Come si manifesta il Glaucoma

Come si manifesta il Glaucoma

Il glaucoma è spesso chiamato il “ladro silenzioso della vista” perché ruba lentamente la vista con pochi sintomi evidenti (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com). Negli Stati Uniti è la seconda causa principale di cecità permanente (www.medicalnewstoday.com). Ma come appare il glaucoma – al paziente e all'oculista? Nelle fasi iniziali, la maggior parte delle persone non nota nulla. Con il tempo, il glaucoma erode la visione periferica (i margini del campo visivo) un minuscolo punto cieco alla volta (www.medicalnewstoday.com). Poiché questi “puntini” nella visione laterale compaiono lentamente e il cervello colma le lacune, molti pazienti non si rendono conto che qualcosa non va finché non si verifica una perdita più grave (www.medicalnewstoday.com). Quando il glaucoma è avanzato, tuttavia, la vista rimanente può restringersi a un piccolo tunnel centrale o addirittura a una completa oscurità.

L'esperienza del paziente: come cambia la vista

Stadio iniziale. Nel glaucoma iniziale, la maggior parte della vista — specialmente la visione centrale — è normale, quindi i pazienti di solito si sentono bene. I primi segni sono sottili punti ciechi ai margini della vista, spesso vicino al naso (campo visivo nasale). Questi punti sono così piccoli che le persone raramente li notano. Ad esempio, un articolo informativo per i pazienti spiega che il glaucoma iniziale “crea punti ciechi ai margini esterni del campo visivo”, che di solito passano inosservati (www.medicalnewstoday.com). Le persone potrebbero iniziare a notare problemi solo quando i punti ciechi crescono o si avvicinano alla visione centrale.

Stadio intermedio (visione a tunnel). Con il progredire del glaucoma, la visione si restringe gradualmente verso l'interno. La visione laterale viene interrotta per prima, producendo ciò che i pazienti chiamano “visione a tunnel”. Immagina di guardare attraverso un tunnel stretto: gli oggetti ai margini estremi iniziano a scomparire. Molti pazienti descrivono questo stadio come se potessero vedere solo attraverso un tubo o una piccola serratura. Uno studio su pazienti affetti da glaucoma ha rilevato che, con il peggioramento della perdita del campo visivo, le persone riferivano che gli oggetti su uno o entrambi i lati diventavano difficili da vedere, “come se si guardasse attraverso occhiali sporchi”, e che avevano difficoltà a distinguere bordi e colori (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A questo punto potresti urtare oggetti ai tuoi lati o avere difficoltà a monitorare il traffico dalla periferia.

Stadio avanzato. Nel glaucoma molto avanzato, può rimanere poca — o nessuna — vista. Il campo visivo può ridursi a piccole isole di vista o diventare completamente buio. Ad esempio, una panoramica rileva che, se non trattato, il glaucoma può “alla fine causare cecità” eliminando quasi tutta la visione laterale e centrale (www.medicalnewstoday.com). Le persone che sono cieche a causa del glaucoma di solito hanno un campo visivo quasi nullo. Potrebbero percepire solo luce contro buio, ma nessuna immagine chiara.

Compensazione cerebrale (riempimento). Una delle ragioni per cui il glaucoma spesso non viene rilevato è che il cervello “colma” le informazioni visive mancanti. Anche se l'occhio ha un vero e proprio punto cieco, il cervello può utilizzare i modelli e il contesto circostanti per coprirlo. Questo stesso riempimento avviene per il punto cieco naturale di tutti (al nervo ottico) e per piccole scotomi (lacune visive) in qualsiasi condizione oculare. Quindi, quando il glaucoma causa un vuoto nella visione laterale, il cervello di solito lo ignora. Il risultato è che una persona con glaucoma lieve o moderato spesso vede un mondo sorprendentemente normale, perché i deficit sottili vengono automaticamente nascosti. Solo quando le aree cieche sono grandi o iniziano a invadere la vista centrale la maggior parte delle persone finalmente lo nota. Questo è il motivo per cui gli esami di screening di routine sono cruciali – i pazienti spesso rimangono inconsapevoli di una significativa perdita della vista finché non è irreversibile (www.medicalnewstoday.com).

