Introductie

Veel mensen met glaucoom nemen voedingssupplementen om de gezondheid van hun ogen te ondersteunen. Veelvoorkomende voorbeelden zijn visolie (omega-3-vetzuren), Ginkgo biloba, knoflook, curcumine (kurkuma) en combinaties zoals Mirtogenol (pijnboomschorsextract plus bosbes). Deze supplementen kunnen een bloedverdunnend effect hebben door de bloedstolling te beïnvloeden. Het gelijktijdig innemen van meerdere (stapelen) kan deze effecten versterken. Bij glaucoompatiënten kan te veel bloedverdunning leiden tot meer papilbloedingen (kleine bloedingen op de oogzenuw) en slechtere resultaten na oogchirurgie. Dit artikel legt uit hoe elk supplement de bloedstolling beïnvloedt, hoe hun effecten zich kunnen opstapelen, en wat patiënten en artsen kunnen doen om het risico te beheren.

Bloedverdunnende supplementen en hoe ze werken

Visolie (Omega-3-vetzuren). Visoliepillen bevatten omega-3-vetten (zoals EPA en DHA) die het gedrag van bloedplaatjes veranderen. Dierlijke en laboratoriumstudies tonen aan dat omega-3's de aggregatie van bloedplaatjes kunnen remmen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Met andere woorden, ze maken bloedplaatjes minder 'plakkerig', vergelijkbaar met laaggedoseerde aspirine. De meeste klinische onderzoeken hebben geen massale bloedingen door visolie alleen gevonden, maar verschillende casusrapporten waarschuwen voor problemen wanneer het wordt gecombineerd met andere bloedverdunners. Zo werden hoge doses omega-3 bij een patiënt die warfarine (plus aspirine) gebruikte, gekoppeld aan gevaarlijk hoge INR-waarden (stollingstijden) en zelfs een subduraal hersenbloeding na een kleine valpartij (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Visolie kan dus bijdragen aan het bloedingsrisico, vooral als u andere anticoagulantia gebruikt.

Ginkgo biloba. Ginkgo bladextract bevat verbindingen (ginkgolides) die de plaatjesactiverende factor (PAF) blokkeren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit effect verdunt het bloed in laboratorium- en diermodellen. In één korte klinische studie verminderde ginkgo inderdaad de samenklontering van bloedplaatjes, hoewel routinematige stollingstests vaak normaal blijven. Toch koppelen veel rapporten het gebruik van ginkgo aan ernstige bloedingen wanneer het wordt ingenomen met andere anticoagulantia. Casusrapporten omvatten spontane oogbloedingen (hyphema), hersenbloedingen en overmatige chirurgische bloedingen bij mensen die ginkgo samen met aspirine of warfarine gebruiken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sterker nog, grote patiëntendatabases tonen een 38% hoger risico op ernstige bloedingen wanneer mensen die warfarine gebruikten ook ginkgo namen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hierdoor waarschuwen richtlijnen tegen het gebruik van ginkgo met bloedverdunners.

Knoflook. Knoflook (Allium sativum) bevat allicine en gerelateerde moleculen die bloedplaatjes remmen op een dosisafhankelijke manier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In de praktijk is het eten van normale hoeveelheden knoflook over het algemeen veilig, maar hooggedoseerde knoflooksupplementen (of gefermenteerde knoflookextracten) kunnen de bloedplaatjesfunctie meetbaar verminderen. Er zijn casusrapporten over knoflook die de INR bij patiënten die warfarine gebruiken verhoogt en soms blauwe plekken of bloedingen veroorzaakt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Een casusrapport toonde bijvoorbeeld aan dat het toevoegen van knoflooksupplementen aan warfarine onverwacht de stollingstijd (INR) verhoogde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Over het algemeen is het antiplaatjeseffect van knoflook zwakker dan dat van aspirine, maar in combinatie met andere middelen kan het bijdragen aan bloedingen.

Curcumine (Kurkuma). De kurkumaverbinding curcumine is een natuurlijke ontstekingsremmer die verdacht wordt van bloedverdunnende effecten. Laboratoriumstudies tonen aan dat curcumine de activering en aggregatie van bloedplaatjes blokkeert door interferentie met enzymen zoals cyclo-oxygenase en lipoxygenase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Met andere woorden, curcumine stopt de vorming van stollingbevorderende moleculen (zoals tromboxaan) en vermindert de calciumsignalering in bloedplaatjes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hoewel er weinig grote humane studies zijn naar het bloedingsrisico, is het antiplaatjeseffect van curcumine goed gedocumenteerd bij dieren en in vitro. Een recent casusrapport beschreef ook een 74-jarige man die clopidogrel en apixaban gebruikte en een groot spontaan dijbeenhematoom ontwikkelde kort nadat hij dagelijks 1 gram curcumine begon in te nemen (www.jclinmedcasereports.com) (hoewel deze bron een casusrapport is, benadrukt het de mogelijkheid van ernstige bloedingen). Samengevat suggereren deze gegevens dat curcumine kan bijdragen aan bloedingen, vooral in combinatie met andere bloedverdunners.

