium sativum) conține alicină și molecule înrudite care inhibă plachetele într-un mod dependent de doză (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În termeni practici, consumul de cantități normale de usturoi este, în general, sigur, dar suplimentele de usturoi în doze mari (sau extractele de usturoi maturat) pot reduce măsurabil funcția plachetară. Există rapoarte de cazuri în care usturoiul a crescut INR-ul la pacienții tratați cu warfarină și a cauzat vânătăi sau sângerări uneori (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, un raport de caz a arătat că adăugarea de suplimente de usturoi la warfarină a crescut în mod neașteptat timpul de coagulare (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Per total, efectul antiplachetar al usturoiului este mai slab decât al aspirinei, dar atunci când este combinat cu alți agenți, poate contribui la sângerare.

Curcumină (Turmeric). Curcumina, compusul din turmeric, este un antiinflamator natural suspectat de efecte de subțiere a sângelui. Studiile de laborator arată că curcumina blochează activarea și agregarea plachetară prin interferența cu enzime precum ciclooxigenaza și lipooxigenaza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, curcumina oprește formarea moleculelor care promovează coagularea (cum ar fi tromboxanul) și reduce semnalizarea calciului în plachete (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deși există puține studii ample pe oameni privind riscul de sângerare, efectul antiplachetar al curcuminei este bine documentat la animale și in vitro. Un raport de caz recent a descris, de asemenea, un bărbat de 74 de ani tratat cu clopidogrel și apixaban care a dezvoltat un hematom spontan mare la coapsă la scurt timp după începerea tratamentului cu 1 gram de curcumină pe zi (www.jclinmedcasereports.com) (deși această sursă este un raport de caz, ea evidențiază potențialul de sângerare gravă). Luând în considerare toate aceste date, se sugerează că curcumina poate contribui la sângerare, mai ales în combinație cu alte anticoagulante.

Mirtogenol. Mirtogenol este un supliment format din Pycnogenol (extract de scoarță de pin maritim) plus Mirtoselect (extract de afine). Este adesea comercializat pentru sănătatea ochilor, deoarece poate îmbunătăți fluxul sanguin ocular și reduce presiunea intraoculară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prin stimularea oxidului nitric, Mirtogenol relaxează vasele de sânge și reduce scurgerile capilare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Important, Mirtogenol nu este cunoscut ca un anticoagulant. Ingredientele sale au efecte antioxidante și vasculare, dar nu există dovezi că ar altera funcția plachetară sau coagularea. Cercetările privind Mirtogenol în modele de glaucom arată beneficii din îmbunătățirea fluxului sanguin și reducerea presiunii intraoculare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), fără rapoarte de sângerări excesive. Pe scurt, Mirtogenol nu ar trebui să afecteze riscul de sângerare așa cum o fac celelalte.

Efecte Combinate („Cumulate”) asupra Riscului de Sângerare

Atunci când luați mai mult de un supliment de subțiere a sângelui în același timp, efectele lor se pot cumula sau chiar amplifica reciproc. Fiecare supliment acționează, în general, într-un mod diferit pentru a preveni coagularea. De exemplu, uleiul de pește face membranele plachetare mai puțin pro-coagulante, usturoiul blochează enzimele plachetare, ginkgo blochează semnalizarea PAF, iar curcumina blochează chimia coagulării. În teorie, combinarea lor acționează simultan pe mai multe căi. În practică, combinarea poate acționa ca o însumare a efectelor lor individuale – uneori mai mult, uneori sinergic mai mult.

Există cazuri care ilustrează acest risc. Un caz de chirurgie cardiacă a implicat un pacient care lua atât ulei de pește, cât și usturoi și care a dezvoltat o sângerare difuză în ciuda testelor standard normale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În acest exemplu, întreruperea tuturor medicamentelor, cu excepția acestor suplimente, nu a prevenit sângerarea excesivă; chirurgii au trebuit să administreze transfuzii de plachete. Un alt raport povestește despre un pacient care a sângerat puternic sub tratament cu aspirină și warfarină după adăugarea unei doze mari de ulei de pește (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În termeni de laborator, un studiu vechi (pe voluntari sănătoși) a constatat că aspirina singură a prelungit timpul de sângerare cu ~34%, uleiul de pește singur cu ~9%, dar împreună au prelungit timpul de sângerare cu ~78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Acesta este un studiu specific, dar în general arată cum două anticoagulante ușoare împreună au avut un efect mult mai mare.)

În concluzie, luarea mai multor suplimente cu efecte antiplachetare poate crește semnificativ riscul de sângerare. În termeni farmacodinamici, aceste combinații au adesea acțiuni aditive (reducând coagularea din unghiuri diferite), iar uneori pot avea chiar efecte sinergice atunci când un supliment amplifică acțiunea altuia. Concluzia pentru pacienți este că „combinarea” ar trebui tratată ca o doză suplimentară de aspirină: poate duce la vânătăi mai ușoare, sângerări nazale sau hemoragii oculare.