Cosa vedono i medici: reperti dell'esame oftalmico

Gli oculisti hanno strumenti per cercare segni di glaucoma anche quando il paziente si sente bene. Un esame completo per il glaucoma include l'osservazione del nervo ottico, la misurazione della pressione oculare, il controllo dell'angolo di drenaggio e il test del campo visivo.

Aspetto del Nervo Ottico

Durante un esame oculistico (utilizzando un oftalmoscopio o una lampada a fessura), il medico osserva la testa del nervo ottico nella parte posteriore dell'occhio. Nel glaucoma, la papilla ottica (la “testa” del nervo visibile) assume un aspetto concavo o scavato. Normalmente, la papilla ottica ha un bordo rosa di tessuto nervoso chiamato rima neuroretinica, con una piccola “escavazione” centrale pallida. Nel glaucoma, quella rima si assottiglia, specialmente nelle parti superiori e inferiori (verticali) della papilla, facendo apparire l'escavazione più grande e allungata verticalmente (www.msdmanuals.com). Ad esempio, il Manuale MSD rileva che il glaucoma moderato mostra spesso “un assottigliamento della rima neuroretinica con un aumento del rapporto escavazione/papilla, un allungamento verticale dell'escavazione (cupping)… e aree scure a forma di cuneo” dove mancano le fibre nervose (www.msdmanuals.com).

I medici spesso descrivono questo attraverso il rapporto escavazione-papilla (rapporto C/D) – la dimensione dell'escavazione divisa per la dimensione complessiva della papilla ottica. Un rapporto C/D più alto significa maggiore escavazione. Normalmente, il rapporto C/D verticale è di circa 0,3 (30%) (entokey.com). Nel glaucoma l'escavazione cresce, quindi il rapporto può salire sopra 0,6 o più. (Un segno rivelatore è se il rapporto C/D verticale diventa maggiore del rapporto orizzontale, o se il C/D di un occhio è molto più alto di quello dell'altro occhio (entokey.com).) Il medico osserva anche la presenza di intaccature o perdite a forma di cuneo nella rima, slittamento dei vasi (i vasi sanguigni retinici si piegano alla rima), emorragie a scheggia e perdita di striature sane di fibre nervose. Tutti questi elementi indicano un danno glaucomatoso al nervo ottico.

Strato delle Fibre Nervose Retiniche (OCT)

Le cliniche moderne utilizzano la tomografia a coerenza ottica (OCT) per scansionare la retina e il nervo ottico. L'OCT fornisce un'immagine in sezione trasversale dello strato delle fibre nervose retiniche (SFNR) attorno alla papilla ottica. Nel glaucoma, l'OCT mostra tipicamente un assottigliamento dello SFNR rispetto a un occhio normale. Le aree dove le fibre nervose sono morte appaiono come cunei scuri sulla mappa di spessore dell'OCT. In pratica, l'OCT aiuta i medici quantificando la quantità di strato nervoso persa, specialmente nel glaucoma iniziale dove i clinici sospettano un danno ma questo può essere sottile con il solo esame oculistico. Gli studi confermano che gli occhi con glaucoma hanno uno SFNR significativamente più sottile all'OCT rispetto agli occhi sani (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Pressione Oculare (Tonometria)

La maggior parte dei casi di glaucoma comporta una pressione intraoculare (PIO) superiore alla norma. La PIO viene misurata in millimetri di mercurio (mm Hg) utilizzando la tonometria. L'intervallo normale della PIO è di circa 11–21 mm Hg (entokey.com). Quando la PIO supera questo intervallo, è un fattore di rischio maggiore per il glaucoma. Molti pazienti con glaucoma avranno valori di pressione superiori a 21 mm Hg. Questa pressione elevata alla fine danneggia il nervo ottico. (Tuttavia, alcune persone possono sviluppare glaucoma anche con pressioni normali – il cosiddetto glaucoma a pressione normale.) In ogni caso, la tonometria è un semplice test iniziale: i pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto spesso presentano letture della pressione elevate o fluttuanti.

