Wprowadzenie

Wiele osób z jaskrą przyjmuje suplementy diety, aby wspierać zdrowie oczu. Typowe przykłady to olej rybny (kwasy tłuszczowe omega-3), Ginkgo biloba, czosnek, kurkumina (kurkuma) oraz kombinacje takie jak Mirtogenol (ekstrakt z kory sosny plus borówka czarna). Suplementy te mogą mieć działanie rozrzedzające krew, zakłócając krzepnięcie. Przyjmowanie kilku naraz (łączenie) może wzmocnić te efekty. U pacjentów z jaskrą, zbyt silne rozrzedzenie krwi może prowadzić do większej liczby krwotoków na tarczy nerwu wzrokowego (małych krwawień na nerwie wzrokowym) i gorszych wyników po operacji oka. Ten artykuł wyjaśnia, jak każdy suplement wpływa na krzepnięcie krwi, jak ich efekty mogą się sumować i co pacjenci oraz lekarze mogą zrobić, aby zarządzać ryzykiem.

Suplementy rozrzedzające krew i ich działanie

Olej rybny (kwasy tłuszczowe Omega-3). Tabletki z olejem rybnym dostarczają kwasów omega-3 (takich jak EPA i DHA), które zmieniają zachowanie płytek krwi. Badania na zwierzętach i badania laboratoryjne pokazują, że kwasy omega-3 mogą hamować agregację płytek krwi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, sprawiają, że płytki krwi są mniej „lepkie”, podobnie jak niska dawka aspiryny. Większość badań klinicznych nie wykazała masywnych krwawień z samego oleju rybnego, ale kilka opisów przypadków ostrzega przed problemami, gdy jest on łączony z innymi lekami rozrzedzającymi krew. Na przykład, wysokie dawki omega-3 u pacjenta przyjmującego warfarynę (plus aspirynę) były związane z niebezpiecznie wysokim INR (czasem krzepnięcia), a nawet z krwotokiem podtwardówkowym mózgu po niewielkim upadku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zatem olej rybny może zwiększać ryzyko krwawienia, zwłaszcza jeśli przyjmujesz inne leki przeciwzakrzepowe.

Ginkgo biloba. Ekstrakt z liści miłorzębu japońskiego zawiera związki (ginkgolidy), które blokują czynnik aktywujący płytki krwi (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Efekt ten rozrzedza krew w modelach laboratoryjnych i zwierzęcych. W jednym krótkim badaniu klinicznym miłorząb japoński zmniejszył zlepianie się płytek krwi, chociaż rutynowe testy krzepnięcia często pozostają w normie. Mimo to, wiele doniesień łączy stosowanie miłorzębu japońskiego z poważnymi krwawieniami, gdy jest on przyjmowany z innymi lekami przeciwzakrzepowymi. Opisy przypadków obejmują spontaniczne krwotoki do oka (hyphema), krwawienia mózgowe i nadmierne krwawienie chirurgiczne u osób stosujących miłorząb japoński wraz z aspiryną lub warfaryną (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W rzeczywistości, duże bazy danych pacjentów wykazują 38% wyższe ryzyko poważnego krwawienia, gdy osoby przyjmujące warfarynę brały również miłorząb japoński (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Z tego powodu, wytyczne ostrzegają przed stosowaniem miłorzębu japońskiego z jakimikolwiek lekami rozrzedzającymi krew.

Czosnek. Czosnek (Allium sativum) zawiera allicynę i pokrewne cząsteczki, które hamują płytki krwi w sposób zależny od dawki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W praktyce, spożywanie normalnych ilości czosnku jest ogólnie bezpieczne, ale suplementy czosnkowe w wysokich dawkach (lub ekstrakty ze starzonego czosnku) mogą wyraźnie zmniejszać funkcję płytek krwi. Istnieją opisy przypadków, w których czosnek podwyższał INR u pacjentów przyjmujących warfarynę i czasami powodował siniaki lub krwawienia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, jeden opis przypadku wykazał, że dodanie suplementów czosnku do warfaryny nieoczekiwanie podniosło czas krzepnięcia (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ogólnie rzecz biorąc, efekt antyagregacyjny czosnku jest słabszy niż aspiryny, ale w połączeniu z innymi środkami może przyczyniać się do krwawień.