Mirtogenol. Mirtogenol is een supplement gemaakt van Pycnogenol (extract van zeedennenbast) plus Mirtoselect (bosbessenextract). Het wordt vaak op de markt gebracht voor de gezondheid van de ogen omdat het de oogdoorbloeding kan verbeteren en de oogdruk kan verlagen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Door stikstofmonoxide te stimuleren, ontspant Mirtogenol bloedvaten en vermindert het capillaire lekkage (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Belangrijk is dat Mirtogenol niet bekend staat als bloedverdunner. De ingrediënten hebben antioxiderende en vasculaire effecten, maar er is geen bewijs dat het de bloedplaatjesfunctie of stolling verandert. Onderzoek naar Mirtogenol in glaucoommodellen toont voordeel door een betere bloedstroom en lagere intraoculaire druk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), zonder meldingen van overmatige bloedingen. Kortom, Mirtogenol zou het bloedingsrisico niet moeten beïnvloeden zoals de andere dat doen.

Gecombineerde ('gestapelde') effecten op het bloedingsrisico

Wanneer u meer dan één bloedverdunnend supplement tegelijk inneemt, kunnen hun effecten elkaar optellen of zelfs versterken. Elk supplement werkt over het algemeen op een andere manier om stolling te voorkomen. Zo maakt visolie bloedplaatjesmembranen minder stollingsbevorderend, blokkeert knoflook bloedplaatjesenzymen, blokkeert ginkgo PAF-signalering en blokkeert curcumine de stollingschemie. Theoretisch worden door de combinatie meerdere mechanismen tegelijk beïnvloed. In de praktijk kan het stapelen zich gedragen als het optellen van hun individuele effecten – soms meer, soms synergetisch meer.

Er zijn gevallen die dit risico illustreren. Eén hartoperatie betrof een patiënt die zowel visolie als knoflook gebruikte en diffuse bloedingen ontwikkelde ondanks normale standaardtests (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In dat voorbeeld voorkwam het stoppen van alle medicatie behalve deze supplementen niet overmatig sijpelen; de chirurgen moesten bloedplaatjestransfusies geven. Een ander rapport vertelt over een patiënt die ernstig bloedde door aspirine en warfarine na het toevoegen van hooggedoseerde visolie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In laboratoriumtermen vond een oudere studie (bij gezonde vrijwilligers) dat aspirine alleen de bloedingstijd met ~34% verlengde en visolie alleen met ~9%, maar samen verlengden ze de bloedingstijd met ~78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Dit is een specifieke studie, maar het toont over het algemeen aan hoe twee milde bloedverdunners samen een veel groter effect hadden.)

Samenvattend kan het innemen van meerdere supplementen met antiplaatjeseffecten het bloedingsrisico aanzienlijk verhogen. In farmacodynamische termen hebben deze combinaties vaak additieve werkingen (vermindering van stolling vanuit verschillende invalshoeken), en soms kunnen ze zelfs synergetische effecten hebben wanneer één supplement de werking van een ander versterkt. Het komt erop neer dat 'stapelen' moet worden behandeld als het innemen van een extra dosis aspirine: het kan leiden tot sneller blauwe plekken, neusbloedingen of oogbloedingen.