Angolo di Drenaggio (Gonioscopia)

La gonioscopia è l'esame dell'angolo di drenaggio della camera anteriore (tra iride e cornea) utilizzando una speciale lente a contatto. Indica se l'angolo è aperto o stretto/chiuso. Nel glaucoma primario ad angolo aperto, l'angolo appare spalancato e normale – il problema è che i minuscoli canali di drenaggio (trabecolato) sono ostruiti anche se appaiono sbloccati. Nel glaucoma ad angolo chiuso, la gonioscopia rivela un angolo molto stretto o completamente chiuso. Ad esempio, nel glaucoma acuto ad angolo chiuso (un'emergenza), l'angolo di drenaggio è anatomicamente poco profondo o l'iride è spinta in avanti per bloccare il deflusso (www.ncbi.nlm.nih.gov). In questi casi, i medici spesso vedono l'iride sovrapporsi all'area di drenaggio (non è visibile alcun spazio tra iride e cornea) e possono vedere nuovi vasi sanguigni in casi secondari. Se l'iride è aderente alla cornea tutt'intorno (un “angolo chiuso” a 360°), si tratta di un classico angolo chiuso. Al contrario, il glaucoma ad angolo aperto mostra una normale ampiezza dell'angolo.

Test del Campo Visivo (Perimetria)

Il test del campo visivo mappa esattamente quali parti della visione sono perse. Viene utilizzata la perimetria automatica standard. Nel glaucoma, i campi visivi mostrano spesso schemi caratteristici:

• Scalino nasale: Un difetto precoce comune è un piccolo deficit a gradino vicino al lato nasale della vista. Questo accade perché le fibre nervose rispettano la linea orizzontale mediana e lasciano un piccolo spazio o “gradino” tra le aree danneggiate e quelle intatte.
• Scotoma arcuato: Un altro segno distintivo è uno scotoma arcuato (a forma di arco) che si curva da vicino al punto cieco verso il naso, seguendo lo strato di fibre nervose. Questo è talvolta chiamato scotoma di Bjerrum.
• Scotoma paracentrale: Possono comparire difetti appena adiacenti alla visione centrale, entro pochi gradi dalla fissazione.
• Punto cieco ingrandito: Il normale punto cieco (dove si trova il nervo ottico) spesso si ingrandisce nel glaucoma.

Studi sui modelli tipici rilevano che gli scalini nasali e i difetti arcuati/paracentrali sono molto comuni nel glaucoma. Ad esempio, un'analisi ha riportato che oltre la metà dei campi visivi del glaucoma precoce presentava uno scalino nasale, e molti avevano punti ciechi arcuati o paracentrali (entokey.com). Questi difetti del campo visivo spesso rispettano la linea orizzontale mediana (a causa dell'anatomia delle fibre nervose) e formano archi densi o forme a mezzaluna. Il modello esatto dipende da dove sulla papilla ottica è stata persa la rima. Analizzando attentamente la mappa del campo visivo, i medici possono sia confermare il glaucoma sia monitorarlo nel tempo.

Tipi di Glaucoma e i loro segni

Il glaucoma si presenta in diverse forme e i segni visibili variano tra queste. Che sia ad angolo aperto o ad angolo chiuso, primario o secondario, ogni tipo presenta indizi tipici.

Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (GPAA)

Il glaucoma primario ad angolo aperto è la forma più comune. È “ad angolo aperto” perché l'angolo di drenaggio appare normale alla gonioscopia, e “primario” perché si verifica senza che un'altra malattia oculare ne sia la causa. Il GPAA di solito progredisce in modo indolore e asintomatico. Non c'è occhio rosso o dolore acuto. La perdita della vista inizia nella periferia e si sposta verso l'interno, spesso inosservata come descritto sopra (www.medicalnewstoday.com). Un esame oculistico mostrerà un angolo aperto e di solito una PIO elevata, escavazione della papilla ottica e difetti del campo corrispondenti, ma il paziente tipicamente non riporta sintomi acuti. Poiché si sviluppa lentamente, la maggior parte delle persone lo scopre solo durante test oculistici di routine. Un articolo spiega che, ad eccezione di un attacco acuto (vedi sotto), il glaucoma viene di solito notato solo una volta che si è verificato un danno considerevole al nervo ottico (www.zeiss.com).

