Marcatori della coagulazione (fibrinogeno e D-dimero) e microtrombosi del nervo ottico

Il nervo ottico è il cavo che collega l'occhio al cervello. Se non riceve abbastanza sangue, può verificarsi una perdita improvvisa della vista – questa condizione è chiamata ischemia del nervo ottico (spesso osservata nella NAION, neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Molti fattori di rischio comuni (pressione alta, diabete, colesterolo alto, fumo) riducono il flusso sanguigno oculare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I medici stanno ora verificando anche se una tendenza all'eccessiva coagulazione del sangue – uno stato ipercoagulabile (a volte chiamato trombofilia) – possa contribuire alla formazione di piccoli coaguli (microtrombosi) attorno al nervo ottico. In termini semplici, se il sangue coagula troppo facilmente, potrebbe bloccare i piccoli vasi sanguigni che irrorano il nervo ottico, portando a danni. Ad esempio, diversi case report notano che fattori di coagulazione anomali sono stati riscontrati in pazienti con eventi acuti del nervo ottico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Di conseguenza, i ricercatori hanno suggerito di misurare i marcatori della coagulazione come il fibrinogeno e il D-dimero per vedere se predicono problemi al nervo ottico. Questo articolo spiega questi test in linguaggio semplice, come si relazionano alla salute del nervo ottico e come tu o il tuo medico potreste usarli in sicurezza.

Cos'è l'ipercoagulabilità (trombofilia)?

La coagulazione del sangue è un normale processo di riparazione, ma quando è presente una quantità “eccessiva” di fattori di coagulazione, si parla di trombofilia o stato ipercoagulabile (www.reviewofoptometry.com). In uno stato ipercoagulabile, il sangue ha fattori di coagulazione extra o meno fattori che dissolvono i coaguli, quindi può coagulare più facilmente. Le persone con trombofilia spesso non hanno mai problemi finché qualcosa non innesca un coagulo. Ad esempio, condizioni ereditarie come il Fattore V Leiden o alti livelli di omocisteina possono essere presenti dalla nascita, ma i coaguli possono formarsi solo se è presente un altro rischio (come il fumo o la contraccezione ormonale) (www.reviewofoptometry.com). Fattori acquisiti (interventi chirurgici, cancro, gravidanza, infezioni gravi) possono anche temporaneamente spostare l'equilibrio verso la coagulazione (www.reviewofoptometry.com).

Nell'occhio, la coagulazione può causare blocchi nei vasi sanguigni della retina o del nervo ottico. Condizioni come l'occlusione della vena centrale della retina (CRVO) o la NAION sono talvolta legate a problemi di coagulazione (www.reviewofoptometry.com). Una revisione oftalmologica nota che quando osserviamo occlusioni inspiegate del nervo ottico o della retina (perdita improvvisa della vista), dovremmo considerare una tendenza alla coagulazione del sangue (www.reviewofoptometry.com). Infatti, un case report clinico ha concluso: “Nei giovani pazienti senza altri problemi di salute, un'ischemia inspiegabile del nervo ottico dovrebbe indurre a un'attenta ricerca di disturbi della coagulazione” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In parole povere, se sei giovane e perdi improvvisamente la vista a causa di un gonfiore del nervo ottico, il tuo medico dovrebbe controllare se il tuo sangue coagula troppo.

Poiché i marcatori di coagulazione possono cambiare con malattie o trattamenti, i medici suggeriscono di controllare fattori come infezioni recenti, traumi o interventi chirurgici quando si interpretano i risultati (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Ad esempio, dopo una frattura ossea o un intervento chirurgico, gli studi mostrano che fibrinogeno e D-dimero possono aumentare drasticamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Allo stesso modo, l'assunzione di fluidificanti del sangue (anticoagulanti) abbasserà i marcatori di coagulazione. In pratica, qualsiasi test di laboratorio per il rischio di coaguli viene interpretato nel contesto.

