Vasospasme, kalde hender og normaltrykksglaukom: Raynauds-forbindelsen

Glaukom er vanligvis knyttet til høyt øyetrykk, men ved normaltrykksglaukom (NTG) skades synsnerven selv når øyetrykket er normalt. Forskere har lenge mistenkt at problemer med blodgjennomstrømningen spiller en rolle ved NTG. Faktisk har mange NTG-pasienter symptomer på vaskulær dysregulering (unormal kontroll av blodårer), som Raynauds fenomen, migrene eller lavt blodtrykk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Raynauds fenomen er en tilstand der kulde eller stress får de små arteriene i fingre og tær til å trekke seg sammen og stenge av blodtilførselen (huden blir da hvit og deretter blå) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne overdrevne vasokonstriksjonen er et tydelig eksempel på vaskulær dysregulering. Interessant nok viser studier at personer med NTG er mer sannsynlige til å ha kalde hender (Raynauds) enn de uten glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I én studie med 246 NTG-pasienter og over 1100 kontroller, var symptomer som kalde hender eller føtter betydelig vanligere i NTG-gruppen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På samme måte bemerket en gjennomgang av NTG at «Raynauds fenomen, migrene, [og] nattlig systemisk hypotensjon» er blant hovedfaktorene assosiert med NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Disse funnene antyder at synsnerveskaden ved NTG kan skyldes utilstrekkelig blodtilførsel snarere enn trykk. Når blodårene i kroppen (og øyet) overreagerer på kulde eller stress, kan synsnerven lide av gjentatte milde iskemiske slag (lavt oksygen) og ‘reperfusjonsskade’ (skade når blodet vender tilbake) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt kan NTG delvis være et vaskulært glaukom, og Raynauds er ett synlig tegn på dette vaskulære problemet.

Hvordan kuldetester avslører vaskulære problemer

For å studere denne sammenhengen bruker forskere kuldeprovokasjonstester og blodstrømsmålinger. En vanlig test er kuldepressortesten: en pasient dypper en hånd i isvann i omtrent ett minutt, og leger måler hvor mye fingertemperaturen synker. Hos friske mennesker er fallet moderat; hos noen med Raynauds eller vasospasme er det stort.

For eksempel hadde en studie fra 2021 113 NTG-pasienter (med velkontrollert lavt øyetrykk) som dyppet en hånd i isvann og deretter målte fingertemperaturen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NTG-pasienter viste et betydelig større temperaturfall enn normale kontroller (omtrent 31,8 % vs. 27,0 % etter ett minutt, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dessuten, innenfor NTG-gruppen, progredierte de med større avkjøling av fingrene raskere: de mistet synsfeltet (synet) raskere enn de med mildere avkjøling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord, «et overdrevent fall i fingertemperaturen etter isvann var signifikant assosiert med raskere synsfeltprogresjon» ved NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette antyder at sterk perifer vasospasme forutsier verre glaukom, antakelig fordi det gjenspeiler lignende sammentrekning i øyets blodårer.

En annen studie avbildet direkte øyets blodstrøm under en kuldetest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ved hjelp av laserflowmetri på synsnervehodet (ONH) og videokapillaroskopi på fingernegler, sammenlignet Takahashi et al. 14 NTG-pasienter med 15 friske kontroller (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fant at ved NTG viste synsnervehodets blodårer og fingerkapillærer unormalt store sammentrekninger etter kuldestress, mens ansiktskar faktisk dilaterte (utvidet seg) mer enn normalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enkelt sagt faller NTG-pasienters øye- og fingerblodstrøm mye mer som respons på kulde enn hos friske mennesker. Denne unormale vasoreaktiviteten (karrespons) er et kjennetegn på vaskulær dysregulering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Mange eldre studier har også funnet neglebånds-kapillæravvik hos NTG- og glaukompasienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel, ved å kombinere kuldetester med forstørret observasjon av de bittesmå blodårene ved roten av en fingernegl (neglebånds-kapillaroskopi) viser det ofte at glaukompasienters kapillærer trekker seg sammen for mye (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Én forskningsbakgrunn bemerker at «studier har rapportert overdreven neglebånds-kapillærkonstriksjon» under kuldetester hos glaukompasienter, og til og med knytter denne konstriksjonen til raskere synsfeltstap (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oppsummert viser kuldeprovokasjonstester og mikrosirkulasjonsmålinger konsekvent at NTG-pasienter har overreaktive kar – akkurat som ved Raynauds.

