Zrozumienie lipidów i miażdżycy w jaskrze

Jaskra jest najbardziej znana jako choroba charakteryzująca się wysokim ciśnieniem w oku, ale badacze coraz częściej zdają sobie sprawę, że zdrowie naczyń krwionośnych również odgrywa rolę. W szczególności, cholesterol i związane z nim tłuszcze krwi (lipidy) mogą wpływać na maleńkie tętnice zaopatrujące nerw wzrokowy. Tradycyjne testy cholesterolu podają cholesterol LDL (LDL-C) – często nazywany „złym” cholesterolem – ale nowsze wskaźniki, takie jak apolipoproteina B (ApoB) i cholesterol nie-HDL, mogą dawać pełniejszy obraz ryzyka miażdżycowego. Każda cząsteczka LDL przenosi jedno białko ApoB, więc mierzenie ApoB zasadniczo liczy liczbę potencjalnie szkodliwych cząsteczek. Cholesterol nie-HDL (cholesterol całkowity minus „dobry” cholesterol HDL) obejmuje cały cholesterol w LDL i innych cząsteczkach zatykających tętnice. Badania pokazują, że te markery często lepiej odzwierciedlają ryzyko chorób serca (i naczyń) niż samo LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Na przykład, niedawny konsensus ekspertów zauważył, że „ApoB…reprezentuje całkowite stężenie cząsteczek lipoprotein aterogennych” i „dokładniej odzwierciedla obciążenie aterogenne” niż LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, jeśli masz wiele małych cząsteczek LDL, twoje LDL-C (ile cholesterolu przenoszą) może wyglądać normalnie, ale ApoB byłoby wysokie – to ukryte ryzyko. Podobnie, cholesterol nie-HDL obejmuje cały cholesterol w cząsteczkach LDL, VLDL i resztkowych, co również lepiej odzwierciedla ryzyko. Jedna metaanaliza wykazała, że ApoB był najsilniejszym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego, następnie cholesterol nie-HDL, a LDL-C był najsłabszy (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W praktyce, jeśli wartości LDL-C i ApoB (lub cholesterolu nie-HDL) u danej osoby różnią się, lekarze uznają wyższą wartość za prawdziwy wskaźnik ryzyka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dla pacjentów oznacza to, że proste testy mogą być używane skuteczniej. Standardowe panele lipidowe podają cholesterol całkowity, HDL, LDL (zazwyczaj obliczany) i trójglicerydy. Następnie możesz samodzielnie obliczyć cholesterol nie-HDL (całkowity minus HDL) bez dodatkowego zlecenia laboratoryjnego. ApoB można zmierzyć za pomocą badania krwi (choć może nie być domyślnie uwzględnione), a poziomy ApoB bezpośrednio odzwierciedlają, ile szkodliwych cząsteczek krąży. Natomiast ApoA1 – główne białko na HDL („dobrym cholesterolu”) – wskazuje na cząsteczki ochronne. (Wyższy stosunek ApoB/ApoA1 oznacza więcej „złych” cząsteczek w stosunku do „dobrych”). Chociaż IOP (ciśnienie w oku) jest nadal głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka w jaskrze, te wskaźniki lipoprotein pomagają wykryć ukryte ryzyko naczyniowe, które może wpływać na nerw wzrokowy.

Dowody łączące lipidy z jaskrą

Kilka badań wykazało, że osoby z jaskrą często mają mniej korzystne profile cholesterolu. Generalnie, pacjenci z jaskrą mają tendencję do wyższego cholesterolu całkowitego („wszystkiego”) i niższego cholesterolu HDL („dobrego”) w porównaniu do osób bez jaskry (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, przegląd systematyczny wykazał, że pacjenci z jaskrą mieli średnio o około 8 mg/dL wyższy cholesterol całkowity i o około 2 mg/dL niższy HDL (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jedno badanie obrazowe wykazało, że pacjenci z jaskrą mieli znacząco wyższe poziomy LDL-C i cholesterolu całkowitego niż dopasowane grupy kontrolne, wraz z niższym ciśnieniem perfuzji oka i HDL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W tym badaniu, skany przepływu krwi oka za pomocą kolorowego Dopplera potwierdziły, że osoby z jaskrą miały wolniejsze prędkości przepływu krwi w naczyniach siatkówki, co sugeruje zmniejszoną perfuzję nerwu wzrokowego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Co ważne, różnice w cholesterolu były statystycznie powiązane z tymi zmianami przepływu krwi – wraz ze wzrostem LDL-C i trójglicerydów, przepływ krwi w oku spadał. Te odkrycia sugerują, że wysokie LDL i cholesterol całkowity mogą iść w parze z niedokrwieniem nerwu wzrokowego obserwowanym w jaskrze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Bardziej szczegółowe analizy podtypów lipoprotein odzwierciedlają ten wzorzec. W niedawnym badaniu chińskich pacjentów, osoby z jaskrą otwartego kąta i wysokim LDL-C miały znacząco wyższe poziomy cholesterolu nie-HDL, małych gęstych LDL oraz utlenionego LDL niż grupy kontrolne z wysokim LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mówiąc prościej, wśród osób już z wysokim poziomem cholesterolu, te z jaskrą miały jeszcze więcej „złych” frakcji cholesterolu, w tym więcej małych cząsteczek LDL, które przenikają ściany naczyń. To badanie wykazało również, że te aterogenne cząsteczki korelowały z cieńszymi warstwami włókien nerwowych siatkówki – markerem strukturalnym uszkodzenia jaskrowego.

