Ácido Úrico: Antioxidante Versus Pró-oxidante no Glaucoma

Introdução: O glaucoma é uma doença progressiva do nervo óptico em que o estresse oxidativo e a disfunção vascular são considerados fatores que contribuem para a perda de células ganglionares da retina. O ácido úrico (AU), o produto final do metabolismo da purina, é de crescente interesse porque circula em níveis elevados em humanos e possui efeitos redox complexos. No sangue, o AU é um potente antioxidante (eliminando radicais no plasma) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No entanto, dentro das células ou como cristais, o AU pode promover inflamação e estresse oxidativo. Estudos recentes sobre glaucoma relataram descobertas conflitantes: alguns sugerem que níveis séricos mais altos de AU se correlacionam com pior glaucoma, enquanto outros sugerem o oposto. Revisamos esses dados e exploramos como o AU se interliga com fatores autonômicos (variabilidade da frequência cardíaca), endoteliais e renais. Também consideramos medicamentos comuns para a gota (que reduzem o AU) e seus potenciais efeitos oculares. Análises personalizadas por sexo, saúde renal e estado metabólico são justificadas. Finalmente, descrevemos exames simples de urina/sangue (por exemplo, AU sérico e painéis renais) que uma pessoa pode obter e interpretar para avaliar fatores de risco.

Ácido Úrico e Glaucoma: Evidências Clínicas Conflitantes

Estudos de AU sérico em pacientes com glaucoma têm produzido resultados mistos. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2023 (1.221 pacientes com glaucoma versus 1.342 controles) descobriu que o AU sérico médio foi ligeiramente maior em casos de glaucoma em cerca de 0,13 mg/dL – não estatisticamente significativo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nessa revisão, três de seis estudos realmente encontraram AU mais baixo em pacientes com glaucoma (sugerindo um papel antioxidante protetor), enquanto três encontraram AU mais alto no glaucoma (sugerindo o AU como um marcador de risco) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, um relatório sobre glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) observou níveis de AU significativamente mais baixos em pacientes do que em controles, com o AU mais baixo naqueles com a perda de campo visual mais grave (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esse estudo até mostrou que a tendência AU–glaucoma foi mais forte em homens (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em contraste, outros estudos encontraram AU mais alto no glaucoma. Elisaf et al. relataram que indivíduos com GPAA (sem diabetes) tinham AU mais alto (≈6,2 mg/dL) do que controles não-glaucomatosos da mesma idade (≈5,0 mg/dL, P=0,006) (www.sciencedirect.com). Outro estudo descobriu que pacientes com glaucoma de tensão normal (GTN) tinham AU mais alto do que os controles (5,8 vs. 4,9 mg/dL) (www.sciencedirect.com). Essas discrepâncias podem estar relacionadas a subtipos de glaucoma (por exemplo, GTN vs. fechamento de ângulo) ou diferenças populacionais. Por exemplo, várias coortes chinesas encontraram AU mais baixo no glaucoma agudo de ângulo fechado e progressão mais lenta do glaucoma naqueles com AU mais alto (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com).

Em resumo, alguns dados sugerem um papel protetor (AU mais baixo em glaucoma pior) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), enquanto outros implicam que o AU é um fator de risco (AU mais alto em casos de glaucoma) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Este padrão diametralmente oposto sustenta o paradoxo “antioxidante vs. pró-oxidante”. Como os estudos em humanos diferem em design, definição de glaucoma e populações, o consenso é ausente. Médicos e pacientes devem notar que as evidências são inconclusivas: o AU poderia refletir tanto uma defesa antioxidante inadequada (se baixo) quanto estresse metabólico sistêmico (se alto).