Interacțiuni cu Anticoagulantele Prescrise

Combinarea suplimentelor este deosebit de riscantă dacă luați și anticoagulante prescrise. Multe medicamente anticoagulante acționează în moduri diferite, dar adăugarea de suplimente poate multiplica efectul. De exemplu, doza de warfarină este adesea monitorizată prin INR. Studiile au documentat pacienți al căror INR a crescut dramatic după începerea suplimentelor precum ginkgo, usturoi sau ulei de pește (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-o analiză a fișelor medicale, persoanele tratate cu warfarină plus ginkgo au avut un risc de sângerare cu 38% mai mare decât persoanele tratate doar cu warfarină (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un alt raport a constatat că adăugarea de ulei de pește (omega-3) la warfarină (și aspirină) a produs niveluri periculos de ridicate de INR, ducând la sângerări cerebrale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Chiar și cu anticoagulantele mai noi (cum ar fi inhibitorii Factorului Xa), se aplică o precauție similară. Suplimentele pot altera enzimele intestinale sau funcția plachetară, făcând nivelurile medicamentelor imprevizibile. De exemplu, un studiu pe șobolani a arătat că curcumina a crescut expunerea organismului la clopidogrel (un medicament plachetar) cu ~1.6 ori (www.jclinmedcasereports.com). Deși datele umane sunt limitate, efectul combinat de subțiere a sângelui este clar. În practică, medicii adesea sfătuiesc împotriva combinării suplimentelor pe bază de plante cu anticoagulantele prescrise fără o monitorizare strictă. Dacă luați warfarină sau un DOAC, adăugarea de ulei de pește, ginkgo, usturoi, curcumină sau suplimente similare v-ar putea împinge într-un interval periculos de sângerare.

Efecte asupra Glaucomului: Hemoragii ale Discului și Chirurgie

Glaucomul deteriorează deja nervul optic, iar hemoragiile discului (mici pete de sângerare pe discul optic) semnalează o agravare a bolii. Studiile au legat hemoragiile discului de o pierdere vizuală mai rapidă. În special, utilizarea anticoagulantelor poate afecta hemoragiile discului. Un studiu pe termen lung a constatat că pacienții cu glaucom care luau aspirină au avut mai mult de dublu față de rata de hemoragii ale discului optic comparativ cu cei care nu luau aspirină (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru sugerează că orice agent care subțiază sângele (inclusiv suplimentele) ar putea crește în mod similar frecvența hemoragiilor. În acel studiu, hemoragiile discului au apărut de obicei atunci când presiunea oculară era mai scăzută decât de obicei (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), sugerând că fragilitatea vasculară joacă un rol.

Prin contrast, o analiză mai recentă a constatat că pacienții sub tratament cu medicamente antiplachetare/anticoagulante au avut o progresie a glaucomului mai lentă la limită după o hemoragie a discului decât cei fără – o constatare curioasă (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru nu este pe deplin înțeles, dar ar putea reflecta faptul că o circulație generală mai bună ar putea compensa unele daune pentru o perioadă. În orice caz, principala preocupare rămâne că sângerarea suplimentară (evidentă clinic sau microscopică) poate dăuna potențial nervului optic. În chirurgia glaucomului (trabeculectomie sau proceduri de șunt), sângerarea suplimentară poate încețoșa vederea chirurgului și afecta vindecarea. Deși un studiu din 2022 privind operațiile de glaucom nu a găsit o creștere clară a evenimentelor de sângerare severă doar din medicamentele antiplachetare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), chirurgii procedează în continuare cu prudență. Chiar și sângerările minore pot duce la hematoame sau cicatrizare a locului chirurgical.

Din cauza acestor riscuri, managementul preoperator include adesea întreruperea suplimentelor. Chirurgii oftalmologi recomandă, în general, întreruperea oricăror suplimente (și medicamente) anticoagulante cu cel puțin 1-2 săptămâni înainte de operația oculară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceasta reflectă practica standard pentru aspirină sau warfarină. De exemplu, un ghid clinic afirmă că produsele naturale cu acțiune de subțiere a sângelui ar trebui întrerupte cu 2-3 săptămâni înainte de o intervenție chirurgicală electivă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). („Electivă” înseamnă o operație de glaucom planificată, nu una de urgență.) Dacă operația nu poate aștepta, medicii trebuie să fie pregătiți cu măsuri precum transfuzii de plachete.

