Vasoespasmo, Mãos Frias e Glaucoma de Tensão Normal: A Conexão com a Síndrome de Raynaud

O glaucoma é geralmente associado à pressão ocular elevada, mas no glaucoma de tensão normal (GTN) o nervo óptico é danificado mesmo quando a pressão ocular é normal. Há muito tempo os pesquisadores suspeitam que problemas de fluxo sanguíneo desempenham um papel no GTN. De fato, muitos pacientes com GTN apresentam sintomas de desregulação vascular (controle anormal dos vasos sanguíneos), como fenômeno de Raynaud, enxaquecas ou pressão arterial baixa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

O fenômeno de Raynaud é uma condição em que o frio ou o estresse faz com que as pequenas artérias dos dedos das mãos e dos pés entrem em espasmo e interrompam o fluxo sanguíneo (deixando a pele branca e depois azul) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Essa vasoconstrição exagerada é um exemplo claro de desregulação vascular. Curiosamente, estudos mostram que pessoas com GTN são mais propensas a ter mãos frias (Raynaud’s) do que aquelas sem glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em um estudo com 246 pacientes com GTN e mais de 1.100 controles, sintomas como mãos ou pés frios foram significativamente mais comuns no grupo GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Da mesma forma, uma revisão sobre GTN observou que “fenômeno de Raynaud, enxaqueca e hipotensão sistêmica noturna” estão entre os principais fatores associados ao GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Esses achados sugerem que o dano ao nervo óptico no GTN pode resultar de suprimento sanguíneo inadequado, em vez de pressão. Quando os vasos sanguíneos do corpo (e do olho) reagem excessivamente ao frio ou ao estresse, o nervo óptico pode sofrer de isquemia leve repetida (baixo oxigênio) e ‘lesão de reperfusão’ (dano quando o sangue retorna) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em suma, o GTN pode ser, em parte, um glaucoma vascular, e o fenômeno de Raynaud é um sinal visível desse problema vascular.

Como Testes de Frio Revelam Problemas Vasculares

Para estudar essa conexão, pesquisadores usam testes de provocação ao frio e medições de fluxo sanguíneo. Um teste comum é o teste de pressão ao frio: um paciente imerge uma mão em água gelada por cerca de um minuto, e os médicos medem o quanto a temperatura do dedo cai. Em pessoas saudáveis, a queda é modesta; em alguém com Raynaud’s ou vasoespasmo, é grande.

Por exemplo, um estudo de 2021 fez com que 113 pacientes com GTN (com pressão ocular baixa bem controlada) mergulhassem uma mão em água gelada e, em seguida, mediram a temperatura do dedo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacientes com GTN mostraram uma queda de temperatura significativamente maior do que os controles normais (cerca de 31,8% vs. 27,0% após um minuto, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Além disso, dentro do grupo GTN, aqueles com maior resfriamento dos dedos progrediram mais rapidamente: perderam campo visual (visão) mais rápido do que aqueles com resfriamento mais leve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, “uma queda excessiva na temperatura dos dedos após a água gelada foi significativamente associada a uma progressão mais rápida do campo visual” no GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso sugere que vasoespasmo periférico forte prediz um pior glaucoma, presumivelmente porque reflete uma constrição semelhante nos vasos sanguíneos do olho.

Outro estudo imagiou diretamente o fluxo sanguíneo do olho durante um teste de frio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Usando fluxometria a laser na cabeça do nervo óptico (CNO) e capilaroscopia de vídeo nas unhas, Takahashi et al. compararam 14 pacientes com GTN a 15 controles saudáveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eles descobriram que no GTN, os vasos da cabeça do nervo óptico e os capilares dos dedos mostraram constrições anormalmente grandes após o estresse pelo frio, enquanto os vasos faciais na verdade dilataram (alargaram) mais do que o normal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em termos simples, o fluxo sanguíneo ocular e o fluxo sanguíneo dos dedos dos pacientes com GTN caem muito mais em resposta ao frio do que em pessoas saudáveis. Essa vasorreatividade (resposta dos vasos) anormal é uma marca da desregulação vascular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Muitos estudos mais antigos também encontraram anormalidades capilares na dobra ungueal em pacientes com GTN e glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, a combinação de testes de frio com observação ampliada dos pequenos vasos sanguíneos na base de uma unha (capilaroscopia da dobra ungueal) frequentemente mostra que os capilares de pacientes com glaucoma se contraem excessivamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Um histórico de pesquisa observa que “estudos relataram constrição capilar excessiva na dobra ungueal” durante testes de frio em pacientes com glaucoma, e até mesmo liga essa constrição a uma perda de campo mais rápida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em resumo, testes de provocação ao frio e medidas de microcirculação mostram consistentemente que pacientes com GTN têm vasos excessivamente reativos – assim como no fenômeno de Raynaud.