Bioquímica do Ácido Úrico: Antioxidante vs. Pró-oxidante

Bioquimicamente, o AU possui uma natureza dual clássica. No sangue, o urato é, na verdade, um dos principais antioxidantes. Por exemplo, ele pode eliminar oxigênio singlete, radicais peroxil e hidroxil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Evolutivamente, os humanos perderam a enzima uricase, de modo que o AU circulante (~300–400 μM) contribui significativamente para a capacidade antioxidante do plasma. No sistema nervoso central, isso pode proteger os neurônios: estudos em animais mostram que a administração de AU protege os neurônios hipocampais de lesões oxidativas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Assim, aumentos agudos no AU (por exemplo, após isquemia) às vezes têm sido neuroprotetores.

No entanto, paradoxalmente, o AU cronicamente alto está epidemiologicamente ligado a condições de estresse oxidativo: obesidade, hipertensão, síndrome metabólica e doença renal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Como um forte antioxidante pode se correlacionar com doenças oxidativas? A resolução é que os efeitos do AU dependem do contexto. Dentro das células ou ao interagir com outras moléculas, o AU pode se tornar um pró-oxidante. Por exemplo, o urato pode reagir com o peroxinitrito para formar radicais que oxidam lipídios (incluindo LDL) e danificam as membranas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em células endoteliais e adiposas, o AU alto desencadeia vias de estresse oxidativo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fato, estudos experimentais mostram que a adição de AU a adipócitos ou células vasculares cultivadas aumenta o oxigênio reativo intracelular e a entrada em estados inflamatórios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em resumo: o AU é antioxidativo na corrente sanguínea, mas pode gerar ERO e inflamação dentro dos tecidos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

No olho, o AU pode formar cristais de urato monossódico semelhantes a agulhas que induzem inflamação. Relatos de caso descrevem “gota tofácea ocular”, onde depósitos de AU em estruturas oculares desencadeiam uveíte e alta pressão intraocular (PIO) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em modelos animais, o bloqueio da produção de AU reduziu a inflamação ocular: por exemplo, um filme ocular de liberação sustentada de febuxostate (um inibidor da xantina oxidase) diminuiu a PIO e a inflamação em coelhos com gota ocular induzida experimentalmente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Embora raros, esses achados destacam que a inflamação impulsionada pelo AU pode ocorrer em tecidos oculares.

De forma mais ampla, o paradoxo sugere que o AU moderado pode ser benéfico (antioxidante), mas o AU excessivo ou em cristalização é prejudicial (pró-oxidante). Na pesquisa sobre glaucoma, isso significa que ambas as interpretações são plausíveis: AU baixo pode significar falta de um removedor de radicais livres necessário, enquanto AU alto pode refletir comorbidade vascular/renal que exacerba o dano ao nervo óptico.

Variabilidade da Frequência Cardíaca, Disfunção Autonômica e Ácido Úrico

Além dos efeitos oxidativos diretos, o AU pode se ligar ao glaucoma através de fatores autonômicos e cardiovasculares sistêmicos. A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é um marcador não invasivo do equilíbrio autonômico. Baixa VFC (indicando superatividade simpática) tem sido associada à progressão do glaucoma em vários estudos. Separadamente, o AU elevado está ligado a arritmias cardíacas e desregulação autonômica. Em uma pesquisa populacional coreana com ~10.800 adultos, a hiperuricemia (AU ≥7 mg/dL em homens, ≥6 em mulheres) quase triplicou as chances de irregularidade da frequência cardíaca (risco geral de arritmia) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Essa ligação hiperuricemia–arritmia persistiu após ajuste para idade, sexo, hipertensão, diabetes, DRC e tabagismo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em pacientes com doença renal crônica em diálise, aqueles com hiperuricemia apresentaram menores aumentos na VFC após a diálise, novamente refletindo recuperação autonômica prejudicada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Como o glaucoma (especialmente os tipos de tensão normal) também tem sido associado à disfunção autonômica, é plausível que o AU elevado possa piorar o glaucoma indiretamente, afetando os padrões de pressão arterial e frequência cardíaca. Por exemplo, se a hiperuricemia impulsiona o tônus simpático, a perfusão ocular pode ser comprometida. Dados que ligam diretamente o AU à VFC no glaucoma ainda estão surgindo, mas o padrão mais amplo sugere que o AU e a função do SNA estão conectados.