Vaskulær dysregulering øker glaukomrisikoen

Hvorfor er dette viktig? Synsnerven er følsom for blodstrømmen. Hvis karene som forsyner den er utsatt for spasmer, kan nerven lide gjentatte milde iskemiske slag. Over tid kan dette føre til at synsnervefibrene dør og synet forverres. Dette er spesielt viktig ved NTG, hvor trykket ikke er høyt nok til å forklare skaden.

Utover kuldetestene støtter store undersøkelser koblingen mellom Raynauds og NTG. Som nevnt fant Flammer-syndromets spørreskjema at NTG-pasienter rapporterer kalde ekstremiteter, migrene og andre symptomer på vaskulær dysregulering langt oftere enn personer uten glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En studie fra 2017 konkluderte med at «Det er en sammenheng mellom normaltrykksglaukom og Flammer-syndrom» (begrepet Flammer-syndrom brukes ofte for å beskrive slik vaskulær dysregulering) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forfatterne antydet at hvis denne koblingen holder, kan behandling av de vaskulære problemene bidra til å bremse NTG-progresjonen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Spesifikke risikofaktorer henger også sammen. Pasienter med NTG har ofte episodisk lavt blodtrykk om natten (som reduserer øyegjennomblødningen) og andre sirkulasjonsproblemer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studier nevner at lavt systemisk blodtrykk og blodtrykksfluktuasjoner kan øke NTG-risikoen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I kasuistikker bemerker leger til og med en pasient som brukte timolol øyedråper (en betablokker) utviklet Raynauds symptomer, noe som viser at legemidler som trekker sammen kar kan utløse vasospasmer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kritisk viktig er det at data viser at graden av vaskulær dysregulering er relatert til sykdomsprogresjon. Kuldepressorstudien (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) er et godt eksempel: større perifer vasospasme betydde raskere synsfeltstap. Annet arbeid antyder lignende mønstre: unormale neglebåndsmønstre hos NTG-pasienter var assosiert med flere blødninger i synsnervehodet og verre glaukomfunn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt, hvis en NTG-pasient også har Raynauds-lignende tegn, kan de ha høyere risiko for at glaukom forverres. Å overvåke slike pasienter tettere for progresjon er fornuftig.

Mestringstrategier: Hold deg varm og håndter stress

Gitt denne sammenhengen er en åpenbar anbefaling varme. Å holde hendene (og kroppen) varme bidrar til å forhindre vasospasmer som utløser Raynauds-anfall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel anbefales personer med Raynauds å bruke hansker og varme klær i kaldt vær, bruke oppvarmede håndvarmere og unngå plutselige temperaturfall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Røyking bør også unngås (det kan skade karveggene), og man bør holde seg unna medisiner som trekker sammen kar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk er det første trinnet i Raynauds-behandling rent beskyttende: «konservative tiltak, inkludert å holde seg varm og unngå medisiner med vasokonstriktive effekter» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette gjelder i like stor grad for alle med NTG og kalde hender. Ved å holde deg varm reduserer du episoder der blodtilførselen til hånden (og potensielt øyet) kuttes av.

Håndtering av stress er et annet viktig tips. Emosjonell angst kan utløse omtrent en tredjedel av Raynauds-episodene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fleste av oss tenker ikke på stress som årsak til fysiske blodårespasmer, men det kan det. Pasienter med Raynauds har ofte høyere angst eller depresjon, og dette kan forverre anfall (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Avslapningsøvelser, pusteteknikker eller mind-body-terapier kan hjelpe. I én studie med pasienter som hadde sykdomsrelatert Raynauds, reduserte et åtte-ukers kurs med daglig guidet visualisering/meditasjon signifikant alvorlighetsgraden av anfallene deres og forbedret livskvaliteten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selv biofeedback-trening (å lære å bevisst varme hendene dine) kan være nyttig for noen mennesker. I praksis kan det å finne måter å roe seg ned på – enten gjennom yoga, meditasjonsapper eller hobbyer – muligens redusere Raynauds-utbrudd og dermed indirekte beskytte synsnerven din mot tilbakevendende episoder med underperfusjon.

