Vasospasmo, Mani Fredde e Glaucoma a Tensione Normale: La Connessione con la Sindrome di Raynaud

Il glaucoma è solitamente legato all'alta pressione oculare, ma nel glaucoma a tensione normale (GTN) il nervo ottico viene danneggiato anche quando la pressione oculare è normale. I ricercatori sospettano da tempo che i problemi di flusso sanguigno abbiano un ruolo nel GTN. Infatti, molti pazienti con GTN presentano sintomi di disregolazione vascolare (controllo anomalo dei vasi sanguigni), come la sindrome di Raynaud, emicranie o bassa pressione sanguigna (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

La sindrome di Raynaud è una condizione in cui il freddo o lo stress causano uno spasmo delle piccole arterie delle dita delle mani e dei piedi, interrompendo il flusso sanguigno (la pelle diventa prima bianca e poi blu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questa vasocostrizione esagerata è un chiaro esempio di disregolazione vascolare. È interessante notare che gli studi dimostrano che le persone con GTN hanno più probabilità di avere le mani fredde (sindrome di Raynaud) rispetto a quelle senza glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In uno studio su 246 pazienti con GTN e oltre 1.100 controlli, sintomi come mani o piedi freddi erano significativamente più comuni nel gruppo GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Allo stesso modo, una revisione sul GTN ha rilevato che “la sindrome di Raynaud, l'emicrania e l'ipotensione sistemica notturna” sono tra i principali fattori associati al GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Questi risultati suggeriscono che il danno al nervo ottico nel GTN possa derivare da un'insufficiente apporto di sangue piuttosto che dalla pressione. Quando i vasi sanguigni del corpo (e dell'occhio) reagiscono eccessivamente al freddo o allo stress, il nervo ottico può subire ripetuti lievi episodi di ischemia (basso ossigeno) e 'danno da riperfusione' (danno quando il sangue ritorna) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In breve, il GTN può essere in parte un glaucoma vascolare, e la sindrome di Raynaud è un segno visibile di questo problema vascolare.

Come i Test del Freddo Rivelano Problemi Vascolari

Per studiare questa connessione, i ricercatori utilizzano test di provocazione al freddo e misurazioni del flusso sanguigno. Un test comune è il cold pressor test (test del pressore a freddo): un paziente immerge una mano in acqua ghiacciata per circa un minuto, e i medici misurano quanto la temperatura del dito diminuisce. Nelle persone sane, la diminuzione è modesta; in qualcuno con sindrome di Raynaud o vasospasmo è grande.

Ad esempio, uno studio del 2021 ha coinvolto 113 pazienti con GTN (con pressione oculare bassa ben controllata) che hanno immerso una mano in acqua ghiacciata, misurando poi la temperatura del dito (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I pazienti con GTN hanno mostrato una diminuzione della temperatura significativamente maggiore rispetto ai controlli normali (circa 31,8% vs 27,0% dopo un minuto, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inoltre, all'interno del gruppo GTN, quelli con un maggiore raffreddamento delle dita sono progrediti più velocemente: hanno perso il campo visivo (visione) più rapidamente di quelli con un raffreddamento più lieve (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In altre parole, “una diminuzione eccessiva della temperatura del dito dopo l'acqua ghiacciata era significativamente associata a una più rapida progressione del campo visivo” nel GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questo suggerisce che un forte vasospasmo periferico predice un peggioramento del glaucoma, presumibilmente perché riflette una simile costrizione nei vasi sanguigni dell'occhio.