Disfunção Endotelial e Ácido Úrico

A função endotelial (capacidade dos vasos sanguíneos de dilatar via óxido nítrico) é crucial para um fluxo sanguíneo ocular saudável. A hiperuricemia crônica tem demonstrado prejudicar a função endotelial sistemicamente. Em um grande estudo de coorte japonês (n=1000), o AU sérico mais alto foi fortemente associado à dilatação mediada por fluxo (DMF) prejudicada, uma medida da saúde endotelial (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A associação foi especialmente evidente em mulheres e em indivíduos que não utilizavam medicamentos anti-hipertensivos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, pessoas com AU mais alto tinham vasos mais rígidos e dilatação mediada por NO reduzida. Mesmo em adultos saudáveis, o acúmulo de AU é considerado capaz de reduzir o NO e aumentar os sinais pró-inflamatórios. Por analogia, a função endotelial comprometida poderia diminuir a perfusão e a resiliência da cabeça do nervo óptico.

Por outro lado, alguns estudos menores não encontraram associação entre AU e marcadores endoteliais em indivíduos saudáveis, então o efeito pode necessitar de estresse metabólico preexistente. No entanto, dado que muitos pacientes com glaucoma (especialmente com glaucoma de tensão normal ou síndrome de esfoliação) apresentam fatores de risco vasculares coexistentes, a hiperuricemia poderia inclinar o equilíbrio para a disfunção. Isso ressalta que o impacto vascular do AU – particularmente na microcirculação – pode influenciar o risco ou a progressão do glaucoma.

Síndrome Metabólica, Função Renal e Ácido Úrico

O ácido úrico elevado frequentemente ocorre na síndrome metabólica e precede ou prevê o diabetes. A própria resistência à insulina pode elevar o AU, reduzindo a excreção renal. Uma revisão observou que, mesmo em pessoas sem gota manifesta, níveis mais altos de AU estavam independentemente ligados a características da síndrome metabólica e pré-diabetes (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). A hiperinsulinemia reduz a excreção renal de urato, criando um ciclo vicioso: mais AU prejudica o NO endotelial e piora a resistência à insulina (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, o AU e os fatores metabólicos (obesidade, hipertensão, lipídios, glicose) se alimentam mutuamente. Como a síndrome metabólica está associada ao glaucoma, o AU pode ser um elemento compartilhado. Análises estratificadas devem, portanto, ajustar para obesidade, níveis de açúcar no sangue e lipídios ao avaliar o efeito do AU no risco de glaucoma.

A doença renal crônica (DRC) é outra comorbidade chave. O rim normalmente elimina a maior parte do AU, então a função renal prejudicada faz com que o AU aumente. O próprio AU também pode contribuir para a progressão da DRC. De fato, “o ácido úrico sérico elevado é um marcador de função renal diminuída” e pode desempenhar um papel causal na DRC e hipertensão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Grandes estudos populacionais mostram que o AU mais alto prevê um declínio renal mais rápido e maior risco de doença renal em estágio terminal. Importante, vários estudos epidemiológicos descobriram que pacientes com glaucoma têm uma incidência marcadamente maior de DRC. Por exemplo, uma coorte nacional coreana (>478.000 indivíduos) descobriu que o glaucoma primário de ângulo aberto aumentou o risco de desenvolver DRC em mais de 7 vezes (HR ≈7,6) (www.sciencedirect.com). Pacientes com glaucoma recém-diagnosticados também apresentaram taxas muito mais altas de lesão renal aguda e insuficiência renal do que pacientes sem glaucoma (www.sciencedirect.com). Essa coocorrência sugere fisiopatologia compartilhada – possivelmente via dano microvascular ou regulação da pressão – e implica o AU como um elo comum. De fato, o AU é chamado de “ator chave na fisiopatologia da doença renal” e um marcador de DRC (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em resumo, a saúde renal medeia os níveis de AU e o risco de glaucoma: rins com problemas elevam o AU e também podem impactar independentemente a dinâmica intraocular e cerebrovascular.