Andre generelle helsetiltak bidrar også til å opprettholde god sirkulasjon. Å holde blodtrykket stabilt (spesielt å unngå fall om natten) er lurt; legen din kan overvåke 24-timers blodtrykk hvis NTG er til stede. Regelmessig moderat trening kan forbedre den generelle vaskulære helsen (selv om man ved alvorlig Raynauds bør unngå ekstrem kulde under trening). Å holde seg godt hydrert, og behandle eventuell anemi eller hormonelle problemer (som skjoldbruskkjertelproblemer) som påvirker blodårene, kan også støtte bedre blodgjennomstrømning.

Oppsummert fokuserer rådgivning vanligvis på å dempe utløsere. Viktige punkter å diskutere med pasienter er:

• Kle deg i lag i kaldt vær (hansker, varme sokker, et skjerf).
• Unngå stramme hansker eller klokker som kan hemme sirkulasjonen.
• Slutt å røyke om relevant.
• Begrens koffein eller slimhinneavsvellende midler, som kan trekke sammen kar.
• Identifiser stressfaktorer og bruk avslapningsteknikker daglig.
• Rapporter ny svimmelhet eller besvimelse, da svært lavt blodtrykk kan forverre NTG.

Disse tiltakene er billige, lavrisiko, og kan bremse glaukomskader ved å holde blodårene åpne.

Kalsiumkanalblokkere: Et forsiktig blikk

Når livsstilstiltak ikke er nok, vurderer leger noen ganger medisiner. Ved Raynauds sykdom (primær Raynauds) er orale kalsiumkanalblokkere (CCB-er) som nifedipin de vanligste medisinene som brukes til å slappe av blodårene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Men selv for Raynauds er fordelene begrenset. En Cochrane-gjennomgang fant CCB-er minimalt effektive: de reduserte frekvensen av anfall med bare omtrent 1,7 per uke i gjennomsnitt, og hadde liten effekt på anfallenes alvorlighetsgrad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Folk kan få noe lindring, men hodepine, rødme og hevelse er vanlige bivirkninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dermed beskrives CCB-er som førstelinjemedisiner kun hvis oppvarmingstiltak alene mislykkes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hva med NTG? Ideen er at ved å utvide kar, kan CCB-er forbedre synsnerveperfusjonen. Noen små studier har testet dette. For eksempel, i Japan antydet en lengre studie (3 år) av nilvadipine (en CCB som kan påvirke øyet) at det forbedret blodstrømmen til synsnerven og bremset skade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk bemerker eldre oftalmologiske gjennomganger at noen NTG-pasienter behandlet med nilvadipine hadde «signifikant reduksjon i frekvensen av skive- og synsfeltsskade» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Imidlertid er disse studiene begrenset i størrelse, og ikke alle er konsistente. Nyere bevis har ikke vist en klar fordel med CCB-er for NTG. I en stor befolkningsstudie (UK Biobank, 2023) fant forskere faktisk at personer som brukte systemiske CCB-er hadde høyere risiko for glaukom og tynnere nervelag, uten noen senkning av øyetrykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forfatterne konkluderte med at dette kan representere en bivirkning: CCB-er var assosiert med 39 % høyere risiko for glaukom og tynnere retinale nervelag (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette beviser ikke at CCB-er forårsaker glaukom, men det støtter dem absolutt ikke som en åpenbar løsning.

I praksis forblir de fleste øyeleger forsiktige. Lokale betablokkere (som timolol øyedråper) er kjent for å av og til utløse Raynauds hos mottakelige personer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Orale CCB-er kan senke blodtrykket og forårsake bivirkninger (svimmelhet, rask hjertefrekvens), så leger veier alternativene nøye. Foreløpig er kalsiumblokkere ikke en del av rutinemessige behandlingsretningslinjer for NTG, unntatt i spesielle tilfeller. De kan prøves hvis en pasient virkelig har alvorlig vasospasme som ikke responderer på andre tiltak – og selv da er forventningene beskjedne. Hvis en pasient allerede bruker CCB for hypertensjon, er det ingen klar grunn til å stoppe det basert på nåværende bevis, men legen bør være klar over disse funnene og overvåke øyestatus nøye (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Rådgivning og risikovurdering

Satt sammen, her er hvordan en kliniker kan veilede en pasient og stratifisere risiko:

• Spør om systemiske symptomer. Hos en pasient med NTG bør legen spørre om de opplever kalde hender/føtter, migrene, hyppige nakkesmerter eller svimmelhet ved oppreist stilling. Positive svar antyder vaskulær dysregulering. (På samme måte bør noen med diagnostisert Raynauds screenes for NTG hvis de har synsklager.)

