Czy jaskra jest uleczalna?

Jaskra to przewlekła choroba oczu, która powoli uszkadza nerw wzrokowy, prowadząc do nieodwracalnej utraty wzroku. Często nazywana jest „cichym złodziejem wzroku”, ponieważ uszkodzenia pojawiają się bez bólu i wyraźnych objawów, dopóki nie dojdzie do znacznej utraty wzroku (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W rzeczywistości, jaskra jest jedną z głównych przyczyn trwałej ślepoty na świecie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Według U.S. National Eye Institute (NEI), „nie ma lekarstwa na jaskrę, ale leczenie często może zatrzymać uszkodzenia i zapobiec dalszej utracie wzroku.” (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). Innymi słowy, obecne terapie mogą kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG) i spowalniać progresję, ale nie są w stanie przywrócić wzroku, który został już utracony.

Wczesne wykrycie jest kluczowe. Zanim typowy test pola widzenia wykryje jaskrę, mniej więcej połowa komórek nerwowych siatkówki (komórek zwojowych siatkówki, RGC) może już być martwa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dla pacjentów oznacza to, że regularne badania oczu są niezbędne: gdy włókna nerwu wzrokowego raz znikną, dzisiejsza medycyna nie jest w stanie ich przywrócić (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dlatego nacisk kładzie się na zachowanie pozostałego wzroku.

Jak działa jaskra

Jaskra wiąże się z uszkodzeniem tarczy nerwu wzrokowego i obumieraniem komórek zwojowych siatkówki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uszkodzenie to najczęściej jest związane z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (CWG) – ciśnieniem wewnątrz oka wynikającym z nagromadzenia płynu. Normalnie, oko utrzymuje równowagę między produkcją a odpływem płynu. W wielu formach jaskry płyn odpływa zbyt wolno, co podnosi CWG. Jaskra jest jednak złożona: nawet osoby z prawidłowym CWG (jaskra z normalnym ciśnieniem) mogą mieć uszkodzenie nerwu wzrokowego z innych przyczyn. Ostateczna wspólna ścieżka jest taka sama – utrata RGC i ścieńczenie nerwu wzrokowego.

Istnieje kilka głównych typów jaskry:

Jaskra pierwotna otwartego kąta (POAG) – najczęstsza forma. Kąt przesączania wydaje się otwarty, ale mikroskopijne zablokowanie w beleczkowaniu (tkance odpływowej) powoduje stopniowy wzrost ciśnienia. Zazwyczaj rozwija się powoli i bezboleśnie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Jaskra z zamkniętym kątem przesączania – tęczówka (kolorowa część oka) nagle blokuje kąt przesączania, powodując szybki i często bolesny wzrost ciśnienia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jest to nagły przypadek (często nazywany ostrym atakiem jaskry), który wymaga natychmiastowego leczenia (irydotomia laserowa lub operacja), aby zapobiec trwałej ślepocie.
Jaskra z normalnym ciśnieniem – w tym przypadku nerw wzrokowy jest uszkodzony, mimo że CWG pozostaje w normie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jej dokładna przyczyna nie jest w pełni poznana; czynniki mogą obejmować słaby przepływ krwi lub wrażliwość nerwu. Leczenie nadal koncentruje się na obniżaniu CWG, ponieważ badania wykazują, że spowalnia to progresję.
Jaskra wrodzona – występuje u niemowląt i małych dzieci, spowodowana wadami rozwojowymi układu odpływu płynu w oku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ta forma prawie zawsze wiąże się z bardzo wysokim ciśnieniem już przy urodzeniu. Jest rzadka, ale bardzo poważna, jeśli nie zostanie wcześnie leczona.

Niezależnie od typu, wszystkie podtypy jaskry charakteryzują się uszkodzeniem tarczy nerwu wzrokowego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podwyższone CWG jest najbardziej znanym czynnikiem ryzyka, a jego obniżenie jest jedynym udowodnionym sposobem leczenia jaskry (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Jak zauważono w jednym z przeglądów, „obniżanie CWG jest obecnie jedyną udokumentowaną metodą leczenia jaskry.” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) Jednak obniżenie ciśnienia nie leczy jaskry; ma jedynie na celu spowolnienie lub zatrzymanie dalszego uszkodzenia nerwu.