Terapias para Gota e Efeitos Oculares

Dada a interação do AU com fatores relacionados ao glaucoma, pode-se perguntar se as terapias redutoras de urato influenciam a saúde ocular. Medicamentos comuns para a gota incluem inibidores da xantina oxidase (alopurinol, febuxostate) e anti-inflamatórios (colchicina, AINEs).

• Alopurinol: Um inibidor da XO usado há décadas, o alopurinol raramente pode causar efeitos colaterais oculares secundários à hipersensibilidade (por exemplo, síndrome de Stevens–Johnson com conjuntivite), embora estes sejam muito raros. Curiosamente, em uma revisão abrangente de medicamentos sistêmicos, o alopurinol foi listado como tendo uma associação com a formação de catarata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A evidência para isso não é fortemente causal, mas pacientes em uso de alopurinol a longo prazo podem mencioná-lo durante exames oftalmológicos. Por outro lado, modelos animais sugerem que o alopurinol pode proteger a retina: em ratos diabéticos, o alopurinol reduziu a inflamação retiniana e o extravasamento vascular, diminuindo o AU e o estresse oxidativo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Há também especulações de que proteger as células ganglionares da retina com terapia antioxidante pode ser vantajoso, embora nenhum ensaio em humanos tenha testado o alopurinol especificamente para o glaucoma.

• Febuxostate: Um inibidor da XO mais recente, o febuxostate tem um perfil de segurança diferente. Um grande estudo populacional (Coreia, n>200.000) não encontrou diferença no risco de complicações microvasculares retinianas entre novos usuários de febuxostate versus alopurinol ao longo de ~200 dias de acompanhamento (www.nature.com). Isso sugere que nenhum dos medicamentos predispõe (ou protege de forma única) à doença retiniana isquêmica em diabéticos ou pacientes com gota. Intrigantemente, uma abordagem experimental recente administrou febuxostate em um filme de colírio e conseguiu uma redução sustentada da PIO e da inflamação intraocular em um modelo de olho gotoso (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso sugere que a redução de urato localmente pode aliviar a inflamação cristalina, mas a relevância clínica é incerta.

• Colchicina e outros: A colchicina é usada para crises de gota; seus efeitos colaterais oculares não são bem documentados. Não identificamos riscos específicos de glaucoma associados à colchicina. Tratamentos anti-inflamatórios gerais para gota (esteroides, AINEs) são conhecidos por aumentar a PIO ou causar cataratas, mas estes são efeitos colaterais de esteroides sistêmicos, e não efeitos específicos do urato.

Na prática, pacientes com glaucoma e gota devem continuar a terapia essencial para a gota. Não há evidências claras de que o alopurinol ou o febuxostate piorem o glaucoma ou que possam detê-lo. No entanto, como o AU elevado pode contribuir para danos oxidativos/metabólicos, alguns clínicos argumentam que é prudente otimizar os níveis de urato dentro da faixa normal. Qualquer paciente em uso de medicamentos para gota deve fazer exames oftalmológicos de rotina como parte do monitoramento geral da saúde.

Diferenças de Sexo e Análises Estratificadas

O sexo (gênero biológico) influencia o AU e o risco vascular. Homens naturalmente têm níveis normais de AU mais altos do que mulheres pré-menopáusicas. Em muitos estudos de doenças vasculares, o AU elevado tende a ser um marcador de risco mais forte em mulheres (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, o estudo endotelial japonês descobriu que a ligação disfunção endotelial–AU era mais pronunciada em mulheres (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Consequentemente, análises de AU no glaucoma devem estratificar por sexo. É possível que o mesmo nível de AU possa representar um risco relativo maior em mulheres.

