Introduzione

La pressione oculare elevata in condizioni come il glaucoma ad angolo aperto o l'ipertensione oculare può danneggiare la vista nel tempo. Tradizionalmente, i medici iniziano il trattamento con gocce medicate quotidiane per abbassare la pressione intraoculare (PIO). Tuttavia, la Trabeculoplastica Laser Selettiva (SLT) è un trattamento laser unico che apre in modo sicuro l'angolo di drenaggio dell'occhio per aiutare il fluido a defluire e abbassare la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Recenti ampi studi dimostrano che l'uso della SLT come prima linea può ottenere un controllo della pressione simile a quello delle gocce, mentre molti pazienti evitano del tutto la necessità di usare le gocce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Questo può ridurre i disagi e gli effetti collaterali dei farmaci.

Evidenze a favore della SLT come terapia di prima linea

Lo studio LiGHT (SLT vs Gocce)

Il LiGHT trial (Lancet 2019), uno studio fondamentale, ha confrontato la SLT di prima linea con le gocce oculari in pazienti con glaucoma/ipertensione oculare di nuova diagnosi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Per oltre 3 anni, entrambi i gruppi hanno raggiunto i loro obiettivi di pressione in modo ugualmente efficace, ma il 74% dei pazienti trattati inizialmente con SLT non ha avuto bisogno di gocce per mantenere il controllo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In altre parole, circa tre pazienti su quattro trattati solo con SLT hanno mantenuto la pressione target senza farmaci continui per almeno tre anni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Al contrario, i pazienti che hanno iniziato con le gocce hanno avuto bisogno di quei farmaci in modo continuativo. È importante sottolineare che la pressione oculare rientrava nel target leggermente più spesso nel gruppo SLT (93% delle visite) rispetto al gruppo gocce (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nessuno dei pazienti trattati inizialmente con SLT ha richiesto un intervento chirurgico per il glaucoma, mentre 11 pazienti nel gruppo gocce lo hanno fatto. Lo studio ha anche rilevato che la SLT è altamente costo-efficace – riducendo i costi sanitari grazie alla diminuzione di interventi chirurgici e farmaci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Altri studi randomizzati

Un altro studio randomizzato su pazienti con glaucoma naïve al trattamento (il Glaucoma Initial Treatment Study) ha rilevato che sia la SLT che le gocce abbassavano efficacemente la PIO (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Per oltre 24 mesi, i farmaci hanno superato leggermente la SLT nel tasso di raggiungimento di una riduzione della PIO del 25%, ma coloro che assumevano gocce hanno sperimentato più arrossamento oculare e irritazione delle palpebre (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Le misure di qualità della vita sono migliorate in modo simile in entrambi i gruppi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). In sintesi, gli studi dimostrano che la SLT eguaglia i farmaci nell'abbassamento della PIO e spesso risparmia alla maggior parte dei pazienti l'uso quotidiano delle gocce (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Chi beneficia maggiormente dalla SLT come prima scelta?

Decidere chi dovrebbe sottoporsi alla SLT per primo dipende da fattori individuali. La ricerca ha identificato diversi predittori del successo della SLT:

• Pressione oculare basale (PIO): I pazienti con una PIO iniziale più alta generalmente riscontrano una maggiore riduzione della pressione dopo la SLT. In uno studio, gli occhi con PIO basale >18 mmHg hanno mostrato una riduzione media del 23,7%, mentre gli occhi con PIO iniziale più bassa non hanno avuto quasi nessun cambiamento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ciò significa che i pazienti con pressione oculare molto alta tendono a trarre maggiore beneficio dalla SLT.
• Pigmentazione del trabecolato: L'area di drenaggio (trabecolato) spesso presenta pigmento. Alcuni studi suggeriscono che gli angoli fortemente pigmentati possano rispondere più vigorosamente alla SLT. Ad esempio, i pazienti con un'alta pigmentazione dell'angolo hanno avuto una riduzione media della pressione di circa 4,8 mmHg, contro ~2,1 mmHg negli occhi leggermente pigmentati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuttavia, altre ricerche indicano che la SLT funziona anche negli occhi con poca pigmentazione e che il pigmento può influenzare principalmente il rischio di un breve picco di pressione post-laser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In pratica, una forte pigmentazione può portare a un effetto marcato ma richiede anche un attento monitoraggio subito dopo la procedura.
• Altri fattori: Alcuni rapporti collegano l'età avanzata, alcuni tipi di glaucoma (come il glaucoma pseudoesfoliativo o pigmentario) o la necessità di molti tipi di gocce medicate a una migliore risposta alla SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Inoltre, la risposta di un paziente in un occhio spesso predice l'esito nell'altro occhio (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Nel complesso, quasi tutti i tipi di glaucoma ad angolo aperto possono beneficiare di una riduzione della PIO con la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I pazienti con pressione elevata e difficoltà nell'uso delle gocce a casa spesso traggono il massimo beneficio.