Esami del sangue per la coagulazione: fibrinogeno e D-dimero

Per verificare il rischio di coaguli, i medici utilizzano specifici esami del sangue:

• Test del fibrinogeno – Il fibrinogeno è una proteina prodotta dal fegato che aiuta la formazione dei coaguli di sangue (my.clevelandclinic.org) (emedicine.medscape.com). Quando si sanguina, il fibrinogeno viene convertito in filamenti di fibrina che formano un coagulo. Il fibrinogeno normale negli adulti è di circa 200–400 mg/dL (emedicine.medscape.com). Se il tuo fibrinogeno è molto basso (es. <100 mg/dL), potresti avere lividi o sanguinare troppo facilmente (non un problema di coaguli). Ma un fibrinogeno elevato può significare che il tuo sangue è più “viscoso” e più propenso a coagulare. Infatti, livelli superiori a ~700 mg/dL sono stati collegati a un rischio più elevato di coaguli pericolosi (es. ictus, infarto) (www.webmd.com). Il fibrinogeno è anche un “reagente di fase acuta”, il che significa che aumenta naturalmente in caso di infiammazione, infezione o persino cancro (emedicine.medscape.com). In altre parole, un fibrinogeno elevato potrebbe derivare da lesioni o malattie, oltre che dal rischio di coaguli. WebMD spiega che un fibrinogeno molto alto si verifica spesso in condizioni come infezioni o malattie cardiache (www.webmd.com).

• Test del D-dimero – Il D-dimero è un piccolo frammento proteico che si forma quando un coagulo di sangue si dissolve. È un test molto utile, ci dice se la coagulazione e la rottura dei coaguli sono avvenute di recente nel corpo. La Cleveland Clinic descrive il D-dimero come un “frammento proteico che il tuo corpo produce quando un coagulo di sangue si dissolve” (my.clevelandclinic.org). Normalmente, il D-dimero è quasi non rilevabile (vicino a 0) perché il corpo ne produce solo una piccola quantità dopo una dissoluzione minore di coaguli. Un livello elevato di D-dimero significa che il corpo ha recentemente formato e dissolto coaguli significativi (my.clevelandclinic.org) (my.clevelandclinic.org).

I valori di laboratorio per il D-dimero sono solitamente espressi in mg/L (unità equivalenti di fibrinogeno). Valori inferiori a ~0.50 mg/L sono generalmente normali (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Valori superiori a 0.50 mg/L sono considerati positivi e suggeriscono che potrebbero esserci coaguli da qualche parte nel corpo (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Le fonti mediche notano che un D-dimero positivo richiede ulteriori test (come ecografie o scansioni) per trovare un coagulo (www.medicalnewstoday.com). È importante sapere che molte cose oltre a un coagulo pericoloso possono aumentare il D-dimero. Ad esempio, i livelli di D-dimero sono noti per essere più elevati in caso di interventi chirurgici recenti, infezioni, cancro o semplicemente con l'età (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Per questo motivo, i medici interpretano sempre un D-dimero elevato nel contesto: se sei stato appena malato o hai subito un intervento chirurgico, un D-dimero elevato da solo potrebbe non significare un coagulo in atto. Al contrario, un D-dimero molto basso rende un coagulo significativo molto improbabile.

Interpretazione dei risultati di fibrinogeno e D-dimero

• Se il fibrinogeno è alto, considera se hai condizioni infiammatorie o legate ai coaguli. Ti stai riprendendo da un'infezione, un infortunio o un intervento chirurgico? Questi possono aumentarlo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Se non hai nessuno di questi fattori e il fibrinogeno è alto (e altri test di coagulazione sono anomali), il tuo medico potrebbe sospettare una tendenza sottostante alla coagulazione.
• Se il D-dimero è alto, potrebbe significare che si stanno formando o dissolvendo coaguli nel tuo corpo. Il tuo medico probabilmente ti controllerà per condizioni come trombosi venosa profonda, embolia polmonare o altre cause di coaguli (my.clevelandclinic.org) (www.medicalnewstoday.com). Allo stesso tempo, escluderà altre ragioni (come un'operazione recente, cancro, ecc.) che potrebbero spiegare il valore elevato (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com).
• Un D-dimero normale o basso è rassicurante – di solito esclude coaguli significativi in quel momento (specialmente se non stai sanguinando abbondantemente) (www.medicalnewstoday.com).