Z drugiej strony, w jaskrze brakuje ochronnych wskaźników związanych z HDL. Badania genetyczne powiązały geny odpowiedzialne za gospodarkę cholesterolem (takie jak ABCA1, który pomaga w ładowaniu HDL) z ryzykiem jaskry (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jedna analiza wykazała, że brak zdrowej diety i ćwiczeń – kluczowych czynników poprawiających profile lipidowe – był związany z wyższym ryzykiem jaskry (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Co więcej, duża hiszpańska kohorta stwierdziła, że osoby prowadzące „śródziemnomorski” zdrowy tryb życia (bez palenia, ćwiczenia, dobra dieta itp.) miały dramatycznie niższe wskaźniki jaskry: najzdrowsza grupa miała o połowę mniejsze ryzyko jaskry w porównaniu do grupy najmniej zdrowej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sugeruje to, że te same nawyki, które zmniejszają ryzyko chorób serca (poprzez poprawę tłuszczów we krwi), wydają się również chronić wzrok.

Podsumowując, dowody sugerują, że duże obciążenie lipoproteinami „aterogennymi” – wysokie ApoB/nie-HDL – może przyczyniać się do jaskry. Jest prawdopodobne, że gdy tętnice w całym ciele są niezdrowe, maleńkie naczynia zaopatrujące nerw wzrokowy również są zagrożone. Przewlekle wysoki poziom cholesterolu może powodować mikronaczyniowe uszkodzenia i zwężenia, prowadząc do niedokrwienia (słabego przepływu krwi) w głowie nerwu wzrokowego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Z czasem ta niewydolność mikronaczyniowa może zwiększać stres na komórki zwojowe siatkówki, potencjalnie pogarszając ubytki w polu widzenia.

Cele sercowo-naczyniowe: do jakich poziomów dążyć?

Ponieważ te cząsteczki lipidów przyczyniają się również do chorób serca, wytyczne kardiologiczne dostarczają nam pomocnych celów. Tradycyjnie lekarze ustalali cele dotyczące cholesterolu LDL (np. <70 mg/dL dla pacjentów wysokiego ryzyka), aby zmniejszyć liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych. Nowsze wytyczne i panele ekspertów podkreślają również znaczenie cholesterolu nie-HDL i ApoB. W praktyce, cele dla cholesterolu nie-HDL są zazwyczaj o około 30 mg/dL wyższe niż cele dla LDL (na przykład, jeśli cel LDL wynosi 70, cel nie-HDL to około 100). Niektóre organy eksperckie zasugerowały wyraźne progi dla ApoB. Na przykład, National Lipid Association (NLA) zaleca intensyfikację terapii, jeśli ApoB utrzymuje się powyżej około 60 mg/dL u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka (osoby z chorobami serca, udarem lub rodzinną hipercholesterolemią), 70 mg/dL u pacjentów wysokiego ryzyka, i 90 mg/dL u pacjentów umiarkowanego ryzyka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Dla porównania, te same wytyczne sugerują cele LDL wynoszące 55–100 mg/dL i cele nie-HDL wynoszące 85–130 dla tych kategorii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Praktyczny przykład: poziom ApoB powyżej około 130 mg/dL to około 90. percentyl i jest uważany za czynnik zwiększający ryzyko, który skłania do agresywnego leczenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dla pacjentów te liczby oznaczają: jeśli lekarz zleca badanie ApoB, wartości znacznie powyżej ~80–90 mg/dL u osoby wysokiego ryzyka zazwyczaj wywołałyby dyskusję o silniejszej terapii obniżającej lipidy (statyny, ezetymib, inhibitory PCSK9 lub zmiany w stylu życia). Cholesterol nie-HDL jest łatwy do śledzenia w standardowym raporcie lipidowym (po prostu całkowity minus HDL). Jeśli twój cholesterol nie-HDL jest powyżej około 100–160 mg/dL (w zależności od poziomu ryzyka), lekarze będą leczyć bardziej agresywnie. Cholesterol HDL powinien być idealnie wyższy (powyżej 40–50 mg/dL), a niski stosunek ApoB/ApoA1 (preferujący więcej HDL w stosunku do LDL) jest uważany za lepszy.