Lista de Verificare pentru Siguranța Pacientului

Pentru a gestiona aceste riscuri, pacienții și medicii pot utiliza o listă simplă de verificare:**

• Spuneți medicului dumneavoastră totul. La fiecare vizită, enumerați toate suplimentele, ierburile, vitaminele și produsele „naturale” pe care le luați, nu doar rețetele. Mulți pacienți uită să le menționeze. (Un sondaj a constatat că majoritatea pacienților chirurgicali folosesc suplimente pe bază de plante, dar adesea nu le raportează (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) În special, menționați uleiul de pește, usturoiul, ginkgo, curcumina, ghimbirul și orice „cocktailuri” pentru glaucom, cum ar fi Mirtogenol. Dacă luați aspirină, warfarină, clopidogrel sau alte anticoagulante, acest lucru este și mai important, deoarece daunele apar adesea din amestecare. Într-un studiu amplu Medicare, combinațiile cel mai des asociate cu sângerările au fost ginkgo, usturoi sau ginseng luate cu aspirină, warfarină, ticlopidină etc. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Revizuiți doza și necesitatea. Discutați cu medicul dumneavoastră de ce luați fiecare supliment și dacă este cu adevărat necesar. De exemplu, dacă luați ulei de pește pentru sănătatea inimii, dar luați și o statină sau aspirină pe bază de rețetă, medicul dumneavoastră poate ajusta terapia în loc să riște o subțiere excesivă. În mod similar, dacă nu luați anticoagulante, dar aveți tensiune arterială scăzută, chiar și doza normală de omega-3 ar putea necesita reconsiderare.

• Întrerupeți înainte de operație. Dacă urmează să aveți orice procedură oculară (chiar și iridotomie laser sau operație de cataractă), întrebați oftalmologul ce suplimente să întrerupeți și când. Ca regulă generală, întrerupeți orice suplimente cunoscute de subțiere a sângelui cu aproximativ 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală planificată (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acesta include doze mari de omega-3, doze mari de usturoi, ginkgo, curcumină și altele. (Pentru procedurile minore care nu implică tăierea țesuturilor, cum ar fi anumite intervenții chirurgicale cu laser, medicul dumneavoastră vă poate permite să continuați unele, dar verificați întotdeauna mai întâi.) Notați-o pe lista de verificare și respectați programul – omisiunea acestui pas poate cauza sângerări neașteptate în sala de operație.

• Monitorizați semnele de sângerare. În timp ce luați mai mulți agenți, acordați atenție oricărei sângerări neobișnuite: vânătăi ușoare, sângerări gingivale, sângerări menstruale abundente, sângerări nazale sau lăcrimare excesivă/sânge într-un ochi (hifemă). Chiar și sângerări mici ale gingiilor sau vânătăi mai mari ar putea fi un avertisment. Dacă observați aceste semne, spuneți imediat medicului dumneavoastră. Medicul dumneavoastră poate solicita analize de laborator (cum ar fi INR dacă utilizați warfarină, sau teste de funcție plachetară) pentru a evalua dacă sângele dumneavoastră este prea subțire.

• Coordonați îngrijirea. Asigurați-vă că toți medicii și farmaciștii dumneavoastră știu despre suplimente. De exemplu, dacă cardiologul dumneavoastră prescrie clopidogrel sau efectuează o stentare în timp ce luați suplimente, el sau ea trebuie să știe. Un farmacist sau un medic primar poate adesea avertiza cu privire la interacțiuni (de exemplu, clinicile de warfarină monitorizează INR-ul mai atent dacă începeți noi plante medicinale). Păstrați o listă actualizată de medicamente (și suplimente) și aduceți-o la programări.

• Ajustați dacă este necesar. Uneori, cea mai sigură alegere este pur și simplu întreruperea suplimentelor suplimentare. De exemplu, dacă urmează o nouă intervenție chirurgicală, nu începeți nicio nouă plantă medicinală de subțiere a sângelui până după recuperare. După operație, medicul dumneavoastră vă poate sfătui dacă și când să le reintroduceți. Chiar dacă presiunea oculară sau glaucomul rămân o preocupare, este mai bine să evitați riscurile de sângerare până la finalizarea vindecării.

Concluzie

Suplimentele alimentare precum uleiul de pește, ginkgo, usturoiul și curcumina pot oferi beneficii pentru sănătate, dar acționează ca anticoagulante naturale. Utilizarea mai multor suplimente împreună sau cu anticoagulante prescrise poate cumula aceste efecte și crește riscul de sângerare. La pacienții cu glaucom, aceasta înseamnă o șansă mai mare de hemoragii ale discului optic și condiții chirurgicale mai dificile. Nu există o formulă simplă pentru a determina cât de mult crește fiecare combinație riscul de sângerare, dar cazurile arată efecte dramatice. Cea mai sigură abordare este comunicarea deschisă: spuneți întotdeauna medicului dumneavoastră despre toate suplimentele, mai ales înainte de operație sau dacă sângerați ușor. Dumneavoastră și echipa dumneavoastră de îngrijire puteți cântări apoi beneficiile și riscurile fiecărui agent. Cu precauție și planificare (întrerupeți suplimentele înainte de proceduri, monitorizați analizele etc.), puteți contribui la prevenirea sângerărilor periculoase, gestionând în același timp glaucomul și sănătatea generală.