Un altro studio ha direttamente visualizzato il flusso sanguigno dell'occhio durante un test del freddo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Utilizzando la flussometria laser sulla testa del nervo ottico (TNO) e la videocapillaroscopia sulle unghie, Takahashi et al. hanno confrontato 14 pazienti con GTN con 15 controlli sani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hanno scoperto che nel GTN i vasi della testa del nervo ottico e i capillari delle dita mostravano costrizioni anormalmente grandi dopo lo stress da freddo, mentre i vasi facciali si dilatavano (si allargavano) più del normale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In parole semplici, il flusso sanguigno oculare e il flusso sanguigno delle dita dei pazienti con GTN diminuiscono molto di più in risposta al freddo rispetto alle persone sane. Questa anomala vasoreattività (risposta dei vasi) è un segno distintivo della disregolazione vascolare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anche molti studi precedenti hanno riscontrato anomalie capillari della plica ungueale nei pazienti con GTN e glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ad esempio, la combinazione di test del freddo con l'osservazione ingrandita dei minuscoli vasi sanguigni alla base di un'unghia (capillaroscopia della plica ungueale) mostra spesso che i capillari dei pazienti affetti da glaucoma si restringono eccessivamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un contesto di ricerca osserva che “gli studi hanno riportato un'eccessiva costrizione dei capillari della plica ungueale” durante i test del freddo nei pazienti affetti da glaucoma, e persino collega questa costrizione a una più rapida perdita del campo visivo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In sintesi, i test di provocazione al freddo e le misurazioni della microcircolazione mostrano costantemente che i pazienti con GTN hanno vasi eccessivamente reattivi – proprio come nella sindrome di Raynaud.

La Disregolazione Vascolare Aumenta il Rischio di Glaucoma

Perché è importante? Il nervo ottico è sensibile al flusso sanguigno. Se i vasi che lo alimentano sono soggetti a spasmi, il nervo può subire ripetuti lievi attacchi ischemici. Nel tempo, ciò può causare la morte delle fibre del nervo ottico e il peggioramento della vista. Questo è particolarmente significativo nel GTN, dove la pressione non è elevata da giustificare il danno.

Al di là dei test del freddo, ampie indagini supportano il legame Raynaud-GTN. Come notato, il questionario sulla sindrome di Flammer ha rilevato che i pazienti con GTN riportano estremità fredde, emicranie e altri sintomi di disregolazione vascolare molto più spesso rispetto alle persone senza glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uno studio del 2017 ha concluso che “Esiste un'associazione tra il glaucoma a tensione normale e la sindrome di Flammer” (il termine sindrome di Flammer è spesso usato per descrivere tale disregolazione vascolare) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gli autori hanno suggerito che, se questo legame fosse confermato, il trattamento dei problemi vascolari potrebbe aiutare a rallentare la progressione del GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anche fattori di rischio specifici sono correlati. I pazienti con GTN spesso presentano ipotensione episodica notturna (che riduce la perfusione oculare) e altri problemi circolatori (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gli studi menzionano che la bassa pressione sanguigna sistemica e le fluttuazioni della pressione sanguigna possono aumentare il rischio di GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In alcuni casi clinici, i medici hanno persino notato un paziente che, usando gocce oculari di timololo (un beta-bloccante), ha sviluppato sintomi della sindrome di Raynaud, dimostrando che i farmaci che restringono i vasi possono scatenare vasospasmi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

È fondamentale che i dati mostrino che il grado di disregolazione vascolare è correlato alla progressione della malattia. Lo studio sul cold-pressor test (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ne è un ottimo esempio: un maggiore vasospasmo periferico significava una più rapida perdita del campo visivo. Altri lavori suggeriscono schemi simili: modelli anomali della plica ungueale nei pazienti con GTN erano associati a più emorragie del disco ottico e peggiori risultati del glaucoma (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). In breve, se un paziente con GTN presenta anche segni simili alla sindrome di Raynaud, potrebbe essere a più alto rischio di peggioramento del glaucoma. Monitorare questi pazienti più attentamente per la progressione ha senso.