• Identifiser modifiserbare faktorer. Sørg for at systemisk blodtrykk ikke er for lavt (spesielt om natten), og håndter det om nødvendig. Kontroller andre vaskulære risikoer – f.eks. unngå sterke blodtrykksmedisiner om natten, da over-dipping kan sulte synsnerven.

• Overvåk tettere hvis risikoen er høy. Hvis pasienten har flere vasospastiske tegn (kalde ekstremiteter, migrene i anamnesen, lavt blodtrykk), kan de ha høyere risiko for rask progresjon. Dette kan rettferdiggjøre hyppigere synsfeltstester eller avbildning av synsnerven enn vanlig, selv om trykket er innenfor målet.

• Fremhev livsstilsendringer. For enhver NTG-pasient med kuldefølsomhet, forsterk tiltakene for termisk beskyttelse og stresshåndtering diskutert ovenfor. Forklar at dette ikke er kurer, men kan bremse skaden ved å holde blodstrømmen jevn.

• Vurder å konsultere spesialister. I refraktære tilfeller kan samarbeid med en revmatolog eller indremedisiner hjelpe. De kan utføre neglebånds-kapillaroskopi eller andre tester for å kvantifisere vasospasme. I noen sentre utføres 24-timers blodtrykksmåling. Spesialister kan også veilede om mulige off-label behandlinger, om noen, utover kalsiumblokkere (som PDE5-hemmere, osv. – selv om bevisene der er enda knappere).

• Støttende omsorg. Adresser pasientens bekymringer: kalde hender er ubehagelige og bekymringsfulle. Gi klare retningslinjer for hvordan miljøendringer kan hjelpe både Raynauds og øyehelsen. Oppmuntre pasienten til selvovervåking av fingerfarge/temperaturforandringer.

Risikostratifisering: Vi kan grovt dele NTG-pasienter inn i «lav vs. høy vaskulær risiko». De med NTG og klare Raynauds-symptomer er i en høyere risikokategori. De bør få beskjed: «Du har en synsnerve tilstand som delvis påvirkes av blodstrømmen. Din historie med kuldeinduserte fingerfargeforandringer antyder at blodårene dine er ekstra følsomme. Det betyr at vi må være spesielt årvåkne med å beskytte øynene dine og kontrollere alle risikofaktorer.» På den annen side kan en NTG-pasient uten Raynauds, migrene eller hypotensjon følges på standard måte, med hovedfokus på å holde øyetrykket konservativt.

Gjennom hele rådgivningen understreker vi at øyetrykkssenkning fortsatt er viktig. Ofte behandles NTG-pasienter med øyedråper for å redusere trykket med 25–30 %. Men i tillegg bør de gjøre alt for å maksimere øyegjennomblødningen. Balansert blodtrykk (ikke for høyt eller lavt), unngåelse av vasokonstriktorer og varm blodtilførsel kan utfylle øyetrykksterapien.

Konklusjon

Oppsummert er det en økende erkjennelse av at vaskulær dysregulering – som manifesteres som Raynauds fenomen, kalde ekstremiteter og andre sirkulasjonsproblemer – kan gjøre synsnerven sårbar ved normalt øyetrykk. Kuldeprovokasjonstester og blodstrømsmålinger viser at NTG-pasienter har overdreven vasospasme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Når NTG-pasienter viser disse tegnene, ser de ut til å forverres raskere.

Pasienter med NTG bør rådgives ikke bare om øyedråper, men også om å beskytte sirkulasjonen sin. Å holde seg varm, forbli avslappet og unngå kar-sammentrekkende atferd er praktiske skritt. Medisiner som kalsiumkanalblokkere kan hjelpe i sjeldne tilfeller av alvorlig vasospasme, men fordelene deres for øyehelsen er ubekreftede og omdiskuterte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Til syvende og sist bør en pasient med NTG og kalde hender informeres om at deres systemiske tilstand påvirker øyerisikoen. Regelmessige øyeundersøkelser, nøye blodtrykkskontroll og sunne vaner rettet mot god sirkulasjon tilbyr den beste strategien. Ved å kombinere trykkreduksjon med oppmerksomhet på blodstrømmen, gir vi synsnerven den beste sjansen til å forbli sunn.