Co ważne, każdy może pracować nad poprawą tych liczb. Standardowe badania krwi łatwo podają LDL, HDL, cholesterol całkowity i trójglicerydy. Twoje laboratorium lub lekarz może następnie obliczyć cholesterol nie-HDL (bez dodatkowych kosztów). Badanie ApoB może wymagać specjalnego zlecenia, ale jest oferowane przez wiele laboratoriów i coraz częściej objęte ubezpieczeniem. Gdy już masz wyniki, Ty i Twój lekarz możecie porównać je z celami wytycznych. Jeśli wartości są powyżej celu, zmiany w stylu życia (dieta, ćwiczenia, rzucenie palenia) i leki mogą być użyte do osiągnięcia bezpieczniejszych poziomów.

Lepsze zdrowie naczyń krwionośnych pomaga wzrokowi

Dlaczego to wszystko ma znaczenie dla jaskry? Ponieważ dobre zdrowie układu sercowo-naczyniowego wspiera stały przepływ krwi do nerwu wzrokowego i siatkówki. Nerw wzrokowy zależy od maleńkich tętnic (tętnic rzęskowych tylnych i siatkówkowych), które dostarczają tlen. Jeśli duże tętnice zostaną zatkane lub ciśnienie krwi spadnie zbyt nisko, nerw może cierpieć z powodu słabej perfuzji. Rzeczywiście, wiele dużych badań wykazało, że niskie ciśnienie perfuzji oka (różnica między ciśnieniem krwi a ciśnieniem w oku) jest stałym czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji jaskry (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Krótko mówiąc, gdy ciśnienie krwi w oku jest niskie (lub jego naczynia krwionośne są zwężone), ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego wzrasta.

Poprawa zdrowia naczyń krwionośnych może pomóc ustabilizować pole widzenia. Na przykład, badania wykorzystujące ultrasonografię Dopplera powiązały wolniejszy przepływ krwi w tętnicach oka z szybszą utratą pola widzenia w jaskrze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sugeruje to, że cokolwiek zatyka lub zwęża te małe naczynia – czy to ogólnoustrojowa miażdżyca, czy wahania ciśnienia krwi – może przyspieszać utratę wzroku. Natomiast utrzymywanie czystych tętnic (poprzez zdrowe lipidy i ciśnienie krwi) pomaga utrzymać perfuzję nerwu wzrokowego. W praktyce, pacjenci kontrolujący poziom cholesterolu, ciśnienie krwi i poziom cukru we krwi często mają bardziej stabilną jaskrę. Jedno długoterminowe badanie wykazało nawet, że pacjenci z jaskrą, którzy mieli niższy przepływ krwi w tętnicach oka, mieli tendencję do szybszego pogarszania się stanu niż ci z zdrowszym przepływem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ponadto, zarządzanie systemowymi czynnikami ryzyka chroni również przed chorobami sercowo-naczyniowymi, na które pacjenci z jaskrą są podatni. Pacjenci z jaskrą są bardziej narażeni na rozwój chorób serca w nadchodzących latach (www.nature.com), a zdrowy tryb życia lub leczenie nadciśnienia, wysokiego cholesterolu czy cukrzycy zmniejszy to ryzyko. Na przykład, w badaniu UK Biobank, pacjenci z jaskrą mieli około o 19% większe ryzyko poważnego zdarzenia sercowego w ciągu 9 lat, ale ci z jaskrą, którzy stosowali zdrowe nawyki (dieta, ćwiczenia, brak palenia), znacznie zmniejszyli to ryzyko (www.nature.com). Zmniejszenie obciążenia serca zazwyczaj oznacza poprawę przepływu krwi w całym ciele, w tym w oczach.

Podsumowując, dążenie do lepszych profili lipidowych i ogólnego zdrowia naczyń krwionośnych to sytuacja korzystna dla wszystkich. Osiągnięcie celów dla LDL, nie-HDL i ApoB nie tylko zmniejsza ryzyko tętniaka i zawału serca, ale może również zapewnić nerwowi wzrokowemu potrzebną mu krew. Chociaż głównym leczeniem jaskry pozostaje obniżanie ciśnienia w oku, kontrolowanie lipidów aterogennych może tylko pomóc. Pacjenci często zauważają, że po opanowaniu poziomu cholesterolu i ciśnienia krwi, ich okuliści obserwują bardziej stabilne pola widzenia podczas każdego badania.