Glaucoma Acuto (Primario) ad Angolo Chiuso

Il glaucoma ad angolo aperto è spesso asintomatico fino a uno stadio avanzato. Al contrario, un attacco acuto di angolo chiuso è un'emergenza drammatica e dolorosa. Nel glaucoma acuto ad angolo chiuso, l'angolo di drenaggio dell'occhio si chiude improvvisamente, bloccando bruscamente il deflusso del fluido. Questo provoca un aumento molto rapido della PIO e sintomi gravi. I pazienti descrivono un'insorgenza improvvisa di dolore oculare lancinante o mal di testa, spesso su un lato, insieme a visione offuscata (www.ncbi.nlm.nih.gov). Sintomi comuni includono la visione di anelli o aloni color arcobaleno intorno alle luci e nausea o vomito (www.ncbi.nlm.nih.gov). L'occhio colpito è rosso, si sente duro e teso, e la pupilla può essere midriasi e non reattiva alla luce. I pazienti di solito notano un cambiamento nella loro vista e nel colore (il tetto del loro campo visivo appare scuro), a differenza della natura insidiosa dell'angolo aperto. All'esame, i medici vedono una cornea torbida (dovuta all'edema) e una PIO molto alta alla tonometria. La gonioscopia rivelerà un angolo chiuso (legamento fortemente apposto all'iride). In sintesi, il glaucoma acuto ad angolo chiuso si presenta come un occhio improvvisamente rosso e doloroso con aloni, in contrasto con il corso silenzioso del glaucoma ad angolo aperto (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Glaucoma Cronico ad Angolo Chiuso e ad Angolo Chiuso Secondario

Esiste anche il glaucoma cronico ad angolo chiuso, in cui l'angolo si restringe lentamente e permanentemente ma senza dolore acuto. Questi casi possono assomigliare alla perdita della vista da angolo aperto fino a un picco di pressione. Gli oculisti possono trovare pigmento o materiali infiammatori che ostruiscono l'angolo, o sinechie anteriori periferiche (iride incollata alla cornea). Ma a meno che non si sia verificato un attacco acuto, il paziente spesso non sente nulla finché la vista non è persa.

Glaucoma Congenito (Infantile) (Buftalmo)

Il glaucoma è raro nei neonati, ma quando si verifica è di solito evidente. Il glaucoma congenito fa sì che l'occhio in via di sviluppo cresca in modo anomalo. Un segno classico è il buftalmo (dal greco “occhio di bue”): l'intero bulbo oculare si ingrandisce e la cornea appare troppo grande. I genitori possono notare un occhio insolitamente grande e torbido (spesso con una tinta bluastra) in un bambino. Il diametro corneale supera la norma: di solito >12 mm nei neonati e >13 mm nei bambini più grandi (www.ncbi.nlm.nih.gov). I neonati spesso presentano lacrimazione, sensibilità alla luce e opacità corneale (gonfiore). All'esame, la cornea è ingrandita con linee di rottura della membrana di Descemet (“strie di Haab”) ed edema (www.ncbi.nlm.nih.gov). I nervi ottici mostrano una grave escavazione dovuta all'alta pressione. In breve, il glaucoma congenito si presenta come un occhio grande, torbido e sporgente (www.ncbi.nlm.nih.gov), a differenza dell'occhio di un adulto.