Re-trattamento e durabilità della SLT

Quanto dura l'effetto della SLT?

L'effetto di abbassamento della pressione della SLT inizia tipicamente entro poche settimane e può durare 1-2 anni o più. In pratica, molti pazienti godono di una pressione più bassa per un massimo di 2-3 anni prima di necessitare di un altro intervento. Per i pazienti trattati inizialmente con SLT nello studio LiGHT, circa il 74% è rimasto sotto controllo senza gocce per tre anni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In media, i benefici sulla pressione possono persistere per 1-2 anni o più.

Ripetere la SLT

Quando la pressione risale, la SLT può essere ripetuta in sicurezza. Gli studi dimostrano che un secondo o terzo trattamento SLT può ottenere un'ulteriore riduzione della pressione. Ad esempio, un rapporto su 52 pazienti ha rilevato che il primo, il secondo e il terzo trattamento SLT hanno prodotto ciascuno una riduzione della PIO di circa il 26-27%, e il tempo prima che la pressione risalisse è aumentato dopo i trattamenti ripetuti (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). È interessante notare che la seconda SLT spesso è durata ancora più a lungo (oltre 33 mesi in media) rispetto alla prima (22 mesi) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Altre ricerche concordano sul fatto che ripetere la SLT funziona: una SLT ripetuta ha prodotto tassi di successo simili (riduzione della PIO >20%) al primo trattamento (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). In quello studio, gli occhi che necessitavano di una seconda SLT potevano essere ritrattati già 6 mesi dopo il primo. Generalmente, se l'effetto di una SLT iniziale svanisce, un medico può proporre un'altra SLT piuttosto che un intervento chirurgico o più farmaci (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ogni ripetizione della SLT presenta circa lo stesso profilo di sicurezza e di effetti collaterali: possono verificarsi lievi e transitori arrossamenti o disagi, ma non ci sono tagli o incisioni.

Costo-efficacia

La SLT può essere molto costo-efficace rispetto ad anni di gocce oculari. Lo studio LiGHT ha incluso un'analisi economica dettagliata e ha rilevato che la SLT come prima scelta costa meno nel complesso. Nel corso di 3 anni, i pazienti nel gruppo "prima le gocce" hanno speso in media £465 in più per i farmaci rispetto a quelli nel gruppo "prima la SLT" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Infatti, iniziare con il laser ha portato a risparmi netti (considerando tutti i costi, incluse meno chirurgie) di circa £450 per paziente in tre anni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quasi tutti i modelli economico-sanitari concordano: la SLT si ripaga in 1-3 anni, a seconda dei prezzi delle gocce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se la SLT viene ripetuta entro 3 anni, se necessario, rimane più costo-efficace di più farmaci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Dal punto di vista del paziente, la SLT significa meno costi di prescrizione e meno visite cliniche per gestire gli effetti collaterali. Molti pazienti apprezzano anche l'evitare l'onere quotidiano delle gocce oculari. A livello di sistema, l'uso diffuso della SLT come prima scelta potrebbe far risparmiare significative risorse sanitarie, fornendo al contempo un controllo altrettanto valido (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Scegliere SLT come prima scelta o farmaci

La scelta di iniziare con la SLT o con i farmaci implica sia fattori clinici che preferenze del paziente. Ecco una guida decisionale semplificata:

• Diagnosi: Hai il glaucoma ad angolo aperto o l'ipertensione oculare (pressione elevata senza danno al nervo) confermati.
• Fattori del paziente:
  • Aderenza: Sei propenso a usare quotidianamente le gocce in modo affidabile? Se fai fatica a ricordarti o hai problemi con le gocce oculari, la SLT può eliminare questo onere (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Preferenze: Preferisci una procedura una tantum rispetto alle gocce quotidiane? Alcuni pazienti prediligono il laser per evitare un trattamento continuo.
  • Effetti collaterali: Se le precedenti esperienze con gli effetti collaterali delle gocce (occhi rossi, cambiamenti delle palpebre, ecc.) sono state negative, la SLT li evita.
• Fattori clinici:
  • PIO basale: Se la pressione oculare iniziale è alta, la SLT può ottenere un forte effetto di abbassamento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Stato dell'angolo: La SLT funziona solo per il glaucoma ad angolo aperto. Se il tuo angolo di drenaggio è troppo stretto o anomalo, le gocce o la chirurgia potrebbero essere più sicure come prima scelta.
  • Stadio del glaucoma: Per i casi da lievi a moderati, la SLT come prima scelta va spesso bene. Nei casi molto avanzati che necessitano di obiettivi molto bassi il prima possibile, potrebbe essere necessaria una combinazione di trattamenti.
  • Tipo di glaucoma: La SLT può beneficiare la maggior parte dei tipi (glaucoma pseudoesfoliativo, pigmentario, ecc.), ma se il tuo occhio ha una pigmentazione molto pesante o pseudoesfoliazione, informa il tuo medico in quanto potrebbe monitorarti attentamente per i picchi di pressione dopo il laser.
• Trattamento precedente: Se hai già usato gocce e la pressione è ancora alta, aggiungere o passare alla SLT è un buon passo successivo (questo è ben supportato e sicuro).

Un flusso decisionale tipico potrebbe essere:

• Diagnosi di glaucoma/ipertensione oculare confermata.
• I tuoi angoli sono aperti e visibili?
  • Sì: la SLT è un'opzione.
  • No: Considera gocce oculari o altri interventi chirurgici.
• Hai problemi con le gocce (costo, effetti collaterali, aderenza)?
  • Sì: propendi per la SLT come prima scelta (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • No: Entrambe le opzioni sono valide.
• La tua pressione target è molto bassa (ad esempio, malattia aggressiva)?
  • Sì: Alcuni medici potrebbero iniziare con le gocce o combinare SLT + gocce per un effetto più rapido.
  • No: La SLT da sola è ragionevole.
• Scelta del paziente: Dopo aver discusso pro e contro, decidi con il tuo medico se provare prima la SLT o iniziare con le gocce.

In tutti i casi, un attento follow-up è importante. Se la SLT viene scelta per prima e successivamente la pressione non è sufficientemente bassa, si possono sempre aggiungere gocce o ripetere il laser. Se i farmaci vengono iniziati per primi e si rivelano insufficienti o fastidiosi, la SLT può essere eseguita in seguito con un beneficio simile (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Conclusione

La Trabeculoplastica Laser Selettiva è un'opzione di prima linea efficace e sicura per molti pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare. Ampi studi hanno dimostrato che può eguagliare i farmaci nell'abbassamento della pressione e spesso elimina la necessità di gocce quotidiane per anni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I pazienti con una PIO basale più elevata e angoli aperti e pigmentati tendono a ottenere i migliori risultati dalla SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). È importante sottolineare che la SLT ha un basso rischio di effetti collaterali, può essere ripetuta quando necessario e ha dimostrato risparmi sui costi rispetto ai farmaci a lungo termine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quando si sceglie la terapia di prima linea, fattori come la gravità del glaucoma, l'anatomia dell'occhio, lo stile di vita e le preferenze dovrebbero guidare la decisione. Discuti con il tuo medico se iniziare con la SLT o con le gocce abbia più senso per te. In molti casi, la SLT come terapia iniziale offre un controllo duraturo e una maggiore comodità per il paziente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).