Interacties met voorgeschreven anticoagulantia

Het stapelen van supplementen is vooral riskant als u ook voorgeschreven bloedverdunners gebruikt. Veel anticoagulantia werken op verschillende manieren, maar het toevoegen van supplementen kan het effect vermenigvuldigen. Zo wordt de warfarinedosering vaak gecontroleerd met de INR. Studies hebben patiënten gedocumenteerd wiens INR dramatisch steeg na het starten van supplementen zoals ginkgo, knoflook of visolie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In een beoordeling van medische dossiers hadden mensen die warfarine plus ginkgo gebruikten een 38% hoger bloedingsrisico dan mensen die alleen warfarine gebruikten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Een ander rapport vond dat het toevoegen van visolie (omega-3) aan warfarine (en aspirine) gevaarlijk hoge INR-waarden veroorzaakte, wat leidde tot hersenbloedingen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Zelfs bij nieuwere anticoagulantia (zoals Factor Xa-remmers) geldt een vergelijkbare voorzichtigheid. Supplementen kunnen darmenzymen of de bloedplaatjesfunctie veranderen, waardoor de medicijnspiegels onvoorspelbaar worden. Een rattenstudie toonde bijvoorbeeld aan dat curcumine de blootstelling van het lichaam aan clopidogrel (een bloedplaatjesremmer) met ~1.6× verhoogde (www.jclinmedcasereports.com). Hoewel humane gegevens beperkt zijn, is het gecombineerde bloedverdunnende effect duidelijk. In de praktijk adviseren artsen vaak tegen het combineren van kruidensupplementen met voorgeschreven anticoagulantia zonder strikte controle. Als u warfarine of een DOAC gebruikt, kan het toevoegen van visolie, ginkgo, knoflook, curcumine of vergelijkbare supplementen u in een gevaarlijk bloedingsbereik brengen.

Effecten op glaucoom: Papilbloedingen en chirurgie

Glaucoom beschadigt de oogzenuw al, en papilbloedingen (kleine bloedvlekjes op de oogzenuwkop) duiden op verergering van de ziekte. Studies hebben papilbloedingen gekoppeld aan sneller gezichtsverlies. Met name het gebruik van bloedverdunners kan papilbloedingen beïnvloeden. Eén langetermijnstudie wees uit dat glaucoompatiënten die aspirine gebruikten meer dan het dubbele risico hadden op papilbloedingen vergeleken met degenen die geen aspirine gebruikten (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dit suggereert dat elk middel dat het bloed verdunt (inclusief supplementen) op vergelijkbare wijze de frequentie van bloedingen zou kunnen verhogen. In die studie kwamen papilbloedingen vaker voor wanneer de oogdruk lager was dan gewoonlijk (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), wat suggereert dat vasculaire fragiliteit een rol speelt.

Daarentegen vond een recentere analyse dat patiënten die plaatjesremmende/antistollingsmiddelen gebruikten een marginaal langzamere glaucoomprogressie hadden na een papilbloeding dan degenen zonder – een merkwaardige bevinding (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dit is nog niet volledig begrepen, maar het zou kunnen betekenen dat een betere algehele circulatie enige schade enige tijd zou kunnen compenseren. In elk geval blijft de belangrijkste zorg dat extra bloedingen (klinisch evident of microscopisch) de oogzenuw potentieel kunnen beschadigen. Bij glaucoomchirurgie (trabeculectomie of shuntprocedures) kan extra bloeding het zicht van de chirurg belemmeren en de genezing beïnvloeden. Hoewel een studie uit 2022 naar glaucoomoperaties geen duidelijke toename in ernstige bloedingen vond door alleen plaatjesremmende middelen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), gaan chirurgen nog steeds voorzichtig te werk. Zelfs kleine bloedingen kunnen leiden tot hematomen of littekenvorming van het operatiegebied.

Vanwege deze risico's omvat het preoperatieve beleid vaak het stoppen van supplementen. Oogchirurgen adviseren over het algemeen om alle antistollingssupplementen (en medicatie) ten minste 1-2 weken vóór oogchirurgie te staken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit weerspiegelt de standaardpraktijk voor aspirine of warfarine. Een klinische richtlijn stelt bijvoorbeeld dat natuurlijke producten met een bloedverdunnende werking 2-3 weken vóór een electieve operatie moeten worden gestopt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (“Electief” betekent geplande glaucoomchirurgie, geen noodgeval.) Als de operatie niet kan wachten, moeten artsen klaar zijn met maatregelen zoals bloedplaatjestransfusies.

Checklist voor patiëntveiligheid

Om deze risico's te beheren, kunnen patiënten en artsen een eenvoudige checklist gebruiken:**