Entrambi i test richiedono solo un normale prelievo di sangue. Per i pazienti, il test del D-dimero è molto accessibile; viene prelevato di routine negli ospedali quando si sospettano coaguli (my.clevelandclinic.org). Un test del fibrinogeno è anch'esso disponibile tramite la maggior parte dei laboratori ospedalieri o cliniche specializzate (my.clevelandclinic.org). In molte aree, puoi fare questi test tramite il tuo medico. Esistono anche servizi di laboratorio online (ad esempio, UltaLabTests e simili) dove i pazienti possono ordinare un test del D-dimero senza la prescrizione di un medico — ti basterebbe fare un prelievo di sangue in un laboratorio e ricevere i risultati.

Valori normali: Come guida rapida, il D-dimero nelle persone sane è solitamente ben al di sotto di 0.50 mg/L (o sotto i 500 ng/mL nelle unità più vecchie) (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Il range normale del fibrinogeno è di circa 200–400 mg/dL (emedicine.medscape.com). I referti dovrebbero indicare il range di riferimento del laboratorio. Discuti qualsiasi risultato anomalo con il tuo medico, che considererà la tua anamnesi completa e qualsiasi malattia recente.

Marcatori piastrinici e delle cellule bianche (MPV, PLR, NLR)

Oltre al fibrinogeno e al D-dimero, i medici spesso esaminano i semplici numeri dell'emocromo per indizi sulla coagulazione. Un emocromo completo (CBC) è un test di routine che include piastrine e globuli bianchi. Due rapporti in un CBC stanno suscitando crescente interesse:

• Volume Piastrinico Medio (MPV): Misura la dimensione media delle piastrine (cellule che si aggregano nei coaguli). Piastrine più grandi sono più attive e più propense a formare coaguli. Un MPV elevato significa più piastrine “grandi e appiccicose”. Studi hanno riscontrato che l'MPV è spesso più alto nelle persone con malattie oculari correlate alla coagulazione. Ad esempio, i pazienti con NAION (ischemia del nervo ottico) avevano un MPV significativamente più alto rispetto alle persone sane (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un altro studio ha rilevato che entrambi i gruppi NAION e AION arteritica avevano MPV elevati rispetto ai controlli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In termini semplici, una dimensione media delle piastrine insolitamente grande può segnalare un rischio di coagulazione più elevato (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Rapporto Piastrine/Linfociti (PLR): Questo è calcolato dividendo il numero di piastrine per il numero di linfociti (un tipo di globulo bianco). È un marcatore dell'equilibrio infiammazione/coagulazione. Un PLR più alto significa più piastrine rispetto alle cellule immunitarie. Alcuni ricercatori hanno suggerito che il PLR potrebbe aggiungere informazioni sul rischio di coaguli nell'ictus e nelle malattie vascolari. Tuttavia, nelle popolazioni ospedaliere generali, un PLR elevato di per sé non era costantemente collegato a un maggior numero di coaguli (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ad esempio, un ampio studio sui coaguli venosi del sangue ha rilevato che i pazienti con PLR elevato non avevano un rischio di coaguli complessivamente significativamente aumentato (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nel contesto oculare, il PLR è ancora un marcatore sperimentale.

I medici possono esaminarli insieme ad altri marcatori infiammatori come il rapporto neutrofili/linfociti (NLR) quando considerano il rischio di coaguli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Questi conteggi fanno tutti parte del CBC, quindi sono molto facili da ottenere. L'MPV è riportato su molti CBC e può fornire un indizio sull'attivazione piastrinica. Se l'MPV è alto in un caso di nervo ottico, potrebbe indicare un danno correlato alla coagulazione come fattore.