Desregulação Vascular Aumenta o Risco de Glaucoma

Por que isso importa? O nervo óptico é sensível ao fluxo sanguíneo. Se os vasos que o nutrem são propensos a espasmos, o nervo pode sofrer repetidos ataques isquêmicos leves. Com o tempo, isso pode causar a morte das fibras do nervo óptico e a piora da visão. Isso é especialmente significativo no GTN, onde a pressão não é alta para explicar o dano.

Além dos testes de frio, grandes levantamentos apoiam a ligação entre Raynaud e GTN. Como observado, o questionário da síndrome de Flammer descobriu que pacientes com GTN relatam extremidades frias, enxaquecas e outros sintomas de desregulação vascular com muito mais frequência do que pessoas sem glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Um estudo de 2017 concluiu que “Existe uma associação entre glaucoma de tensão normal e síndrome de Flammer” (o termo síndrome de Flammer é frequentemente usado para descrever tal desregulação vascular) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os autores sugeriram que, se essa ligação se mantiver, tratar os problemas vasculares pode ajudar a retardar a progressão do GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Fatores de risco específicos também se conectam. Pacientes com GTN frequentemente apresentam hipotensão arterial episódica à noite (que diminui a perfusão ocular) e outros problemas circulatórios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estudos mencionam que a pressão arterial sistêmica baixa e as flutuações da pressão arterial podem aumentar o risco de GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em relatos de caso, médicos até observam um paciente que usou colírios de timolol (um betabloqueador) e desenvolveu sintomas de Raynaud, mostrando que medicamentos que contraem os vasos podem desencadear vasoespasmos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Criticamente, os dados mostram que o grau de desregulação vascular se relaciona com a progressão da doença. O estudo do teste de pressão ao frio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) é um exemplo claro: maior vasoespasmo periférico significou perda de campo mais rápida. Outros trabalhos sugerem padrões semelhantes: padrões anormais na dobra ungueal em pacientes com GTN foram associados a mais hemorragias do disco óptico e piores achados de glaucoma (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em suma, se um paciente com GTN também apresenta sinais semelhantes ao de Raynaud, ele pode ter um risco maior de piora do glaucoma. Monitorar esses pacientes mais de perto para a progressão faz sentido.

Estratégias de Enfrentamento: Mantenha-se Aquecido e Gerencie o Estresse

Dada essa ligação, uma recomendação óbvia é o aquecimento. Manter as mãos (e o corpo) aquecidos ajuda a prevenir o vasoespasmo que desencadeia as crises de Raynaud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, pessoas com Raynaud são aconselhadas a usar luvas e roupas quentes em climas frios, usar aquecedores de mãos e evitar quedas bruscas de temperatura (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fumar também deve ser evitado (pode lesionar o revestimento dos vasos), e deve-se evitar medicamentos que contraem os vasos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fato, no tratamento de Raynaud, o primeiro passo é puramente protetor: “medidas conservadoras, incluindo manter-se aquecido e evitar medicamentos com efeitos vasoconstritores” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso se aplica igualmente a qualquer pessoa com GTN e mãos frias. Ao manter-se aquecido, você reduz os episódios em que o fluxo sanguíneo para a mão (e potencialmente para o olho) é interrompido.

Gerenciar o estresse é outra dica fundamental. A ansiedade emocional pode desencadear aproximadamente um terço dos episódios de Raynaud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A maioria de nós não pensa no estresse como causa de espasmos físicos dos vasos sanguíneos, mas ele pode ser. Pacientes com Raynaud frequentemente apresentam maior ansiedade ou depressão, e isso pode piorar os ataques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Exercícios de relaxamento, técnicas de respiração ou terapias mente-corpo podem ajudar. Em um estudo com pacientes que tinham Raynaud’s relacionado à doença, um curso de oito semanas de meditação diária de imagens guiadas reduziu significativamente a gravidade de seus ataques e melhorou a qualidade de vida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Até mesmo o treinamento de biofeedback (aprender a aquecer conscientemente as mãos) pode ser útil para algumas pessoas. Em termos práticos, encontrar maneiras de se acalmar – seja através de yoga, aplicativos de meditação ou hobbies – pode reduzir as crises de Raynaud e, assim, indiretamente proteger seu nervo óptico de episódios recorrentes de subperfusão.

