Introdução

Muitas pessoas com glaucoma tomam suplementos nutricionais para apoiar a saúde ocular. Exemplos comuns são óleo de peixe (ácidos graxos ômega-3), Ginkgo biloba, alho, curcumina (açafrão-da-terra) e combinações como Mirtogenol (extrato de casca de pinheiro mais mirtilo). Esses suplementos podem ter efeitos anticoagulantes ao interferir na coagulação. Tomar vários ao mesmo tempo (empilhamento) pode amplificar esses efeitos. Em pacientes com glaucoma, o afinamento excessivo do sangue pode levar a mais hemorragias do disco óptico (pequenos sangramentos no nervo óptico) e a piores resultados após a cirurgia ocular. Este artigo explica como cada suplemento atua na coagulação sanguínea, como seus efeitos podem se somar e o que pacientes e médicos podem fazer para gerenciar o risco.

Suplementos Anticoagulantes e Como Funcionam

Óleo de peixe (Ácidos graxos ômega-3). As pílulas de óleo de peixe fornecem gorduras ômega-3 (como EPA e DHA) que alteram o comportamento das plaquetas. Estudos em animais e laboratório mostram que os ômega-3 podem inibir a agregação plaquetária (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, eles tornam as plaquetas menos “pegajosas”, semelhante à aspirina em baixa dose. A maioria dos ensaios clínicos não encontrou hemorragias maciças apenas com óleo de peixe, mas vários relatos de caso alertam para problemas quando combinado com outros anticoagulantes. Por exemplo, altas doses de ômega-3 em um paciente tomando varfarina (mais aspirina) foram ligadas a INR (tempos de coagulação) perigosamente altos e até mesmo a uma hemorragia cerebral subdural após uma pequena queda (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Assim, o óleo de peixe pode aumentar o risco de sangramento, especialmente se você estiver tomando outros anticoagulantes.

Ginkgo biloba. O extrato da folha de Ginkgo contém compostos (ginkgolides) que bloqueiam o fator ativador de plaquetas (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este efeito afina o sangue em modelos de laboratório e animais. Em um estudo clínico curto, o ginkgo reduziu o agrupamento de plaquetas, embora os testes de coagulação de rotina geralmente permaneçam normais. Ainda assim, muitos relatos associam o uso de ginkgo a sangramentos graves quando tomado com outros anticoagulantes. Relatos de casos incluem hemorragias oculares espontâneas (hifema), sangramentos cerebrais e excesso de sangramento cirúrgico em pessoas usando ginkgo junto com aspirina ou varfarina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fato, grandes bancos de dados de pacientes mostram um risco 38% maior de sangramento maior quando pessoas em uso de varfarina também tomavam ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por causa disso, guias alertam contra o uso de ginkgo com quaisquer anticoagulantes.

Alho. O alho (Allium sativum) contém alicina e moléculas relacionadas que inibem as plaquetas de maneira dose-dependente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em termos práticos, comer quantidades normais de alho é geralmente seguro, mas suplementos de alho em alta dose (ou extratos de alho envelhecido) podem reduzir mensuravelmente a função plaquetária. Existem relatos de casos de alho aumentando o INR em pacientes em uso de varfarina e causando hematomas ou sangramento às vezes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, um relato de caso mostrou que adicionar suplementos de alho à varfarina aumentou inesperadamente o tempo de coagulação (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No geral, o efeito antiplaquetário do alho é mais fraco que o da aspirina, mas quando combinado com outros agentes pode contribuir para o sangramento.

Curcumina (Açafrão-da-terra). O composto de açafrão-da-terra, curcumina, é um anti-inflamatório natural suspeito de ter efeitos anticoagulantes. Estudos de laboratório mostram que a curcumina bloqueia a ativação e agregação plaquetária ao interferir em enzimas como ciclooxigenase e lipooxigenase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, a curcumina impede a formação de moléculas que promovem a coagulação (como o tromboxano) e reduz a sinalização de cálcio nas plaquetas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Embora existam poucos grandes ensaios em humanos sobre o risco de sangramento, o efeito antiplaquetário da curcumina é bem documentado em animais e in vitro. Um recente relato de caso também descreveu um homem de 74 anos em uso de clopidogrel e apixabana que desenvolveu um grande hematoma espontâneo na coxa logo após iniciar 1 grama de curcumina por dia (www.jclinmedcasereports.com) (embora esta fonte seja um relato de caso, ela destaca o potencial de sangramento grave). Juntos, esses dados sugerem que a curcumina pode contribuir para o sangramento, especialmente com outros anticoagulantes.