Glaucomi Secondari: Pigmentario, Pseudoesfoliativo, Neovascolare

Alcuni glaucomi derivano da altri problemi oculari:

• Glaucoma Pigmentario (Dispersione del Pigmento): In questo tipo, i granuli pigmentati dall'iride si sfaldano e ostruiscono il drenaggio. All'esame con lampada a fessura, il medico può vedere un fuso di Krukenberg (deposito verticale a forma di fuso di pigmento marrone sulla cornea) e un denso pigmento marrone che ricopre il trabecolato (www.ncbi.nlm.nih.gov). L'iride mostra spesso linee scure radiali alla transilluminazione. I pazienti sono spesso più giovani (30-40 anni) e possono avere miopia. Il modello di perdita della vista è simile a quello ad angolo aperto, con una graduale perdita periferica, ma il segno distintivo del pigmento nella camera anteriore lo distingue (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucoma Pseudoesfoliativo (PEX): Questa è una condizione legata all'età in cui materiale bianco sfaldato, simile a forfora, si accumula sulla capsula del cristallino e al margine pupillare (www.ncbi.nlm.nih.gov). All'esame, il medico individuerà fini scaglie bianche sulla superficie anteriore del cristallino, sull'iride o nell'angolo (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Sembra quasi che qualcuno abbia versato della colla che si è seccata sull'occhio.) Questi depositi possono ostruire l'angolo di drenaggio e causare picchi di pressione. Anche il margine pupillare può apparire irregolare. Poiché il materiale PEX è facile da vedere, qualsiasi indagine sul glaucoma che lo rilevi solleva dei campanelli d'allarme per una pressione più elevata. La vista di solito svanisce gradualmente come nel glaucoma primario ad angolo aperto, ma la presenza di materiale pseudoesfoliativo è il segno rivelatore (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucoma Neovascolare: Questo tipo è causato dalla crescita anomala di nuovi vasi sanguigni sull'iride e nell'angolo (spesso a causa di diabete o malattie della retina). All'esame l'iride sarà coperta da fini nuovi vasi sanguigni (rubeosis iridis). Anche l'angolo sviluppa nuovi vasi e tessuto cicatriziale, che lo chiude. L'occhio appare rosso e irritabile, la pupilla potrebbe non reagire e la vista di solito si deteriora rapidamente. StatPearls rileva che il glaucoma neovascolare è semplicemente “caratterizzato da nuovi vasi sull'iride e nell'angolo” (www.ncbi.nlm.nih.gov). Se le condizioni che lo causano (come la retinopatia diabetica) sono note, il medico cercherà in particolare questi vasi. La visione di questi minuscoli vasi sanguigni sull'iride è un chiaro segno di glaucoma neovascolare (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Ogni glaucoma secondario ha il suo segno rivelatore durante l'esame con lampada a fessura o la gonioscopia: pigmento marrone per il pigmentario, scaglie bianche per il PEX, nuovi vasi per il neovascolare. Riconoscerli può allertare il clinico sulla causa sottostante e sul tipo di glaucoma.

Come il Glaucoma si differenzia da altre malattie oculari

I pazienti spesso confondono il glaucoma con altri comuni problemi oculari. Di seguito sono riportate le principali differenze in modo da poter individuare i segnali di allarme e sapere quando farsi controllare.

• Glaucoma vs Cataratta. Le cataratte offuscano il cristallino all'interno dell'occhio, producendo una visione complessivamente sfocata o appannata e abbagliamento da luci, specialmente aloni e sbiadimento dei colori in condizioni di scarsa illuminazione (crepuscolo) (www.zeiss.com). Il glaucoma, al contrario, inizialmente elimina la visione periferica ma lascia intatta la chiarezza centrale. Nella cataratta, potresti notare una foschia grigia, difficoltà nella guida notturna o un forte abbagliamento; nel glaucoma non avrai questi sintomi fino a uno stadio molto avanzato. Ad esempio, una fonte rileva che i pazienti con cataratta sperimentano "colori e contrasti sbiaditi, difficoltà a vedere al crepuscolo... maggiore abbagliamento" (www.zeiss.com). Questi sono problemi di colore e luce, non di perdita del campo visivo. La vera perdita della vista dovuta al glaucoma è a chiazze e ai lati, non solo offuscamento dovuto all'opacità del cristallino.