Kurkumina (Kurkuma). Związek kurkuminy z kurkumy jest naturalnym środkiem przeciwzapalnym podejrzewanym o działanie rozrzedzające krew. Badania laboratoryjne pokazują, że kurkumina blokuje aktywację i agregację płytek krwi, zakłócając działanie enzymów takich jak cyklooksygenaza i lipooksygenaza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, kurkumina zatrzymuje tworzenie się cząsteczek promujących krzepnięcie (takich jak tromboksan) i zmniejsza sygnalizację wapniową w płytkach krwi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Chociaż istnieje niewiele dużych badań na ludziach dotyczących ryzyka krwawienia, efekt antyagregacyjny kurkuminy jest dobrze udokumentowany u zwierząt i in vitro. Niedawny opis przypadku opisał również 74-letniego mężczyznę przyjmującego klopidogrel i apiksaban, u którego wkrótce po rozpoczęciu przyjmowania 1 grama kurkuminy dziennie rozwinął się duży spontaniczny krwiak uda (www.jclinmedcasereports.com) (chociaż to źródło jest opisem przypadku, podkreśla potencjał poważnego krwawienia). Wszystkie te dane sugerują, że kurkumina może przyczyniać się do krwawienia, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami rozrzedzającymi krew.

Mirtogenol. Mirtogenol to suplement wykonany z Pycnogenolu (ekstraktu z kory sosny nadmorskiej) oraz Mirtoselectu (ekstraktu z borówki czarnej). Jest często sprzedawany w celu poprawy zdrowia oczu, ponieważ może poprawić przepływ krwi w oku i obniżyć ciśnienie w oku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zwiększając poziom tlenku azotu, Mirtogenol rozluźnia naczynia krwionośne i zmniejsza wycieki z naczyń włosowatych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Co ważne, Mirtogenol nie jest znany jako środek rozrzedzający krew. Jego składniki mają działanie przeciwutleniające i naczyniowe, ale nie ma dowodów, że zmienia on funkcję płytek krwi ani krzepnięcie. Badania nad Mirtogenolem w modelach jaskry pokazują korzyści z lepszego przepływu krwi i niższego ciśnienia wewnątrzgałkowego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bez doniesień o nadmiernym krwawieniu. Krótko mówiąc, Mirtogenol nie powinien wpływać na ryzyko krwawienia w taki sam sposób jak pozostałe suplementy.

Skumulowane („łączone”) efekty na ryzyko krwawienia

Kiedy przyjmujesz więcej niż jeden suplement rozrzedzający krew jednocześnie, ich efekty mogą się sumować, a nawet wzmacniać nawzajem. Każdy suplement działa zazwyczaj w inny sposób, aby zapobiegać krzepnięciu. Na przykład, olej rybny sprawia, że błony płytek krwi są mniej promujące krzepnięcie, czosnek blokuje enzymy płytek krwi, miłorząb japoński blokuje sygnalizację PAF, a kurkumina blokuje chemię krzepnięcia. Teoretycznie, łączenie ich uderza w wiele szlaków jednocześnie. W praktyce, łączenie może działać jak sumowanie ich indywidualnych efektów – czasami więcej, czasami synergistycznie więcej.

Istnieją przypadki, które ilustrują to ryzyko. Jeden przypadek operacji serca dotyczył pacjenta przyjmującego zarówno olej rybny, jak i czosnek, u którego rozwinęło się rozlane krwawienie pomimo normalnych standardowych testów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W tym przykładzie, zaprzestanie przyjmowania wszystkich leków z wyjątkiem tych suplementów nie zapobiegło nadmiernemu krwawieniu; chirurdzy musieli podać transfuzje płytek krwi. Inne doniesienie opisuje pacjenta, u którego wystąpiło silne krwawienie podczas przyjmowania aspiryny i warfaryny po dodaniu wysokich dawek oleju rybnego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W kategoriach laboratoryjnych, jedno stare badanie (na zdrowych ochotnikach) wykazało, że sama aspiryna wydłużyła czas krwawienia o około 34%, sam olej rybny o około 9%, ale razem wydłużyły czas krwawienia o około 78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Jest to konkretne badanie, ale ogólnie pokazuje, jak dwa łagodne środki rozrzedzające krew razem dawały znacznie większy efekt.)