Strategie di Gestione: Stare al Caldo e Gestire lo Stress

Dato questo legame, una raccomandazione ovvia è il calore. Mantenere le mani (e il corpo) calde aiuta a prevenire il vasospasmo che innesca gli attacchi di Raynaud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ad esempio, alle persone con sindrome di Raynaud si consiglia di indossare guanti e abiti caldi quando fa freddo, usare scaldamani riscaldati ed evitare sbalzi improvvisi di temperatura (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Anche il fumo dovrebbe essere evitato (può danneggiare il rivestimento dei vasi), e si dovrebbero evitare i farmaci che restringono i vasi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Infatti, nella cura della sindrome di Raynaud il primo passo è puramente protettivo: “misure conservative, inclusi il mantenimento del calore e l'evitamento di farmaci con effetti vasocostrittori” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questo si applica ugualmente a chiunque abbia GTN e mani fredde. Mantenendosi al caldo, si riducono gli episodi in cui il flusso sanguigno alla mano (e potenzialmente all'occhio) viene interrotto.

La gestione dello stress è un altro consiglio fondamentale. L'ansia emotiva può scatenare circa un terzo degli episodi di Raynaud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La maggior parte di noi non pensa allo stress come causa di spasmi fisici dei vasi sanguigni, ma può esserlo. I pazienti con sindrome di Raynaud spesso hanno maggiore ansia o depressione, e queste possono peggiorare gli attacchi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esercizi di rilassamento, tecniche di respirazione o terapie mente-corpo possono aiutare. In uno studio su pazienti con sindrome di Raynaud correlata a malattie, un corso di otto settimane di meditazione guidata quotidiana ha ridotto significativamente la gravità degli attacchi e migliorato la qualità della vita (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Anche l'allenamento con biofeedback (imparare a scaldare consapevolmente le mani) può essere utile per alcune persone. In termini pratici, trovare modi per calmarsi – sia attraverso lo yoga, app di meditazione o hobby – potrebbe ridurre le riacutizzazioni della sindrome di Raynaud e, di conseguenza, potrebbe proteggere indirettamente il nervo ottico da episodi ricorrenti di ipoperfusione.

Anche altre misure generali per la salute aiutano a mantenere una buona circolazione. Mantenere stabile la pressione sanguigna (evitando in particolare i cali notturni) è saggio; il medico potrebbe monitorare la pressione sanguigna per 24 ore se è presente il GTN. L'esercizio moderato regolare può migliorare la salute vascolare generale (anche se nella sindrome di Raynaud grave si dovrebbe evitare il freddo estremo durante gli allenamenti). Rimanere ben idratati e trattare qualsiasi anemia o problemi ormonali (come problemi alla tiroide) che influenzano i vasi, può anche favorire un migliore flusso sanguigno.

In sintesi, la consulenza di solito si concentra sulla mitigazione dei fattori scatenanti. I punti chiave da discutere con i pazienti sono:

• Vestirsi a strati quando fa freddo (guanti, calze calde, una sciarpa).
• Evitare guanti o orologi stretti che potrebbero compromettere la circolazione.
• Smettere di fumare, se applicabile.
• Limitare la caffeina o i decongestionanti, che possono restringere i vasi.
• Identificare i fattori di stress e utilizzare tecniche di rilassamento quotidianamente.
• Segnalare qualsiasi nuovo capogiro o svenimento, poiché una pressione sanguigna molto bassa può peggiorare il GTN.

Queste misure sono a basso costo, a basso rischio e possono rallentare il danno da glaucoma mantenendo aperti i vasi sanguigni.