Monitoraggio dell'occhio: OCTA e test del campo visivo

Se si sospetta che la coagulazione sia una causa di ischemia del nervo ottico, gli specialisti utilizzano immagini avanzate e test della vista per vedere come l'occhio è influenzato:

• Angiografia a Tomografia a Coerenza Ottica (OCTA): Questa è una scansione non invasiva che mappa il flusso sanguigno nella retina e nella testa del nervo ottico. Nell'OCTA, le cellule sanguigne in movimento vengono rilevate da una telecamera specializzata, creando immagini di minuscoli vasi sanguigni in diversi strati della retina (www.ncbi.nlm.nih.gov). Senza alcuna iniezione di colorante, l'OCTA può evidenziare aree in cui il flusso sanguigno è ridotto. Studi su pazienti con NAION cronica hanno dimostrato che le metriche OCTA sono significativamente inferiori rispetto alla norma. Ad esempio, uno studio del 2023 ha rilevato che la densità vascolare (quanta area di vasi sanguigni è visibile) e il flusso sanguigno (flux) attorno al nervo ottico erano molto inferiori negli occhi colpiti. Queste misurazioni OCTA erano fortemente correlate con la quantità di visione persa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In altre parole, l'OCTA può mostrare obiettivamente il danno microvascolare nella NAION. I ricercatori ritengono che parametri come la densità vascolare potrebbero persino prevedere la gravità della malattia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Test del campo visivo: È così che i pazienti vanno da un oculista e premono un pulsante ogni volta che vedono un lampo di luce nella loro visione periferica. Mappa il “campo” o la forma della visione della persona. Il danno al nervo ottico provoca punti ciechi o aree di perdita della vista. Nella NAION, i test del campo visivo mostrano tipicamente deficit significativi. Ad esempio, il punteggio di “deviazione media” (un riassunto della perdita del campo) era di circa –13.5 dB negli occhi con NAION contro –0.5 dB negli occhi normali in uno studio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (In questi test, un valore più negativo significa maggiore perdita; 0 è praticamente normale.) Esami regolari del campo visivo monitorano se si sta verificando una nuova perdita della vista nel tempo. In un contesto di ricerca, i medici utilizzano sia i risultati dell'OCTA che del campo visivo nel tempo per vedere se i pazienti stanno migliorando o peggiorando.

Combinando i test oculistici (immagini OCTA e campi visivi) con i marcatori ematici (D-dimero, fibrinogeno, MPV, ecc.), i ricercatori sperano di individuare periodi di rischio transitorio. Ad esempio, il D-dimero potrebbe aumentare in concomitanza con una malattia o un intervento chirurgico, e se un'OCTA eseguita in quel momento mostra un flusso ridotto, potrebbe suggerire un legame causa-effetto. Studi emergenti utilizzano marcatori “aggiornati nel tempo” – eseguendo ripetuti esami del sangue in diverse visite – per rilevare questi picchi temporanei nel rischio di coagulazione. Questo approccio è simile al controllo della pressione sanguigna o della glicemia più volte invece che una sola.

Gestione di altri fattori

Diversi fattori possono confondere i risultati dei marcatori di coagulazione, quindi buoni studi e la pratica medica li tengono in considerazione:

• Malattia o lesione recente: Come notato sopra, anche lesioni o infezioni minori possono aumentare il fibrinogeno e il D-dimero (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Ad esempio, i pazienti con fratture in attesa di intervento chirurgico avevano un D-dimero medio di ~1283 ng/mL (molto alto) e fibrinogeno di ~321 mg/dL, rispetto a ~98 ng/mL e 277 mg/dL nei controlli sani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ciò significa che se hai avuto un trauma o una malattia recente, il tuo medico lo considererà una potenziale causa di marcatori di coagulazione elevati prima di attribuire la colpa all'evento del nervo ottico.