Podsumowując, przyjmowanie wielu suplementów o działaniu antyagregacyjnym może znacznie zwiększyć ryzyko krwawienia. W kategoriach farmakodynamicznych, te kombinacje często mają działania addytywne (zmniejszające krzepnięcie z różnych stron), a czasami mogą nawet mieć efekty synergistyczne, gdy jeden suplement wzmacnia działanie drugiego. Sedno dla pacjentów polega na tym, że „łączenie” powinno być traktowane jak przyjęcie dodatkowej dawki aspiryny: może prowadzić do łatwiejszego powstawania siniaków, krwotoków z nosa lub krwotoków do oka.

Interakcje z przepisywanymi lekami przeciwzakrzepowymi

Łączenie suplementów jest szczególnie ryzykowne, jeśli przyjmujesz również leki rozrzedzające krew na receptę. Wiele leków przeciwzakrzepowych działa na różne sposoby, ale dodanie suplementów może zwielokrotnić efekt. Na przykład, dawkowanie warfaryny jest często monitorowane za pomocą INR. Badania udokumentowały pacjentów, u których INR gwałtownie wzrosło po rozpoczęciu przyjmowania suplementów takich jak miłorząb japoński, czosnek lub olej rybny (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W jednym przeglądzie dokumentacji medycznej, osoby przyjmujące warfarynę plus miłorząb japoński miały o 38% wyższe ryzyko krwawienia niż osoby przyjmujące samą warfarynę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inne doniesienie wykazało, że dodanie oleju rybnego (omega-3) do warfaryny (i aspiryny) spowodowało niebezpiecznie wysokie poziomy INR, prowadzące do krwawienia mózgowego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nawet w przypadku nowszych leków przeciwzakrzepowych (takich jak inhibitory czynnika Xa), obowiązuje podobna ostrożność. Suplementy mogą zmieniać enzymy jelitowe lub funkcję płytek krwi, czyniąc poziomy leków nieprzewidywalnymi. Na przykład, badanie na szczurach wykazało, że kurkumina zwiększyła ekspozycję organizmu na klopidogrel (lek na płytki krwi) o około 1,6 raza (www.jclinmedcasereports.com). Chociaż dane dotyczące ludzi są ograniczone, połączony efekt rozrzedzający krew jest wyraźny. W praktyce, lekarze często odradzają łączenie suplementów ziołowych z lekami przeciwzakrzepowymi na receptę bez ścisłego monitorowania. Jeśli przyjmujesz warfarynę lub DOAC, dodanie oleju rybnego, miłorzębu japońskiego, czosnku, kurkuminy lub podobnych suplementów może spowodować, że znajdziesz się w niebezpiecznym zakresie krwawienia.

Wpływ na jaskrę: Krwotoki na tarczy nerwu wzrokowego i operacja

Jaskra już uszkadza nerw wzrokowy, a krwotoki na tarczy nerwu wzrokowego (drobne plamki krwawienia na tarczy nerwu wzrokowego) sygnalizują pogorszenie choroby. Badania powiązały krwotoki na tarczy nerwu wzrokowego z szybszą utratą wzroku. Warto zauważyć, że stosowanie leków rozrzedzających krew może wpływać na krwotoki na tarczy nerwu wzrokowego. Jedno długoterminowe badanie wykazało, że pacjenci z jaskrą przyjmujący aspirynę mieli ponad dwukrotnie większe ryzyko krwotoków na tarczy nerwu wzrokowego w porównaniu do tych, którzy nie przyjmowali aspiryny (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). To sugeruje, że każdy środek rozrzedzający krew (w tym suplementy) może podobnie zwiększyć częstość krwotoków. W tym badaniu krwotoki na tarczy nerwu wzrokowego miały tendencję do występowania, gdy ciśnienie w oku było niższe niż zwykle (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), co sugeruje, że kruchość naczyń krwionośnych odgrywa rolę.