Obecne metody leczenia: spowalnianie postępu

Wszystkie istniejące terapie jaskry działają poprzez obniżanie ciśnienia w oku. Istnieje kilka podejść:

Leki (krople do oczu i leki doustne)

Pierwszą linią leczenia dla większości pacjentów są krople do oczu. Te leki albo zmniejszają produkcję płynu w oku, albo zwiększają jego odpływ. Typowe klasy obejmują:

Analogi prostaglandyn (np. latanoprost, bimatoprost) – zwiększają odpływ naczyniówkowo-twardówkowy.
Beta-blokery (np. tymolol) – zmniejszają produkcję płynu.
Agoniści alfa (np. brymonidyna) – zarówno obniżają produkcję płynu, jak i mogą chronić komórki nerwowe.
Inhibitory anhydrazy węglanowej (np. dorzolamid) – zmniejszają produkcję płynu.
Inhibitory kinazy Rho (np. netarsudil) i inne nowsze leki – zwiększają odpływ przez beleczkowanie.

Lekarze często zaczynają od jednego leku i dodają kolejne, jeśli jest to konieczne, używając nawet kropli złożonych. Leki te mogą znacząco obniżyć CWG i wykazano w badaniach, że opóźniają uszkodzenie nerwu wzrokowego. Na przykład, w nadciśnieniu ocznym (wysokie CWG, ale jeszcze bez jaskry), tymolol stosowany przez pięć lat znacznie opóźnił wystąpienie jaskry (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Istnieją jednak ograniczenia. Krople do oczu należy przyjmować codziennie do końca życia, często kilka razy dziennie. Przestrzeganie zaleceń (compliance pacjenta) jest dużym problemem. W praktyce wielu pacjentów zapomina o kroplach lub przestaje je stosować, gdy czują się dobrze. Badania wykazują, że słabe przestrzeganie zaleceń jest główną przyczyną dalszej progresji choroby (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Częste są również skutki uboczne: podrażnienie oka, zaczerwienienie, zmiany koloru tęczówki, a nawet efekty ogólnoustrojowe (na przykład beta-blokery mogą wpływać na serce lub płuca). Długotrwała ekspozycja na konserwanty w kroplach (takie jak chlorek benzalkoniowy) może uszkodzić powierzchnię oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Niedawne innowacje mają na celu rozwiązanie tych problemów. Na przykład, w 2020 roku zatwierdzono implant o przedłużonym uwalnianiu (Durysta™). Jest to maleńki, biodegradowalny implant umieszczany wewnątrz oka, który ciągle uwalnia bimatoprost (prostaglandynę) przez kilka miesięcy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Może to pomóc pacjentom, którzy mają trudności z codziennym stosowaniem kropli. Inne implanty i wstrzykiwane nanocząsteczki są badane w celu długoterminowego dostarczania leków. Ale na razie konwencjonalne krople do oczu (a czasem tabletki) pozostają podstawą terapii.

Leczenie laserowe

Lasery oferują inną metodę obniżania CWG, wspomagając odpływ lub zmniejszając produkcję płynu:

Laserowa trabekuloplastyka (ALT/SLT) – w jaskrze otwartego kąta energia laserowa jest przykładana do beleczkowania, aby stymulować jego lepsze odprowadzanie płynu. Tradycyjną argonową trabekuloplastykę laserową (ALT) w dużej mierze zastąpiła selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT), wprowadzona w 1998 roku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT wykorzystuje impulsy o niskiej energii i może być powtarzana. Obecnie jest często oferowana jako leczenie pierwszego rzutu. SLT może obniżać CWG podobnie jak jeden lek i może pozwolić niektórym pacjentom na zmniejszenie lub zaprzestanie stosowania kropli. Jednak jej efekt z czasem słabnie — wielu pacjentów potrzebuje ponownego leczenia po kilku latach. Badania pokazują, że około połowa pacjentów, którzy reagują na SLT, utrzymuje korzyści przez 3–4 lata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Laserowa irydotomia obwodowa (LPI) – w jaskrze z zamkniętym kątem przesączania wykonuje się nagłą LPI. Laser tworzy maleńki otwór w tęczówce, umożliwiając przepływ płynu i łagodząc nagłe skoki ciśnienia. LPI może zapobiegać ostrym atakom i często jest wykonywana w oczach o bardzo wąskich kątach. Chociaż leczy mechanizm ostrego zamknięcia kąta, przewlekłe uszkodzenia mogą nadal wymagać dodatkowych terapii.
Laserowa cyklofotokoagulacja – czasami laser jest używany do częściowego zniszczenia ciała rzęskowego (tkanki produkującej płyn), aby zmniejszyć produkcję. Jest to zazwyczaj zarezerwowane dla bardzo zaawansowanych lub opornych przypadków, ponieważ może być nieprzewidywalne.

Ogólnie rzecz biorąc, leczenie laserowe jest metodą uzupełniającą. Nie leczy jaskry, ale może pomóc opóźnić lub zmniejszyć potrzebę operacji i stosowania niektórych kropli. Co ważne, żadna procedura laserowa nie jest w stanie przywrócić już utraconego wzroku.