• Glaucoma vs Degenerazione Maculare (DMLE). La degenerazione maculare colpisce la retina centrale (macula), causando la perdita della visione centrale nitida. I pazienti con DMLE vedono distorsioni o una macchia scura/sfocata proprio al centro della loro visione – ad esempio, le linee rette appaiono ondulate, la stampa manca, i volti diventano difficili da riconoscere. Una sintesi spiega che la DMLE secca causa una ridotta chiarezza al centro – “le lettere ai margini sono chiare, ma quelle al centro [sono] leggermente sfocate” e gradualmente si forma un punto cieco lì (www.zeiss.com). Nel glaucoma, i pazienti generalmente mantengono la visione centrale fino a uno stadio molto avanzato, ma perdono la visione laterale. Non vedono un punto cieco proprio al centro all'inizio. Pertanto, se qualcuno vede un'area scura o ondulata davanti al proprio sguardo, pensi alla degenerazione maculare o a un altro problema retinico centrale, non al glaucoma.

• Glaucoma vs Retinopatia Diabetica. La malattia oculare diabetica scurisce la vista in un modo diverso. La retinopatia diabetica può causare mosche volanti o opacità dovute a sanguinamenti o perdite di vasi nella retina, e chiazze sfocate specialmente se la macula si riempie di liquido. I pazienti spesso descrivono di vedere puntini, ragnatele o ombre che fluttuano nel campo visivo (diabetes.org). L'American Diabetes Association rileva che le mosche volanti o “piccole macchie o forme che fluttuano nella tua visione” possono indicare una retinopatia correlata al diabete (diabetes.org) – queste mosche volanti sono in realtà ombre di vasi sanguigni rotti. Al contrario, il glaucoma non causa mosche volanti o ragnatele; causa lacune reali (scotomi) nella visione periferica. Inoltre, uno specialista della retina che esamina un occhio diabetico vedrà emorragie a chiazze o nuovi vasi anomali sulla retina, che non sono caratteristiche del glaucoma. I problemi di vista diabetici tendono a fluttuare con la glicemia e sono di solito più centrali; la perdita del campo visivo nel glaucoma è permanente e periferica. Pertanto, se noti mosche volanti, lampi o macchie sfocate a chiazze, fatti controllare per la retinopatia diabetica o una lacerazione retinica piuttosto che per il glaucoma.

In breve, il segno distintivo del glaucoma è la perdita del campo visivo periferico con cristallino e retina dall'aspetto normale. Colori sbiaditi, abbagliamento notturno o mosche volanti di solito suggeriscono qualcos'altro. Se noti un restringimento della tua visione laterale (ad esempio, urtare oggetti ai margini), o aloni colorati intorno alle luci più dolore oculare, o un occhio insolitamente grande in un bambino, questi sono classici segnali di allarme del glaucoma. Ognuno di questi dovrebbe indurre una valutazione urgente da parte di un oculista.

Conclusione

Il glaucoma di per sé non causa dolore o sintomi evidenti fino a uno stadio avanzato, rendendolo difficile da notare. Dall'esterno, il glaucoma iniziale “sembra” normale – i pazienti hanno occhi limpidi e si sentono bene. Ma all'interno, il nervo ottico viene lentamente danneggiato. I principali indizi sono ciò che i medici vedono: aumento dell'escavazione del nervo ottico, assottigliamento degli strati delle fibre nervose all'OCT, pressioni elevate e caratteristiche perdite del campo visivo (scalini nasali, punti ciechi arcuati, ecc.) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

Comprendendo gli effetti visivi del glaucoma – dalla visione a tunnel del paziente alla visione della papilla ottica del medico – puoi riconoscere quando qualcosa non va. Ricorda che i cambiamenti del glaucoma (punti ciechi nella visione laterale) sono molto diversi dalla cataratta (offuscamento generale), dalla degenerazione maculare (distorsione centrale) o dalla retinopatia diabetica (mosche volanti e macchie) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Esami oculistici regolari, specialmente per gli adulti sopra i 40 anni o per chiunque abbia fattori di rischio, sono cruciali perché il glaucoma può togliere la vista senza preavviso. Se dovessi mai sperimentare uno dei sintomi classici descritti – come perdita della visione laterale, un episodio di occhio rosso e doloroso con aloni, o vedere puntini e ombre – cerca una valutazione immediata. La diagnosi e il trattamento precoci sono i modi migliori per preservare la vista una volta che il glaucoma inizia a colpire.