• Chirurgia o immobilizzazione recente: Dopo un'operazione o se sei stato costretto a letto, il rischio di coaguli aumenta e i marcatori salgono. La letteratura medica nota che il D-dimero è spesso elevato a causa di interventi chirurgici, cancro o malattie intensive (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Ad esempio, i pazienti sottoposti a chirurgia dell'anca o del ginocchio vengono sottoposti regolarmente al test del D-dimero a causa del rischio di coaguli.

• Predisposizione genetica alla coagulazione: Se hai una trombofilia nota (come il Fattore V Leiden, la carenza di Proteina S/C o gli anticorpi antifosfolipidi), questo background è importante. Uno studio ha menzionato che un PLR molto elevato era problematico principalmente se combinato con una trombofilia nota (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). In pratica, se hai una mutazione genetica trombofilica, il tuo medico interpreterà i tuoi test di coagulazione tenendone conto. A volte eseguirà test diretti per quei fattori ereditari.

• Uso di anticoagulanti (fluidificanti del sangue): Farmaci come warfarin, eparina o nuovi anticoagulanti influenzano i risultati dei test di coagulazione. Sebbene prolunghino principalmente i tempi di coagulazione (INR/PTT, ecc.), possono anche abbassare indirettamente il D-dimero e il fibrinogeno (poiché il farmaco previene la formazione di coaguli). Se stai assumendo un fluidificante del sangue, un D-dimero basso non esclude completamente i coaguli, perché il farmaco sta facendo il suo lavoro. Informa sempre qualsiasi medico che esegue test di coagulazione se assumi tale farmaco.

A causa di questi fattori, studi seri e medici attenti li “controllano”. In termini semplici, ciò significa che si assicurano che i pazienti non siano nel mezzo di un'infezione, una riacutizzazione di cancro o subito dopo un intervento chirurgico quando eseguono questi test. Se lo sono, lo annotano e possono escludere il risultato del test o interpretarlo diversamente.

Ottenere e comprendere questi test

I pazienti spesso si chiedono: Come ottengo questi test e cosa faccio con i risultati? Ecco una guida pratica:

• Chi può ordinare questi test? Tipicamente, un medico (il tuo medico di famiglia, un oculista o un ematologo) ordina fibrinogeno e D-dimero. Potresti aver visto un D-dimero ordinato al pronto soccorso se si sospettavano coaguli. Il fibrinogeno viene ordinato quando si verificano sintomi insoliti di coaguli o sanguinamento. Alcuni pazienti utilizzano aziende di laboratorio online (che consentono test auto-richiesti) per ottenere un D-dimero o un “pannello di coagulazione” più ampio. Ma anche se ordini il tuo laboratorio, dovresti rivedere i risultati con un operatore sanitario che comprenda la coagulazione.

• Come vengono eseguiti i test? Entrambi sono semplici esami del sangue. Un infermiere preleverà una piccola fiala di sangue dal tuo braccio e la invierà al laboratorio. Un test del D-dimero è disponibile quasi ovunque: laboratori ospedalieri, laboratori ambulatoriali, anche alcune farmacie hanno punti di prelievo. Il test del fibrinogeno è meno comune ma comunque ampiamente disponibile. Poiché non sono di routine, potresti doverli chiedere specificamente se ritieni di averne bisogno.

• Come appaiono i risultati? I referti elencheranno il tuo valore e il range normale del laboratorio. Ad esempio, un referto del D-dimero potrebbe dire: Risultato: 0.30 mg/L, Riferimento: <0.50 mg/L. Un referto del fibrinogeno potrebbe dire 300 mg/dL (normale 200–400). È fondamentale confrontare con il “range normale” sul referto. Se il tuo D-dimero è al di sopra del range (spesso indicato come “positivo”), discussine con il tuo medico. Se il tuo fibrinogeno è vicino al limite superiore o al di sopra del normale, o se è molto basso, anche questo è degno di nota.