Leczenie chirurgiczne

Gdy leki i laser nie są w stanie kontrolować ciśnienia, wykonuje się operacje. Zazwyczaj tworzą one nową drogę odpływu płynu:

Trabekulektomia (chirurgia filtracyjna) – To tradycyjna, „złota standardowa” operacja jaskry. Chirurg tworzy małą klapkę w twardówce (białku oka) i otwór pod nią, aby umożliwić odpływ płynu z wnętrza oka do przestrzeni pod spojówką (zewnętrzna powierzchnia oka). Tworzy się tam maleńka „bąbelka” (pęcherzyk filtracyjny), która wchłania płyn. Trabekulektomia często bardzo skutecznie obniża CWG (często do wartości jednocyfrowych), bardziej niż krople czy MIGS. W dużym badaniu około 69–73% oczu miało dobrą długoterminową kontrolę ciśnienia (≤18 mmHg) sześć lat po trabekulektomii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Wielu pacjentów potrzebuje wtedy minimalnej ilości leków lub wcale.

Jednak trabekulektomia wiąże się ze znacznym ryzykiem. Powikłania mogą obejmować nadmierne bliznowacenie pęcherzyka (niepowodzenie operacji), bardzo niskie ciśnienie (hipotonia), przecieki pęcherzyka, infekcje (zapalenie wnętrza gałki ocznej), powstawanie zaćmy oraz problemy z pęcherzykiem zagrażające wzrokowi. Po operacji pacjenci muszą być ściśle monitorowani, w tym regularne wizyty w celu dostosowania leków i kontroli stanu pęcherzyka. Mimo tych ryzyk, chirurgia filtracyjna może w dużym stopniu zachować wzrok, jeśli jest wykonywana przez doświadczonych chirurgów w zaawansowanej jaskrze.
Urządzenia drenażowe do jaskry (przeszczepy rurowe) – Są to małe implanty rurkowo-płytkowe (np. zastawki Ahmeda, Baerveldta, Molteno) umieszczane w oku w celu odprowadzania płynu do płytki na twardówce. Działają podobnie do trabekulektomii, ale z urządzeniem zapobiegającym bliznowaceniu. Mają porównywalną skuteczność w obniżaniu ciśnienia. Często są wybierane, gdy trabekulektomia zakończyła się niepowodzeniem lub w pewnych stanach (takich jak jaskra zapalna lub neowaskularna). Podobnie jak trabekulektomia, rurki niosą ze sobą ryzyko (np. infekcje wokół rurki, niedrożność rurki) i wymagają monitorowania.
Chirurgia jaskry małoinwazyjnej (MIGS) – W ciągu ostatniej dekady pojawiła się różnorodność urządzeń i technik MIGS. Obejmują one maleńkie stenty (takie jak iStent, Hydrus Microstent, Xen Gel Stent itp.) lub procedury omijające lub rozszerzające drogi odpływu, zazwyczaj wykonywane przez małe nacięcie (ab interno). MIGS mają na celu zwiększenie odpływu (przez kanał Schlemma lub przestrzeń podspojówkową) z znacznie mniejszym urazem tkanek niż tradycyjna chirurgia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Często są wykonywane w czasie operacji zaćmy w przypadku jaskry łagodnej do umiarkowanej.

Zalety: MIGS zazwyczaj charakteryzują się szybszym powrotem do zdrowia i mniejszą liczbą poważnych powikłań niż trabekulektomia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zachowują spojówkę, co umożliwia przyszłe operacje. U wielu pacjentów MIGS umiarkowanie obniżają CWG (często o kilka mmHg) i zmniejszają liczbę potrzebnych kropli.

Ograniczenia: MIGS zazwyczaj nie obniżają ciśnienia tak bardzo jak tradycyjna chirurgia. Oznacza to, że nie są zazwyczaj wystarczająco skuteczne w zaawansowanej lub bardzo ciężkiej jaskrze. Długoterminowe dane są nadal gromadzone, ale wstępne badania pokazują dobre bezpieczeństwo. Na przykład, jeden z przeglądów MIGS zauważa: „MIGS oferuje lepsze bezpieczeństwo i rekonwalescencję, ale mogą nie osiągnąć takiego samego stopnia redukcji CWG jak tradycyjne operacje jaskry” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Z tego powodu MIGS są zazwyczaj wskazane w jaskrze otwartego kąta we wczesnym lub umiarkowanym stadium, lub dla pacjentów, którzy nie tolerują kropli.

Podsumowując, żaden z tych zabiegów nie leczy jaskry. Ich celem jest obniżenie ciśnienia w oku, a tym samym zahamowanie lub spowolnienie uszkodzenia nerwu wzrokowego. Chirurgia i krople często mogą ustabilizować wzrok na wiele lat, ale nie są w stanie zregenerować utraconych włókien nerwowych. Jak to ujął NEI, jaskry „nie można zapobiec ani wyleczyć” – można jedynie zarządzać nią, aby spowolnić dalszą utratę (www.nei.nih.gov).