Z kolei nowsza analiza wykazała, że u pacjentów przyjmujących leki antyagregacyjne/przeciwzakrzepowe po krwotoku na tarczy nerwu wzrokowego progresja jaskry była granicznie wolniejsza niż u tych, którzy ich nie przyjmowali – to intrygujące odkrycie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nie jest to w pełni zrozumiałe, ale może odzwierciedlać, że lepsze ogólne krążenie może przez pewien czas kompensować niektóre uszkodzenia. W każdym razie, głównym problemem pozostaje to, że dodatkowe krwawienie (klinicznie jawne lub mikroskopijne) może potencjalnie uszkodzić nerw wzrokowy. Podczas operacji jaskry (trabekulektomii lub procedur z użyciem shuntu) dodatkowe krwawienie może zaćmić pole widzenia chirurga i wpłynąć na gojenie. Chociaż badanie z 2022 roku dotyczące operacji jaskry nie wykazało wyraźnego wzrostu ciężkich zdarzeń krwotocznych spowodowanych samymi lekami antyagregacyjnymi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), chirurdzy nadal postępują ostrożnie. Nawet drobne krwawienia mogą prowadzić do krwiaków lub bliznowacenia miejsca operacji.

Z powodu tych ryzyk, zarządzanie przedoperacyjne często obejmuje odstawienie suplementów. Chirurdzy okuliści zazwyczaj zalecają odstawienie wszelkich suplementów (i leków) o działaniu przeciwzakzakrzepowym co najmniej 1–2 tygodnie przed operacją oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Odzwierciedla to standardową praktykę dla aspiryny lub warfaryny. Na przykład, wytyczna kliniczna stwierdza, że produkty naturalne o działaniu rozrzedzającym krew powinny być odstawione 2–3 tygodnie przed planowaną operacją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). („Planowana” oznacza planowaną operację jaskry, nie nagłą.) Jeśli operacja nie może czekać, lekarze muszą być przygotowani na środki takie jak transfuzje płytek krwi.

Lista kontrolna bezpieczeństwa pacjenta

Aby zarządzać tymi ryzykami, pacjenci i lekarze mogą użyć prostej listy kontrolnej:**

• Powiedz swojemu lekarzowi o wszystkim. Podczas każdej wizyty wymień wszystkie suplementy, zioła, witaminy i produkty „naturalne”, które przyjmujesz, a nie tylko te na receptę. Wielu pacjentów zapomina o nich wspomnieć. (Jedno badanie wykazało, że większość pacjentów chirurgicznych stosuje suplementy ziołowe, ale często ich nie zgłasza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) W szczególności, wspomnij o oleju rybnym, czosnku, miłorzębie japońskim, kurkuminie, imbirze i wszelkich „koktajlach” na jaskrę, takich jak Mirtogenol. Jeśli przyjmujesz aspirynę, warfarynę, klopidogrel lub inne leki rozrzedzające krew, jest to jeszcze ważniejsze, ponieważ szkody często wynikają z ich mieszania. W dużym badaniu Medicare, kombinacje najbardziej związane z krwawieniem to miłorząb japoński, czosnek lub żeń-szeń przyjmowane z aspiryną, warfaryną, tyklopidyną itp. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Przejrzyj dawkę i potrzebę. Omów ze swoim lekarzem, dlaczego przyjmujesz każdy suplement i czy jest on naprawdę konieczny. Na przykład, jeśli przyjmujesz olej rybny dla zdrowia serca, ale także przepisany statynę lub aspirynę, lekarz może dostosować terapię, zamiast ryzykować nadmierne rozrzedzenie. Podobnie, jeśli nie przyjmujesz żadnych leków rozrzedzających krew, ale masz niskie ciśnienie krwi, nawet normalna dawka omega-3 może wymagać ponownego rozważenia.