Fatores metabólicos também influenciam o AU de forma diferente por sexo. Mulheres com síndrome metabólica podem apresentar maiores aumentos relativos de AU. A idade também é relevante: o AU aumenta após a menopausa.

A estratificação da função renal também é importante. Uma vez que a DRC altera drasticamente o AU, os estudos devem ajustar ou estratificar pela saúde renal (TFGe ou albuminúria). Uma elevação leve de AU em alguém com DRC pode ser menos preocupante (uma vez que a TFG é baixa) do que o mesmo AU em um rim saudável. Por outro lado, o AU alto em uma pessoa com TFG normal sugere superprodução e pode sinalizar outro risco.

Finalmente, a síndrome metabólica (obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemia) é a base tanto da elevação do AU quanto do risco de glaucoma. Pesquisas futuras devem analisar subgrupos: por exemplo, pacientes com glaucoma com vs. sem síndrome metabólica, ou por níveis de HbA1c, para ver se o efeito do AU no glaucoma é modificado por esses fatores (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Exames Acessíveis e Como Interpretá-los

Indivíduos interessados em monitorar o risco relacionado ao AU podem solicitar vários exames laboratoriais de rotina. Estes podem ser solicitados por um médico ou por meio de serviços de laboratório de acesso direto. Os exames chave incluem:

• Ácido Úrico Sérico: Um exame de sangue simples. Os valores de referência são aproximadamente 4,0–8,5 mg/dL em homens adultos e 2,7–7,3 mg/dL em mulheres adultas (emedicine.medscape.com). (Os valores variam ligeiramente dependendo do laboratório.) Uma leitura acima do limite superior é denominada hiperuricemia. Por exemplo, um homem com 9 mg/dL ou uma mulher com 7,5 mg/dL estaria acima do normal. Valores elevados sugerem aumento do risco de gota e podem refletir redução da depuração renal ou alta renovação de purinas (emedicine.medscape.com). AU extremamente baixo (por exemplo, <2 mg/dL) é incomum e geralmente não é motivo de preocupação fora de raras condições genéticas. Em geral:

  • AU na faixa superior-normal (por exemplo, 6–7 mg/dL) pode ser observado em pessoas saudáveis, mas se acompanhado por outros fatores de risco (obesidade, doença renal, hipertensão), pode justificar modificação do estilo de vida e acompanhamento.
  • AU acima do normal deve levar à avaliação de sintomas de gota e função renal (ver abaixo).

• Painel Metabólico Básico (BMP) / Função Renal: Este exame de sangue inclui creatinina sérica e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). A creatinina normal é de aproximadamente 0,6–1,2 mg/dL (limite superior em homens, limite inferior em mulheres dependendo da massa muscular) (emedicine.medscape.com). Mais importante, os laboratórios calculam automaticamente a TFGe (que ajusta para idade, sexo, raça). Uma TFGe > 60 mL/min/1.73m² é considerada função renal aceitável; valores persistentemente abaixo de 60 indicam doença renal crônica (DRC). Se a TFGe for baixa, a capacidade dos rins de eliminar o AU é reduzida, então um AU elevado nesse contexto pode ser explicado pela DRC. Clinicamente, se a TFGe ≥90 você tem função normal; 60–89 é levemente reduzida; abaixo de 60 sugere DRC moderada a grave.

• Urinálise / Albumina Urinária: Um exame de urina pode detectar microalbuminúria, um sinal precoce de dano microvascular renal. Embora não seja diretamente sobre o AU, ele sinaliza a saúde endotelial renal. A razão albumina/creatinina urinária (RAC) normal é <17 mg/g em homens e <25 mg/g em mulheres (emedicine.medscape.com). Uma RAC acima de 30 mg/g (30–300 mg/g) define microalbuminúria (emedicine.medscape.com). Albumina urinária elevada sugere envolvimento renal (por exemplo, hipertensão ou doença renal diabética precoce). Se esses exames estiverem no limite superior da normalidade ou elevados, o mesmo valor de AU deve ser interpretado com cautela – mesmo um AU na faixa normal pode ser excessivo se os rins estiverem parcialmente comprometidos.