Najnowsze badania: nadzieja na przyszłość

Ponieważ obecne terapie jedynie kontrolują jaskrę, naukowcy dążą do wielu eksperymentalnych podejść, które mają na celu funkcjonalne wyleczenie – tzn. nie tylko obniżenie ciśnienia, ale także ochronę, a nawet naprawę nerwu wzrokowego. Badania te są bardzo aktywne, ale wciąż w dużej mierze na etapie laboratoryjnym lub wczesnych badań klinicznych.

Terapie neuroprotekcyjne

Oprócz kontroli ciśnienia, naukowcy poszukują leków, które bezpośrednio chronią RGC. Ideą jest ochrona neuronów siatkówki przed mechanizmami uszkodzenia, takimi jak toksyczność glutaminianu, stres oksydacyjny i stany zapalne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Przykłady badanych substancji to:

Brymonidyna: Istniejąca kropla obniżająca CWG, brymonidyna wykazała działanie neuroprotekcyjne w badaniach laboratoryjnych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Może pomóc w przeżyciu RGC poprzez wzmacnianie czynników wzrostu i redukcję szlaków śmierci komórek.
Nikotynamid (witamina B3): Forma witaminy B3 wykazała obiecujące wyniki w zwierzęcych modelach jaskry poprzez poprawę funkcji mitochondriów. Trwają badania na ludziach.
Cytykolina: Suplement wspomagający zdrowie błon komórkowych i funkcję neuroprzekaźników. Niektóre kliniki już go stosują, a badania trwają.
Przeciwutleniacze i czynniki neurotroficzne: Substancje takie jak memantyna (bloker receptora NMDA), ekstrakt z miłorzębu japońskiego, resweratrol i wstrzykiwane czynniki wzrostu nerwów były przedmiotem badań (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niestety, większość dotychczasowych dużych badań nie potwierdziła ich korzyści. Na przykład, memantyna nie zmniejszyła progresji jaskry w dużym badaniu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobnie, krople do oczu z czynnikiem wzrostu nerwów wykazały bezpieczeństwo, ale jedynie umiarkowane efekty we wczesnych badaniach (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Terapia komórkami zamkniętymi w kapsułkach: Jedną z innowacyjnych strategii jest wszczepianie komórek, które stale uwalniają czynnik neurotroficzny. Na przykład, implant NT-501 (zamknięte w kapsułkach komórki wydzielające rzęskowy czynnik neurotroficzny, CNTF) jest w fazie II badań klinicznych w jaskrze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Wczesne wyniki są mieszane i jest to wciąż eksperymentalne.

Recenzja z 2024 roku Advances in Neuroprotection podsumowuje: „Wiele środków farmakologicznych (brymonidyna, czynniki neurotroficzne, memantyna itp.) wykazuje obiecujące wyniki we wczesnych badaniach, ale potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia skuteczności w jaskrze” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mówiąc prościej: żadna z tych metod nie przyniosła jeszcze wyraźnego sukcesu neuroprotekcyjnego u pacjentów. Jeśli którakolwiek z nich to zrobi, mogłyby one zatrzymać lub spowolnić utratę nerwu wzrokowego, nawet jeśli CWG jest normalne, co byłoby rewolucyjne.

Terapia genowa i edycja genomu

Jaskra ma podłoże genetyczne, zwłaszcza w postaciach młodzieńczych i wrodzonych. Terapie genowe mają na celu naprawienie leżących u podstaw przyczyn w DNA. Istnieją dwa szerokie podejścia:

Zastępowanie/wyciszanie genów (tradycyjna terapia genowa): W przypadku jaskry dziedzicznej (np. jaskry młodzieńczej związanej z miocyliną lub jaskry wrodzonej związanej z CYP1B1) można by dodać normalną kopię genu lub wyciszyć zmutowany gen. Naukowcy zidentyfikowali co najmniej trzy kluczowe geny związane z jaskrą: MYOC (miocylina), OPTN (optyneurytyna) i WDR36. Wśród nich MYOC jest dobrze zbadany. Mutacje miocyliny powodują błędne zwijanie się białek i stres w beleczkowaniu, podnosząc ciśnienie. Teoretycznie dostarczenie zdrowej kopii MYOC lub wyciszenie zmutowanej kopii mogłoby zapobiec wysokiemu ciśnieniu. Do tej pory żadna terapia genowa oka dla jaskry nie została zatwierdzona przez FDA. Większość prac odbywa się na modelach zwierzęcych lub w badaniach laboratoryjnych. Recenzja z 2024 roku nazywa terapię genową jaskry „marzeniem, które jeszcze się nie spełniło” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 i edycja genomu: Ta nowsza technologia może bezpośrednio ciąć i edytować DNA w komórkach oka. Bardzo zachęcające wyniki pojawiły się w badaniach laboratoryjnych. Na przykład, przełomowe badanie wykorzystało edycję CRISPR-Cas9 do dezaktywacji zmutowanego genu miocyliny w oczach myszy. Leczone myszy miały niższe CWG i brak dalszego uszkodzenia nerwu wzrokowego, w porównaniu do nieleczonych grup kontrolnych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To pokazuje, że w zasadzie możliwe jest „wyłączenie” genu powodującego jaskrę za pomocą jednego zabiegu. Naukowcy zademonstrowali również wykonalność w hodowanych ludzkich tkankach oka.