Calcio-Antagonisti: Uno Sguardo Cauto

Quando le misure sullo stile di vita non sono sufficienti, i medici a volte considerano i farmaci. Nella malattia di Raynaud (sindrome di Raynaud primaria), i calcio-antagonisti orali (CCB) come la nifedipina sono i farmaci più comuni usati per rilassare i vasi sanguigni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuttavia, anche per la sindrome di Raynaud i benefici sono limitati. Una revisione Cochrane ha rilevato che i CCB sono minimamente efficaci: hanno ridotto la frequenza degli attacchi di soli circa 1,7 a settimana in media, e hanno avuto scarso effetto sulla gravità degli attacchi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Le persone possono ottenere un certo sollievo, ma mal di testa, vampate di calore e gonfiore sono effetti collaterali comuni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pertanto, i CCB sono descritti come farmaci di prima linea solo se il riscaldamento da solo fallisce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

E per quanto riguarda il GTN? L'idea è che dilatando i vasi, i CCB potrebbero migliorare la perfusione del nervo ottico. Alcuni piccoli studi hanno testato questo. Ad esempio, in Giappone uno studio a lungo termine (3 anni) sul nilvadipine (un CCB che può influenzare l'occhio) ha suggerito che migliorasse il flusso sanguigno al nervo ottico e rallentasse il danno (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Infatti, recensioni oftalmologiche più datate notano che alcuni pazienti con GTN trattati con nilvadipine hanno avuto “una significativa riduzione del tasso di danno del disco e del campo visivo” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tuttavia, questi studi sono limitati per dimensione e non tutti sono coerenti. Evidenze più recenti non hanno mostrato un chiaro beneficio dei CCB per il GTN. In un ampio studio sulla popolazione (UK Biobank, 2023), i ricercatori hanno effettivamente riscontrato che le persone che assumevano CCB sistemici avevano maggiori probabilità di glaucoma e strati nervosi più sottili, senza alcuna riduzione della pressione oculare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gli autori hanno concluso che ciò potrebbe rappresentare un effetto avverso: i CCB erano associati a probabilità di glaucoma superiori del 39% e a strati nervosi retinici più sottili (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questo non prova che i CCB causino il glaucoma, ma certamente non li supporta come soluzione ovvia.

In pratica, la maggior parte degli oculisti rimane cauta. I beta-bloccanti topici (come le gocce oculari di timololo) sono noti per scatenare occasionalmente la sindrome di Raynaud in persone suscettibili (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). I CCB orali possono abbassare la pressione sanguigna e causare effetti collaterali (capogiri, battito cardiaco accelerato), quindi i medici valutano attentamente le opzioni. Attualmente, i calcio-antagonisti non fanno parte delle linee guida di trattamento di routine per il GTN, eccetto in casi speciali. Potrebbero essere provati se un paziente ha realmente un vasospasmo grave non responsivo ad altre misure – e anche in quel caso, le aspettative sono modeste. Se un paziente è già in terapia con CCB per l'ipertensione, non c'è una chiara ragione per interromperla in base alle attuali evidenze, ma il medico dovrebbe essere consapevole di questi risultati e monitorare attentamente lo stato dell'occhio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Consulenza e Valutazione del Rischio

Mettendo insieme tutto questo, ecco come un clinico potrebbe consigliare un paziente e stratificare il rischio:

• Chiedere informazioni sui sintomi sistemici. In un paziente con GTN, il medico dovrebbe chiedere se presenta mani/piedi freddi, emicranie, frequenti dolori al collo o capogiri in piedi. Risposte positive suggeriscono disregolazione vascolare. (Allo stesso modo, una persona con sindrome di Raynaud diagnosticata dovrebbe essere sottoposta a screening per GTN se ha disturbi visivi.)

• Identificare i fattori modificabili. Assicurarsi che la pressione sanguigna sistemica non sia troppo bassa (specialmente di notte) e gestirla se necessario. Controllare altri rischi vascolari – ad esempio, evitare forti farmaci per la pressione sanguigna di notte, poiché un eccessivo calo può privare il nervo ottico di ossigeno.

• Monitorare più attentamente se il rischio è elevato. Se il paziente presenta molteplici segni vasospastici (estremità fredde, storia di emicrania, bassa pressione sanguigna), potrebbe essere a più alto rischio di progressione rapida. Ciò potrebbe giustificare test del campo visivo o imaging del nervo ottico più frequenti del solito, anche se le pressioni sono entro i limiti.