Outras medidas gerais de saúde também ajudam a manter uma boa circulação. Manter a pressão arterial estável (especialmente evitando quedas à noite) é sensato; seu médico pode monitorar a pressão arterial por 24 horas se houver GTN. Exercícios moderados regulares podem melhorar a saúde vascular geral (embora em casos graves de Raynaud, deve-se evitar o frio extremo durante os treinos). Manter-se bem hidratado e tratar qualquer anemia ou problemas hormonais (como problemas de tireoide) que afetem os vasos também pode apoiar um melhor fluxo sanguíneo.

Em resumo, o aconselhamento geralmente se concentra em mitigar os gatilhos. Pontos-chave para discutir com os pacientes são:

• Vista-se em camadas em climas frios (luvas, meias quentes, um cachecol).
• Evite luvas ou relógios apertados que possam cortar a circulação.
• Pare de fumar, se aplicável.
• Limite a cafeína ou descongestionantes, que podem contrair os vasos.
• Identifique os estressores e use técnicas de relaxamento diariamente.
• Relate qualquer tontura ou desmaio novo, já que a pressão arterial muito baixa pode piorar o GTN.

Essas medidas são de baixo custo, baixo risco e podem retardar o dano do glaucoma mantendo os vasos sanguíneos abertos.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio: Uma Análise Cautelosa

Quando as medidas de estilo de vida não são suficientes, os médicos às vezes consideram medicamentos. Na doença de Raynaud (Raynaud primário), bloqueadores dos canais de cálcio orais (BCCs) como a nifedipina são os medicamentos mais comuns usados para relaxar os vasos sanguíneos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No entanto, mesmo para Raynaud, os benefícios são limitados. Uma revisão Cochrane descobriu que os BCCs são minimamente eficazes: eles reduziram a frequência de ataques em apenas cerca de 1,7 por semana, em média, e tiveram pouco efeito na gravidade dos ataques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). As pessoas podem obter algum alívio, mas dores de cabeça, rubor e inchaço são efeitos colaterais comuns (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Assim, os BCCs são descritos como medicamentos de primeira linha somente se as medidas de aquecimento sozinhas falharem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

E quanto ao GTN? A ideia é que, ao dilatar os vasos, os BCCs poderiam melhorar a perfusão do nervo óptico. Alguns pequenos ensaios testaram isso. Por exemplo, no Japão, um estudo de longo prazo (3 anos) de nilvadipine (um BCC que pode afetar o olho) sugeriu que ele melhorou o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e retardou os danos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fato, revisões oftalmológicas mais antigas observam que alguns pacientes com GTN tratados com nilvadipine tiveram “redução significativa na taxa de dano do disco e do campo visual” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

No entanto, esses estudos são limitados em tamanho e nem todos são consistentes. Evidências mais recentes não mostraram um benefício claro dos BCCs para o GTN. Em um grande estudo populacional (UK Biobank, 2023), pesquisadores realmente descobriram que pessoas em uso de BCCs sistêmicos tinham maiores chances de glaucoma e camadas nervosas mais finas, sem qualquer redução da pressão ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os autores concluíram que isso pode representar um efeito adverso: os BCCs foram associados a 39% mais chances de glaucoma e camadas nervosas retinianas mais finas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso não prova que os BCCs causam glaucoma, mas certamente não os apoia como uma solução óbvia.

Na prática, a maioria dos oftalmologistas permanece cautelosa. Betabloqueadores tópicos (como colírios de timolol) são conhecidos por ocasionalmente desencadear Raynaud em pessoas suscetíveis (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). BCCs orais podem baixar a pressão arterial e causar efeitos colaterais (tontura, frequência cardíaca acelerada), então os médicos avaliam as opções cuidadosamente. Atualmente, os bloqueadores de cálcio não fazem parte das diretrizes de tratamento de rotina para GTN, exceto em casos especiais. Eles podem ser tentados se um paciente realmente tiver vasoespasmo grave não responsivo a outras medidas – e mesmo assim, as expectativas são modestas. Se um paciente já está em uso de BCC para hipertensão, não há razão clara para interrompê-lo com base nas evidências atuais, mas o médico deve estar ciente desses achados e monitorar o estado ocular de perto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Aconselhamento e Avaliação de Risco

Juntando isso, eis como um clínico pode aconselhar um paciente e estratificar o risco:

• Pergunte sobre sintomas sistêmicos. Em um paciente com GTN, o médico deve perguntar se ele sente mãos/pés frios, enxaquecas, dor frequente no pescoço ou tontura ao se levantar. Respostas positivas sugerem desregulação vascular. (Da mesma forma, alguém com Raynaud diagnosticado deve ser rastreado para GTN se tiver alguma queixa visual.)