Opierając się na tym sukcesie, w połowie 2024 roku rozpoczęto pierwsze badanie kliniczne na ludziach. Badanie (NCT06465537) prowadzone przez firmę z Szanghaju przetestuje wstrzyknięcie doszkomorowe (do wnętrza oka) terapii opartej na CRISPR (zwanej BD113) u pacjentów z jaskrą z mutacją MYOC (clinicaltrials.gov). Jest to małe, wczesne badanie bezpieczeństwa, do tej pory obejmujące tylko 6–9 pacjentów. Ma ono na celu sprawdzenie, czy leczone oczy mogą bezpiecznie tolerować edycję i czy CWG zmniejsza się. Wyniki spodziewane są pod koniec 2025 lub 2026 roku (na podstawie harmonogramu badania) (clinicaltrials.gov). Jeśli to zadziała, może to być pierwsza na świecie terapia edycji genów dla jaskry.

Dla innych podtypów, terapia genowa jest bardziej eksploracyjna. Na przykład, niektórzy badacze badają wektory wirusowe do dostarczania genów, które chronią komórki nerwowe lub poprawiają odpływ. Istnieją badania na zwierzętach dotyczące edycji innych celów (takich jak kanał akwaporynowy w celu zmniejszenia płynu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednak większość złożonych (o późnym początku) jaskry obejmuje wiele genów i czynników środowiskowych, co utrudnia terapię.

Podsumowując, terapie genowe są bardzo obiecujące dla niektórych form jaskry, zwłaszcza tych o znanej przyczynie jedynego genu. Jednak stoją przed ogromnymi przeszkodami (bezpieczne dostarczanie, efekty poza docelowe, trwałość). Obecnie wszystkie badania genowe/Cas są bardzo wczesne, a szerokie zastosowanie kliniczne jest kwestią lat. Eksperci ostrzegają, że są to długoterminowe nadzieje, a nie natychmiastowe lekarstwo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Podejścia z wykorzystaniem komórek macierzystych

Terapia komórkami macierzystymi przewiduje regenerację komórek utraconych w wyniku jaskry lub wzmocnienie systemu drenażowego. Istnieją dwie główne idee:

Odbudowa beleczkowania: W jaskrze komórki odpływowe z czasem zanikają. Kilka laboratoriów testowało wstrzykiwanie komórek macierzystych (np. komórek macierzystych beleczkowania, mezenchymalnych komórek macierzystych pochodzących z tkanki tłuszczowej) do oczu zwierząt. Co zachęcające, liczne badania donoszą, że komórki te mogą zasiedlać beleczkowanie, zwiększać jego komórkowość i poprawiać odpływ, co pomaga normalizować CWG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład Coulon i in. (2022) w przeglądzie opisują, jak komórki macierzyste wstrzyknięte do oczu z jaskrą przywróciły komórkowość beleczkowania i pomogły kontrolować ciśnienie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Komórki te wydawały się również stabilne i nie powodowały poważnych problemów w badaniach na zwierzętach. Jak dotąd nie opublikowano wyników badań na ludziach, ale autorzy proponują wczesne badania kliniczne. W przypadku sukcesu, terapia komórkami macierzystymi beleczkowania mogłaby być jednorazowym leczeniem poprawiającym drenaż i zatrzymującym wzrost ciśnienia.
Regeneracja komórek zwojowych siatkówki lub nerwu wzrokowego: Jest to znacznie większe wyzwanie. W przeciwieństwie do komórek drenażowych, RGC są neuronami, które potrzebują precyzyjnych połączeń z mózgiem. Obecna nauka o komórkach macierzystych nie odkryła jeszcze, jak odtworzyć funkcjonujący nerw wzrokowy. Eksperymenty badają przeszczepianie RGC pochodzących z komórek pluripotencjalnych, ale integracja i prawidłowe połączenia z mózgiem pozostają nierozwiązane. Jak zauważa jeden z przeglądów, „regeneracja RGC okazała się trudna ze względu na złożoną architekturę siatkówki… bardziej wykonalne może być przywracanie komórek w beleczkowaniu” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, regeneracja beleczkowania jest w zasięgu ręki, ale regeneracja nerwu wzrokowego jest nadal badaniem wysokiego ryzyka.