• Wstrzymaj przed operacją. Jeśli masz zaplanowany jakikolwiek zabieg okulistyczny (nawet irydotomię laserową lub operację zaćmy), zapytaj swojego okulistę, które suplementy należy odstawić i kiedy. Z reguły, odstaw wszelkie znane suplementy rozrzedzające krew około 2 tygodnie przed planowaną operacją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dotyczy to wysokich dawek omega-3, wysokich dawek czosnku, miłorzębu japońskiego, kurkuminy i innych. (W przypadku drobnych zabiegów, które nie naruszają tkanki, takich jak niektóre zabiegi laserowe, lekarz może zezwolić na kontynuowanie niektórych, ale zawsze najpierw to sprawdź.) Zapisz to na liście kontrolnej i przestrzegaj harmonogramu – pominięcie tego kroku może spowodować nieoczekiwane krwawienie na sali operacyjnej.

• Monitoruj objawy krwawienia. Podczas przyjmowania wielu środków, zwracaj uwagę na wszelkie nietypowe krwawienia: łatwe powstawanie siniaków, krwawienie dziąseł, obfite krwawienia miesiączkowe, krwotoki z nosa lub nadmierne łzawienie/krew w jednym oku (hyphema). Nawet małe krwawienia z dziąseł lub większe siniaki mogą być ostrzeżeniem. Jeśli zauważysz takie objawy, natychmiast powiedz o tym swojemu lekarzowi. Lekarz może zlecić badania laboratoryjne (takie jak INR, jeśli przyjmujesz warfarynę, lub testy funkcji płytek krwi), aby ocenić, czy Twoja krew nie jest zbyt rzadka.

• Koordynuj opiekę. Upewnij się, że wszyscy Twoi lekarze i farmaceuci wiedzą o przyjmowanych suplementach. Na przykład, jeśli Twój kardiolog przepisuje klopidogrel lub zakłada stent, podczas gdy Ty przyjmujesz suplementy, musi o tym wiedzieć. Farmaceuta lub lekarz pierwszego kontaktu często może ostrzec przed interakcjami (np. kliniki warfarynowe dokładniej monitorują INR, jeśli zaczniesz przyjmować nowe zioła). Prowadź aktualną listę leków (i suplementów) i zabieraj ją na wizyty.

• Dostosuj w razie potrzeby. Czasami najbezpieczniejszym wyborem jest po prostu odstawienie dodatkowych suplementów. Na przykład, jeśli czeka Cię nowa operacja, nie rozpoczynaj przyjmowania żadnych nowych ziół rozrzedzających krew przed zakończeniem rekonwalescencji. Po operacji lekarz może doradzić, czy i kiedy je ponownie wprowadzić. Nawet jeśli ciśnienie w oku lub jaskra nadal stanowią problem, lepiej unikać ryzyka krwawienia, dopóki gojenie się nie zakończy.

Podsumowanie

Suplementy diety, takie jak olej rybny, miłorząb japoński, czosnek i kurkumina, mogą przynosić korzyści zdrowotne, ale działają jak naturalne środki rozrzedzające krew. Stosowanie kilku razem lub z przepisywanymi lekami przeciwzakrzepowymi może kumulować te efekty i zwiększać ryzyko krwawienia. U pacjentów z jaskrą oznacza to większą szansę na krwotoki na tarczy nerwu wzrokowego i trudniejsze warunki operacyjne. Nie ma prostej formuły, ile każda kombinacja zwiększa ryzyko krwawienia, ale przypadki pokazują dramatyczne efekty. Najbezpieczniejsze podejście to otwarta komunikacja: zawsze informuj lekarza o wszystkich suplementach, zwłaszcza przed operacją lub jeśli łatwo krwawisz. Ty i Twój zespół opieki możecie wtedy ocenić korzyści i ryzyka każdego środka. Z ostrożnością i planowaniem (przerwanie suplementów przed zabiegami, monitorowanie badań laboratoryjnych itp.) możesz pomóc zapobiec niebezpiecznym krwawieniom, jednocześnie zarządzając jaskrą i ogólnym stanem zdrowia.