• Glicose e Lipídios no Sangue: Como o AU está intimamente ligado à síndrome metabólica, verificar a glicose em jejum, a A1C e um painel lipídico é prudente. Glicose ou A1C elevadas (>5,6%) indicam metabolismo da glicose prejudicado; triglicerídeos altos ou HDL baixo também são sinais metabólicos. Esses exames estão amplamente disponíveis em laboratórios de acesso direto. A interpretação segue as diretrizes usuais (por exemplo, glicose plasmática em jejum e A1C para risco de diabetes, LDL para gerenciamento de colesterol). Mesmo o pré-diabetes levanta preocupação para a síndrome metabólica, que frequentemente acompanha a hiperuricemia e o risco vascular.

• Outros: O monitoramento da pressão arterial, embora não seja um exame de sangue, é importante – tanto a hipertensão quanto o AU prejudicam sinergicamente os vasos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Medições de PA em casa ou na farmácia podem ser incluídas na avaliação de risco. (Dispositivos como o Fitbit medem a VFC, mas isso é muito menos padronizado para uso próprio.)

Todos esses exames podem ser frequentemente solicitados por um médico de atenção primária ou através de laboratórios de consumo (acesso direto Quest/LabCorp, etc.). Os resultados devem ser discutidos com um médico. Como regra geral:

• AU alto ou TFGe baixa justificam avaliação adicional. Medidas de estilo de vida (redução de carne vermelha, álcool; controle de peso) podem reduzir o AU. Medicamentos (como alopurinol) são prescritos quando ocorrem crises de gota ou AU muito elevado.
• AU limítrofe com açúcares e lipídios normais geralmente é monitorado.
• Microalbuminúria ou TFGe reduzida sinaliza a necessidade de proteção renal.
• Qualquer anormalidade deve desencadear uma abordagem holística (dieta, exercício, pressão arterial, controle glicêmico), uma vez que o AU é uma parte da saúde metabólica e vascular.

O monitoramento regular (por exemplo, exames anuais) pode rastrear mudanças. Importante, resultados próximos aos limites (por exemplo, AU 7,2 mg/dL em uma mulher ou 8,5 em um homem) podem justificar medidas preventivas, mesmo que tecnicamente “normais”.

Conclusão

Em resumo, o urato sérico ocupa um lugar complexo na biologia do glaucoma. Ele é teoricamente protetor como um poderoso antioxidante, mas epidemiologicamente suspeito como um marcador de estresse vascular e metabólico. Dados humanos sobre glaucoma são inconclusivos – estudos mostram tanto AU mais alto quanto mais baixo em pacientes. O papel dual faz sentido bioquimicamente: o AU combate radicais livres no plasma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) mas pode promover lesão oxidativa nos tecidos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seu impacto na variabilidade da frequência cardíaca e na função endotelial sugere que a hiperuricemia sistêmica poderia amplificar o dano glaucomatoso via desregulação do fluxo sanguíneo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A disfunção renal aperta o nó, já que uma depuração renal deficiente eleva o AU e afeta separadamente a saúde ocular (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dadas as ambiguidades, futuros estudos sobre glaucoma devem estratificar por sexo, status renal e síndrome metabólica.

Para clínicos e pacientes, a lição prática é que o AU é um fator de risco modificável. Embora não recomendemos a redução do AU especificamente para tratar o glaucoma, controlar o urato elevado (através da dieta ou medicação) beneficia a saúde vascular geral e previne a gota. Pacientes preocupados com o risco de glaucoma podem considerar verificar seu ácido úrico e exames relacionados e abordar qualquer anormalidade. Pesquisas contínuas esclarecerão se o AU cronicamente ideal (nem muito alto, nem muito baixo) protege a visão em indivíduos suscetíveis.