Co możesz zrobić

• Wykonaj odpowiednie badania. Rutynowy panel lipidowy (całkowity, HDL, LDL, TG) to dobry początek. Możesz samodzielnie obliczyć cholesterol nie-HDL (całkowity minus HDL). Zapytaj swojego lekarza o badanie krwi na ApoB, jeśli masz wysoki poziom LDL lub inne czynniki ryzyka; obecnie zazwyczaj można je zlecić i jest ono objęte ubezpieczeniem. Dla kontekstu, bardzo konserwatywne cele dla pacjentów wysokiego ryzyka to ApoB <60–70 mg/dL; cholesterol nie-HDL <85–100 mg/dL; i LDL <55–70 mg/dL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mniej restrykcyjne cele obowiązują, jeśli ogólne ryzyko jest niższe. Nawet jeśli zaczynasz z wyższymi wartościami, dążenie do tych wytycznych przynosi udowodnione korzyści dla tętnic.

• Mądrze interpretuj wyniki. Jeśli Twoje ApoB lub cholesterol nie-HDL są nieproporcjonalnie wysokie w porównaniu do LDL, potraktuj to poważnie. Na przykład, niektóre osoby mają „normalny” LDL-C, ale wysoki ApoB, ponieważ ich cząsteczki LDL są małe i liczne; jest to niezauważone ryzyko. Twój lekarz weźmie pod uwagę najwyższy marker ryzyka przy wyborze terapii. Wielu lekarzy stosuje obecnie statyny lub inne leki w celu obniżenia LDL i cholesterolu nie-HDL, co również obniży ApoB (ponieważ wszystkie cząsteczki aterogenne zmniejszają się wraz z leczeniem).

• Skup się na stylu życia. Dieta, ćwiczenia i nawyki mają znaczenie. Odżywianie się w sposób zdrowy dla serca (dieta śródziemnomorska, niska zawartość tłuszczów nasyconych i cukrów) może poprawić wszystkie wskaźniki lipidowe. Dieta bogata w ryby, orzechy, warzywa i pełnoziarniste produkty, z oliwą z oliwek zamiast masła, ma tendencję do podnoszenia HDL i obniżania LDL/ApoB. Rzucenie palenia i utrzymanie zdrowej wagi również podnosi HDL (dobry cholesterol) i obniża trójglicerydy. W jednym dużym badaniu uczestnicy z najzdrowszym stylem życia mieli około o połowę mniejsze ryzyko jaskry niż ci z najmniej zdrowymi nawykami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Monitoruj przepływ krwi i ciśnienie. Regularnie kontroluj ciśnienie krwi. Niskie ciśnienie krwi w nocy (hipotensja nocna) może być problemem w jaskrze, więc upewnij się, że Twoje ciśnienie nie spada zbyt nisko (lekarz może udzielić Ci w tej kwestii porady). Niektórzy pacjenci z jaskrą monitorują perfuzję oka; proste rzeczy, takie jak nawadnianie się i unikanie nagłych spadków ciśnienia krwi (np. z powodu leków lub odwodnienia), są rozsądne.

• Współpracuj z okulistą. Poinformuj swojego okulistę o stanie cholesterolu i ciśnienia krwi. Jeśli masz wysoki poziom LDL lub ApoB, omów, w jaki sposób intensyfikacja leczenia (dieta, statyny itp.) może również pomóc w zdrowiu Twoich oczu. Udostępnij wyniki badań pola widzenia i wspomnij o wszelkich problemach naczyniowych – czasami okulista i lekarz rodzinny mogą współpracować, aby upewnić się, że cele takie jak LDL lub ApoB są wystarczająco agresywne.

Krótko mówiąc, myśl o opiece nad jaskrą w połączeniu z opieką kardiologiczną. Używanie udoskonalonych testów lipidowych (cholesterol nie-HDL, ApoB) pomaga ujawnić ukryte ryzyka, które samo LDL może przeoczyć (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Osiągnięcie celów lipidowych sprzyjających zdrowiu serca nie tylko zmniejsza ryzyko udaru czy zawału serca, ale także pomaga w utrzymaniu dobrego ukrwienia nerwu wzrokowego. Kiedy naczynia krwionośne są drożne, a ciśnienia stabilne, jaskra ma tendencję do wolniejszej progresji, zachowując pola widzenia. Ściśle współpracuj ze swoimi lekarzami, aby osiągnąć te cele – zwracanie uwagi na zdrowie naczyń krwionośnych może pomóc Twoim oczom tak samo, jak sercu.

Źródła: Badania łączące cholesterol z jaskrą obejmują ogólne analizy cholesterolu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), obrazowanie naczyń w jaskrze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) oraz analizy dużych kohort (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Recenzje ekspertów wyjaśniają, w jaki sposób ApoB i cholesterol nie-HDL odzwierciedlają liczbę cząsteczek i ryzyko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Odpowiednie wytyczne kardiologiczne i dokumenty konsensusu podają progi leczenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Szczegóły dotyczące każdego źródła znajdują się w linkach wewnętrznych).

.