Mirtogenol. Mirtogenol é um suplemento feito de Pycnogenol (extrato de casca de pinheiro marítimo) mais Mirtoselect (extrato de mirtilo). É frequentemente comercializado para a saúde ocular porque pode melhorar o fluxo sanguíneo ocular e diminuir a pressão ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ao aumentar o óxido nítrico, o Mirtogenol relaxa os vasos sanguíneos e reduz o vazamento capilar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Importante, Mirtogenol não é conhecido como anticoagulante. Seus ingredientes têm efeitos antioxidantes e vasculares, mas não há evidências de que altere a função plaquetária ou a coagulação. Pesquisas sobre Mirtogenol em modelos de glaucoma mostram benefício de um melhor fluxo sanguíneo e menor pressão intraocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), sem relatos de sangramento excessivo. Em suma, Mirtogenol não deve afetar o risco de sangramento como os outros.

Efeitos Combinados (“Empilhados”) no Risco de Sangramento

Quando você toma mais de um suplemento anticoagulante ao mesmo tempo, seus efeitos podem se somar ou até mesmo se amplificar. Cada suplemento geralmente funciona de uma maneira diferente para prevenir a coagulação. Por exemplo, o óleo de peixe torna as membranas plaquetárias menos propensas à coagulação, o alho bloqueia enzimas plaquetárias, o ginkgo bloqueia a sinalização de PAF e a curcumina bloqueia a química da coagulação. Em teoria, combiná-los atinge múltiplas vias de uma vez. Na prática, o empilhamento pode se comportar como a soma de seus efeitos individuais – às vezes mais, às vezes sinergicamente mais.

Existem casos que ilustram esse risco. Um caso de cirurgia cardíaca envolveu um paciente em uso de óleo de peixe e alho que desenvolveu sangramento difuso apesar de testes padrão normais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nesse exemplo, a suspensão de todos os medicamentos, exceto esses suplementos, não preveniu o vazamento excessivo; os cirurgiões tiveram que fazer transfusões de plaquetas. Outro relato descreve um paciente que sangrou gravemente com aspirina e varfarina após adicionar óleo de peixe em alta dose (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em termos de laboratório, um estudo antigo (em voluntários saudáveis) descobriu que a aspirina sozinha prolongou o tempo de sangramento em ~34% e o óleo de peixe sozinho em ~9%, mas juntos eles prolongaram o tempo de sangramento em ~78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Este é um estudo específico, mas geralmente mostra como dois anticoagulantes leves juntos deram um efeito muito maior.)

Em resumo, tomar vários suplementos com efeitos antiplaquetários pode aumentar muito o risco de sangramento. Em termos farmacodinâmicos, essas combinações frequentemente têm ações aditivas (reduzindo a coagulação de diferentes ângulos) e, às vezes, podem até ter efeitos sinérgicos quando um suplemento potencializa a ação de outro. O ponto principal para os pacientes é que o “empilhamento” deve ser tratado como tomar uma dose extra de aspirina: pode levar a hematomas mais fáceis, sangramentos nasais ou hemorragias oculares.