• Identifique fatores modificáveis. Garanta que a pressão arterial sistêmica não esteja muito baixa (especialmente à noite) e gerencie-a se necessário. Controle outros riscos vasculares – por exemplo, evite medicamentos fortes para pressão arterial à noite, pois a queda excessiva pode privar o nervo óptico de sangue.

• Monitore mais de perto se o risco for alto. Se o paciente apresenta múltiplos sinais vasoespásticos (extremidades frias, histórico de enxaqueca, pressão arterial baixa), ele pode ter um risco maior de progressão rápida. Isso pode justificar testes de campo visual ou exames de imagem do nervo óptico mais frequentes do que o usual, mesmo que as pressões estejam dentro da meta.

• Enfatize mudanças no estilo de vida. Para qualquer paciente com GTN e sensibilidade ao frio, reforce as medidas de proteção térmica e o gerenciamento do estresse discutidos acima. Explique que estas não são curas, mas podem retardar o dano mantendo o fluxo sanguíneo estável.

• Considere consultar especialistas. Em casos refratários, a colaboração com um reumatologista ou internista pode ajudar. Eles podem realizar capilaroscopia da dobra ungueal ou outros testes para quantificar o vasoespasmo. Em alguns centros, é feito o monitoramento da PA por 24 horas. Especialistas também podem orientar sobre possíveis tratamentos off-label, se houver, além dos bloqueadores de cálcio (como inibidores de PDE5, etc. – embora a evidência aí seja ainda mais escassa).

• Cuidado de suporte. Aborde as preocupações do paciente: mãos frias são desconfortáveis e preocupantes. Forneça orientação clara sobre como as mudanças ambientais podem ajudar tanto na saúde ocular quanto na síndrome de Raynaud. Incentive o auto-monitoramento do paciente para mudanças na cor/temperatura dos dedos.

Estratificação de risco: Podemos classificar amplamente os pacientes com GTN em “baixo vs. alto risco vascular”. Aqueles com GTN e sintomas claros de Raynaud estão em uma categoria de risco mais alto. Eles devem ser informados: “Você tem uma condição do nervo óptico que é parcialmente influenciada pelo fluxo sanguíneo. Seu histórico de mudanças na cor dos dedos induzidas pelo frio sugere que seus vasos sanguíneos são extra sensíveis. Isso significa que precisamos ser especialmente vigilantes na proteção de seus olhos e no controle de todos os fatores de risco.” Por outro lado, um paciente com GTN sem Raynaud, enxaquecas ou hipotensão pode ser acompanhado da maneira padrão, focando principalmente em manter a pressão ocular conservadora.

Ao longo do aconselhamento, enfatizamos que a redução da PIO ainda é importante. Frequentemente, pacientes com GTN são tratados com colírios para reduzir a pressão em 25–30%. Mas, além disso, eles devem fazer todo o possível para maximizar a perfusão ocular. Pressão arterial equilibrada (não muito alta nem baixa), evitar vasoconstritores e um suprimento sanguíneo aquecido podem complementar a terapia de PIO.

Conclusão

Em resumo, há um reconhecimento crescente de que a desregulação vascular – manifestando-se como fenômeno de Raynaud, extremidades frias e outros problemas circulatórios – pode tornar o nervo óptico vulnerável à pressão ocular normal. Testes de provocação ao frio e medições de fluxo sanguíneo mostram que pacientes com GTN têm vasoespasmo exagerado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quando pacientes com GTN exibem esses sinais, parecem ter maior probabilidade de piorar mais rapidamente.

Pacientes com GTN devem ser aconselhados não apenas sobre colírios, mas também sobre proteger sua circulação. Manter-se aquecido, relaxado e evitar comportamentos que contraiam os vasos são passos práticos. Medicamentos como bloqueadores dos canais de cálcio podem ajudar em casos raros de vasoespasmo grave, mas seus benefícios para a saúde ocular são incertos e debatidos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Em última análise, um paciente com GTN e mãos frias deve ser informado de que sua condição sistêmica afeta o risco ocular. Exames oftalmológicos regulares, controle cuidadoso da pressão arterial e hábitos saudáveis voltados para uma boa circulação oferecem a melhor estratégia. Ao combinar a redução da pressão com a atenção ao fluxo sanguíneo, damos ao nervo óptico a melhor chance de permanecer saudável.