• Vertel uw arts alles. Vermeld bij elk bezoek alle supplementen, kruiden, vitaminen en 'natuurlijke' producten die u gebruikt, niet alleen voorgeschreven medicijnen. Veel patiënten vergeten ze te vermelden. (Eén onderzoek wees uit dat de meeste chirurgische patiënten kruidensupplementen gebruiken, maar deze vaak niet melden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Noem in het bijzonder visolie, knoflook, ginkgo, curcumine, gember en eventuele glaucoom 'cocktails' zoals Mirtogenol. Als u aspirine, warfarine, clopidogrel of andere bloedverdunners gebruikt, is dit nog belangrijker, aangezien schade vaak voortkomt uit het mengen. In een grote Medicare-studie waren de combinaties die het meest geassocieerd werden met bloedingen ginkgo, knoflook of ginseng genomen met aspirine, warfarine, ticlopidine, enz. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Beoordeel dosis en noodzaak. Bespreek met uw arts waarom u elk supplement neemt en of het echt nodig is. Als u bijvoorbeeld visolie neemt voor de gezondheid van uw hart, maar u gebruikt ook een voorgeschreven statine of aspirine, kan uw arts de therapie aanpassen in plaats van overmatige verdunning te riskeren. Op dezelfde manier, als u geen bloedverdunners gebruikt maar een lage bloeddruk heeft, moet zelfs normale dosis omega-3 mogelijk opnieuw worden overwogen.

• Stop vóór een operatie. Als u een oogprocedure ondergaat (zelfs laser-iridotomie of staaroperatie), vraag dan uw oogarts welke supplementen u moet stoppen en wanneer. Als vuistregel, stop alle bekende bloedverdunnende supplementen ongeveer 2 weken vóór de geplande operatie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit omvat hooggedoseerde omega-3, hooggedoseerde knoflook, ginkgo, curcumine en andere. (Voor kleine procedures die geen weefsel doorsnijden, zoals bepaalde laseroperaties, kan uw arts toestaan om sommige voort te zetten, maar controleer dit altijd eerst.) Schrijf het op de checklist en volg het schema – het missen van deze stap kan onverwachte bloedingen in de operatiekamer veroorzaken.

• Let op bloedingsverschijnselen. Terwijl u meerdere middelen gebruikt, let dan op ongebruikelijke bloedingen: gemakkelijk blauwe plekken, bloedend tandvlees, hevige menstruatiebloedingen, neusbloedingen, of overmatige tranenvloed/bloed in één oog (hyphema). Zelfs kleine bloedingen uit het tandvlees of grotere blauwe plekken kunnen een waarschuwing zijn. Als u deze opmerkt, vertel het dan onmiddellijk aan uw arts. Uw arts kan laboratoriumtests (zoals INR als u warfarine gebruikt, of bloedplaatjesfunctietests) laten uitvoeren om te beoordelen of uw bloed te dun is.

• Coördineer zorg. Zorg ervoor dat al uw artsen en apothekers op de hoogte zijn van de supplementen. Als uw cardioloog bijvoorbeeld clopidogrel voorschrijft of een stent plaatst terwijl u supplementen gebruikt, moet hij of zij hiervan op de hoogte zijn. Een apotheker of huisarts kan vaak waarschuwen voor interacties (bijvoorbeeld, warfarine klinieken controleren de INR nauwkeuriger als u nieuwe kruiden begint te gebruiken). Houd een geactualiseerde medicatie- (en supplementen)lijst bij en neem deze mee naar afspraken.

• Pas aan indien nodig. Soms is de veiligste keuze om gewoon extra supplementen te stoppen. Als u bijvoorbeeld een nieuwe operatie voor de boeg heeft, begin dan geen nieuwe bloedverdunnende kruiden totdat u hersteld bent. Na de operatie kan uw arts adviseren of en wanneer u ze opnieuw kunt introduceren. Zelfs als uw oogdruk of glaucoom nog steeds een zorg is, is het beter om bloedingsrisico's te vermijden totdat de genezing is voltooid.

Conclusie

Voedingssupplementen zoals visolie, ginkgo, knoflook en curcumine kunnen gezondheidsvoordelen bieden, maar ze werken wel als natuurlijke bloedverdunners. Het gelijktijdig gebruiken van meerdere of in combinatie met voorgeschreven anticoagulantia kan die effecten stapelen en het risico op bloedingen verhogen. Bij glaucoompatiënten betekent dit een grotere kans op papilbloedingen en moeilijkere operatieomstandigheden. Er is geen eenvoudige formule voor hoeveel elke combinatie het bloedingsrisico verhoogt, maar gevallen tonen dramatische effecten. De veiligste benadering is open communicatie: vertel uw arts altijd over alle supplementen, vooral vóór een operatie of als u gemakkelijk bloedt. U en uw zorgteam kunnen dan de voordelen en risico's van elk middel afwegen. Met voorzichtigheid en planning (stop supplementen vóór procedures, controleer laboratoriumwaarden, enz.) kunt u gevaarlijke bloedingen helpen voorkomen terwijl u nog steeds glaucoom en de algehele gezondheid beheert.

Trefwoorden: 