• Interpretazione dei risultati:

  • Un D-dimero normale (all'interno del range) è solitamente rassicurante – significa che una coagulazione attiva è improbabile in quel momento (www.medicalnewstoday.com).
  • Un D-dimero alto (sopra la norma) giustifica ulteriori indagini. Potrebbe significare coaguli da qualche parte, ma potrebbe anche derivare da un'altra causa. I medici non diagnosticherebbero un coagulo di sangue just da un D-dimero; probabilmente ordinerebbero imaging (ad es. un'ecografia o una TAC) o cercherebbero fonti di infiammazione o interventi chirurgici recenti.
  • Il fibrinogeno normale è previsto (range 200–400). Un fibrinogeno alto suggerisce un potenziale aumento dei coaguli o infiammazione. Un medico potrebbe quindi controllare altri fattori di coagulazione per vedere se più elementi indicano una tendenza alla coagulazione. A volte un fibrinogeno molto alto si riscontra con fumo intenso, obesità o sindrome metabolica, riflettendo un'infiammazione cronica.
  • Un fibrinogeno basso (ben al di sotto del normale) è raro ma susciterebbe preoccupazione per problemi di sanguinamento o un processo di coagulazione consumativa (come la DIC).

Se ottieni questi risultati di laboratorio da solo (ad es., tramite un servizio di laboratorio online), non farti prendere dal panico. Rivedili con il tuo medico. I marcatori di coagulazione sono complessi: raramente sono sufficienti da soli per una diagnosi. Fanno parte del puzzle.

Test accessibili per i pazienti: Negli Stati Uniti e in altri paesi, molte regioni ora consentono alle persone di ordinare test di laboratorio direttamente online e pagare di tasca propria. Servizi come Ulta Lab Tests, Walk-In Lab o laboratori privati locali spesso elencano D-dimero e fibrinogeno per nome. I prezzi variano (ad esempio, il D-dimero potrebbe costare circa ~$50–100 senza assicurazione). Dovresti comunque fare un prelievo di sangue presso un laboratorio partner. Per i pazienti al di fuori degli Stati Uniti, la disponibilità dipende dalla pratica medica locale. Indipendentemente da ciò, il processo è lo stesso: prelievo di sangue → analisi di laboratorio → referto.

Conclusione

In sintesi, esiste un legame plausibile tra ipercoagulabilità (una tendenza a formare coaguli) e ischemia del nervo ottico. Alcuni pazienti con ictus inspiegabili del nervo ottico sono risultati avere anomalie della coagulazione (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La misurazione di marcatori di coagulazione come il fibrinogeno e il D-dimero può aiutare a identificare le persone a rischio più elevato. Tuttavia, questi marcatori devono essere interpretati con cautela, tenendo conto di malattie recenti, interventi chirurgici o farmaci. Le moderne tecniche di imaging oculare (come l'angiografia OCT) e i test della vista possono rilevare come questi cambiamenti correlati ai coaguli influenzano il nervo ottico.

Per i pazienti, il messaggio chiave è: parla con il tuo medico se hai avuto un problema al nervo ottico (come la NAION) e ti interroghi sul rischio di coaguli. Chiedi se controllare il fibrinogeno o il D-dimero ha senso nel tuo caso. Ricorda di menzionare qualsiasi fattore come interventi chirurgici recenti o condizioni croniche. Se hai fattori di rischio per i coaguli (anamnesi personale o familiare, o trombofilia), il monitoraggio di questi esami del sangue nel tempo potrebbe offrire indizi precoci. In definitiva, gli studi sono in corso, ma questi test sono accessibili e potrebbero aggiungere informazioni preziose accanto agli esami oculistici standard.

Infine, uno stile di vita “salutare per il cuore” protegge anche i tuoi occhi. Controlla la pressione sanguigna, il colesterolo e la glicemia e non fumare. Questi passi riducono lo stress dei vasi sanguigni e il rischio di coaguli. E mantieni i controlli oculistici regolari, inclusi i test del campo visivo. In questo modo, se si verificano cambiamenti, tu e il tuo medico potete rilevarli precocemente – possibilmente utilizzando proprio gli esami del sangue e gli strumenti di imaging qui discussi.