Interações com Anticoagulantes Prescritos

Empilhar suplementos é especialmente arriscado se você também estiver tomando anticoagulantes prescritos. Muitos medicamentos anticoagulantes funcionam de maneiras diferentes, mas adicionar suplementos pode multiplicar o efeito. Por exemplo, a dose de varfarina é frequentemente monitorada pelo INR. Estudos documentaram pacientes cujo INR aumentou dramaticamente após iniciar suplementos como ginkgo, alho ou óleo de peixe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em uma revisão de prontuários médicos, pessoas em uso de varfarina mais ginkgo tiveram um risco 38% maior de sangramento do que pessoas em uso de varfarina sozinha (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Outro relatório descobriu que adicionar óleo de peixe (ômega-3) à varfarina (e aspirina) produziu níveis de INR perigosamente altos, levando a sangramento cerebral (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Mesmo com anticoagulantes mais recentes (como inibidores do Fator Xa), a mesma cautela se aplica. Suplementos podem alterar enzimas intestinais ou a função plaquetária, tornando os níveis de medicamentos imprevisíveis. Por exemplo, um estudo em ratos mostrou que a curcumina aumentou a exposição do corpo ao clopidogrel (um medicamento plaquetário) em ~1,6x (www.jclinmedcasereports.com). Embora os dados em humanos sejam limitados, o efeito anticoagulante combinado é claro. Na prática, os médicos frequentemente desaconselham a combinação de suplementos de ervas com anticoagulantes prescritos sem monitoramento rigoroso. Se você estiver tomando varfarina ou um DOAC, adicionar óleo de peixe, ginkgo, alho, curcumina ou suplementos semelhantes pode levá-lo a uma faixa perigosa de sangramento.

Efeitos no Glaucoma: Hemorragias do Disco e Cirurgia

O glaucoma já danifica o nervo óptico, e as hemorragias do disco (pequenos pontos de sangramento no disco óptico) sinalizam o agravamento da doença. Estudos associaram hemorragias do disco a uma perda visual mais rápida. Notavelmente, o uso de anticoagulantes pode afetar as hemorragias do disco. Um estudo de longo prazo descobriu que pacientes com glaucoma tomando aspirina tinham mais que o dobro da taxa de hemorragias do disco óptico em comparação com aqueles que não tomavam aspirina (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Isso sugere que qualquer agente que afine o sangue (incluindo suplementos) poderia aumentar de forma semelhante a frequência de hemorragias. Nesse estudo, as hemorragias do disco tendiam a ocorrer quando a pressão ocular era menor que o normal (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), indicando que a fragilidade vascular desempenha um papel.

Por outro lado, uma análise mais recente descobriu que pacientes em uso de medicamentos antiplaquetários/anticoagulantes tiveram uma progressão do glaucoma ligeiramente mais lenta após uma hemorragia do disco do que aqueles sem – um achado curioso (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Isso não é totalmente compreendido, mas pode refletir que uma melhor circulação geral poderia compensar alguns danos por algum tempo. Em qualquer caso, a principal preocupação permanece que o sangramento extra (clinicamente evidente ou microscópico) pode potencialmente prejudicar o nervo óptico. Na cirurgia de glaucoma (trabeculectomia ou procedimentos de shunt), o sangramento extra pode obscurecer a visão do cirurgião e afetar a cicatrização. Embora um estudo de 2022 sobre cirurgias de glaucoma não tenha encontrado um aumento claro em eventos de sangramento graves apenas devido a medicamentos antiplaquetários (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), os cirurgiões ainda procedem com cautela. Mesmo um sangramento menor pode levar a hematomas ou cicatrizes no local cirúrgico.

Por causa desses riscos, o manejo pré-operatório frequentemente inclui a suspensão de suplementos. Cirurgiões oftálmicos geralmente recomendam descontinuar quaisquer suplementos (e medicamentos) anticoagulantes pelo menos 1 a 2 semanas antes da cirurgia ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso espelha a prática padrão para aspirina ou varfarina. Por exemplo, uma diretriz clínica afirma que produtos naturais com ação anticoagulante devem ser interrompidos 2 a 3 semanas antes da cirurgia eletiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (“Eletiva” significa cirurgia de glaucoma planejada, não emergencial.) Se a cirurgia não puder esperar, os médicos devem estar preparados com medidas como transfusões de plaquetas.