Naukowcy badają również komórki macierzyste, które uwalniają czynniki ochronne. Na przykład, komórki macierzyste umieszczone w pobliżu siatkówki mogłyby wydzielać czynniki neurotroficzne. To podejście pokrywa się ze strategią terapii genowej/komórkowej (taką jak wspomniany wcześniej implant CNTF).

Na koniec, ważne jest, aby zauważyć, że oftalmologia komórek macierzystych jest wciąż eksperymentalna. Poza kilkoma zatwierdzonymi badaniami dotyczącymi chorób siatkówki, nie istnieje żadne „lekarstwo” na jaskrę oparte na komórkach macierzystych. FDA ostrzega, że nieudowodnione iniekcje komórek macierzystych mogą być niebezpieczne, jeśli zostaną wykonane niewłaściwie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacjenci powinni zachować ostrożność w stosunku do klinik oferujących szybkie rozwiązania, ponieważ poważna utrata wzroku wystąpiła w wyniku nieregulowanych zabiegów z użyciem komórek macierzystych.

Inne nowatorskie pomysły

Oprócz neuroprotekcji, terapii genowej i komórek macierzystych, naukowcy badają różne innowacyjne podejścia:

CRISPR poza genami: Niektóre grupy eksperymentują z narzędziami CRISPR (bez tradycyjnych wektorów wirusowych) w celu wyciszania genów powodujących wysokie ciśnienie lub wzmacniania szlaków ochronnych. (Te metody pokrywają się z edycją genów omówioną powyżej.)
Nanotechnologia: Badane jest pakowanie leków lub materiału genetycznego w nanocząsteczki lub osłonki soczewek w celu ukierunkowanego dostarczania do siatkówki lub kąta przesączania (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Stymulacja elektryczna: Wczesne badania sprawdzają, czy stymulacja oka lub mózgu (np. poprzez pola elektryczne lub magnetyczne) może promować zdrowie komórek siatkówki.
Modulacja biomechaniczna: Badanie sposobów usztywnienia lub modyfikacji twardówki/blaszki sitowej (wsparcia nerwu wzrokowego) w celu zmniejszenia uszkodzeń spowodowanych wahaniami ciśnienia.

Wszystkie te pomysły są oddalone o lata od zastosowania u pacjentów. Żadne z nich nie przeszły jeszcze badań klinicznych na dużą skalę. Reprezentują one obietnicę przyszłych lekarstw lub znacznie ulepszonych terapii – ale „obietnica” jest słowem kluczowym. Na razie istnieją one głównie w propozycjach grantów i modelach zwierzęcych.

Różne typy jaskry: kto może odnieść korzyść jako pierwszy?

Ponieważ jaskra jest heterogeniczna, niektóre jej formy mogą być prostsze do „naprawienia” niż inne:

Jaskra pierwotna otwartego kąta (POAG) obejmuje stopniowe zaburzenia odpływu i uszkodzenie nerwu. Jest często poligeniczna lub wieloczynnikowa. Terapia genowa dla POAG jest skomplikowana (wiele genów, czynniki środowiskowe). Jednak pacjenci z POAG z mutacjami MYOC (przypadki młodzieńcze lub o wczesnym początku) są głównymi kandydatami do edycji CRISPR, jak omówiliśmy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Jeśli te badania się powiodą, mogą one przynieść „lekarstwo” na ten konkretny podtyp. Dla zdecydowanej większości pacjentów z POAG (którzy nie mają jednej identyfikowalnej mutacji) lekarstwo jest prawdopodobnie bardziej odległe.
Jaskra z zamkniętym kątem przesączania jest głównie mechaniczna (wąskie kąty lub położenie soczewki). Często jest leczona definitywnie poprzez usunięcie blokady (np. usunięcie tęczówki laserem lub ekstrakcja soczewki). W niektórych przypadkach, po otwarciu kąta, ciśnienie może pozostać niskie i nie jest potrzebne dalsze leczenie. W tym sensie atak zamkniętego kąta może być czasem zasadniczo „wyleczony” laserem, jeśli zostanie wcześnie wykryty. Ale uszkodzenie nerwu wzrokowego w wyniku ostrego ataku jest permanentne. Ponadto niektóre oczy z zamkniętym kątem wymagają później przewlekłego leczenia. Nie ma tu zbyt wielu ukierunkowanych terapii genowych, ponieważ problemem jest zazwyczaj anatomia, a nie wada genetyczna – chociaż genetyka może wpływać na kształt oka. Zatem lekarstwa na jaskrę z zamkniętym kątem pozostaną w domenie chirurgii.
Jaskra z normalnym ciśnieniem (NTG) jest frustrująca, ponieważ CWG nie jest wysokie, więc wszystkie obecne metody leczenia (które obniżają ciśnienie) są częściowymi rozwiązaniami. Niektórzy uważają, że kluczowe w NTG są przepływ krwi lub cele neuroprotekcyjne. Jeśli naukowcy odkryją specyficzne molekularne przyczyny NTG (takie jak geny podatności lub sygnały naczyniowe), może to otworzyć drzwi do leczenia. Dziś NTG jest leczona podobnie jak POAG (często nawet obniża się CWG bardziej niż normalnie). Gdyby lek neuroprotekcyjny naprawdę zadziałał, pacjenci z NTG mogliby być pierwszymi, którzy odnieśliby korzyść, ponieważ samo zarządzanie ciśnieniem jest dla nich niewystarczające.
Jaskra wrodzona (pediatryczna) jest często monogeniczna (CYP1B1, FOXC1, LTBP2 itp.). W zasadzie terapia genowa mogłaby sobie z nimi poradzić. Jednak dzieci te zazwyczaj prezentują bardzo wysokie ciśnienie i powiększenie gałki ocznej. Standardowym „lekarstwem” na przypadki wrodzone jest wczesna operacja (gonioskopia lub trabekulotomia), która jest bardzo skuteczna, jeśli zostanie wykonana szybko. Terapie genowe dla jaskry wrodzonej musiałyby być podawane bardzo wcześnie (być może nawet przy urodzeniu) i powodować zmiany strukturalne w rozwijających się tkankach, co jest niezwykle trudne. Komórki macierzyste mogą pomóc w odbudowie nieprawidłowego beleczkowania. Ale na razie operacja pozostaje głównym sposobem leczenia problemu drenażowego w przypadkach wrodzonych. Utrata wzroku w późnym stadium u tych dzieci (często z powodu opóźnionego leczenia) jest nieodwracalna.

Podsumowując: Żadna forma jaskry nie ma jeszcze faktycznego lekarstwa. Niektóre formy, takie jak ostre zamknięcie kąta, mogą być skutecznie leczone chirurgicznie, zapobiegając dalszym uszkodzeniom, ale nie cofają istniejącej utraty. Terapie genetyczne mogą pojawić się najpierw dla specyficznych dziedzicznych typów (takich jak jaskra młodzieńcza związana z MYOC). Dla powszechnych jaskry u dorosłych, lekarstwa są nadal odległe.

Czego pacjenci mogą oczekiwać dzisiaj

Na razie pacjenci muszą koncentrować się na zachowaniu wzroku za pomocą obecnych metod. Oto, co to realistycznie oznacza:

Regularne badania przesiewowe i wczesne wykrywanie: Ponieważ uszkodzenia przebiegają bezobjawowo, rutynowe badania oczu (zwłaszcza u osób po 40. roku życia lub z historią rodzinną) są kluczowe. Wczesna jaskra jest często bezobjawowa. Wykrycie małych ubytków pola widzenia lub ścieńczenia włókien nerwowych na wczesnym etapie pozwala na rozpoczęcie leczenia, zanim zostanie utracona duża część wzroku. Jak zauważa jeden z przeglądów, w typowej jaskrze 50% nerwu może być utracone, zanim pojawią się objawy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dlatego zdecydowanie zaleca się coroczne badania kontrolne.
Przestrzeganie zaleceń leczenia: W przypadku zdiagnozowania, należy stosować wszystkie przepisane krople i leki zgodnie z zaleceniami. Pomijanie leków prawie gwarantuje progresję choroby. Naukowcy konsekwentnie podkreślają, że „neuropatia jaskrowa może postępować, ponieważ krople do oczu nie są podawane zgodnie z zaleceniami” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacjenci powinni omawiać problemy (skutki uboczne, trudności) ze swoim lekarzem, który może zmienić leki lub zasugerować alternatywy (takie jak zatyczki punktowe lub implanty).
Terapie skojarzone: Często najlepsza kontrola pochodzi z zastosowania kilku podejść: np. kropla na noc, inna rano, plus okazjonalny laser SLT, plus ewentualnie małoinwazyjna operacja, jeśli jest to uzasadnione. Docelowe CWG (poziom potrzebny do zapobieżenia pogorszeniu) jest inne dla każdej osoby. Może to wymagać dostosowania leków, a nawet operacji, aby wystarczająco obniżyć ciśnienie. Ściśle współpracuj ze specjalistą okulistą, aby znaleźć odpowiedni schemat leczenia.
Styl życia i monitorowanie: Chociaż żadna dieta ani rutyna ćwiczeń nie zostały udowodnione jako zatrzymujące jaskrę, utrzymanie dobrego ogólnego stanu zdrowia (np. kontrola ciśnienia krwi, niepalenie) jest rozsądne. Ponadto monitorowanie wzroku w domu (np. za pomocą aplikacji pola widzenia lub regularnych badań kontrolnych) pomaga wychwycić wszelkie zmiany. Jeśli wzrok pogarsza się pomimo leczenia, mogą być konieczne bardziej agresywne kroki (takie jak operacja).
Zrozumienie ograniczeń: Niestety, pacjenci powinni zrozumieć, co jest realistyczne. Obecna medycyna nie jest w stanie przywrócić utraconego wzroku (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Jeśli plamka jaskrowa zamieniła się w ślepą plamkę, zniknęła na zawsze. Celem jest utrzymanie tego, co pozostało ze wzroku. Jak dosadnie stwierdza przewodnik po opiece okulistycznej: „żadne uszkodzenie spowodowane jaskrą nie może być odwrócone za pomocą obecnych praktyk medycznych” (irisvision.com). Oznacza to, że im wcześniej jaskra zostanie wykryta i leczona, tym więcej wzroku zostanie uratowanych.
Nadzieja z ostrożnością: Powinniśmy mieć nadzieję na przyszłe przełomy, ale nie oczekiwać ich jutro. Terapie komórkami macierzystymi i genowe są w badaniach klinicznych i lata badań pozostają. Nawet jeśli leczenie wygląda obiecująco u zwierzętach (lub we wczesnych badaniach na ludziach), nadal może zająć 5–10 lat testów, aby udowodnić bezpieczeństwo i skuteczność. Na przykład, wyniki badania CRISPR MYOC nie będą znane co najmniej do 2026 roku (clinicaltrials.gov). Nawet jeśli się powiedzie, szersze zatwierdzenie wymagałoby dodatkowych badań. Innymi słowy, powszechne „lekarstwa” z tych technologii są prawdopodobne w latach 2030. lub później.

Krótko mówiąc, dzisiejsi pacjenci muszą polegać na wczesnym wykrywaniu i sumiennym stosowaniu sprawdzonych metod leczenia, aby ratować wzrok. Naukowcy zapewniają nas, że „nowe metody zarządzania jaskrą mogą wkrótce stać się dostępne” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale obecnie przesłaniem jest, aby utrzymywać ciśnienie pod kontrolą i uważać na nowe uszkodzenia. Regularne badania, przestrzeganie zaleceń dotyczących kropli i terminowe operacje to to, co chroni Twój wzrok dzisiaj.

Podsumowanie

Podsumowując, konsensus naukowy jest taki, że jaskra nie może być jeszcze prawdziwie wyleczona. Wszystkie obecne terapie – krople do oczu, laser, MIGS lub trabekulektomia – służą do zarządzania jaskrą poprzez obniżanie CWG i spowalnianie uszkodzeń nerwu wzrokowego (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nie przywracają one utraconych włókien nerwowych. Dobra wiadomość jest taka, że przy prawidłowym stosowaniu te zabiegi mogą być bardzo skuteczne w zachowaniu wzroku przez lata lub dziesięciolecia.

Patrząc w przyszłość, najnowsze badania nad neuroprotekcją, terapią genową, komórkami macierzystymi i edycją genomu dają nadzieję na bardziej definitywne metody leczenia. Postępy laboratoryjne (takie jak edycja miocyliny CRISPR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) pokazują, że pewnego dnia możliwe będzie zahamowanie, a nawet odwrócenie niektórych aspektów jaskry. Ale te metody pozostają w dużej mierze eksperymentalne i nie są jeszcze panaceum. Żadne „cudowne” leczenie nie weszło w rzeczywistość kliniczną. Najprawdopodobniej beneficjentami wczesnych lekarstw będą podgrupy pacjentów z określonymi formami genetycznymi (na przykład jaskra młodzieńcza z pojedynczą mutacją genową). Dla powszechnych form, harmonogram jest długi.

Na razie pacjenci powinni skupić się na tym, co jest sprawdzone: utrzymywanie CWG na docelowym poziomie, wczesne wykrywanie zmian i przestrzeganie zaleceń leczenia (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Postępy będą następować powoli. W międzyczasie najlepsze oczekiwania są takie, że dzięki nowoczesnej opiece prawie wszyscy leczeni pacjenci z jaskrą mogą uniknąć poważnej utraty wzroku. Działanie teraz – poprzez badania oczu i przestrzeganie zaleceń – jest najpewniejszym sposobem na zachowanie wzroku, zanim nadejdą jutrzejsze przełomy.

Czy jaskra jest uleczalna?