• Sottolineare i cambiamenti dello stile di vita. Per qualsiasi paziente con GTN e sensibilità al freddo, rafforzare le misure di protezione termica e di gestione dello stress discusse sopra. Spiegare che queste non sono cure ma potrebbero rallentare il danno mantenendo costante il flusso sanguigno.

• Considerare la consultazione di specialisti. Nei casi refrattari, la collaborazione con un reumatologo o un internista può essere d'aiuto. Essi possono eseguire la capillaroscopia della plica ungueale o altri test per quantificare il vasospasmo. In alcuni centri, viene eseguito il monitoraggio della pressione sanguigna per 24 ore. Gli specialisti possono anche guidare su possibili trattamenti off-label, se ce ne sono, oltre ai calcio-antagonisti (come gli inibitori della PDE5, ecc. – sebbene le prove siano ancora più scarse).

• Cure di supporto. Affrontare le preoccupazioni del paziente: le mani fredde sono spiacevoli e preoccupanti. Fornire una guida chiara su come i cambiamenti ambientali possano aiutare sia la sindrome di Raynaud che la salute degli occhi. Incoraggiare l'auto-monitoraggio da parte del paziente dei cambiamenti di colore/temperatura delle dita.

Stratificazione del rischio: Possiamo classificare in senso lato i pazienti con GTN in “rischio vascolare basso vs. alto”. Quelli con GTN e sintomi chiari della sindrome di Raynaud rientrano in una categoria a rischio più elevato. Dovrebbe essere detto loro: “Lei ha una condizione del nervo ottico che è in parte influenzata dal flusso sanguigno. La sua storia di cambiamenti di colore delle dita indotti dal freddo suggerisce che i suoi vasi sanguigni sono estremamente sensibili. Ciò significa che dobbiamo essere particolarmente vigili nel proteggere i suoi occhi e nel controllare tutti i fattori di rischio.” D'altra parte, un paziente con GTN senza sindrome di Raynaud, emicranie o ipotensione può essere seguito in modo standard, concentrandosi principalmente sul mantenimento conservativo della pressione oculare.

Durante la consulenza, sottolineiamo che la riduzione della PIO è ancora importante. Spesso i pazienti con GTN sono trattati con colliri per ridurre la pressione del 25–30%. Ma in aggiunta, dovrebbero fare tutto il possibile per massimizzare la perfusione oculare. Una pressione sanguigna equilibrata (né troppo alta né troppo bassa), l'evitamento dei vasocostrittori e un buon apporto di sangue caldo possono integrare la terapia della PIO.

Conclusione

In sintesi, c'è una crescente consapevolezza che la disregolazione vascolare – che si manifesta come sindrome di Raynaud, estremità fredde e altri problemi circolatori – può rendere il nervo ottico vulnerabile a una pressione oculare normale. I test di provocazione al freddo e le misurazioni del flusso sanguigno mostrano che i pazienti con GTN hanno un vasospasmo esagerato (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quando i pazienti con GTN mostrano questi segni, sembrano avere una maggiore probabilità di peggiorare più rapidamente.

I pazienti con GTN dovrebbero essere consigliati non solo sui colliri, ma anche sulla protezione della loro circolazione. Mantenere il calore, rimanere rilassati ed evitare comportamenti che restringono i vasi sono passi pratici. Farmaci come i calcio-antagonisti possono aiutare in rari casi di vasospasmo grave, ma i loro benefici per la salute degli occhi non sono provati e sono oggetto di dibattito (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

In definitiva, un paziente con GTN e mani fredde dovrebbe essere informato che la sua condizione sistemica influisce sul rischio per gli occhi. Esami oculistici regolari, un attento controllo della pressione sanguigna e abitudini sane volte a una buona circolazione offrono la migliore strategia. Combinando la riduzione della pressione con l'attenzione al flusso sanguigno, diamo al nervo ottico la migliore possibilità di rimanere sano.