Lista de Verificação de Segurança do Paciente

Para gerenciar esses riscos, pacientes e médicos podem usar uma lista de verificação simples:**

• Informe seu médico sobre tudo. Em cada consulta, liste todos os suplementos, ervas, vitaminas e produtos “naturais” que você toma, não apenas as prescrições. Muitos pacientes esquecem de mencioná-los. (Uma pesquisa descobriu que a maioria dos pacientes cirúrgicos usa suplementos de ervas, mas frequentemente não os relata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Em particular, mencione óleo de peixe, alho, ginkgo, curcumina, gengibre e quaisquer “coquetéis” de glaucoma como Mirtogenol. Se você usa aspirina, varfarina, clopidogrel ou outros anticoagulantes, isso é ainda mais importante, pois os danos frequentemente vêm da mistura. Em um grande estudo do Medicare, as combinações mais associadas a sangramentos foram ginkgo, alho ou ginseng tomados com aspirina, varfarina, ticlopidina, etc. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Revise a dose e a necessidade. Discuta com seu médico por que você toma cada suplemento e se é realmente necessário. Por exemplo, se você toma óleo de peixe para a saúde do coração, mas também toma uma estatina prescrita ou aspirina, seu médico pode ajustar a terapia em vez de arriscar um afinamento excessivo. Da mesma forma, se você não toma anticoagulantes, mas tem pressão baixa, mesmo doses normais de ômega-3 podem precisar de reconsideração.

• Suspenda antes da cirurgia. Se você for fazer qualquer procedimento ocular (mesmo iridotomia a laser ou cirurgia de catarata), pergunte ao seu oftalmologista quais suplementos interromper e quando. Como regra geral, pare de tomar quaisquer suplementos conhecidos por afinar o sangue cerca de 2 semanas antes da cirurgia planejada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso inclui ômega-3 em alta dose, alho em alta dose, ginkgo, curcumina e outros. (Para procedimentos menores que não cortam tecido, como certas cirurgias a laser, seu médico pode permitir a continuidade de alguns, mas sempre verifique primeiro.) Anote na lista de verificação e siga o cronograma – ignorar esta etapa pode causar sangramento inesperado na sala de cirurgia.

• Monitore sinais de sangramento. Enquanto você toma múltiplos agentes, preste atenção a qualquer sangramento incomum: hematomas fáceis, sangramento nas gengivas, menstruação intensa, sangramentos nasais ou lacrimejamento excessivo/sangue em um olho (hifema). Mesmo pequenos sangramentos nas gengivas ou hematomas maiores podem ser um aviso. Se você notar isso, informe seu médico imediatamente. Seu médico pode solicitar exames laboratoriais (como INR se você usa varfarina, ou testes de função plaquetária) para verificar se seu sangue está muito fino.

• Coordene o cuidado. Certifique-se de que todos os seus médicos e farmacêuticos saibam sobre os suplementos. Por exemplo, se seu cardiologista prescrever clopidogrel ou colocar um stent enquanto você toma suplementos, ele ou ela precisa saber. Um farmacêutico ou médico de família pode frequentemente alertar sobre interações (por exemplo, clínicas de varfarina monitoram o INR mais de perto se você iniciar novas ervas). Mantenha uma lista atualizada de medicamentos (e suplementos) e leve-a às consultas.

• Ajuste se necessário. Às vezes, a escolha mais segura é simplesmente interromper suplementos extras. Por exemplo, se você tem uma nova cirurgia próxima, não inicie nenhuma nova erva anticoagulante até depois da recuperação. Após a cirurgia, seu médico pode aconselhar se e quando reintroduzi-los. Mesmo que sua pressão ocular ou glaucoma ainda sejam uma preocupação, é melhor evitar riscos de sangramento até que a cicatrização esteja completa.

Conclusão

Suplementos dietéticos como óleo de peixe, ginkgo, alho e curcumina podem fornecer benefícios à saúde, mas atuam como anticoagulantes naturais. Usar vários juntos ou com anticoagulantes prescritos pode empilhar esses efeitos e aumentar o risco de sangramento. Em pacientes com glaucoma, isso significa uma maior chance de hemorragias do disco óptico e condições cirúrgicas mais difíceis. Não há uma fórmula simples para quanto cada combinação aumenta o risco de sangramento, mas os casos mostram efeitos dramáticos. A abordagem mais segura é a comunicação aberta: sempre informe seu médico sobre todos os suplementos, especialmente antes da cirurgia ou se você sangra facilmente. Você e sua equipe de cuidado podem então pesar os benefícios e riscos de cada agente. Com cautela e planejamento (pause suplementos antes de procedimentos, monitore exames laboratoriais, etc.), você pode ajudar a prevenir sangramentos perigosos enquanto ainda gerencia o glaucoma e a saúde geral.

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